Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh.
LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Khái niệm và đặc điểm về bảo hiểm y tế
1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, với mục tiêu huy động nguồn lực từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm chăm sóc sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho người dân.
Việt Nam công nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về bảo hiểm y tế (BHYT) như một phần của an sinh xã hội BHYT được xem là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi đối diện với rủi ro, bệnh tật và ốm đau.
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và yêu cầu các đối tượng tham gia theo quy định BHYT giúp các cá nhân và hộ gia đình tiết kiệm một phần thu nhập để đóng vào quỹ do Nhà nước quản lý, từ đó cung cấp khoản tiền chi trả trước cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia gặp rủi ro về sức khỏe, tránh việc phải thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.
Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
BHYT là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, đóng vai trò là cơ chế tài chính vững chắc nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khỏe người dân Chính sách BHYT của Việt Nam đã được triển khai từ năm 1992, và trong suốt 22 năm qua, nó đã chứng minh tính đúng đắn và hiệu quả của mình như một chính sách xã hội của Nhà nước.
2 Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995.
Khoản 1 Điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 phản ánh sự phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước, đồng thời góp phần đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh Người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng ngày càng nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của bảo hiểm y tế (BHYT) và trách nhiệm xã hội của mình Nhờ có BHYT, đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo cảm thấy yên tâm hơn khi đối diện với ốm đau, bệnh tật, vì họ đã có một chỗ dựa đáng tin cậy.
BHYT cần được triển khai một cách sâu rộng và hiệu quả để đảm bảo mọi người dân đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên Điều này phản ánh quan điểm nhất quán của Nhà nước ta nhằm thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.
Ngoài ra, khái niệm BHYT còn được tiếp cận dưới những góc độ khác nhau, với những nét riêng biệt như:
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức tương tự cộng đồng, nhằm bảo vệ sức khỏe cho người dân thông qua việc các thành viên cùng đóng góp một phần thu nhập để tạo quỹ chung cho chăm sóc y tế Khi ốm đau, người tham gia sẽ nhận được sự hỗ trợ từ cộng đồng cho chi phí y tế, với mức chi trả toàn bộ hoặc phần lớn Tính xã hội của BHYT được thể hiện ở chỗ không phân biệt đối tượng tham gia, mọi thành viên trong xã hội đều có quyền tham gia, bất kể tuổi tác, giới tính, tôn giáo hay thu nhập Ngoài ra, Nhà nước cũng hỗ trợ chăm sóc y tế bằng cách dành ngân sách cho các hoạt động y tế, giúp đỡ những thành viên yếu thế tham gia BHYT Hầu hết các quốc gia đều coi BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, trong đó Nhà nước giữ vai trò tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức hợp nhất tài chính từ nhiều người tham gia để đối phó với rủi ro bệnh tật Quỹ tài chính này được hình thành từ các khoản đóng góp, giúp chi trả chi phí y tế cho những người gặp rủi ro Dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) không chỉ bao gồm các kỹ thuật y tế mà còn liên quan đến chi phí như thù lao bác sĩ, thiết bị y tế, và thuốc men Việc thực hiện BHYT đồng nghĩa với việc tổ chức và sử dụng quỹ tài chính tập trung, nhằm nâng cao chất lượng KCB cho người dân, là trách nhiệm của Nhà nước và các cơ quan, tổ chức liên quan đến BHYT.
Bảo hiểm y tế (BHYT) được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong xã hội, bảo vệ sức khoẻ cho bản thân và cộng đồng Quyền được chăm sóc y tế là một trong những quyền thiêng liêng được thừa nhận trong các tuyên ngôn nhân quyền và hiến pháp nhiều quốc gia Tại Việt Nam, Hiến pháp năm 2013 đã ghi nhận quyền chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân, cụ thể tại Điều 58, nhấn mạnh vai trò của Nhà nước và xã hội trong việc phát triển BHYT Tham gia BHYT không chỉ là quyền lợi mà còn là trách nhiệm của mỗi cá nhân, nhằm bảo vệ lợi ích cá nhân và chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng Do đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, vừa mang tính pháp lý vừa thể hiện tính nhân văn sâu sắc.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người dân mà không vì lợi nhuận.
1.1.2 Đặc điểm về bảo hiểm y tế
Dựa trên khái niệm bảo hiểm y tế (BHYT), có thể nhận thấy rằng bên cạnh những đặc tính chung của chế độ an sinh xã hội, BHYT còn mang những đặc điểm riêng biệt quan trọng.
Chính sách xã hội này do Nhà nước tổ chức nhằm huy động sự đóng góp từ người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi gặp phải ốm đau, bệnh tật Do đó, đây là một tổ chức tự hạch toán không vì mục đích lợi nhuận, phục vụ cho công tác bảo vệ sức khỏe và đảm bảo công bằng xã hội trong lĩnh vực KCB.
Bảo hiểm y tế (BHYT) có bản chất là sự chia sẻ rủi ro, giúp giảm bớt gánh nặng cho người bệnh và gia đình họ khi gặp phải ốm đau, đồng thời đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất Điều này không chỉ giảm thiểu tác động tiêu cực đến kinh tế gia đình mà còn góp phần nâng cao chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội.
Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế, mà là lĩnh vực liên quan đến việc hỗ trợ chi phí chữa trị bệnh cho người tham gia khi phát sinh bệnh tật, theo quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.
Việc triển khai BHYT nói chung cũng như BHYT Việt Nam nói riêng có các đặc điểm cơ bản như sau:
Đối tượng của bảo hiểm y tế (BHYT) rất đa dạng và phức tạp, nhưng nếu được thực hiện hiệu quả, nó sẽ đảm bảo quy luật "số đông bù số ít" Quy luật này là yếu tố quyết định sự tồn tại của bảo hiểm, đặc biệt là BHYT Khi quy luật này được bảo đảm, nó sẽ góp phần quan trọng vào sự phát triển của cả bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Ngược lại, nếu quy luật này không được thực thi, bảo hiểm sẽ không thể hoạt động hiệu quả.
Một số nội dung pháp luật về bảo hiểm y tế
Các quy định của luật Bảo hiểm y tế (BHYT) hiện hành đã được xây dựng đồng bộ, bao quát các nội dung cơ bản như đối tượng tham gia, chế độ, quỹ và quản lý quỹ, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật, và giải quyết tranh chấp liên quan đến BHYT Những quy định này thể hiện sự tiến bộ và ngày càng phù hợp với chính sách an sinh xã hội toàn cầu Luận văn này sẽ khái quát các nội dung chủ yếu liên quan đến đối tượng tham gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, cùng với tổ chức thực hiện BHYT.
1.2.1 Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Các quy định về đối tượng tham gia BHYT nhằm xác định những chủ thể tham gia BHYT.
Theo khuyến cáo của Tổ chức Lao động Quốc tế và Tổ chức Y tế Thế giới, chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) cần phải bao phủ toàn bộ thành viên trong xã hội Việt Nam, giống như nhiều quốc gia khác, đang hướng tới mục tiêu này Hầu hết các quốc gia ở Châu Mỹ, Châu Âu và Châu Úc đã thực hiện thành công BHYT toàn dân Một số quốc gia ở Châu Á, như Hàn Quốc, Trung Quốc và Thái Lan, cũng đạt được kết quả tốt trong việc này Các quốc gia ở Châu Phi cũng đang nỗ lực để tiến tới BHYT toàn dân.
Pháp luật về Bảo hiểm y tế (BHYT) phân loại đối tượng tham gia thành 5 nhóm dựa trên các tiêu chí về điều kiện sống, từ đó xác định mức đóng góp và chính sách hỗ trợ từ nhà nước.
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng;
Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) trong luận án tiến sĩ luật học của mình đã nghiên cứu cơ sở lý luận và thực tiễn nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam Nghiên cứu này được thực hiện tại Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh, góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng hệ thống pháp luật bảo hiểm y tế.
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
Mỗi nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có đặc trưng riêng về phương thức đóng và chế độ hưởng, dẫn đến những ưu điểm và hạn chế khác nhau Nhà nước dựa vào những đặc điểm này để xây dựng quy định phù hợp nhằm thu hút nhiều người dân tham gia BHYT Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) BHYT, chính phủ đã thực hiện công tác xã hội hóa BHYT, mở rộng các cơ sở KCB không chỉ bao gồm cơ sở công lập mà còn cả cơ sở ngoài công lập, đồng thời đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại nhờ nguồn vốn từ doanh nghiệp.
1.2.2 Về chế độ hưởng bảo hiểm y tế
Chế độ hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm các quyền lợi mà người tham gia được hưởng từ quỹ BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế, được xác định bởi các điều kiện, phạm vi và mức hưởng cụ thể Quy định về chế độ này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người tham gia mà còn bảo vệ an toàn cho quỹ BHYT Để được hưởng quyền lợi BHYT, người tham gia phải đóng BHYT theo quy định pháp luật Mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ có mức chi trả và quyền lợi khác nhau, tùy thuộc vào điều kiện hưởng BHYT được pháp luật quy định.
1.2.3 Về quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ tiền đóng của người tham gia, lợi nhuận từ đầu tư, và các nguồn tài trợ hợp pháp Mục tiêu chính của quỹ là chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia, đồng thời đảm bảo cân đối thu chi Việc quản lý và tổ chức sử dụng quỹ là yếu tố quyết định đến sự thành công của chế độ BHYT Các khoản chi từ quỹ bao gồm thanh toán chi phí KCB, dự trữ, và chi phí quản lý, với tỷ lệ các khoản chi được quy định cụ thể và có thể điều chỉnh theo điều kiện thực tế.
1.2.4 Về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) xác định rõ các chủ thể tham gia, quyền và trách nhiệm của từng chủ thể Đồng thời, cơ chế đảm bảo thực thi nghĩa vụ của các bên liên quan trong quản lý và tổ chức thực hiện BHYT cũng được quy định nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT theo định hướng của Nhà nước.
Pháp luật quy định rõ ràng về cơ quan quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm các tổ chức thực hiện BHYT và nhiệm vụ, quyền hạn của từng cơ quan Những quy định này nhằm đảm bảo hiệu quả thực thi, đồng thời ngăn chặn tình trạng chồng chéo thẩm quyền giữa các cơ quan quản lý và tổ chức thực hiện BHYT.
Để đảm bảo việc thực hiện chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu quả, pháp luật đã quy định rõ ràng về tổ chức khám và chữa bệnh cho người tham gia BHYT, cũng như quy trình thanh toán chi phí liên quan đến khám và chữa bệnh.
Ý nghĩa, vai trò của pháp luật về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò thiết yếu trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng, đảm bảo an sinh xã hội và góp phần vào sự phát triển kinh tế bền vững của đất nước Khi sức khỏe của người dân được chăm sóc tốt, điều này không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn tạo nền tảng vững chắc cho sự ổn định xã hội.
Khi người dân được chăm sóc sức khoẻ, họ sẽ đóng góp tích cực cho sự phát triển kinh tế xã hội Bảo hiểm y tế (BHYT) giúp giảm bớt gánh nặng chi phí khi ốm đau, đảm bảo đời sống và ổn định xã hội BHYT còn thể hiện quyền con người, nâng cao chất lượng và công bằng trong chăm sóc sức khoẻ Đây là cơ sở pháp lý quan trọng bảo vệ quyền lợi công dân và thể hiện trách nhiệm của Nhà nước Trong bối cảnh nền kinh tế thị trường, sự phân hoá giàu nghèo gia tăng, BHYT đóng vai trò điều tiết của cải, phân phối lại thu nhập xã hội, từ đó đảm bảo công bằng xã hội.
Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết kinh tế vĩ mô, là công cụ thứ hai bên cạnh thuế trong quá trình phân phối lại tài chính BHYT góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội, giúp cải thiện điều kiện sống cho mọi tầng lớp trong nền kinh tế quốc dân.
Xã hội công bằng, ổn định góp phần quan trọng để phát triển kinh tế và là sự thể thể hiện tính ưu việt của một quốc gia.
1.3.2 Đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Khi con người mắc bệnh, nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) và chi phí y tế sẽ phát sinh Tuy nhiên, không phải ai cũng có khả năng tài chính để chi trả cho các khoản này Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) giúp giảm bớt gánh nặng tài chính bằng cách thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế, từ đó tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn Điều này chứng tỏ BHYT có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ sức khỏe cộng đồng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ giúp người tham gia yên tâm về chi phí khám và điều trị bệnh, mà còn góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng, tạo ra một môi trường xã hội ổn định Lịch sử phát triển của bảo hiểm xã hội trên thế giới đã chứng minh rằng BHYT là hoạt động cần thiết để bảo vệ xã hội khỏi rủi ro bệnh tật, ảnh hưởng đến mọi thành viên ở mọi lứa tuổi và điều kiện sống khác nhau.
Sự hình thành và phát triển của pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Ngày 15/4/1992, Quốc hội đã thông qua Hiến pháp 1992, trong đó Điều 39 quy định về việc thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm đảm bảo mọi người dân được chăm sóc sức khỏe Đây là cơ sở pháp lý quan trọng, đánh dấu bước đầu tiên cho chính sách BHYT tại Việt Nam Với việc được ghi nhận trong văn bản pháp lý cao nhất, BHYT trở thành nguyên tắc hiến định trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Tiếp theo, vào ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299-HĐBT cùng với Điều lệ BHYT, củng cố thêm cho hệ thống BHYT trong nước.
1.4.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998
Nhận thức được tầm quan trọng của bảo hiểm y tế (BHYT) và bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTN), Đảng và Nhà nước đã chú trọng đến chính sách BHYT trong thời kỳ đổi mới Ngày 26/10/1990, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Thông tư số 3504/KG chỉ đạo các địa phương và Bộ Y tế tổ chức thí điểm BHYT, nhằm đúc kết kinh nghiệm để thực hiện chính sách BHYT phù hợp với điều kiện của Việt Nam.
Từ năm 1989 đến tháng 6/1991, ba tỉnh, thành phố đã thực hiện thí điểm bảo hiểm y tế (BHYT) trên diện rộng, bao gồm Hải Phòng, Quảng Trị và Vĩnh Phú Bên cạnh đó, bốn tỉnh có cơ quan BHYT hoặc bảo hiểm sức khỏe cấp tỉnh là Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên và Bến Tre Ngoài ra, có 24 quận, huyện thuộc 14 tỉnh, thành phố trên toàn quốc cũng tham gia thí điểm BHYT, không tính đến các hình thức bảo hiểm chữa bệnh do một số bệnh viện tổ chức.
5 Xem: http://www.thiduakhenthuongvn.org.vn/phong-trao-thi-dua/bao-hiem-y-te-phat-trien-hien-dai-qua- cac-thoi-ky.
Ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nước đã xem xét báo cáo thẩm tra dự án Pháp lệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) do Ủy ban y tế và xã hội của Quốc hội trình bày Ủy ban này nhấn mạnh sự cần thiết phải triển khai chính sách BHYT tại Việt Nam càng sớm càng tốt nhằm nâng cao điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người dân Thực hiện ý kiến kết luận của Hội đồng Nhà nước, ngày 15/8/1992, Hội đồng đã tiến hành các bước tiếp theo để thực hiện chính sách này.
Vào ngày 18/9/1992, Liên bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội đã ban hành Thông tư Liên bộ số 12/TT/LB để hướng dẫn thực hiện Nghị định số 299/HĐBT về Điều lệ bảo hiểm y tế, được Chính phủ phê duyệt.
Trong giai đoạn hiện nay, mặc dù bảo hiểm y tế (BHYT) đã đáp ứng được một số yêu cầu của đất nước, nhưng bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) vẫn chưa được chú trọng Mô hình BHYTTN chỉ được triển khai thí điểm tại một số khu vực chính, dẫn đến việc loại hình bảo hiểm này chưa thu hút được sự tham gia của người dân.
1.4.2 Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến năm 2002
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP nhằm mở rộng chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) và đa dạng hóa các loại hình BHYT, xác định nhiệm vụ của các bên liên quan trong việc thực hiện BHYT và thống nhất quản lý để triển khai đồng bộ Theo Điều 22 của Nghị định, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng, bao gồm cả người nước ngoài tại Việt Nam, và Chính phủ khuyến khích mở rộng các loại hình BHYT tự nguyện Đồng thời, các tổ chức như Hội chữ thập đỏ và các tổ chức từ thiện cũng được khuyến khích đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo, trong khi Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia BHYT tự nguyện.
Trong giai đoạn từ tháng 8 năm 1998 đến năm 2002, pháp luật về Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) tại Việt Nam chưa được quan tâm đúng mức, dẫn đến việc các mô hình thí điểm ở địa phương không đạt kết quả khả quan Những khuyết điểm từ các mô hình trước đó vẫn tiếp tục tái diễn, như số lượng người tham gia thấp và sự mất cân đối trong thu chi quỹ bảo hiểm, khiến hầu hết các mô hình trong giai đoạn này đều thất bại.
1.4.3 Giai đoạn từ năm 2003 đến tháng 7/2005
Vào ngày 07 tháng 8 năm 2003, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT, đánh dấu văn bản chính thức đầu tiên hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTN) tại Việt Nam.
BHYTN được áp dụng cho tất cả đối tượng có nhu cầu tham gia theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/08/1998 của Chính phủ về Điều lệ BHYT Thông tư số 77/2003/TTLT-BTCBYT quy định rằng BHYTTN toàn dân sẽ được triển khai theo hộ gia đình và hội viên đoàn thể, đảm bảo tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng để phát hành thẻ.
Từ năm 2003 đến tháng 07/2005, bảo hiểm y tế cho thanh niên (BHYTTN) đã được triển khai rộng rãi trên toàn quốc, thu hút sự tham gia của người dân và tạo nền tảng quan trọng cho mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.
1.4.4 Giai đoạn từ tháng 10/2005 đến năm 2008
Vào ngày 16/5/2005, Chính phủ đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế (BHYT) theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính sau đó đã phát hành Thông tư 21/2005/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC để hướng dẫn thực hiện Nghị định, với các nội dung được điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn BHYT nhân dân vẫn tiếp tục được triển khai theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, nhưng đã giảm bớt điều kiện về tỷ lệ tham gia, yêu cầu tối thiểu 100% thành viên trong hộ gia đình và 10% hộ gia đình tại xã, phường tham gia; đối với hội đoàn thể, cần có ít nhất 30% số người tham gia, đồng thời bỏ yêu cầu tham gia đủ lâu mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật.
Vào ngày 30/3/2007, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC, thay thế cho Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC, nhằm hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTN) Thông tư mới đã loại bỏ hai nhóm đối tượng là hội viên hội đoàn thể và thân nhân người lao động, chỉ giữ lại thành viên hộ gia đình Đồng thời, Thông tư cũng quy định việc chi trả chi phí khám chữa bệnh và yêu cầu tham gia đủ thời gian để quỹ BHYT có thể thanh toán cho một số bệnh.
Từ tháng 10 năm 2005 đến năm 2008, pháp luật về Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) tại Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi quan trọng Mặc dù một số quy định còn chưa phù hợp với nhu cầu của người dân, nhưng các nhà làm luật đã kịp thời điều chỉnh để bảo đảm quyền tham gia bảo hiểm cho toàn bộ cộng đồng.
1.4.5 Giai đoạn từ năm 2009 đến năm 2014
Ngày 14/11/2008, Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) số 25/2008/QH12, có hiệu lực từ ngày 01/9/2009, là cơ sở pháp lý quan trọng cho chính sách BHYT và BHYT toàn dân, với định hướng tài chính y tế rõ ràng Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả tích cực trong công tác tuyên truyền và thực hiện chính sách, nhưng vẫn còn nhiều thách thức và yếu tố ảnh hưởng đến lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân Bên cạnh Luật BHYT, các văn bản hướng dẫn thi hành như Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC cũng đóng vai trò quan trọng trong việc triển khai chính sách này.
THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NINH
Khái quát về tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh
2.1.1 Vị trí, địa lý tỉnh Quảng Ninh
Tỉnh Quảng Ninh, thành lập năm 1963, có diện tích 6.110,1 km² và bao gồm 4 thành phố trực thuộc, 2 thị xã cùng 7 huyện, với tổng dân số 1.327.492 người theo điều tra năm 2021 Là một trong những trọng điểm kinh tế của Việt Nam, Quảng Ninh xếp thứ 7 cả nước về thu ngân sách nhà nước và đứng thứ 2 về GDP đầu người, đạt 7.614 USD/năm Những chỉ số này phản ánh rõ khả năng và tiềm năng của tỉnh trong việc thực hiện hiệu quả pháp luật về bảo hiểm y tế.
2.1.2 Chức năng, quyền và nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, có nhiệm vụ hỗ trợ giám đốc bảo hiểm xã hội trong việc triển khai chế độ và chính sách bảo hiểm y tế, đồng thời quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh theo quy định của pháp luật và bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh có nhiệm vụ xây dựng và trình giám đốc kế hoạch phát triển bảo hiểm y tế ngắn hạn và dài hạn, tổ chức thực hiện các chương trình sau khi được phê duyệt Đơn vị này còn thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền về chế độ, chính sách và pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế Ngoài ra, Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh tổ chức khai thác, đăng ký và quản lý đối tượng tham gia, cấp thẻ bảo hiểm y tế, thu phí bảo hiểm từ tổ chức và cá nhân, cũng như hướng dẫn tiếp nhận hồ sơ và giải quyết chế độ bảo hiểm y tế cho người dân.
Tổ chức chi trả và quản lý chế độ bảo hiểm y tế theo đúng quy định, từ chối các khoản đóng hoặc chi trả không hợp lệ Giám sát và quản lý nguồn kinh phí, tài sản theo quy định hiện hành Ký hợp đồng và giám sát việc thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn chuyên môn, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế và ngăn chặn lạm dụng quỹ bảo hiểm Định hướng và kiểm tra việc ký hợp đồng giữa bảo hiểm y tế huyện, quận, thị xã với các tổ chức, cá nhân được giới thiệu bởi Uỷ ban nhân dân địa phương nhằm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các xã, phường, thị trấn.
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh tiến hành kiểm tra và giải quyết các kiến nghị, khiếu nại liên quan đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, đồng thời đề xuất xử lý các hành vi vi phạm pháp luật Ngoài ra, đơn vị cũng tổ chức nghiên cứu và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hoạt động Bảo hiểm xã hội Đặc biệt, tỉnh còn chú trọng đào tạo và bồi dưỡng chuyên môn cho công chức, viên chức và các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế.
BHXH tỉnh Quảng Ninh chủ trì và phối hợp với các cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, cùng các cá nhân và hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề liên quan đến thực hiện chế độ BHYT theo quy định pháp luật Cơ quan này cam kết cung cấp thông tin đầy đủ và kịp thời về việc đóng góp, quyền lợi và thủ tục thực hiện BHYT cho tổ chức, cá nhân hoặc theo yêu cầu của tổ chức công đoàn Đồng thời, BHXH tỉnh cũng đảm bảo cung cấp tài liệu và thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, quản lý tài chính, tài sản và nhân sự của BHXH tỉnh, thực hiện chế độ thông tin, thống kê và báo cáo theo quy định, cũng như các nhiệm vụ khác do giám đốc BHXH tỉnh giao phó.
2.2 Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam
2.2.1 Thực trạng pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT gồm 05 nhóm: nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình Luật BHYT cũng quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT và giao cho Chính phủ quy định chi tiết về nhóm đối tượng này. Trên cơ sở đó, tại Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT theo nhóm do tổ chức BHXH đóng và theo nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng.
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
Quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong pháp luật Việt Nam hiện nay chủ yếu tập trung vào nhóm người lao động làm công ăn lương trong các khu vực chính thức Cụ thể, Điều 12 của Luật BHYT quy định các đối tượng tham gia bao gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, cán bộ, công chức, viên chức, và người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn Nhóm này có đặc điểm công việc và thu nhập ổn định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tham gia BHYT, do đó họ luôn là đối tượng ưu tiên trong chính sách bảo hiểm y tế tại nhiều quốc gia Hơn nữa, theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động quốc tế tại Công ước số 102 năm 1952, họ cũng là nhóm được ưu tiên trong chế độ chăm sóc y tế.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
Để nâng cao an sinh xã hội cho các đối tượng đang nhận trợ cấp BHXH hàng tháng, BHXH sẽ đóng phí tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cho họ Các đối tượng này được quy định tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT và khoản 1 Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, bao gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang nhận trợ cấp BHXH hàng tháng do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.
Người từ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất hằng tháng, cán bộ xã phường đã nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, người nhận trợ cấp thất nghiệp và công nhân cao su theo Quyết định 206/CP ngày 30/5/1979 đều là những đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng Đặc biệt, những người hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày và người từ đủ 80 tuổi trở lên mới được bổ sung vào danh sách tham gia BHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi chăm sóc y tế cho nhóm đối tượng này Tuy nhiên, quy định này lại không hoàn toàn phù hợp với Luật BHXH năm 2014, khi Điều 84 chỉ quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người mắc bệnh dài ngày mà không đề cập đến người từ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất Sự mâu thuẫn giữa hai văn bản pháp lý này là một thiếu sót trong lập pháp, gây khó khăn trong quá trình thực thi.
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
Theo Điều 12 Luật BHYT, một số đối tượng đặc thù như người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu nhân dân, lưu học sinh nước ngoài, và những người yếu thế trong xã hội như trẻ em và người nghèo được tham gia BHYT với phí do ngân sách nhà nước chi trả Đặc biệt, người sống tại xã đảo, huyện đảo lần đầu tiên được hưởng chính sách BHYT do nhà nước trợ cấp hoàn toàn, nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc y tế Ngoài ra, người đã hiến bộ phận cơ thể cũng được công nhận là đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, thể hiện sự ghi nhận của nhà nước đối với những đóng góp của họ cho sức khỏe cộng đồng và tinh thần nhân văn của BHYT.
- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
Theo Luật BHYT và Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, nhà nước hỗ trợ một phần phí BHYT cho các đối tượng như hộ gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên, và những người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình Những đối tượng này đã được xác định là tham gia BHYT tự nguyện từ khi chương trình bắt đầu tại Việt Nam Luật BHYT năm 2008 đã quy định họ là những người "có trách nhiệm" tham gia BHYT Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế khó khăn, mức phí tham gia BHYT cho nhóm này vẫn khá thấp, chỉ tính theo mức lương cơ sở, và được nhà nước hỗ trợ một phần Điều này nhằm giúp họ có thể tham gia BHYT và hưởng quyền lợi, góp phần vào việc chăm sóc sức khỏe cho nhóm người yếu thế trong xã hội, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.
Nhóm hộ gia đình là đối tượng đặc biệt nhất trong quy định về tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo pháp luật hiện hành Lần đầu tiên, việc tham gia BHYT theo hộ gia đình đã được "luật hóa" trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.
Năm 2014, quy định về nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình được coi là giải pháp quan trọng nhằm đạt mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra Những người không thuộc các nhóm được hỗ trợ phí BHYT sẽ tham gia BHYT hộ gia đình bằng cách tự đóng góp, tạo ra một "lưới đỡ" cho những người chưa có bảo hiểm Tham gia BHYT theo hộ gia đình không chỉ thể hiện trách nhiệm cá nhân và gia đình đối với xã hội mà còn đảm bảo tính nhân văn và tương trợ cộng đồng, đồng thời thực hiện nguyên tắc chia sẻ rủi ro ngay trong gia đình.
Từ khi có hiệu lực vào năm 2014, bảo hiểm y tế tự nguyện vẫn tiếp tục được triển khai, nhưng hiện tượng “lựa chọn ngược” trở nên phổ biến Nhiều người chỉ mua thẻ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế, trong khi các gia đình thường chỉ mua cho những thành viên có nguy cơ ốm đau cao Hành động này đã làm méo mó bản chất nhân văn của bảo hiểm y tế và không phù hợp với mục đích tạo ra một kênh tích lũy cho sức khỏe, khi mà người dân nên mua bảo hiểm khi khỏe mạnh để phòng ngừa cho những lúc ốm đau, bệnh tật.
Thực tiễn thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh
2.3.1 Thực tiễn thực hiện pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh, trong giai đoạn từ năm 2019-2021
BHXH tỉnh Quảng Ninh đã thực hiện hiệu quả việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), thể hiện quyết tâm chính trị trong việc đạt được mục tiêu BHYT toàn dân Luật BHYT sửa đổi đã bổ sung nhiều đối tượng, bao gồm người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được Nhà nước đóng BHYT, và những người hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do mắc bệnh dài ngày hoặc từ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất Ngoài ra, tất cả thành viên trong hộ gia đình cũng sẽ phải tham gia BHYT, trừ những trường hợp đã tham gia theo hợp đồng lao động hoặc các chế độ khác.
Bảng 2.1 Bảng thống kê số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYTgiai đoạn
Năm Tổng số người tham gia BHYT Tỷ lệ bao phủ
(Nguồn: Báo cáo kết quả thực hiện công tác BHXH tỉnh Quảng Ninh năm
Dù chịu ảnh hưởng của đại dịch Covid-19, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại tỉnh Quảng Ninh trong giai đoạn 2019-2021 vẫn tăng dần và gần đạt chỉ tiêu của Chính phủ Luật BHYT 2014 với nhiều quy định chặt chẽ và hợp lý đã góp phần thúc đẩy sự gia tăng này, tạo động lực cho mục tiêu BHYT toàn dân trong tương lai.
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại Quảng Ninh đã tăng đều qua các năm nhờ quy định bắt buộc từ Luật BHYT 2014 Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 70% lao động di cư và người thuộc nhóm thu nhập thấp chưa tham gia BHYT Điều này đã thu hút sự quan tâm của các cấp chính quyền đối với chế độ chăm sóc sức khỏe cho người lao động di cư tại tỉnh Quảng Ninh.
Lao động di cư thường lo lắng về sức khỏe vì họ không chỉ mất thu nhập khi ốm đau mà còn phải chi trả chi phí khám chữa bệnh Họ sống xa gia đình và thiếu sự hỗ trợ xã hội, trong khi nhận thức về chăm sóc sức khỏe và điều kiện kinh tế khó khăn khiến nhiều người không thể khám chữa bệnh kịp thời Mặc dù họ mong muốn có bảo hiểm y tế (BHYT) để giảm bớt gánh nặng chi phí, phần lớn không biết cách mua BHYT Theo quy định, lao động di cư phải tham gia BHYT theo hộ gia đình, nhưng điều này gây khó khăn vì họ thường không có hộ khẩu cố định và phải về quê để khám bệnh Hơn nữa, với tình hình tài chính hạn hẹp, nhiều người không đủ khả năng đóng BHYT cho toàn bộ gia đình, tạo ra rào cản lớn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế tại Quảng Ninh.
Chính bởi lẽ đó, Bộ Y tế đã có công văn gửi BHXH Việt Nam số 3638/BYT-
BH ngày 29/5/2015 của Bộ Y tế về việc đơn giản thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia
Bài viết nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì tỷ lệ bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Căn cứ vào công văn đã ban hành, các biện pháp sẽ được triển khai để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời nâng cao nhận thức của cộng đồng về lợi ích của bảo hiểm y tế.
Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ký công văn số 2085/BHXH-BT ngày 08/06/2015, nhằm đơn giản hóa thủ tục tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình Theo công văn này, người tham gia BHYT theo hộ gia đình hiện không cần trình bày các giấy tờ chứng minh nhân thân hay sự tham gia BHYT của các thành viên trong hộ, bao gồm việc không cần photocopy thẻ BHYT của các thành viên đã tham gia BHYT thuộc nhóm 1.
Theo Điều 1 Thông tư Liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người dân không cần xuất trình giấy tạm vắng, giấy xác nhận ly hôn hay các giấy tờ khác liên quan đến Ủy ban nhân dân cấp xã khi tham gia BHYT Cần mở rộng hình thức tổ chức đại lý thu BHYT, cho phép cá nhân và cơ quan dễ tiếp cận với người dân như trạm y tế xã, phòng khám gia đình và bưu điện BHXH tỉnh Quảng Ninh đã triển khai hiệu quả, giúp người lao động di cư dễ dàng tham gia BHYT, góp phần vào mục tiêu BHYT toàn dân Tuy nhiên, số lao động di cư đăng ký tham gia vẫn thấp do họ còn chủ quan với sức khỏe và chỉ thấy tốn kém trước mắt Do đó, cần nâng cao công tác tuyên truyền để người dân hiểu rõ giá trị của BHYT, đồng thời kêu gọi các tổ chức, doanh nghiệp hỗ trợ tặng thẻ BHYT và chi phí tham gia để nhóm này dễ dàng tiếp cận chính sách.
2.3.2 Thực tiễn thực hiện pháp luật về chế độ hưởng bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh, trong giai đoạn từ năm 2019-2021
Trong thời gian qua, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã nỗ lực giải quyết chế độ, chính sách, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Đơn vị đã từng bước khắc phục các vướng mắc và hoàn thiện quy trình triển khai BHYT Theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện giải quyết các chế độ BHXH theo đúng Quyết định 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019, đồng thời phân cấp giải quyết chế độ tử tuất cho 13/14 BHXH cấp huyện, thị xã và thành phố.
BHXH tỉnh đã kịp thời giải quyết các chế độ và chính sách BHXH, BHTN đúng quy định, đặc biệt trong thời gian dịch bệnh Covid-19 Đơn vị đã phối hợp chặt chẽ với Bưu điện tỉnh để tổ chức chi lương hưu và trợ cấp BHXH cho người thụ hưởng theo hình thức gộp 2 tháng/lần, nhằm đảm bảo quyền lợi và an toàn cho người nhận trong bối cảnh dịch bệnh diễn biến phức tạp.
Để cải thiện quy trình giải quyết và chi trả chế độ BHXH, BHTN, BHXH tỉnh đã tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, nghiên cứu đơn giản hóa thủ tục hành chính và giảm thời gian xử lý hồ sơ Đồng thời, tỉnh cũng tăng cường tuyên truyền, khuyến khích người nhận lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng sử dụng phương thức thanh toán không dùng tiền mặt Hiện tại, BHXH tỉnh đã chi trả cho 33.594 người qua tài khoản ATM, đạt tỷ lệ 27% so với tổng số người nhận lương hưu và trợ cấp BHXH toàn tỉnh.
Trong thời gian qua, BHXH tỉnh đã thực hiện rà soát và đề nghị Sở Lao động thương binh và xã hội hủy Quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của 120 trường hợp đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng vẫn tham gia BHXH Đồng thời, BHXH tỉnh cũng tiến hành rà soát đối tượng hưởng trợ cấp BHTN từ năm 2018-2019, bao gồm thời gian chốt sổ đóng BHTN, mức hưởng và thông tin nhân thân Công tác rà soát dữ liệu BHXH một lần đã được hoàn thành theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam Ngoài ra, BHXH tỉnh cũng đã hoàn tất rà soát đối tượng cán bộ không đủ tuổi tái cử cấp ủy và triển khai thực hiện Thông tư số 06/2021/TT-BLĐTBXH Cuối cùng, BHXH tỉnh đã kịp thời giải quyết chính sách hỗ trợ người lao động bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19 theo Nghị quyết 116 của Chính phủ.
Sự thiếu phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong việc tham mưu xây dựng viện phí đã dẫn đến việc UBND tỉnh Quảng Ninh phê duyệt giá viện phí tối đa mà không dựa vào cơ cấu giá dịch vụ KCB và tình hình kinh tế - xã hội địa phương Nhiều dịch vụ KCB được phê duyệt với mức giá cao hơn hoặc không nằm trong khung giá quy định, gây ra tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT tại nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trên Hơn nữa, sự phối hợp giữa BHXH tỉnh và các cơ quan BHXH cấp dưới với ngành y tế còn lỏng lẻo, trong khi việc kiểm tra và xử lý vi phạm vẫn còn hạn chế Bên cạnh đó, quy định về thanh toán thuốc BHYT hiện đang gặp nhiều bất cập.
2.3.3 Thực tiễn thực hiện quy định pháp luật về quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh, trong giai đoạn từ năm 2019-2021
Để đảm bảo sự tăng trưởng của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), cần nâng cao trách nhiệm đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động, đồng thời hạn chế tình trạng nợ BHYT Tại tỉnh Quảng Ninh, từ năm 2019 đến 2021, nợ đóng BHYT đã gia tăng liên tục, với số nợ năm 2019 là 106,7 tỷ đồng (1,93% tổng thu), năm 2020 là 169 tỷ đồng (2,88% tổng thu) và năm 2021 là 172 tỷ đồng (2,71% tổng thu).
Tình trạng nợ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay chủ yếu do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19, khiến nhiều doanh nghiệp gặp khó khăn trong sản xuất kinh doanh và không có khả năng tài chính để tham gia BHYT cho người lao động Một số doanh nghiệp thiếu ý thức về nghĩa vụ này, dẫn đến việc chậm nộp hoặc không nộp phí BHYT, nhằm mục đích tiết kiệm chi phí Thêm vào đó, số lượng cán bộ của BHXH tỉnh Quảng Ninh phụ trách thanh tra, kiểm tra việc thực hiện luật BHYT còn hạn chế, trong khi chế tài xử lý các vi phạm chưa đủ mạnh để răn đe.
Về quản lý quỹ, cần đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, không lãng phí, đồng thời đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia.
9 Xem: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh, Báo cáo tình hình nhiệm vụ công tác năm 2019,2020,2021.
Những tồn tại và nguyên nhân
2.4.1 Một số vấn đề còn tồn tại
- Thứ nhất, việc mở rộng và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chưa đạt như mục tiêu đề ra
Do tình hình dịch bệnh Covid-19 kéo dài, hơn 5% dân số tỉnh vẫn chưa tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm cả những nhóm đối tượng bắt buộc Việc thực hiện BHYT cho hộ gia đình gặp khó khăn vì người dân thường chỉ tham gia khi mắc bệnh mạn tính với chi phí cao Các cấp chính quyền chưa phối hợp hiệu quả trong việc tuyên truyền với cơ quan bảo hiểm xã hội, dẫn đến việc người dân thiếu thông tin về BHYT, không biết mua thẻ ở đâu và quyền lợi của mình Do đó, công tác tuyên truyền pháp luật về BHYT là rất cần thiết.
- Thứ hai, tình trạng nợ đọng BHYT vẫn còn tồn tại
Trong những năm gần đây, tình trạng nợ bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn chưa có dấu hiệu giảm Cụ thể, năm 2019, tổng số tiền nợ bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) đạt 106,7 tỷ đồng, chiếm 1,93% tổng thu năm đó Số nợ phải tính lãi, không bao gồm Vinashin, là 84 tỷ đồng, tương đương 1,53% tổng thu, thấp hơn 0,37% so với chỉ tiêu giao Đến năm 2020, tổng nợ tăng lên 169 tỷ đồng, tăng 12% so với năm 2019, chiếm 2,88% tổng thu Năm 2021, tổng số nợ tiếp tục tăng lên 172 tỷ đồng, tương đương 2,71% tổng thu BHXH, BHYT, BHTN.
Trước tình hình nợ đọng BHXH và BHYT, cơ quan BHXH đã tích cực theo dõi và yêu cầu các đơn vị, doanh nghiệp thực hiện nghĩa vụ đóng tiền kịp thời và đầy đủ hàng tháng Để tăng cường tính minh bạch, danh sách các đơn vị nợ BHXH, BHYT được công khai trên các phương tiện truyền thông, bao gồm báo in, báo điện tử tỉnh Quảng Ninh và website của BHXH tỉnh, với tần suất mỗi quý một lần Ngoài ra, cơ quan cũng gửi thông báo nhắc nhở để thúc đẩy các đơn vị thực hiện nghĩa vụ tài chính của mình.
Tổng số tiền nợ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) hiện nay là 169 tỷ đồng Trong đó, nợ BHXH chiếm 139 tỷ đồng, nợ BHTN là 16,9 tỷ đồng, nợ BHYT đạt 12,6 tỷ đồng, và nợ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (BHTNLĐ, BNN) là 0,8 tỷ đồng.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh đã báo cáo tình hình công tác trong các năm 2019, 2020 và 2021, nhấn mạnh vấn đề nợ bảo hiểm xã hội (BHXH) và việc tạm dừng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đối với người lao động tại các đơn vị có nợ đọng kéo dài.
- Thứ ba, công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm y tế cho người tham gia ở địa bàn tỉnh vẫn còn vướng mắc
Vướng mắc lớn trong việc xây dựng viện phí tại Quảng Ninh xuất phát từ sự thiếu phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh Điều này dẫn đến việc UBND tỉnh phê duyệt giá viện phí tối đa mà không dựa vào cơ cấu giá dịch vụ KCB và tình hình kinh tế - xã hội địa phương Hệ quả là nhiều dịch vụ KCB được phê duyệt với mức giá cao hơn hoặc không nằm trong khung giá quy định.
Tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT đang diễn ra phổ biến tại nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trên Sự phối hợp giữa BHXH tỉnh và BHXH cấp thành phố, thị xã, huyện với ngành y tế còn lỏng lẻo, dẫn đến việc kiểm tra, phát hiện và xử lý vi phạm rất hạn chế Bên cạnh đó, quy định về thanh toán thuốc BHYT cũng còn nhiều bất cập.
- Thứ tư, hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhiều lúc chưa đáp ứng được nhu cầu của đối tượng tham gia BHYT
Việc khám chữa bệnh (KCB) theo bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn chưa hoàn toàn đáp ứng nhu cầu của người tham gia, mặc dù các cơ sở KCB theo hợp đồng cố gắng phục vụ Hạn chế chủ yếu nằm ở cơ sở vật chất không đủ đáp ứng số lượng bệnh nhân, việc cấp phát thuốc chậm trễ, và sự thiếu quan tâm đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Thái độ phục vụ của đội ngũ y bác sĩ chưa đạt yêu cầu, gây ra sự không hài lòng cho người dân Thêm vào đó, thủ tục hành chính phức tạp tại nhiều nơi làm cho người tham gia BHYT gặp khó khăn trong việc hiểu và thực hiện quy trình khám chữa bệnh Do đó, cải cách thủ tục hành chính và nâng cao trách nhiệm của cán bộ y tế là cần thiết để nâng cao sự hài lòng của người dân.
Hệ thống cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cấp xã, phường hiện đang lạc hậu và không đồng đều, đặc biệt tại các xã vùng cao, với nhiều trạm y tế xuống cấp Mặc dù nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế (BHYT) đã được nâng cao, nhưng phần lớn người tham gia BHYT vẫn chọn KCB tại Trung tâm y tế huyện thay vì các trạm y tế xã, phường Nguyên nhân chính là do cơ sở vật chất và trang thiết bị tại các trạm y tế xã còn thiếu và chất lượng kém, dẫn đến việc dồn khối lượng KCB lên tuyến huyện, gây khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
- Thứ năm, quản lý công tác chi cho khám, chữa bệnh chưa hiệu quả
Tình trạng chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh không nằm trong danh mục BHYT thanh toán đang diễn ra phổ biến tại các cơ sở KCB trong tỉnh Cơ quan BHXH phải chi trả cho giá thuốc và vật tư y tế cao, không hợp lý, đồng thời không kiểm soát được tình trạng KCB vượt tuyến và trái tuyến Việc kiểm soát giá thuốc, vật tư y tế tiêu hao và chỉ định điều trị, đặc biệt là nhóm hỗ trợ điều trị, đang gặp nhiều khó khăn Do đó, chi phí KCB BHYT chủ yếu tập trung tại các bệnh viện lớn ở Hạ Long, Cẩm Phả, Uông Bí, và Móng Cái.
Quy định của Luật BHYT năm 2014 về thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến từ quỹ BHYT đã góp phần làm gia tăng tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên và tăng chi phí từ quỹ BHYT Hệ quả là tình trạng trục lợi từ quỹ BHYT vẫn diễn ra, gây ra nhiều vấn đề trong hệ thống y tế.
- Thứ sáu, công tác kiểm tra, giải quyết khiếu nại, giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế còn bất cập
Công tác thanh tra và kiểm tra việc thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) tại tỉnh chưa được tiến hành thường xuyên Đại dịch Covid-19 và số lượng lớn các đơn vị sử dụng lao động, đặc biệt là doanh nghiệp, đã khiến Bảo hiểm xã hội (BHXH) chỉ có khả năng kiểm tra một số ít đơn vị.
Việc xử lý sai phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay chưa đủ mạnh và còn nhiều bất cập, dẫn đến hiệu quả răn đe hạn chế Hình thức xử lý vi phạm như chậm đóng hoặc không đóng BHYT bao gồm lập biên bản kiểm tra nhiều lần và báo cáo thanh tra BHXH tỉnh để xử phạt hành chính nếu có dấu hiệu cố tình trốn đóng Tại tỉnh Quảng Ninh, chưa ghi nhận trường hợp nào bị xử phạt do mượn thẻ BHYT hoặc xử lý hình sự liên quan đến BHYT, nhưng tình trạng chậm và trốn đóng vẫn diễn ra Điều này cho thấy cần tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra để nắm bắt tình hình thực hiện pháp luật BHYT, từ đó nâng cao ý thức chấp hành của các đối tượng tham gia BHYT, đảm bảo pháp luật được thực hiện hiệu quả.
Thứ bảy, việc phát triển chính sách BHYT và công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cũng chưa đồng đều giữa các vùng, miền trong tỉnh.
Tại một số vùng miền có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn như miền núi và vùng sâu, việc chăm sóc sức khỏe vẫn chưa đáp ứng yêu cầu Mặc dù người dân đã tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng chất lượng dịch vụ y tế ở những khu vực này vẫn còn thấp, dẫn đến sự chênh lệch trong việc hưởng lợi từ dịch vụ BHYT Đặc biệt, tỉnh Quảng Ninh đã từng phải “báo động” về tình trạng người nghèo tham gia BHYT, nhằm tạo cơ hội cho những người có điều kiện và cư dân ở vùng đồng bằng được hưởng quyền lợi cao hơn.
Thứ tám, mặc dù tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt 94,12%, nhưng vẫn còn khoảng
Chỉ có 5,88% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), con số này đáng chú ý vì nhiều hộ gia đình và người có thu nhập cao có khả năng tham gia nhưng lại chọn bảo hiểm thương mại hoặc khám chữa bệnh ở nước ngoài Điều này cho thấy sự cần thiết phải tăng cường tham gia BHYT để đảm bảo công bằng xã hội và tăng nguồn quỹ Cần có giải pháp hiệu quả để khắc phục tình trạng này và khuyến khích mọi người tham gia BHYT.
2.4.2 Nguyên nhân của những tồn tại
