BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DANH HỘI ĐÁNH GIÁ kết quả PHẪU THUẬT tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa Chuyên ngành Ngoại – Tiết niệu.
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài
Thận là một cơ quan hình hạt đậu, màu đỏ nâu, nằm sâu trong vùng sau phúc mạc, giữa xương sườn XI và cột sống, phía trước cơ thắt lưng Cơ quan này rất giàu mạch máu, nhận khoảng 1/5 tổng lưu lượng máu từ tim trong điều kiện bình thường Mặc dù nhu mô thận dễ vỡ, nhưng nó được bảo vệ bởi một lớp bao thận mỏng và dai, làm từ tổ chức xơ đàn hồi.
Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận 4
Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình khoảng 12cm chiều cao, 6cm chiều ngang và 3cm chiều dày, nặng khoảng 150 gram Mỗi thận có hai mặt: mặt trước lồi và mặt sau phẳng, với hai bờ là bờ ngoài lồi và bờ trong lõm Cực trên của thận nằm ngang mức bờ xương sườn XI, trong khi thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3-4cm Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài, với cực trên cách đường giữa khoảng 3cm và cực dưới cách đường giữa khoảng 5cm.
Xoang thận là một khoang nhỏ kích thước 3x5cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài qua khe hẹp ở rốn thận Bao quanh xoang thận là nhu mô thận, và bên trong chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh cùng tổ chức mỡ đệm.
- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo bởi các khối hình nón gọi là tháp thận (tháp Malpighi), với đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận Mỗi thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần chính: cột thận Bertin và tiểu thuỳ vỏ, với cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận, còn tiểu thuỳ vỏ được chia thành phần tia và phần cuộn, tạo thành cấu trúc phức tạp của thận.
1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận áp dụng trong phẫu thuật
Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng: tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới.
Hình 1.2 Giải phẫu liên quan mặt sau thận 10
Tầng ngực liên quan chủ yếu đến xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi Do đó, việc chọc dò thận qua đài trên có nguy cơ gây thủng túi ngoài màng phổi.
- Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.
Để giảm thiểu tai biến và biến chứng cho các cơ quan trong vùng ngực, vị trí kim chọc dò thận thường được thực hiện dưới tầng thắt lưng, ở dưới xương sườn XII và ngoài khối cơ thắt lưng chung Tuy nhiên, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có thể lựa chọn đường vào từ trên xương sườn XII.
Quá trình mổ mở lấy sỏi thận có liên quan đến việc tạo đường hầm trong nội soi để tán sỏi qua da Mặt trước và hai bờ của thận có mối liên hệ chặt chẽ với ruột và mạch máu, đặc biệt là đại tràng, vốn nằm sát bên thận Do đó, khi thực hiện chọc dò để tìm đường vào thận, việc chọc lệch hoặc sai có thể dẫn đến tổn thương đại tràng.
Hình 1.3 Liên quan mặt sau thận 10 1.1.3.2 Liên quan mặt trước thận
- Thận phải: nằm hết trên tầng trên mạc treo đại tràng ngang, ngoài phúc mạc.
+ Cực trên và phần bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.
+ Bờ trong và cuống thận liên qua với phần xuống tá tràng.
+ Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc Phần còn lại liên quan với góc đại tràng phải và ruột non.
Thận trái nằm một phần ở tầng trên và một phần ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, với rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước Cực trên và bờ trong của thận trái có liên quan đến tuyến thượng thận.
Thận trái nằm ở phía dưới và liên kết với mặt sau của dạ dày thông qua khoang mạc nối, đồng thời có mối quan hệ với thân tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên đại tràng xuống và ruột non.
Tất cả các cơ quan liên quan đến thận đều có nguy cơ bị tổn thương khi thực hiện chọc dò, dẫn đến tai biến và biến chứng Trong số đó, đại tràng, do nằm gần thận và gắn liền với phúc mạc thành, có tỷ lệ tổn thương cao hơn so với các cơ quan khác trong quá trình phẫu thuật.
Hình 1.4 Liên quan với màng phổi và đại tràng 4
Hình 1.5 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng 4
Cuống mạch thận bao gồm một động mạch và một tĩnh mạch lớn, đi vào và ra khỏi thận qua rốn thận Tĩnh mạch thận nằm ở vị trí trước hơn so với động mạch thận trong bình diện giải phẫu Cả hai thành phần này thường nằm ở phía trước hệ thống đài bể thận.
Mỗi thận thường nhận máu từ một động mạch thận, động mạch này tách ra từ bờ bên của động mạch chủ bụng, nằm dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, tương ứng với mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ trên của đốt sống thắt lưng 8.
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới Nó nằm dọc theo tĩnh mạch thận tương ứng và khi đến rốn thận, động mạch thận phải chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn và nằm ngang hoặc hơi xiên xuống để vào rốn thận, trong khi cả hai động mạch thận đều xoay ra phía sau Động mạch thận có đường kính lớn, đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng tổ chức thận và đảm bảo chức năng thận.
Động mạch thận chia thành các nhánh nhỏ để cung cấp máu cho tuyến thượng thận ở phía trên và bể thận cùng phần trên niệu quản ở phía dưới Ngoài ra, động mạch thận chính cũng có thể phân nhánh để nuôi dưỡng bao thận và lớp mỡ xung quanh thận.
Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi
1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu hình thành do rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trong nước tiểu Quá trình này bắt đầu bằng việc hình thành nhân sỏi, sau đó là sự bồi đắp xung quanh nhân, dẫn đến sự gia tăng kích thước của viên sỏi.
Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như giãn đài bể thận, ứ nước thận ) và sự chuyển hóa 13
Cơ chế hình thành sỏi thận vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng giả thiết phổ biến nhất cho rằng sỏi hình thành từ bên trong hệ tiết niệu Quá trình hình thành sỏi diễn ra qua nhiều giai đoạn, bao gồm sự hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi tại một vị trí nhất định, và từ đó sỏi sẽ tiếp tục phát triển lớn hơn.
1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận
Sỏi thận có thể hình thành từ nhiều nguyên nhân, bao gồm yếu tố dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóa, các bệnh lý tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận và bệnh lý thần kinh Ngoài ra, giảm bài tiết nước tiểu có thể xảy ra do thói quen uống nước không đủ, mất nước khi làm việc trong môi trường nóng hoặc do tiêu chảy kéo dài.
- Tăng canxi niệu: Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:
Tăng canxi niệu do hấp thụ xảy ra khi có sự gia tăng hấp thụ canxi tại ruột, thường là do nồng độ 1,25 dihydroxy vitamin D3 tăng lên hoặc do mức photpho trong máu giảm nhẹ Sự tăng hấp thụ này dẫn đến việc tăng lượng canxi niệu mà không làm gia tăng nồng độ canxi trong máu.
+ Tăng canxi niệu thứ phát sau ăn nhiều natri.
+ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: bệnh lý cường cận giáp.
+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.
+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt (sarcoidois, tuberculosis ) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu 15
Tăng oxalat niệu là một bệnh lý có thể xảy ra do rối loạn gen dẫn đến tăng tổng hợp oxalate tại gan, cùng với hội chứng ruột ngắn gây kém hấp thụ Một số thực phẩm như chè, cà phê và socola chứa hàm lượng oxalate cao, góp phần làm tăng tình trạng này.
- Tăng acid uric niệu: Gặp trong bệnh gút, u tủy.
Tăng cysteine niệu là một bệnh di truyền, đặc trưng bởi nồng độ cysteine trong nước tiểu vượt quá 200 mg Tình trạng này làm cho nước tiểu trở nên toan hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi cysteine.
Tăng xanthine niệu xảy ra khi enzym xanthine oxydase không đủ để chuyển hóa base purin, dẫn đến việc hypoxanthine không được chuyển đổi thành xanthine và cuối cùng là acid uric Sự thiếu hụt enzym này làm cho nồng độ hypoxanthine trong nước tiểu tăng cao, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi thận.
- Một số nguyên nhân khác
+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate 13
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính 13
1.2.3 Thành phần hóa học của sỏi
Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu, tuy nhiên, chỉ có khoảng 10 - 12 loại tinh thể thường gặp trong cấu trúc của sỏi Những loại sỏi này là những dạng phổ biến nhất trong các trường hợp sỏi tiết niệu.
Canxi oxalat là thành phần phổ biến trong sỏi tiết niệu, bao gồm ba dạng: monohydrate, dihydrate và trihydrate Sỏi canxi oxalat thường có bề mặt gồ ghề, cứng và cản quang Dạng monohydrate thường nhỏ, cứng và có màu sắc từ nâu đến đen, đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng Dạng dihydrate có màu trắng đến vàng, trong khi dạng trihydrate là hiếm gặp.
- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.
Magnesium và ammonium phosphate, thường được gọi là sỏi struvit, là loại sỏi hình thành do nhiễm khuẩn Loại sỏi này có thể kết hợp với carbonat apatit để tạo ra sỏi san hô.
- Acid uric và các dẫn xuất purine.
+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
Sỏi xanthine là loại sỏi tương đối hiếm gặp, có hình thức tương tự như sỏi acid Nguyên nhân hình thành sỏi này có thể do bệnh xanthine niệu di truyền hoặc sử dụng các thuốc chưa allopurinol.
Sỏi cystein là một dạng sỏi thận liên quan đến bệnh cystein niệu di truyền, chiếm tỷ lệ khoảng 0.5 - 1.5% trong dân số Sỏi này có màu vàng óng ánh, với hình dạng có thể là tròn hoặc giống như san hô.
- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như tinh thể sulfonamide, tetracycline 13, 14
Chẩn đoán sỏi thận
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thận rất đa dạng, có thể diễn biến âm thầm hoặc biểu hiện rõ rệt Cơn đau quặn thận là biểu hiện điển hình, với cơn đau dữ dội bắt đầu từ vùng thắt lưng và lan xuống niệu quản, bẹn và vùng sinh dục Người bệnh có thể gặp phải các triệu chứng kèm theo như đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau bụng, chướng bụng và buồn nôn.
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm hệ tiết niệu là phương pháp hiệu quả để phát hiện các vấn đề liên quan đến thận và bàng quang Hình ảnh giãn đài bể thận và nốt tăng âm kèm bóng cản giúp đánh giá sự hiện diện của sỏi, bao gồm cả sỏi không cản quang Ngoài ra, siêu âm còn cho phép đánh giá độ dày nhu mô thận và hình ảnh của thận bên đối diện, cung cấp cái nhìn toàn diện về tình trạng sức khỏe hệ tiết niệu.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang, đánh gia tương đối được hình thái, vị trí, kích thước của viên sỏi thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch, hiện nay ít được áp dụng, giúp đánh giá chức năng thận và hình thể thận, cũng như tình trạng đài bể thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc nghẽn một phần hoặc toàn phần, dẫn đến ứ nước thận với nhiều mức độ khác nhau Phương pháp này cũng có khả năng phát hiện các dị dạng bẩm sinh đi kèm.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với phần mềm dựng hình hệ tiết niệu cho phép thực hiện chụp CLVT ổ bụng theo lớp cắt ngang và dựng lại theo phương thẳng đứng hoặc ngang, giúp xác định vị trí chính xác của sỏi trong các đài thận Phương pháp này có khả năng phân biệt sỏi chồng lên nhau, điều mà X quang quy ước không thể thực hiện do chỉ hiển thị trên một mặt phẳng Thông tin chi tiết này rất quan trọng để lựa chọn đường vào và quy trình tán sỏi Đặc biệt, trong trường hợp thận có dị dạng hoặc thay đổi do phẫu thuật trước đó, việc áp dụng chụp MSCT dựng hình mạch thận giúp xác định đường chọc vào thận, tránh va chạm với các mạch máu lớn.
Các phương pháp điều trị sỏi thận
Mục đích của điều trị nội khoa là phòng ngừa bệnh, ngăn chặn tái phát và tiến triển của bệnh, đồng thời giúp làm tan hoặc đào thải những viên sỏi nhỏ dưới 5mm Tuy nhiên, do các loại sỏi có thành phần hóa học và cơ chế hình thành khác nhau, việc điều trị cần được thực hiện cẩn thận; nếu không, có thể dẫn đến việc sỏi không chỉ không giảm kích thước mà còn tăng lên.
Bệnh nhân cần uống đủ nước, tối thiểu 1,5 lít mỗi ngày, dựa trên tiêu chuẩn 30-40ml/kg cân nặng Việc điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu là rất quan trọng, đặc biệt đối với những người có dị tật tiết niệu Để ngăn ngừa tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số loại thuốc đặc biệt.
Đối với sỏi canxi, cần hạn chế tiêu thụ thực phẩm và đồ uống chứa nhiều canxi như sữa và canh xương, vì chúng làm tăng hấp thu canxi ở ruột, dẫn đến tăng canxi trong máu và nước tiểu, từ đó thúc đẩy quá trình hình thành sỏi Ngoài ra, việc sử dụng các đồ uống làm toan hóa nước tiểu như vitamin C, giấm và thuốc lợi tiểu thiazid cũng có lợi Đồng thời, cần tránh ăn mặn và hạn chế thực phẩm giàu protein cùng oxalate.
Để điều trị sỏi magnesium ammonium phosphate, cần điều chỉnh pH nước tiểu để tránh tình trạng kiềm Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng các loại thuốc và đồ uống phù hợp, đồng thời sử dụng kháng sinh có tác dụng đối với trực khuẩn gram âm, như nhóm quinolon và aminosid.
Để điều trị sỏi acid uric, cần hạn chế tiêu thụ thực phẩm giàu protein và tăng cường rau củ quả Thuốc Allopurinol được sử dụng để tăng cường bài tiết acid uric qua nước tiểu Ngoài ra, có thể sử dụng các loại thuốc như Bicarbonate sodium để tăng pH nước tiểu, nhưng đối với bệnh nhân cao huyết áp không thể dùng Bicarbonate sodium, có thể thay thế bằng Citrate potassium.
- Đối với sỏi Cystein cần tăng PH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc penicillamin.
1.4.2 Điều trị ngoại khoa sỏi thận Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng do sỏi thận gây ra nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu cần kết hợp nội khoa để giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoa bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn 16, 17, 18
1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển
Các phẫu thuật này càng ngày càng hạn chế ở các nước phát triển nhưng vẫn còn giữ vai trò rất quan trọng ở các nước đang phát triển về y học 18
- Lấy sỏi thận qua mở bể thận
- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thể lấy sỏi to trong thận
- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên
- Cắt thận bán phần đối với sỏi đúc khuôn khu trú Cắt thận khi nhu mô còn lại không còn chức năng, thận ứ nước, ứ mủ mất chức năng.
1.4.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)
Kể từ khi được áp dụng trong lâm sàng vào năm 1980, phương pháp này đã nhanh chóng phát triển và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy, mặc dù vẫn tồn tại nhiều hạn chế.
Máy tán sỏi ngoài cơ thể sử dụng sóng xung để tạo lực căng trên bề mặt viên sỏi, làm vỡ bình diện tiếp xúc giữa sỏi và sóng Quá trình này còn liên quan đến sự hình thành và vỡ của các bong bóng do thay đổi lực âm và dương, tạo ra áp lực lớn giúp nghiền nát sỏi Tuy nhiên, các mô mềm xung quanh có thể bị tổn thương tùy thuộc vào vị trí so với tiêu điểm F2, vì vậy việc định vị chính xác là rất quan trọng để tránh tổn thương cho thận và các cơ quan khác như phổi, tụy, ruột.
- Gánh nặng sỏi (stone burden) 18
+ Kích thước sỏi ≤ 2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.
+ Số lượng sỏi ≤ 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống đài bể thận.
- Vị trí sỏi: Bể thận, đài trên, đài giữa Sỏi ở đài dưới thường cho kết quả kém Sỏi niệu quản trên.
Bệnh nhân có bệnh lý kết hợp như tiểu đường và tăng huyết áp cần được điều trị ổn định trước khi thực hiện tán sỏi thận Đối với bệnh nhân có thận đơn độc, việc chỉ định tán sỏi cần được thực hiện cẩn thận, bao gồm việc đặt thông JJ và theo dõi sát sau thủ thuật Trong trường hợp bệnh nhân có sỏi thận và niệu quản ở cả hai bên, cần ưu tiên tán sỏi bên gây tắc nghẽn trước, và sau khi đạt kết quả tốt, có thể tiến hành tán sỏi bên còn lại.
- Chức năng thận có sỏi kém Chụp niệu đồ tĩnh mạch thuốc bài tiết sau 60 phút.
- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.
Bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn đường niệu cấp tính thường có triệu chứng như sốt, tiểu buốt, tiểu dắt và nước tiểu đục Xét nghiệm công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng cao (>10x10^9/l), bạch cầu niệu đạt mức ≥ (++) Đặc biệt, cấy khuẩn nước tiểu cho kết quả dương tính với số lượng vi khuẩn lớn hơn 10^5 vi khuẩn/ml, đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh.
- Các loại sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.
- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc béo phì không định vị được sỏi.
- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
1.4.2.3 Tán sỏi nội soi ngược dòng
Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng
Từ năm 2015 đến nay, nhiều tác giả đã sử dụng ống soi mềm và bán cứng để thực hiện tán sỏi bể thận, đài thận và túi thừa Phương pháp này được áp dụng chủ yếu trong các trường hợp cụ thể với những chỉ định khác nhau.
- Sỏi thận đường kính < 2 cm.
- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.
- Sỏi thận ở những bệnh nhân đặc biệt như chuẩn bị ghép tạng, phi công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo …
1.4.2.4 Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc
- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng của sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu năm 2015 về điều trị sỏi thận, phương pháp điều trị này ngày càng bị hạn chế và chỉ được áp dụng trong một số trường hợp cụ thể, đặc biệt là khi không thể thực hiện hoặc khi các phương pháp tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi ngược dòng không thành công.
1.4.2.5 Tán sỏi thận qua da. Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hết các loại sỏi Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa ống kính vào và sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực tán và hút, gắp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viên nhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thì phương pháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt đối các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạn thành bụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai 92
Tán sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn có khả năng xử lý hiệu quả các trường hợp sỏi phức tạp và lớn, đồng thời mang lại hiệu quả thoát sỏi tốt hơn Phương pháp này cho phép sử dụng nhiều loại đầu tán năng lượng khác nhau như siêu âm, cơ học và laser Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến và biến chứng chảy máu cao hơn so với phương pháp mini PCNL, và thường cần định vị bằng C-Arm để thực hiện chọc dò và tạo đường hầm.
Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ sử dụng siêu âm định vị giúp giảm thiểu việc hấp thụ tia X-quang, đồng thời giảm nguy cơ tai biến và biến chứng chảy máu Mặc dù phương pháp này có ưu điểm về an toàn, khả năng thoát sỏi không hiệu quả bằng đường hầm tiêu chuẩn Đối với các trường hợp sỏi phức tạp hoặc lớn, có thể cần thực hiện nhiều lần và thường chỉ sử dụng năng lượng Laser.
Tình hình nghiên cứu tán sỏi qua da
Năm 1865, Thomas Hillier lần đầu tiên thực hiện thủ thuật dẫn lưu thận qua da tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho một bệnh nhân nam 4 tuổi mắc chứng ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản.
Vào năm 1976, Fernstrom và Johanson đã thành công trong việc thực hiện 4 trường hợp nội soi tán sỏi thận qua da Tuy nhiên, các tác giả nhận định rằng phương pháp này chỉ phù hợp cho việc điều trị sỏi thận đơn giản và không thể áp dụng để điều trị triệt để trong các trường hợp có tình trạng toàn thân kém.
- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểm soát bằng siêu âm 78
Năm 1985, Segura đã trình bày kinh nghiệm từ 1000 trường hợp tán sỏi thận qua da, khẳng định rằng phương pháp này an toàn và hiệu quả Ông cũng nhấn mạnh rằng kỹ thuật này có thể thực hiện được ngay cả trong những trường hợp bệnh nhân đã từng trải qua phẫu thuật mở sỏi thận.
- Năm 2008: Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievert KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A Báo cáo tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ 65
- Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua da tại bệnh viện Bình Dân 16
- Năm 2002: Lê Sĩ Trung và cộng sự báo cáo nghiên cứu kết quả phối hợp điều trị sỏi niệu bằng TSTQD và TSNCT 22
- Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả TSTQD tại bệnh viện Bình dân trên 50 trường hợp 7
- Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức 2
- Năm 2015: Hồ Trường Thắng báo cáo luận văn Thạc Sỹ y học tại Đại học Y Hà Nội trên 30 bệnh nhân 17
- Năm 2017: Hoàng Long báo cáo kết quả TSQD đường hầm nhỏ tại hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam 10
- Năm 2017: Hoàng Hữu Nam báo cáo kết quả TSQD tại hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam 12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc sỏi thận và đã được chỉ định thực hiện phẫu thuật tán sỏi qua đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thanh Hóa trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 6 năm 2021.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi thận được tán sỏi qua da tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
- Sỏi bể thận, đài bể thận ≥ 20mm
- Sỏi thận gây tắc nghẽn.
- Sỏi thận trên bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
- Sỏi sót, sỏi tái phát ở những bệnh nhân đã can thiệp sỏi thận trước đó.
- Sỏi thận trên bệnh nhân không có dị dạng bất thường thận niệu quản.
- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu nặng.
- Thận ứ nước trên CLVT thấy mất chức năng, siêu âm đài bể thận giãn rộng, nhu mô mỏng < 5mm.
- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như: Suy gan, suy tim, đái tháo đường chưa ổn định…
- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu.
- Bệnh nhân có dị tật tiết niệu như thận móng ngựa, những dị tật không có khả năng đặt ống soi niệu quản.
- Sỏi thận kết hợp với u thận.
- Bệnh nhân gù vẹo cột sống.
- Bệnh nhân phình động mạch chủ bụng, phình động mạch thận.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả theo dõi dọc hồi cứu kết hợp với tiến cứu.
Hồi cứu là quá trình thu thập số liệu nghiên cứu từ bệnh án mẫu, được thực hiện tại Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Tỉnh Thanh Hóa, trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 30/06/2020.
Tiến cứu: Trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán, điều trị PT tán sỏi qua da và theo dõi bệnh nhân trong thời gian từ 01/07/2020 đến 30/06/2021.
- Mẫu nghiên cứu: chọn cỡ mẫu thuận tiện.
Tất cả bệnh nhân thực hiện phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021 đều được áp dụng trong tư thế nằm nghiêng.
Khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa.
2.2.4 Biến số nghiên cứu mục tiêu 1
Tên biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập
Tuổi (Năm) Theo ngày tháng năm sinh dương lịch Định lượng/ liên tục
Giới Theo giới tính Định tính/ nhị phân
Các triệu chứng khó chịu bệnh nhân cảm nhận Định tính/ nhị phân
Các dấu hiệu khám trên BN Định tính/ nhị phân
Tên biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập
Tiền sử Các can thiệp trước đó Định tính/ nhị phân
Thận bị bệnh Bên thận được can thiệp Định tính/ nhị phân
Kích thước viên sỏi Định lượng/ liên tục Đo trên phim XQ
Số viên sỏi có trong thận được can thiệp Định lượng/ rời rạc Đếm trên phim XQ hệ tiết niệu Mức độ giãn đài bể thận
Mức độ giãn của bể thận Định tính/ thứ hạng
Chức năng của thận Định lượng/ liên tục
Xét nghiệm Creatin máu Bạch cầu niệu
Số lượng bạch cầu có trong nước tiểu Định lượng/ rời rạc
Xét nghiệm nước tiểu Cấy vi khuẩn niệu
Số vi khuẩn có trong nước tiểu Định lượng/ rời rạc
Xét nghiệm nước tiểu Bạch cầu máu
Số bạch cầu trong máu Định lượng/ rời rạc
Số lượng hồng cầu (tế bào), lượng hemoglobin (g/l) Định lượng/ rời rạc Định lượng/liên tục
2.2.5 Biến số nghiên cứu mục tiêu 2
Tên biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian dùng cho cuộc phẫu thuật Định lượng/liên tục
Vị trí chọc dò ĐBT
Chọc dò ở những vị trí nào Định tính Theo dõi trong mổ
Tên biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập
Thời gian chọc dò ĐBT
Thời gian từ khi chọc dò đến khi nong thành công Định lượng Theo dõi trong mổ
Số lần chọc dò ĐBT
Tổng số lần phải chọc để vào được bể thận Định lượng Theo dõi trong mổ
Số đường hầm thực hiện TSTQD
Tổng số đường hầm thực hiện trong 1 lần TSTQD Định lượng Theo dõi trong mổ
Tai biến trong mổ Những rủi ro xảy ra trong mổ Định tính/nhị phân
Theo dõi trong mổ Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện điều trị sau phẫu thuật Định lượng/liên tục
Thời gian lưu sonde tiểu (ngày)
Thời gian đặt sonde niệu đạo Định lượng/liên tục
Tính theo công thức Thời gian lưu
Thời gian lưu dẫn thận Định lượng/liên tục
Số TH tán lần 2 hoặc lấy sỏi sót qua đường hầm
Tổng số thực hiện lần 2 Định lượng Theo dõi sau mổ
Những rủi ro xảy ra sau mổ Định tính/nhị phân
Tỉ lệ sạch sỏi (%) Tỉ lệ bệnh nhân sạch sỏi thận sau phẫu thuật Định lượng/liên tục
Chụp XQ, siêu âm hệ tiết niệuCan thiệp bổ trợ Tổng số thực hiện Định lượng Theo dõi sau mổ
Quy trình kĩ thuật
* Các thiết bị cho hình ảnh:
- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W.
- Hệ thống camera và dàn nội soi HD image 1 của Karl Storz.
- Máy siêu âm của Aloka
- Máy bơm nước của Karl Storz.
- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 9,5 Fr.
Bàn mổ là loại bàn chuyên dụng có khả năng điều chỉnh tư thế linh hoạt, bao gồm tư thế sản khoa để đặt ống thông niệu quản và tư thế nằm sấp kết hợp với việc gấp góc bàn ở vùng thắt lưng.
- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận.
+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài.
Dây dẫn Guidewire có đầu mềm dài khoảng 5cm và phần thân cứng, được thiết kế để đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sản phẩm này thường được sử dụng với sonde NQ cỡ 6 fr, giúp quá trình đặt sonde NQ trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn.
+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz
+ Ống nhựa Amplatz kích thước 18 fr.
+ Máy tán sỏi Laser HolmiumSphinx của Đức công suất tối đa 80 W
Hình 2.1 Máy tán sỏi Laser HolmiumSphinx Hình 2.2 Bộ nong nhựa + Amplatz
+ Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rửa (dây dẫn của bơm tiêm điện). + Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay, opside, sonde Foley.
* Dịch rửa: dung dịch NaCl 0,9%
2.3.2 Các bước tiến hành tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ
Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:
– Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng.
Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản giúp đánh giá tình trạng bàng quang thông qua việc lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm vi khuẩn Quá trình này cho phép xác định dung tích, màu sắc nước tiểu, cũng như tình trạng viêm niêm mạc bàng quang, sự hiện diện của sỏi hoặc u, và vị trí của hai lỗ niệu quản Ngoài ra, việc kiểm tra bệnh lý tuyến tiền liệt cũng được thực hiện để có cái nhìn toàn diện về sức khỏe hệ tiết niệu.
Đưa dây dẫn qua lỗ niệu quản có sỏi, sau đó sử dụng ống soi niệu quản để nới rộng và kiểm tra niệu quản tới bể thận Đánh giá tình trạng niệu quản bao gồm kích thước, sự hiện diện của sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, cũng như các khối u hoặc polype trong niệu quản.
Nếu niệu quản bị chít hẹp, gấp khúc mà không thể đặt guide wire qua, hoặc có sự xuất hiện của u niệu quản, thì không nên tiếp tục thực hiện phẫu thuật mini-PCNL và cần chuyển sang phương pháp điều trị khác.
Đưa dây dẫn qua phần sỏi trong bể thận vào đài thận, sau đó rút ống soi niệu quản và đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn Cuối cùng, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời hai ống thông này với nhau.
Khi nước tiểu từ thận xuống có dấu hiệu đục, cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn, cần chỉ định đặt ống thông JJ để dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang Sau khi đã ổn định tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sẽ tiến hành tán sỏi qua da.
Bước 2 Chọc dò đài bể thận qua da:
– Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.
– Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị hoặc C-Arm đặt ở bên đối diện.
– Dùng siêu âm định vị hoặc C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.
Rạch da và xác định vị trí chọc dò là bước quan trọng trong quy trình can thiệp Sử dụng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm, khi vào đài thận sẽ có nước tiểu chảy ra Vị trí chọc thường được chọn ở giữa xương sườn 11 – 12 hoặc dưới bờ sườn 12, tại khu vực giữa đường nách sau và góc dưới bả Khu vực này có ít mạch máu bên ngoài thận, giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu Mục tiêu là rút ngắn khoảng cách giữa da và thận để tiếp cận tất cả các đài thận và xử lý sỏi hiệu quả Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được ưu tiên do cấu trúc uốn cong, cho phép kim chọc và trục dài đài thận đồng nhất, hướng về bể thận Các vị trí sỏi thận cụ thể có thể được lựa chọn dựa trên các yếu tố này.
+ Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới thì chọn đài đó làm mục tiêu để chọc dò và tạo đường hầm lấy sỏi.
+ Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên chọn lựa nhiều nhất là chọc đường hầm qua đài giữa.
Sỏi bể thận thường kết hợp với sỏi đài thận hoặc niệu quản đoạn trên, và việc lựa chọn vị trí chọc dò thường tập trung vào đài thận trên hoặc đài giữa Nếu đài thận trên ở vị trí cao, việc chọc dò có thể gặp khó khăn, do đó có thể lựa chọn chọc ở đài giữa hoặc đài dưới Ngoài ra, việc sử dụng ống kính nội soi mềm cũng là một phương pháp hiệu quả để tán sỏi.
Sỏi san hô phức tạp có thể yêu cầu nhiều đường hầm để phẫu thuật lấy sỏi hiệu quả Để tăng tốc độ và hiệu suất làm sạch sỏi, có thể thực hiện phẫu thuật nhiều lần, tối đa 3 đường hầm phối hợp Đặc biệt, việc chọc dò vào đài dưới và sử dụng ống kính nội soi mềm sẽ giúp tán sỏi dễ dàng hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã phẫu thuật lần 2.
Để đảm bảo an toàn trong quá trình can thiệp, cần hạn chế số lần chọc dò vào đài bể thận, chỉ nên thực hiện trong thời gian dưới 15 phút Nếu gặp khó khăn và không thể chọc dò thành công, cần xem xét chuyển sang phương pháp mổ mở để lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng, đồng thời đánh giá khả năng tán sỏi qua da.
Nếu nước tiểu bị đục khi thực hiện chọc dò, cần ngừng ngay quá trình tán sỏi qua da Tiếp theo, hãy đặt dẫn lưu thận và tiến hành điều trị kháng sinh để chống nhiễm khuẩn Cuối cùng, xem xét chỉ định lại tán sỏi qua da.
Bước 3 Tán sỏi thận qua da:
Rút lõi kim chọc dò và đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận là bước quan trọng trong quy trình Sau đó, tiến hành nong đường hầm theo dây dẫn bằng các loại nong có kích thước tương ứng từ 6 đến 18Fr.
Đặt ống Amplatz 18Fr vào đài bể thận để tạo đường hầm qua da Sử dụng ống kính soi niệu quản qua ống Amplatz nhằm xác định vị trí và số lượng sỏi trong đài bể thận.
– Tán sỏi thận bằng Holmium Laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.
Trong quá trình mổ, việc sử dụng siêu âm hoặc C-Arm để kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi và hình thái của thận cùng với sỏi tán là rất quan trọng Điều này giúp phát hiện sớm sự di chuyển của mảnh sỏi tán, từ đó hạn chế tình trạng sót sỏi Ngoài ra, việc kiểm tra này cũng giúp phát hiện kịp thời các biến chứng như tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.
Nội dung nghiên cứu
- Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi đầy đủ thông tin:
+ Họ tên, tuổi, giới tính, ngày vào viện, địa chỉ, mã bệnh án.
+ Tiền sử sỏi tiết niệu, các can thiệp trước đó.
Theo Viện dinh dưỡng quốc gia và thang phân loại của Hiệp hội đái tháo đường các nước Châu Á (IDI & WPRO) được áp dụng cho người Châu Á:
BMI = Cân nặng/ [(Chiều cao) 2 ]
Chiều cao được tính theo đơn vị mét; cân nặng tính theo đơn vị kg. BMI < 18,5: nhẹ cân; BMI từ 18,5 đến 23: trung bình; BMI ≥ 23: thừa cân.
+ Các triệu chứng cơ năng như: Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện.
Các triệu chứng thực thể của bệnh có thể bao gồm dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận Bên cạnh đó, cần đánh giá các triệu chứng toàn thân như huyết động, hội chứng thiếu máu và hội chứng nhiễm trùng để có cái nhìn tổng quát về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Công thức máu Đánh giá mức độ thiếu máu:
+ Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90 – 110 g/l.
+ Thiếu máu nặng khi Hb < 70g/l.
Bạch cầu tăng khi số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu/mm 3
- Sinh hóa máu: urê, creatinin huyết tương
+ Urê máu tăng khi lượng urê trong máu > 7,5mmol/l.
+ Creatinine mỏu tăng khi lượng creatinine mỏu > 120àmol/l.
Phân loại giai đoạn suy thận (CKD) theo tiêu chuẩn mới KDIGO 2012
Giai đoạn Mô tả GFR
1 Tổn thương thận, GFR BT hay tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận, GFR giảm nhẹ 60-89
3 3a GFR giảm nhẹ hoặc trung bình
3b GFR giảm trung bình-nặng
5 Suy thận bệnh thận mạn GĐ cuối 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
+ Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
+ Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi >25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),
50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (++ +).
+ Trong lâm sàng khi BC (+++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, tất cả bệnh nhân bị sỏi thận đều được thực hiện cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ Nếu kết quả cấy nước tiểu dương tính, bệnh nhân sẽ được điều trị ổn định trước khi tiến hành tán sỏi.
Siêu âm hệ tiết niệu
- Dựa vào kết quả siêu âm để tính diện tích bề mặt sỏi Diện tích bề mặt sỏi tính theo công thức Tiselius 82
- Vị trí của sỏi: bể thận đơn thuần (trong xoang, ngoài xoang), sỏi bể thận và các đài thận bất kỳ.
- Chụp NĐTM , Siêu âm, CLVT chẩn đoán hình ảnh cho thấy hình thể của thận : Thận ứ nước theo Hofman V, chia thành 4 độ:
+ Thận không ứ nước (Bể thận không giãn).
+ Ứ nước thận độ 1 (Đài bể thận giãn PPI=1/1).
Hình 2.3 Mức độ ứ nước thận trên siêu âm Nguồn: Theo Sử Thị Mỹ Hà (2018) 72
Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị 45 giúp đánh giá vị trí, số lượng, kích thước, hình thể và mức độ cản quang của sỏi, đồng thời sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi ở các vị trí khác Mức độ cản quang của sỏi được so sánh với đốt sống thắt lưng L2, phân chia thành hai mức độ: sỏi có độ cản quang cao và sỏi có độ cản quang kém Sỏi có độ cản quang kém bao gồm sỏi không cản quang và sỏi cản quang yếu hơn độ cản quang của L2.
Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 45, 73
Chụp CLVT hệ tiết niệu hiện nay được chỉ định phổ biến cho các trường hợp sỏi thận Phương pháp này bao gồm việc tiêm thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận, xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi, cũng như tình trạng niệu quản Đồng thời, chụp CLVT còn giúp đánh giá mối liên quan giữa thận và các tạng lân cận.
Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ theo tác giả Beetz năm 2001.
- Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.
- Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
- Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút.
- Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
* Phân loại hình thái sỏi theo Boyce và Moores (1976)
+ S0: Sỏi khu trú một nhóm đài
+ S1: Sỏi một viên bể thận đơn thuần
+ S2: Sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ trong các đài thận bất kỳ
+ S3: Sỏi thận có nhánh xuống đài dới, có hoặc không kết hợp với viên nhỏ đài dới
Sỏi bể thận có thể có nhánh vào đài trên và đài giữa, đồng thời có thể xuất hiện các viên nhỏ Ngoài ra, sỏi cũng có thể có nhánh ở đài dưới, tuy nhiên, thường chỉ xuất hiện ở hai đài thận mà chưa đúc khuôn ở ba nhóm đài.
+ S5: sỏi có nhánh vào cả ba nhóm đài, có hoặc không có các viên nhỏ đài thận.
- Hình thù của sỏi: đen xù xì, đen nhẵn, vàng xù xì, vàng nhẵn
- Vị trí đài bể thận được chọc dò vào.
- Mức độ khó khi chọc dò:
+ Số lần phải chọc trên mỗi BN.
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến chọc dò (BMI, độ giãn của thận, tiền sử mổ mở ).
- Số đường hầm thực hiện
- Thời gian phẫu thuật của các giai đoạn:
+ Thời gian chọc dò (tính từ lúc rạch da đến lúc đặt amplatz vào bể thận thành công.
+ Thời gian tán sỏi (tính từ lúc tiếp cận sỏi phát tia Laser tán vụn sỏi và hút, gắp sỏi).
+ Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi đặt sonde niệu quản đến khi kết thúc đặt dẫn lưu thận hoặc sau khi đặt JJ xong.
- Các thay đổi kỹ thuật: Tán sỏi niệu quản đặt JJ ngược dòng, đặt JJ ngược dòng, không dẫn lưu thận ra ngoài sau TSQD.
Trong quá trình phẫu thuật, có thể xảy ra nhiều tai biến nghiêm trọng như thất bại trong việc tán sỏi, chọc dò nong tạo đường hầm lạc đường, hoặc thủng rách các bộ phận như bể thận, cổ đài và nhu mô thận Ngoài ra, các biến chứng khác bao gồm tụ dịch, tụ máu ở hố thận, và tình trạng tràn dịch, tràn máu, tràn khí màng phổi Nếu xảy ra chảy máu trong phẫu thuật, bác sĩ có thể phải dừng lại hoặc chuyển sang phương pháp phẫu thuật khác Các vấn đề như tụt ống Amplatz, dây dẫn, sốt và sốc nhiễm trùng cũng là những rủi ro cần được lưu ý trong quá trình phẫu thuật.
* Thông tin thu thập sau phẫu thuật khi đang nằm viên.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau thắt lưng, đau ngực, khó thở, đau bụng, sốt.
Số lượng màu sắc nước tiểu.
- Tại chỗ: Thấm dịch chân dẫn lưu, viêm tấy quanh chân dẫn lưu Căng đầy tức hố thận bên tán.
- Toàn thân: Hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tràn dịch khí màng phổi.
- Tình trạng ổ bụng: căng tức, đầy chướng, phản ứng thành bụng.
- Xét nghiệm công thức máu sau phẫu thuật, các xét nghiệm sinh hóa máu sau phẫu thuật.
Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm chảy máu, có thể cần hoặc không cần truyền máu, chỉ định chụp và can thiệp mạch Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải sốt, nhiễm khuẩn niệu, tụ dịch quanh hố thận và tình trạng dò nước tiểu qua chân dẫn lưu.
- Kích thước sỏi trên phim chụp, siêu âm sau phẫu thuật.
- Thời gian rút dẫn lưu thận.
- Thời gian nằm viện sau tán.
* Thông tin thu thập sau ra viện 1 tháng.
- Tình trạng lâm sàng: Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện.
- Tìình trạng giãn thận và co hồi nhu mô thận: Dựa vào siêu âm, CLVT.
2.4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, không còn sỏi lớn, chỉ xuất hiện các mảnh sỏi nhỏ có kích thước < 4mm Theo nghiên cứu của Yang Liu, những mảnh sỏi này được coi là không có ý nghĩa lâm sàng vì chúng có khả năng được đào thải ra ngoài qua nước tiểu.
* Kết quả chung sau phẫu thuật: Theo tiêu chuẩn từ nghiên cứu của Hoàng Long năm 2017 10 , được chia các mức:
Kết quả phẫu thuật tốt khi tán vụn và sạch sỏi, không có tổn thương đài bể thận, và không xảy ra biến chứng trong cũng như sau phẫu thuật Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu sau mổ đều nằm trong giới hạn bình thường.
Trung bình, bệnh nhân có tình trạng tán vụn và sạch sỏi, với sỏi có đường kính lớn hơn 3mm Mặc dù có tổn thương đài bể thận, nhưng không cần can thiệp y tế Bệnh nhân cũng có hiện tượng chảy máu, nhưng không yêu cầu truyền máu Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa cho thấy các chỉ số vẫn nằm trong giới hạn cho phép.
Quá trình điều trị sỏi thận có thể gặp phải nhiều vấn đề nghiêm trọng như không tán được sỏi, chảy máu nhiều dẫn đến cần phải chuyển sang phẫu thuật mở, và tổn thương các tạng Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể gặp các biến chứng nặng như tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, hoặc ngộ độc nước Xét nghiệm sinh hóa máu và công thức máu có thể thay đổi lớn, gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể yêu cầu truyền máu Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong.
Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
2.5.1 Thu nhận số liệu dựa vào
Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được ghi nhận thông tin qua một mẫu bệnh án nghiên cứu, đảm bảo các thông số cần thiết cho nghiên cứu được ghi chép một cách nhất quán, khách quan, chính xác và trung thực.
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được.
- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 20.0.
- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.
- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình
- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ, bảng biểu
Để so sánh mối liên quan giữa các biến định tính, sử dụng test 2 (chi-square test); nếu tần suất nhỏ hơn 5, áp dụng test chính xác của Fisher Đối với việc so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm, sử dụng test t-student, và khi có từ ba giá trị trung bình trở lên, áp dụng test ANOVA.
- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Hội đồng khoa học của Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội chấm đề cương luận văn bác sỹ chuyên khoa II thông qua.
- Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu
Sơ đồ nghiên cứu
Các BN sỏi thận được TSQD đường hầm nhỏ
Lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu
Nhận xét các đặc điểm LS, CLS > Mục tiêu 1 Đánh giá kết quả điều trị
Tiến hành TSQD cho các bệnh nhân tiến cứu Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu
Trực tiếp thăm khám, cho các bệnh nhân tiến cứu
Thu thập số liệu theo mẫu BA nghiên cứu đối với BN hồi cứu