ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm dân số, so sánh trước và sau điều trị (Before-and-after study design)
Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não củ yên
Tất cả bệnh nhân mắc u màng não củ yên đều được chẩn đoán lần đầu hoặc tái phát thông qua kỹ thuật chụp MRI sọ não có thuốc tương phản tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bài viết này đề cập đến việc chẩn đoán và phẫu thuật u màng não củ yên tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tất cả bệnh nhân được xác định có u màng não thông qua chụp cộng hưởng từ sọ não và đã trải qua phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017.
Người bệnh được chẩn đoán u màng não củ yên lần đầu hoặc tái phát dựa trên kết quả chụp MRI sọ não có bơm thuốc cản từ
Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân có u màng não củ yên trên MRI và triệu chứng tổn thương chức năng dây thần kinh thị, như giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường hoặc tổn thương gai thị, là rất quan trọng Nếu bệnh nhân không có triệu chứng này, phẫu thuật sẽ được chỉ định khi kích thước u đạt ≥ 1,5 cm và có kiểu 2 hoặc kiểu 3 theo phân độ của Kuga.
Hình 2 1 : Phân độ sự liên quan của u và phức hợp thần kinh thị
(chú thích: mũi tên trắng là hướng phát triển của u, mũi tên nhỏ màu đỏ nơi giường u bám)
A: kiểu 1, u chưa chạm hoặc chỉ chạm vào giao thoa thị, kích thước u < 15mm B: kiểu 2, u đẩy giao thoa thị lên trên và ra sau, kích thước u 15 -30mm
C: kiểu 3, u đẩy giao thoa thị ra sau , kích thước u > 30mm
Bệnh nhân phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ đã chẩn đoán bệnh nhân mắc u màng não củ yên, một loại u có nguồn gốc từ rãnh giao thoa thị và củ yên.
Kết quả giải phẫu bệnh là u màng não theo phân loại của WHO 2016 [73]
Người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu Có hồ sơ chẩn đoán trước mổ đầy đủ
Người bệnh cần được theo dõi ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật và thực hiện chụp MRI sọ não để kiểm tra và đánh giá chức năng thần kinh.
Loại trừ các trường hợp đã được chẩn đoán trước mổ là u màng não củ yên, kết quả phẫu thuật cho thấy vị trí gốc bám không phải là vị trí của u màng não củ yên, mà là các loại u màng não khác như u màng não xoang hang và u màng não cánh bé xương bướm.
Loại các trường hợp trước mổ chẩn đoán UMNCY có kết quả giải phẫu bệnh không phải là u màng não
Bài viết này loại trừ những trường hợp bệnh nhân không theo dõi đủ 3 tháng, không thực hiện ít nhất 1 lần MRI sọ não kiểm tra và không có đo thị lực thị trường sau phẫu thuật, bao gồm cả những bệnh nhân không trở lại tái khám hoặc tử vong vì các nguyên nhân khác.
2 3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: thời gian nghiên cứu 04 năm, từ 01/01/2016 đến 31/12/2019
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật lấy u trong khoảng thời gian 01/01/2016 đến 31/12/2017 được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu
Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2016) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2019) Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
2 4 Cỡ mẫu của nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu chính là đánh giá mức độ lấy hết u do đó cỡ mẫu được tính theo công thức:
- Z: hệ số tin cậy, chọn α=0 05, Z=1 96
- P: 68,2 % là tỷ lệ lấy trọn u theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang
Vậy mẫu ước lượng tối thiểu là 50 trường hợp
Tuổi là một biến số định lượng liên tục, được tính theo năm tròn Để xác định tuổi, ta lấy năm phẫu thuật trừ đi năm sinh thực tế của người bệnh, có thể khác với ngày sinh trong giấy tờ tùy thân Trong quá trình phân tích, tuổi được phân chia thành các nhóm tuổi, coi như là biến số thứ tự độc lập.
Giới tính: biến số nhị giá bao gồm nam và nữ
Lý do nhập viện: là than phiền chính khiến người bệnh nhập viện Là biến số danh định và độc lập
Thời gian khởi phát triệu chứng mắt được tính từ lúc bệnh nhân nhận thấy mờ mắt cho đến khi phẫu thuật lấy u, với đơn vị tính là tháng Đây là một biến liên tục và độc lập Khi phân tích, thời gian khởi phát triệu chứng được chia thành các nhóm khoảng thời gian 3 tháng, tạo thành biến số thứ tự độc lập.
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, yếu liệt chi, co giật và rối loạn kinh nguyệt (đối với nữ) được xem là biến nhị giá Để đánh giá tình trạng lâm sàng, cần sử dụng thang điểm, đây là một biến liên tục.
Karnofsky (phụ lục 5) Thang điểm này được chia thành 4 nhóm, là biến thứ tự, liên tục và phụ thuộc [47]
Bảng 2 1 : Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky
Kích thước u là một biến liên tục, được xác định qua hình ảnh MRI sọ não bằng cách đo chiều dài ba trục của khối u Kích thước được tính bằng đường kính lớn nhất theo chiều trước sau, chiều ngang và chiều cao, với đơn vị đo là cm Kích thước u được phân loại thành ba nhóm: dưới 2 cm, từ 2 đến 3 cm, và trên 3 cm, và được coi là biến thứ tự độc lập Ngoài ra, thể tích khối u cũng được tính bằng công thức (chiều dài x chiều rộng x chiều cao)/2 hoặc đo trực tiếp bằng phần mềm trên máy MRI, với đơn vị thể tích là cm³ Thể tích khối u là biến thứ tự độc lập, được sử dụng để so sánh tỷ lệ khối u còn lại sau mổ với trước mổ Đuôi màng cứng là một biến nhị giá, thể hiện dấu hiệu màng cứng tiếp giáp với giường bám u, có độ dày và bắt thuốc nhiều hơn trên phim MRI.
U phát triển lệch bên là một loại u bao gồm u lệch phải, lệch trái và trung tâm Để đánh giá u lệch bên, cần sử dụng phim MRI mặt cắt trán ngang tại mức mấu giường trước, từ đó xác định vị trí trung tâm của u và so sánh với các u lệch về bên trái, bên phải hoặc trung tâm, dựa trên trung điểm nối bờ ngoài của hai mấu giường trước Điểm Karnofsky cũng được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân.
Từ 90 đến 100 điểm Hoạt động bình thường, tiếp tục được công việc, không cần người hỗ trợ.
Từ 70 đến 80 điểm Hoạt động gần bình thường, tiếp tục được công việc, đôi khi cần người hỗ trợ.
Từ 50 – 60 điểm Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc.
Bệnh nhân có điểm số dưới 50 sẽ mất tự chủ và cần sự chăm sóc từ bệnh viện hoặc cơ sở y tế, với tình trạng bệnh tiến triển nhanh chóng Đánh giá mức độ phù quanh u là một biến liên tục, được thực hiện dựa trên bảng phân độ.
- Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm
- Độ II: phù quanh u có chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu
- Độ III: phù hơn nửa bán cầu
Góc sàn sọ - hố yên là một biến số liên tục độc lập, được xác định bởi trị số độ của góc giữa đường thẳng sàn sọ trước bờ trước hố yên và đường thẳng từ đỉnh dọc theo thành trước hố yên.
U có thể bao quanh các mạch máu lớn, bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch não trước và phức hợp thông trước Biến nhị giá độc lập này được đánh giá khi chu vi động mạch bị u bao quanh lớn hơn 1800.
KẾT QUẢ 69
Từ ngày 01/01/2016, nghiên cứu đã tiến hành phẫu thuật cho 50 trường hợp u màng não củ yên thông qua phương pháp mổ mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt Các ca phẫu thuật này được thực hiện trong khoảng thời gian nhất định, nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.
01/01/2016 đến 31/12/2017 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu và được theo dõi đến
31/12/2019 Thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng (ngắn nhất 3 tháng và dài nhất là 48 tháng)
Trong 50 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 49 trường hợp mới được chẩn đoán lần đầu và 1 trường hợp tái phát, người đã từng phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ dưới trán một bên cách đây 5 năm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được trình bày dưới đây.
3 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Bảng 3 1 : Thống kê tuổi của dân số nghiên cứu
Nhóm tuổi Tần suất Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3 1 : Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,1 ± 11,6 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 73 Đặc biệt, nhóm tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 82% Không ghi nhận trường hợp nào có u ở độ tuổi thiếu niên.
Biểu đồ 3 2 : Phân bố giới tính (nP)Nhận xét: số lượng bệnh nhân nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ: nam là 7,33:1 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2 trình bày các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu, trong đó nêu rõ thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện cùng với tần suất và tỷ lệ phần trăm tương ứng.
Mờ mắt Đau đầu Động kinh
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky
Cường giáp Đái tháo đường
Di chứng nhồi máu não
Thời gian khởi bệnh của bệnh nhân dao động từ 2 tuần đến 36 tháng, với thời gian trung bình là 9,4 tháng và độ lệch chuẩn 10,4 tháng Đặc biệt, 76% bệnh nhân nhập viện trong vòng 12 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng, trong đó có 42% bệnh nhân nhập viện sớm, tức trước 3 tháng.
Mờ mắt là triệu chứng chính khiến 82% bệnh nhân phải nhập viện Trong số các trường hợp nhập viện do mờ mắt, có đến 83% bệnh nhân bị mờ cả hai mắt, trong khi 17% còn lại chỉ bị mờ một mắt, phải hoặc trái.
Mờ mắt là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 48 trường hợp (96%), và là lý do chính khiến người bệnh nhập viện Tuy nhiên, có 7 trường hợp mờ mắt nhưng bệnh nhân nhập viện vì lý do khác như động kinh, đau đầu hoặc chóng mặt Rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt là kinh nguyệt thưa hoặc vô kinh, thường gặp ở nữ giới dưới 45 tuổi, với 3/27 trường hợp được ghi nhận, chiếm tỷ lệ 11,1%.
Bảng 3 3 : Điểm Karnofsky trước mổ
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật cho thấy có 68% trường hợp đạt điểm Karnofsky từ 90 đến 100, cho thấy sức khỏe tốt Trong khi đó, 32% bệnh nhân có điểm Karnofsky từ 70 đến 80, cho thấy họ gặp khó khăn trong các hoạt động và sinh hoạt hàng ngày do khiếm khuyết sức khỏe.
Trong tổng số 50-100 trường hợp khuyết thị lực, có một bệnh nhân bị yếu nhẹ nửa người trước mổ do di chứng nhồi máu não Ngoài ra, một trường hợp khác gặp phải loét giác mạc, không thể đánh giá thị lực, thị trường và đáy mắt của mắt bị tổn thương Các trường hợp còn lại không ghi nhận bất kỳ khiếm khuyết thần kinh nào khác như yếu liệt chi hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ.
3 2 Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ
Thời gian khởi phát mờ mắt
Bảng 3 4 : Thời gian khởi phát mờ mắt
Triệu chứng mờ mắt được ghi nhận ở 48 trường hợp, chiếm 96% tổng số Thời gian mờ mắt trung bình là 9,6 tháng, với thời gian phát hiện sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 36 tháng Đặc biệt, triệu chứng giảm thị lực được phát hiện trong vòng dưới 3 tháng.
20 trường hợp chiếm 41,7% , thời gian mờ mắt dưới 6 tháng có 28 trường hợp chiếm 58,3% Thời gian phát hiện mờ mắt muộn hơn 6 tháng có 20 trường hợp chiếm 41,7%
Thời gian giảm thị lực Tần suất Tỷ lệ (%)
Bảng 3 5: Thị lực trước mổ
Trong một nghiên cứu, 21% bệnh nhân chỉ gặp triệu chứng ở một bên mắt, trong khi 79% bị ảnh hưởng cả hai mắt Đặc biệt, 52% trường hợp có tổn thương thị lực nghiêm trọng (thị lực dưới 1/10) ở mắt trái và 52% ở mắt phải trước khi tiến hành phẫu thuật.
Bảng 3 6: Thị trường trước mổ
Không đo được (do thị lực kém) 49 49,5
Phân nhóm thị lực Mắt trái
Trong một nghiên cứu với 50 bệnh nhân, có một trường hợp không được tính vào mẫu do di chứng loét giác mạc ở mắt trái Tổng cộng, 99 mắt đã được đánh giá, trong đó 49 mắt (chiếm 49,5%) có thị lực trước mổ bị tổn thương nặng, không thể đánh giá được Trước phẫu thuật, ít nhất một mắt của 47 bệnh nhân bị thu hẹp, bao gồm 42 bệnh nhân bị ảnh hưởng cả hai bên mắt và 5 bệnh nhân chỉ bị ảnh hưởng một bên.
Tình trạng đáy mắt trước mổ
Bảng 3 7: Đáy mắt trước mổ
Nhận xét: không ghi nhận có trường hợp nào phù gai thị Đáy mắt Mắt trái
Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ mắt
Biểu đồ 3 3 : Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ mắt
Nhận xét: không có sự tương quan giữa thời gian mờ mắt và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thị lực
3 3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
Kích thước u trung bình 40,48cm3 Thể tích u nhỏ nhất 23 cm3, thể tích u lớn nhất 77,5cm 3
Chiều dài u trước sau trung bình 27,26 mm, chiều dài u nhỏ nhất 15 mm và lớn nhất là 54 mm
Chiều ngang u trung bình 26,44mm, chiều ngang u nhỏ nhất 12 mm và lớn nhất 53mm
Chiều cao u trung bình 27,26 mm, chiều cao u ngắn nhất 15 mm và lớn nhất 48mm
Nhận xét: nhóm u có kích thước trung bình (2 -3 cm) có 28 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất
Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u
Biểu đồ 3 4 : Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u Nhận xét: kích thươc u không có sự tương quan với thời gian mờ mắt
Kích thước u Tần suất Tỷ lệ (%)
Vị trí gốc u bám so với đường giữa
Bảng 3 9: Vị trí u so với đường giữa
Nhận xét: u củ yên có gốc bám trung tâm đường giữa chiếm đa số có 62% Đặc điểm u ôm các mạch máu xung quanh
Bảng 3 10: Các mạch máu liên quan bị u bao quanh
Trong nghiên cứu, có 7 trường hợp u bao quanh cả động mạch cảnh trong và động mạch não trước Đặc biệt, có 2 trường hợp u bao quanh toàn bộ phức hợp động mạch thông trước, bao gồm đoạn A1 và A2 Một trường hợp đáng chú ý khác là u bao quanh đồng thời động mạch cảnh trong, động mạch thông trước, cùng với đoạn A1 và A2 ở cả hai bên.
Mạch máu bị u bao quanh Tần suất Tỷ lệ % ĐM cảnh trong 11 22 ĐM não trước đoạn A1 15 30 ĐM thông trước 7 14 ĐM não trước đoạn A2 1 2
Vị trí u bám sàn sọ Tần suất Tỷ lệ (%)
Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u
Bảng 3 11: Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm u có kích thước khác nhau, cụ thể là nhóm u có kích thước lớn hơn 3cm có tỷ lệ u ôm mạch máu xung quanh cao hơn so với nhóm có kích thước u ≤ 3cm Kiểm định Fisher cho kết quả p < 0,001, cho thấy mối liên quan này là rất có ý nghĩa.
Liên quan giữa phù não và kích thước u
Bảng 3 12: Liên quan giữa phù não và kích thước u
Nghiên cứu so sánh mối liên quan giữa phù não ở hai nhóm bệnh nhân với kích thước u ≤ 3cm và > 3cm cho thấy sự khác biệt rõ rệt Qua kiểm định Fisher, kết quả cho thấy p < 0,001, cho thấy nhóm có kích thước u lớn hơn 3cm có tỷ lệ phù não cao hơn đáng kể.
U ôm mạch máu Kích thước u
Tổng số 26 (52) 24 (48) 50 (100) phù não Kích thước u
Tổng số 44 (88) 6 (12) 50 (100) Đặc điểm giường u bám vào sàn sọ củ yên
Bảng 3 13: Góc sàn sọ - hố yên
Nhận xét: Góc mở hố yên: trung bình 111,70 nhỏ nhất 650 và lớn nhất 1800
Bảng 3 14: Chiều sâu u bám lan xuống hố yên