BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ TP HCM LÊ HÙNG CƯỜNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH CÀ MAU LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành Quản trị kinh doanh Mã số ngành 60340102 TP HỒ CHÍ MINH, năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ TP HCM LÊ HÙNG CƯỜNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH CÀ MAU LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành Quản trị kinh doanh Mã số ngành 60340102 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS NGUYỄN P.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Phân tích và đánh giá thực trạng hoạt động thu chi bảo hiểm y tế (BHYT) tại tỉnh Cà Mau là cần thiết để nhận diện những vấn đề hiện tại Dựa trên kết quả phân tích, bài viết sẽ đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác thu, chi BHYT, góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm.
Mục tiêu cụ thể
Thứ nhất: Tổng hợp lý luận khoa học về bảo hiểm y tế
Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động thu, chi và quản lý BHYT tại tỉnh Cà Mau
Thứ ba: Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác thu, chi BHYT tại tỉnh Cà Mau
Câu hỏi nghiên cứu
Vì sao phải có các giải pháp duy trì và phát triển người tham gia BHYT bền vững trong giai đoạn hiện nay?
Mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố ?
Giải pháp nào phù hợp giữa lý luận và thực tiễn để hoàn thiện công tác quản lý thu, chi BHYT bền vững?
Khi tham gia BHYT thì mức quyền lợi được hưởng của người tham gia như thế nào? Ai thanh toán, thanh toán ở đâu?
Vì sao phải ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, lãng phí trong chỉ định điều trị KCB BHYT.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu các tài liệu trước có liên quan đến luận văn
Thông qua phương pháp này để phân tích, tổng hợp số liệu mang tính hệ thống, từ đó rút ra giải pháp
Phương pháp thống kê được sử dụng trong luận văn bao gồm: Phương pháp bảng; Phương pháp đồ thị; Phương pháp so sánh v.v…
Ý nghĩa thực tiễn nghiên cứu
Để nâng cao nhận thức và thực hiện hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế, cần đa dạng hóa hình thức tuyên truyền thông tin nhằm truyền tải nội dung cần thiết về quyền và nghĩa vụ của người lao động, người sử dụng lao động và các gia đình Công tác tuyên truyền cần được tổ chức thường xuyên, liên tục và có trọng tâm, trọng điểm Đồng thời, cần chú trọng nâng cao chất lượng nội dung, biểu dương những gương tốt và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm Chỉ khi đó, chính sách bảo hiểm xã hội của Đảng và Nhà nước mới thực sự đi vào cuộc sống.
Cần tăng cường kỷ luật và kỷ cương, quy định rõ trách nhiệm của tập thể và cá nhân, đặc biệt là những người đứng đầu đơn vị Thực hiện tốt quy chế dân chủ và xử lý thích đáng đối với những lãnh đạo của đơn vị nơi xảy ra tiêu cực và khiếu nại.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau cần nâng cao hiệu quả kiểm tra và giám sát việc thực hiện đóng bảo hiểm y tế bắt buộc của các đơn vị sử dụng lao động, nhằm phát hiện và điều chỉnh kịp thời những sai phạm trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau cần tiến hành phân tích và đánh giá khách quan các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động bảo hiểm xã hội Qua đó, đề xuất các nội dung liên quan đến quyền và nghĩa vụ của người lao động, cũng như chức năng và nhiệm vụ của ngành Bảo hiểm xã hội với cấp ủy, chính quyền và các ngành, các cấp.
Kết cấu luận văn
- Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý thu, chi bảo hiểm y tế
- Chương 2: Thực trạng về công tác thu, chi BHYT trên địa bàn tỉnh Cà Mau
- Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu, chi BHYT trên địa bàn tỉnh Cà Mau.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ
Một số khái niệm về bảo hiểm y tế
1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm là cam kết bồi thường từ tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi xảy ra rủi ro gây tổn thất, với điều kiện người tham gia phải nộp phí Phạm vi bảo hiểm xác định các rủi ro mà người tham gia đã đăng ký với tổ chức bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một khái niệm có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia, do ảnh hưởng của các yếu tố như điều kiện kinh tế, xã hội, tập quán và truyền thống lịch sử của từng địa phương.
Theo WHO, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Loại hình bảo hiểm này đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế, theo Công ước số 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội.
Theo tài liệu của WHO tháng 5/2003, bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc thuộc phạm trù bảo hiểm xã hội, là cơ chế tài chính quản lý chăm sóc sức khỏe thông qua việc chia sẻ rủi ro giữa các thành viên Cơ chế này không chỉ huy động nguồn lực từ doanh nghiệp và Chính phủ để hỗ trợ nhóm người cần thiết, mà còn là một phần của an sinh xã hội, không chỉ đơn thuần là phương pháp huy động vốn cho y tế BHYT giúp ổn định tài chính trong thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh và tăng cường khả năng tiếp cận của người dân với dịch vụ y tế thiết yếu.
Bảo hiểm y tế, theo Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng theo quy định của luật, do Nhà nước tổ chức và không vì mục đích lợi nhuận Loại hình bảo hiểm này giúp người mua chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến thăm khám, điều trị và phục hồi sức khỏe khi gặp tai nạn hoặc ốm đau.
Bảo hiểm y tế (BHYT) được tổ chức với mục đích chung là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân mà không vì lợi nhuận Quan niệm về tôn chỉ và mục đích của BHYT tương đối đồng nhất giữa các quốc gia trên thế giới Sự khác biệt chủ yếu nằm ở mô hình tổ chức, phạm vi và mức độ bảo vệ, điều này phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội, tập quán và lịch sử truyền thống của mỗi quốc gia.
Theo Tổ chức Phát triển và Hợp tác Kinh tế (OECD), thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được coi là một công cụ phân phối rủi ro tài chính liên quan đến biến động chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân Bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua hình thức thanh toán trước, thẻ BHYT giúp người dân quản lý chi phí y tế hiệu quả hơn (OECD, 2004).
Cơ quan phát triển quốc tế Anh (DFID) định nghĩa bảo hiểm y tế (BHYT) là phương thức chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho cá nhân, do chính phủ hoặc các tổ chức BHYT thực hiện, có thể vì mục đích lợi nhuận hoặc không BHYT hỗ trợ người tham gia trong việc chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, đồng thời cũng giúp trang trải chi phí khám chữa bệnh định kỳ để đáp ứng nhu cầu của người mua bảo hiểm.
Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam, được xuất bản bởi Tổ chức GIZ và Viện Khoa học Lao động và Xã hội vào năm 2001, định nghĩa Bảo hiểm Y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác Người tham gia BHYT được quỹ chi trả các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, cũng như chi phí khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh, và vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bảo hiểm y tế (BHYT) có thể được xem xét từ nhiều góc độ khác nhau, bao gồm kinh tế, xã hội, pháp lý và dân số Dù ở bất kỳ khía cạnh nào, BHYT đều có những đặc trưng cơ bản như được hình thành dựa trên sự đóng góp của người tham gia, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chữa bệnh, đồng thời không nhằm mục đích kinh doanh Từ những phân tích này, chúng ta có thể định nghĩa BHYT một cách rõ ràng hơn.
BHYT là loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phi lợi nhuận, được xây dựng dựa trên sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước quản lý Trên toàn thế giới, BHYT thường được chia thành hai hình thức chính: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
BHYT bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế được áp dụng cho một số đối tượng hoặc toàn bộ người dân, trong đó việc tham gia BHYT được coi là nghĩa vụ của mỗi cá nhân.
BHYT tự nguyện cho phép người dân tự do lựa chọn tham gia, mức hưởng bảo hiểm, mức đóng, hình thức đóng, và địa điểm thu phí Quyền lợi và sự tự do trong việc tham gia BHYT này phụ thuộc vào chính sách bảo hiểm của từng quốc gia.
1.1.2 Đặc trưng của Bảo hiểm y tế Việt Nam
BHYT Việt Nam là chính sách xã hội do Nhà nước quản lý, nhằm huy động nguồn lực từ người sử dụng lao động, tổ chức và cá nhân để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau Tổ chức này hoạt động theo nguyên tắc tự hạch toán, không vì lợi nhuận, với mục tiêu bảo vệ sức khoẻ và đảm bảo công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức san sẻ rủi ro, giúp giảm bớt khó khăn cho người bệnh và gia đình khi gặp phải ốm đau, bệnh tật BHYT đảm bảo cung cấp dịch vụ chữa trị tốt nhất, đồng thời giảm thiểu tác động tiêu cực đến tình hình kinh tế của gia đình, góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.
Nội dung của công tác quản lý thu, chi bảo hiểm y tế
1.2.1 Nội dung về quản lý thu bảo hiểm y tế
1.2.1.1 Khái niệm về quản lý thu bảo hiểm y tế
Quản lý thu BHYT là nhiệm vụ của Sở Y tế, nhằm đảm bảo mọi cá nhân, tổ chức và doanh nghiệp thực hiện nghĩa vụ nộp BHYT theo quy định pháp luật.
Nguồn thu bảo hiểm y tế (BHYT) được xem là "xương sống" của hệ thống an sinh xã hội của Chính phủ, vì khả năng thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào quỹ BHYT Sự dồi dào và an toàn của quỹ khám chữa bệnh BHYT phụ thuộc vào hoạt động thu, chi quỹ hàng năm, cùng với việc quản lý và sử dụng hiệu quả nguồn quỹ này.
1.2.1.2 Đặc điểm của quản lý thu bảo hiểm y tế
Quản lý thu bảo hiểm y tế (BHYT) là một nhiệm vụ phức tạp, đòi hỏi tuân thủ các quy định của nhà nước, cụ thể là tỷ lệ thu 4,5% mức lương cơ sở nhân với số tháng tham gia Thẻ BHYT chỉ có giá trị khi người tham gia thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng tiền theo mức quy định.
Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nộp tiền cho cơ quan nhà nước, người tham gia lần đầu sẽ được hưởng quyền lợi Đối với những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc, quyền lợi sẽ có hiệu lực ngay khi hồ sơ tham gia được gửi Một số nhóm đối tượng sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng hoặc tham gia bảo hiểm bắt buộc theo năm tài chính.
Quản lý thu tại địa bàn dân cư, bao gồm khóm, ấp, tổ dân phố, làng và bản, được thực hiện theo phân cấp hành chính và liên quan đến người có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú Hiện nay, hệ thống quản lý thu được chia thành ba cấp: huyện, tỉnh và trung ương Đặc điểm nổi bật của quản lý thu là việc thực hiện bằng tiền, thông qua chuyển khoản hoặc nộp tiền mặt, điều này dễ dẫn đến sai phạm, vi phạm đạo đức và lạm dụng quỹ tiền thu bảo hiểm y tế do tính chất nhạy cảm của nguồn thu này.
1.2.1.3 Tầm quan trọng của quản lý thu BHYT
Quản lý thu BHYT hiệu quả không chỉ bảo vệ quyền lợi cho người tham gia mà còn đảm bảo công bằng xã hội, góp phần thúc đẩy tăng trưởng kinh tế Đối với người tham gia BHYT, việc quản lý này giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế khi họ cần chăm sóc sức khỏe, đặc biệt trong trường hợp ốm đau hoặc thai sản Hơn nữa, BHYT cũng giảm áp lực lên ngân sách nhà nước, tạo ra nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
1.2.1.4 Nội dung quản lý thu BHYT
Tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) là cần thiết để người dân và doanh nghiệp hiểu rõ nội dung và quy định của pháp luật liên quan Việc nắm vững quyền và nghĩa vụ trước khi tham gia BHYT giúp người tham gia tự kiểm soát quyền lợi của mình, đồng thời có khả năng khiếu kiện khi các bên không thực hiện đúng quy định.
- Quản lý đối tượng tham gia BHYT:
Quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm việc phân loại theo nhóm như người lao động, người sử dụng lao động, tổ chức BHXH và nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ Cần theo dõi sát sao các đối tượng đã tham gia, chưa tham gia hoặc đã hết hạn để xây dựng kế hoạch vận động và phát triển đối tượng tham gia BHYT theo mục tiêu đã đề ra.
Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm (%) của tiền lương và tiền công, theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (BHXH) Các căn cứ để tính mức đóng bao gồm tiền lương hưu, tiền trợ cấp và mức lương cơ sở.
Lập kế hoạch thu hàng ngày, hàng tháng và hàng năm tài chính là bước quan trọng trong quản lý tài chính Hàng tháng, cần gửi thông báo về số tiền cần đóng cho đơn vị sử dụng lao động, yêu cầu họ chủ động chuyển nộp vào tài khoản chuyên thu BHYT của cơ quan BHXH Đối với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ, việc chuyển tiền cho cơ quan BHXH cần thực hiện hàng tháng hoặc hàng quý, kèm theo biên bản đối chiếu xác nhận số liệu Đối với hộ gia đình tham gia BHYT, việc thu tiền diễn ra hàng ngày qua các đại lý tại xã, phường, thị trấn.
- Giám sát, thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm:
Giám đốc BHXH huyện và trưởng các phòng nghiệp vụ sẽ chịu trách nhiệm giám sát việc thu nộp tiền bảo hiểm y tế (BHYT) từ các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp và người dân tham gia BHYT.
Hàng năm, các cơ quan chức năng lập kế hoạch thanh tra và kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động nhằm phát hiện tình trạng trốn đóng, chậm đóng hoặc cố tình né tránh việc khai báo lao động Đồng thời, cần phối hợp với các ngành liên quan để thực hiện kiểm tra, thanh tra đột xuất đối với các đơn vị này, đảm bảo tuân thủ các quy định về lao động và bảo vệ quyền lợi của người lao động.
+ Tham mưu cho cấp có thẩm quyền ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT
1.2.2 Nội dung chi bảo hiểm y tế
1.2.2.1 Khái niệm chi bảo hiểm y tế
Chi bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng trong Ngành Y tế, đóng vai trò trung tâm trong việc chăm sóc sức khỏe Đây là quá trình mà Sở Y tế sử dụng quỹ bảo hiểm y tế để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho những đối tượng tham gia theo quy định của pháp luật.
Hoạt động chi BHYT diễn ra khi người tham gia thực hiện khám chữa bệnh và phát sinh chi phí, sau đó cơ sở y tế sẽ tổng hợp chi phí để đề nghị cơ quan Y tế thanh toán và quyết toán Chi BHYT không chỉ thực thi quyền lợi của người tham gia mà còn nâng cao sức khỏe, ổn định đời sống của cộng đồng trong trường hợp rủi ro bệnh tật, góp phần đảm bảo an sinh xã hội Nguồn tài chính cho KCB BHYT được lấy từ Quỹ BHYT, hay còn gọi là nguồn thu BHYT.
Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) bao gồm các quỹ khám bệnh, chữa bệnh, quỹ quản lý và quỹ dự phòng, được quản lý tập trung và thống nhất bởi Hội đồng quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam theo quy định của luật Quỹ này được quản lý công khai, minh bạch và có sự phân cấp trong hệ thống quản lý tài chính hiện hành của BHXH Việt Nam Đặc biệt, quỹ BHYT được hạch toán riêng biệt với các quỹ thành phần khác của BHXH Việt Nam, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
Mức chi BHYT cho người hưởng phụ thuộc vào từng nhóm đối tượng, theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia BHYT
Tổng quan các nghiên cứu có liên quan
Lammers và Wamerdam (2010) nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến ý định tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tại Nigeria, thông qua khảo sát dữ liệu hộ gia đình ở Lagos, thủ đô tài chính của đất nước Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tình trạng kinh tế xã hội, sức khỏe, nhận thức về rủi ro sức khỏe và tình hình tài chính đều có tác động trực tiếp đến quyết định tham gia chương trình bảo hiểm y tế của người dân.
Yamada, T., Chen, C.C., Yamada, T., Noguchi, H & Matthew, M., (2009)
“Private Health Insurance and Hospitalization under Japanese National Health
Bài viết trong Tạp chí Kinh tế Mở chỉ ra rằng quyết định mua bảo hiểm y tế tư nhân và nhập viện tại Nhật Bản chịu ảnh hưởng trực tiếp từ thu nhập, yếu tố nhân khẩu - xã hội và sự đa dạng của dịch vụ bệnh viện Nghiên cứu phân tích sâu sắc các yếu tố tác động đến ý định tham gia bảo hiểm sức khỏe của các hộ gia đình tại Nhật Bản, cung cấp cái nhìn tổng quan về hành vi tiêu dùng bảo hiểm y tế trong bối cảnh kinh tế hiện nay.
Joseph Matthews, in his 2012 work "Social Security, Medicare & Government Pensions," explores the intricacies of benefits and healthcare systems, including social housing, pensions, and policies for veterans He emphasizes the importance of securing optimal health insurance coverage for individuals, ensuring they receive the necessary support and resources.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, không chỉ ở Việt Nam mà nhiều quốc gia khác cũng gặp phải những thách thức trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Điều này mở ra nhiều khía cạnh nghiên cứu về an sinh xã hội, đặc biệt là bảo hiểm y tế Việc xây dựng một đề tài nghiên cứu hệ thống và toàn diện về chính sách phúc lợi và an sinh xã hội ở Việt Nam là vô cùng cần thiết.
1.3.1.1 Kinh nghiệm quản lý thu, chi BHYT ở Đức Đức là nước ban hành Luật BHYT và BHXH đầu tiên trên thế giới vào những năm 80 của thế kỷ XIXTrước khi có Luật BHYT theo Luật định (còn gọi là BHYT công), ở Đức tồn tại nhiều nhóm tương trợ lẫn nhau mang tính chất tự nguyện, họ đóng góp một khoản tiền nào đó để hỗ trợ nhau khi gặp rủi ro, ốm đau (Dương Tất Thắn , 2005 ) Năm 1883, nước Đức dưới thời Thủ tướng Bismark đã ban hành đạo Luật BHYT Đạo Luật này phát triển dần th o đà phát triển của xã hội Dân số hầu hết đã được bảo hiểm bởi BHYT tư hoặc công đang tồn tại và phát triển BHYT công, là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ cho người có con hoặc nhiều con BHYT tự nhân là bảo hiểm thương mại , bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân, công ty tư nhân về tổng thể là cao hơn và do đó lợi ích của người bệnh cũng nhiều hơn Ngày nay nếu tính cả BHYT công và BHYT tư nhân thì gần như 100 % người dân Đức đã được BHYT
1.3.1.2 Kinh nghiệm quản lý thu, chi BHYT ở Pháp
BHYT ở Pháp hệ thống an sinh xã hội của Pháp được xây dựng từ những năm
Sau Chiến tranh Thế giới thứ hai, vào năm 1945-1946, Pháp thiết lập hệ thống an sinh xã hội nhằm đảm bảo rằng mọi người dân đều có thể tiếp cận các phương tiện cần thiết để sống trong điều kiện chấp nhận được Hệ thống này bao gồm các quỹ bảo hiểm y tế cho bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, quỹ cho người già, trợ cấp gia đình và trợ cấp thất nghiệp Điều này có nghĩa là xã hội xác định một mức sống tối thiểu; nếu cá nhân không đạt được mức đó, Nhà nước sẽ hỗ trợ để đảm bảo mọi người có quyền sống với phẩm giá con người, giảm bớt lo lắng về tương lai không chắc chắn.
Chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) ở Pháp là bắt buộc và độc quyền, yêu cầu toàn bộ dân cư, bao gồm cả người nước ngoài cư trú, phải đóng góp mà không có lựa chọn nào khác Mặc dù các công ty tư nhân quản lý quỹ BHYT, họ hoạt động dưới sự kiểm soát của Nhà nước và không có sự cạnh tranh Quỹ BHYT chi trả từ 35-70% chi phí khám bệnh và từ 15-100% chi phí thuốc men, do đó, hầu hết mọi người cần mua thêm bảo hiểm sức khỏe ngoài để đảm bảo hoàn lại 100% chi phí Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe, có sự cạnh tranh tự do, cho phép các công ty bảo hiểm cung cấp sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng.
1.3.1.3 Kinh nghiệm quản lý thu, chi BHYT ở Thái Lan
Thái Lan có bốn hệ thống chính về bảo hiểm y tế (BHYT) và phúc lợi, bao gồm hỗ trợ công cộng cho học sinh, người già và những người có thu nhập thấp Hệ thống phúc lợi của Chính phủ dành cho công chức và nhân viên xí nghiệp Nhà nước, cùng với BHYT bắt buộc cho người lao động và nhân viên các ngành chính thức Hiện tại, có 14,6 triệu người có thu nhập thấp và người già được ngân sách hỗ trợ chi phí y tế Chính phủ đã thiết lập các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở các khu vực nông thôn, với ngân sách hoạt động chủ yếu từ BHYT, chiếm từ 13-20% quỹ dành cho khám chữa bệnh và phòng bệnh Mặc dù các quốc gia có sự khác biệt về tổ chức và hoạt động BHYT, nhưng đều hướng tới mục tiêu huy động cộng đồng để bảo vệ sức khỏe cho mọi người, giảm bớt khó khăn cho các gia đình nghèo.
1.3.1.4 Kinh nghiệm quản lý thu, chi BHYT của Nhật Bản
Năm 1922, Nhật Bản trở thành quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, và đến năm 1961, chính sách này mới hoàn thiện Luật BHYT Nhật Bản áp dụng mô hình đa quỹ, bao gồm quỹ BHYT cho người lao động và quỹ BHYT quốc gia dành cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp Tài chính cho quỹ BHYT đến từ phí đóng của người tham gia và sự hỗ trợ của chính quyền Phí BHYT được xác định dựa trên thu nhập của các nhóm đối tượng, trong đó người lao động đóng theo tỷ lệ cố định từ lương tháng và thưởng, với mức trần 1.210.000 yên Chủ sử dụng lao động phải đóng ít nhất 50% mức phí cho người lao động Đối với BHYT quốc gia, mức phí khác nhau, được xác định dựa trên đầu người và thu nhập hàng năm của hộ gia đình, với mức trần 530.000 yên Chính quyền hỗ trợ trực tiếp cho từng trường hợp điều trị thay vì qua đóng phí.
Nhật Bản, với 80% cơ sở y tế là bệnh viện tư nhân, đã triển khai các biện pháp hiệu quả nhằm kiểm soát chi phí y tế một cách hiệu quả.
Bộ Y tế và Phúc lợi Nhật Bản đã thiết lập một bảng giá chung (Free Schedule) cho tất cả bác sĩ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc, cùng với hướng dẫn tổng quát về phác đồ điều trị và dịch vụ giá thù lao (Quick Reference Guide to Medical Treatment Points) Mỗi hai năm, bảng giá này được xem xét lại thông qua đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, cơ quan BHYT và Ủy ban chăm sóc sức khỏe trung ương, góp phần làm cho chi tiêu y tế ở Nhật Bản tương đối thấp so với các quốc gia có thu nhập cao khác.
Việc giám định các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện một cách chặt chẽ, công khai và minh bạch Phí trung bình cho dịch vụ giám định này cũng được quy định rõ ràng.
10 - 15 yên/trường hợp giám định
Nhật Bản yêu cầu bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) phải cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh để tăng nguồn quỹ và hạn chế lạm dụng Mức chi trả phụ thuộc vào từng nhóm đối tượng: lao động tự do 30%, công chức 20%, và người lao động hưởng lương 10% Tỷ lệ chi trả có trần hàng tháng, và cơ quan BHYT sẽ chi trả phần vượt trần Để tối đa hóa nguồn lực tài chính cho quỹ, Nhật Bản đầu tư nguồn tiền nhàn rỗi vào thị trường tài chính, với quy định chặt chẽ tương tự châu Âu Các lĩnh vực đầu tư chủ yếu là chứng khoán, cho vay và gửi tiền tiết kiệm, với ưu tiên cho các hình thức đầu tư ngắn hạn Tỉ trọng vốn đầu tư vào trái phiếu trên 30% và gửi tiền trên 16%, cho thấy sự đồng đều trong các lĩnh vực đầu tư của quỹ BHYT.
Kinh nghiệm của Hàn Quốc
Hàn Quốc đã xác định bảo hiểm y tế xã hội (BHYT) là một giải pháp tài chính quan trọng nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách công bằng và hiệu quả Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành vào năm 1977, giúp Hàn Quốc trở thành một trong những quốc gia ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Điều này là kết quả của một lộ trình chiến lược kéo dài 12 năm, nhằm đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ.
Bắt đầu từ năm 2000, Hàn Quốc đã cải cách hệ thống bảo hiểm y tế, thành lập Tập đoàn Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIC) thông qua việc sáp nhập các quỹ bảo hiểm y tế Năm 2012, tổ chức này được đổi tên thành Dịch vụ Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) Việc sáp nhập đã giải quyết các vấn đề như mất cân đối quỹ, tăng chi phí quản lý và sự không công bằng trong chia sẻ gánh nặng kinh tế NHIS đảm nhiệm quản lý đối tượng, thu phí, quản lý quỹ và thanh toán chi phí y tế Đồng thời, Hàn Quốc cũng thành lập Cơ quan Kiểm tra và Đánh giá Chất lượng Dịch vụ Y tế (HIRA) độc lập với NHIS, có chức năng giám định hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế và xây dựng hướng dẫn về quyền lợi, chất lượng dịch vụ Cả NHIS và HIRA đều chịu sự giám sát của Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội Hàn Quốc.
