TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 U NHÚ MŨI XOANG Hà Nội – 2020 Contents ĐẶT VẤN ĐỀ 4 I Giải phẫu ứng dụng 5 1 1 Giải phẫu hốc mũi 5 1 1 1 Thành trên 5 1 1 2 Thành ngoài Vách mũi xoang 6 1 1 3 Thành trong 8 1 2 Các xoang cạnh mũi 8 1 2 1 Xoang hàm 8 1 2 2 Xoang sàng 8 1 2 3 Xoang trán 10 1 2 4 Xoang bướm 11 1 3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 12 1 3 1 Hệ động mạch cảnh ngoài 12 1 3 2 Hệ động mạch cảnh trong 13 II Bệnh sinh u nhú mũi xoang 13 2 1 Các thuyết bệnh sinh u nhú mũi xoang 13 2 2.
Giải phẫu ứng dụng
Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi bao gồm bốn thành: thành trên (trần hốc mũi), thành dưới (sàn hốc mũi), thành ngoài (vách mũi xoang) và thành trong (vách ngăn) Ngoài ra, hốc mũi còn có hai lỗ: lỗ mũi trước và lỗ mũi sau.
Hốc mũi là một rãnh hẹp, cong xuống dưới, chia thành ba đoạn: đoạn trán mũi, đoạn sàng và đoạn bướm Đoạn giữa, liên quan trực tiếp đến hệ thống xoang, bao gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần ngang xương trán phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng Phần trần này có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần so với hai phần trên, với chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ cuốn giữa theo chiều dọc Khi thực hiện phẫu thuật nội soi mở xoang sàng, cần thao tác cẩn thận ở phía ngoài rễ cuốn giữa để tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng, do đó rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu quan trọng.
Hình 1.1 Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng
1 Xương trán; 2 Mảnh thủng xương sàng; 3 Mào sàng;
4 Vách ngăn; 5 Xoang sàng; 6 Cuốn trên; 7 Cuốn giữa.
1.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên Tương ứng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
Cuốn mũi gồm bộ 3 cấu trúc Laminar bám vào thành bên hốc mũi hoặc từ vòm mũi
Mỗi cuốn được cấu tạo từ một nền xương được bao phủ bởi biểu mô đường hô hấp trên, với lớp dưới niêm mạc nằm xen giữa hai thành phần này Tổ chức dưới niêm mạc của cuốn dưới chứa một hệ thống mạch máu phức tạp.
Cuốn mũi dưới có cấu trúc riêng, trong khi cuốn giữa và cuốn trên là 1 phần của khối bên xương sàng.
Cuốn mũi giữa là một phần quan trọng của khối xương sàng, có chiều dài khoảng 4cm Bản xương ngoài của cuốn giữa gắn liền với xương sàng thông qua chân bám cuốn giữa, được chia thành ba đoạn: đầu, giữa và sau Hai đoạn giữa và sau được gọi là mảnh nền, nằm cách gai mũi trước khoảng 5-6cm Mảnh nền này đóng vai trò quan trọng trong việc phân chia xoang sàng trước và sàng sau trong các phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Cuốn mũi, mặc dù chưa được nghiên cứu một cách toàn diện, đóng vai trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm và lọc không khí khi đi qua mũi Nó cũng có ảnh hưởng đến khứu giác bằng cách định hướng luồng khí vào khe khứu, từ đó giúp tăng cường khả năng cảm nhận mùi.
Không nên cắt bỏ cuốn dưới trong phẫu thuật vì nó đóng vai trò quan trọng trong việc làm ấm và làm ẩm không khí Nếu cần thiết, cần cân nhắc việc lấy bỏ ẳ trước dưới của cuốn.
Ngách mũi dưới nằm ở phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ, trong khi phía sau trên là khu vực tiếp nối giữa mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
Ngách mũi giữa là khu vực dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trước, bao gồm xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước Khu vực này có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Mỏm móc là một mảnh xương nhỏ, hình phễu, nằm ở thành ngoài hốc mũi và được bao phủ bởi niêm mạc Đây là một mốc giải phẫu quan trọng để xác định lỗ thông và tiếp cận xoang hàm Mỏm móc được chia thành hai phần: phần đứng và phần ngang Phần đứng của mỏm móc có thể bám vào tế bào Agger Nasi hoặc xương giấy (70%), nền sọ hoặc cuốn giữa.
+ Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt
Phần trước của bóng sàng bám vào trần sàng, sau đó vòng xuống dưới và tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Phần dưới của bóng sàng và mỏm móc tạo thành phễu sàng, trong khi phần trên kết hợp với tế bào đê mũi hình thành cấu trúc gọi là phễu trán Trong phẫu thuật mở rộng ngách trán, phễu trán có thể được mở từ trước ra sau thông qua việc mở tế bào đê mũi, từ đó tiến hành lấy bỏ dần thành sau tế bào này, bám sát mặt trước bóng sàng để vào ngách trán.
Khe bán nguyệt là một khe lõm hình trăng lưỡi liềm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, có phần dưới thu nhỏ thành hình phễu gọi là phễu sàng Khe này đóng vai trò quan trọng trong việc thông ra ngách mũi giữa của phễu sàng, giúp dẫn lưu cho hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm Mức độ thông thoáng của khe bán nguyệt ảnh hưởng lớn đến sinh lý bệnh của viêm xoang và trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
_ Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng sau nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau
Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang
1 Khe bán nguyệt 2 Ngách bướm sàng 3 Hạnh nhâm hầu
4 Nếp vòi hầu 5 Ngách trán 6 Ống lệ tỵ
7 Tiền đình mũi 8 Lỗ ống lệ tỵ
Phức hợp lỗ ngách là một cấu trúc chức năng quan trọng trong hệ thống mũi xoang, không phải là một cấu trúc giải phẫu Nó bao gồm các thành phần như mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt và khe giữa, là vị trí thường gặp của chân bám u nhú.
Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách
Vách ngăn mũi là cấu trúc bao gồm xương và sụn, được bọc bởi niêm mạc, có vai trò quan trọng trong việc ngăn cách hai bên mũi Phần xương của vách ngăn được cấu thành từ ba thành phần chính: mảnh đứng xương sàng, xương lá mía, và mào của xương hàm trên cùng với xương khẩu cái.
Trên mặt phẳng Sagittal, vách ngăn kéo dài từ phía trước nền sọ đến khẩu cái cứng bên dưới, và theo chiều trước sau, nó nối từ chóp mũi đến mặt trước xoang bướm và vòm mũi họng.
Các xoang cạnh mũi
Xoang hàm là một khoang hình chóp với thể tích khoảng 15ml ở người lớn, có lỗ thông tự nhiên nằm ở 1/3 dưới của thành trong xương hàm trên Thành trong xoang bao gồm lỗ thông xoang và các cấu trúc như mỏm móc, mào lệ Góc ngoài của xoang kéo dài đến cung zygoma của xương hàm trên, trong khi mặt trên là sàn ổ mắt và đáy xoang liên quan đến chân răng cùng mỏm khẩu cái của xương hàm trên Van Hasner là vị trí mà ống lệ mũi đổ vào khe dưới, cách thềm mũi từ 30-35mm.
Thành ngoài của khối bên xương sàng, nằm trên mặt phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm, có cấu trúc mỏng manh như giấy Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, thành ngoài này dễ bị tổn thương, đặc biệt ở hai vị trí: phần cao của mỏm móc và ngang mức bóng sàng, gần mảnh nền cuốn giữa, nơi xương giấy mỏng nhất Hiện tượng khuyết xương giấy có thể xảy ra, dẫn đến việc thoát vị một số thành phần của ổ mắt vào xoang.
Thành trong: là thành ngoài của hốc mũi
Thành trên của xoang tiếp khớp với xương trán, nơi có nhiều nửa xoang Khi hai xương này khớp với nhau, các nửa xoang thuộc xương trán và xương sàng tạo thành xoang nguyên Phần vỏ xương phủ trên xoang nguyên được gọi là trần sàng, có hình vòm, dày ở ngoài và mỏng dần vào trong, đặc biệt mỏng ở khu vực tiếp xúc với phần mảnh sàng Đây là vùng dễ bị tổn thương cho não và màng não trong phẫu thuật mũi xoang Hơn nữa, màng não ở khu vực này gắn chặt vào xương, do đó, khi xương bị tổn thương, nguy cơ chảy dịch não tủy rất cao.
Thành dưới: bao gồm bờ của cuốn dưới và ngách mũi giữa.
Thành trước của xoang là mặt vát hướng ra ngoài, nơi có các nửa xoang kết nối với nửa xoang của xương lệ phía dưới thông qua các tế bào mỏm móc Điều này tạo ra mối liên hệ với ống lệ mũi và các nửa xoang ở phía trên, tiếp khớp với nửa xoang của mặt sau mỏm trán xương hàm trên, được gọi là tế bào tiền ngách.
Thành sau của xoang bướm tiếp giáp với thân bướm, bên trong có rãnh sàng bướm và bên ngoài là các nửa xoang Sự kết hợp này tạo thành các tế bào sàng sau trung tâm và tế bào sàng sau cùng với mặt trước của xoang bướm.
Hệ thống tế bào sàng được phân loại theo nhiều cách khác nhau, bao gồm các phương pháp của Lesgend, Mouret, Ballenger và Ranglaret Theo phân loại của Terrier, các tế bào sàng được chia thành hai nhóm chính: sàng trước và sàng sau, được minh họa bằng sơ đồ tương ứng.
Hình 1.4 Sơ đồ hệ thống sàng theo Terrie
Các xoang sàng trước gồm 3 nhóm tế bào:
Nhóm tế bào mỏm móc bao gồm bốn loại tế bào: tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi), tế bào mỏm móc trên (tế bào mỏm móc tận hay ngách tận), tế bào mỏm móc sau (tế bào lệ) và tế bào mỏm móc dưới (Haller).
Nhóm tế bào ngách bao gồm ba loại tế bào chính: tế bào tiền ngách, được gọi là tế bào sàng trán hoặc tế bào Kuhn; tế bào ngách trước, nằm trên ổ mắt; và tế bào ngách sau, được biết đến với tên gọi tế bào bóng trán.
Nhóm tế bào bóng với 2 tế bào: tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới
Các xoang sàng sau bao gồm ba loại tế bào: tế bào sàng sau trước, tế bào sàng sau trung tâm (hay tế bào sàng sau dưới), và tế bào sàng sau cùng (còn được gọi là tế bào sàng bướm hoặc tế bào Onodi).
Xoang trán có hai xoang nằm ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào xoang trán, nằm giữa hai bản xương trán Hình dạng giải phẫu bình thường của xoang trán và ngách trán giống như hình đồng hồ cát, với điểm hẹp nhất tương ứng với lỗ thông xoang trán Ngoài ra, xoang trán còn có thể được coi là có hình tháp ba mặt, với một đáy và một đỉnh.
_ Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày.
_ Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
_ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
Đáy của xoang bao gồm hai phần chính: đoạn ổ mắt và đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang và thường được chia thành nhiều ngăn nhỏ bởi các vách ngăn từ đáy xoang Trong khi đó, đoạn sàng nằm thấp hơn và thu hẹp dần, tạo thành phễu trán dẫn đến lỗ thông xoang trán.
Xoang bướm gồm hai phần bên phải và bên trái, thường có kích thước không đồng đều, nằm trong thân xương bướm và được phân cách bởi một vách ngăn Lỗ thông của xoang bướm dẫn ra ngách sàng bướm, nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ: + Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.
Hình 1.5 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong
1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong
Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài
Hình 1.6 Hệ thống mạch máu mũi xoang
1 Động mạch cảnh ngoài; 2 Động mạch cảnh trong; 3 Động mạch hàm trong; 4 Động mạch khẩu cái xuống; 5 Động mạch bướm khẩu cái; 6 Động mạch mắt; 7 Động mạch sàng sau; 8 Động mạch sàng trước; 9 Động mạch khẩu cái lớn; 10 Động mạch mũi sau ngoài. Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương hàm dưới Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
Nhánh vách mũi là một nhánh quan trọng của động mạch mũi trên, cung cấp máu nuôi dưỡng cho cuốn trên và các cấu trúc xung quanh Nhánh này rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, sau đó quặt xuống dưới và đi theo mặt ngoài vách ngăn, đảm bảo cung cấp máu cho toàn bộ khu vực này.
Động mạch khẩu cái trên, một nhánh của động mạch cảnh ngoài, đi dưới niêm mạc hàm ếch trước khi vào lỗ khẩu cái trước Tại đây, nó được gọi là động mạch mũi khẩu cái và cung cấp các nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn mũi.
1.3.2 Hệ động mạch cảnh trong
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong có vai trò quan trọng thứ hai so với hệ mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách ra thành động mạch mắt, và từ đó lại chia thành hai nhánh nhỏ hơn là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, cung cấp máu cho khu vực mũi.
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo lớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:
Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
Động mạch sàng sau, nhỏ hơn động mạch sàng trước, đi qua ống sàng sau vào mũi, cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Động mạch này có vai trò nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.
Bệnh sinh u nhú mũi xoang
Các thuyết bệnh sinh u nhú mũi xoang
Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, các tác giả trên thế mới đưa ra một số giả thuyết sau:
Dị ứng thường được cho là có liên quan đến sự phát triển của u nhú trong mũi xoang, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy điều này không hoàn toàn chính xác Ringertz là người đầu tiên mô tả u nhú có xu hướng phát triển vào lớp dưới nhu mô liên kết, nhưng nhiều đặc điểm của u nhú không phù hợp với giả thuyết này Đa số bệnh nhân u nhú mũi xoang không có tiền sử dị ứng, trong khi polyp mũi thường gặp ở những người bị dị ứng U nhú thường xuất hiện một bên, trong khi polyp thường là hai bên, và tỷ lệ mắc u nhú cao hơn ở nam giới, trong khi polyp không phân biệt giới tính Về mặt mô học, biểu mô của u nhú không có đặc điểm dị ứng, màng đáy không dày và không có hiện tượng hyalin hóa như ở polyp mũi.
Viêm xoang thường xảy ra kèm theo sự xuất hiện của u nhú, điều này được nhiều tác giả chỉ ra là do khối u gây tắc nghẽn lỗ thông mũi xoang, từ đó cản trở quá trình dẫn lưu niêm dịch từ xoang ra ngoài.
Các yếu tố khác: hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất, viêm nhiễm… được xem như yếu tố thuận lợi.
Virus HPV là một trong những tác nhân chính gây ung thư biểu mô vảy ở da và niêm mạc người, với hơn 100 loại đã được phát hiện Trong đó, HPV 6 và 11, có nguy cơ ung thư thấp, thường gặp ở u nhú thanh quản và u nhú mũi xoang Ngược lại, HPV 16 và 18, được tìm thấy trong ung thư biểu mô niêm mạc miệng, thực quản và ung thư tế bào vảy mũi xoang, là nhóm virus có nguy cơ gây ung thư cao Cơ chế gây ung thư của HPV liên quan đến hai protein E6 và E7, mà ức chế hoạt động của các protein p53 và Rb, vốn là các gen ức chế ung thư trong tế bào bình thường.
Mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang
HPV cần khả năng biệt hóa của tế bào sừng để phát triển, với mục tiêu chính là các tế bào đáy của biểu mô vảy Virus xâm nhập vào cơ thể qua những vùng có biểu mô vảy tiếp xúc với môi trường bên ngoài như da, miệng, đường tiêu hóa trên, giác mạc mắt, hệ sinh dục và ống hậu môn Virus chỉ có thể xâm nhập khi có vết xây xát hoặc biểu mô vảy chưa trưởng thành Các vùng yếu điểm để virus xâm nhập bao gồm cổ tử cung, các vùng niêm mạc của đường hô hấp trên và phế quản Trong số đó, cổ tử cung đặc biệt quan trọng do cấu trúc phức tạp và sự tiếp xúc thường xuyên với các bệnh lây qua đường tình dục, bao gồm cả HPV Do đó, các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu mô.
Mặc dù cơ chế lây truyền HPV đến niêm mạc vùng đầu và cổ vẫn chưa được hiểu rõ, nhiều lý thuyết đã chỉ ra các phương thức lây nhiễm như lây truyền chu sinh, tiếp xúc trực tiếp giữa vùng miệng và bộ phận sinh dục, hoặc qua tay Nghiên cứu cho thấy u nhú đường hô hấp tái phát có liên quan đến nhiễm HPV trong giai đoạn chu sinh, và cũng có khả năng lây truyền qua đường miệng-miệng.
2.2.2 Cơ chế gây bệnh của HPV Ở những bệnh nhân ung thư có thể tìm thấy DNA của HR HPV được tích hợp vào DNA của vật chủ Khả năng gây ung thư của HR HPV là do nó có thể chèn các đoạn DNA của nó (cụ thể là gen sớm E6 và E7 ) vào bộ gen của tế bào chủ. Việc này làm tiêu biến mất chức năng của các yếu tố ức chế khối u ( theo con đường p53 và pRb), gây ra một loạt các rối loạn dẫn đến kiểu hình ác tính.
Protein HR HPV E6 khởi đầu quá trình ung thư bằng cách nhắm vào p53, trong khi enzym Ubiquitin ligase E6/UBE3A (E6-AP) làm thoái biến TP53 Ngoài ra, HR HPV E6 kích hoạt enzym telomerase (TERT), dẫn đến sự điều chỉnh không bình thường trong sự kết dính của tế bào và kiểm soát quá trình sinh sôi nảy nở của chúng.
Protein HR HPV E7 kích hoạt quá trình ung thư bằng cách làm thoái hóa và bất hoạt protein RB1, ngăn cản sự kết hợp của nó với yếu tố phiên mã E2F, từ đó thúc đẩy sự phát triển của chu kỳ tế bào.
Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng sự bất hoạt và thoái hóa protein RB1 do HR HPV E7 gây ra sẽ kích hoạt biểu hiện protein p16INK4a, trong khi LR HPV E7 không có tác động này Protein p16INK4a, sản phẩm của gen INK4, được biết đến như một protein ức chế ung thư, có vai trò làm chậm quá trình phát triển của chu kỳ tế bào từ pha G1 sang pha S, từ đó hoạt động như một chất ức chế khối u.
Nghiên cứu cho thấy rằng p16 có thể được xem như một dấu ấn sinh học cho các tổn thương và ung thư liên quan đến nhiễm HR HPV Mục tiêu của các nghiên cứu là phân tích mối liên hệ giữa biểu hiện p16 và nhiễm HPV trên mô bệnh học, cũng như các yếu tố dịch tễ, tỷ lệ tái phát và biến đổi ác tính của khối u ở bệnh nhân u nhú đảo ngược Mặc dù có giả thuyết cho rằng biểu hiện protein p16 phản ánh tình trạng nhiễm HR HPV, nhưng kết quả nghiên cứu lại cho thấy điều ngược lại Cụ thể, Yamashita và cộng sự phát hiện rằng p16 chỉ được biểu hiện quá mức ở một số bệnh nhân ung thư biểu mô vảy có HPV dương tính, trong khi 80% trường hợp nhiễm HPV của u nhú đảo ngược không có mối tương quan thống kê đáng kể Do đó, các tác giả kết luận rằng p16INK4a hay p16 không thể được coi là dấu hiệu thay thế cho nhiễm HPV trong u nhú đảo ngược.
Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ thống kê đáng kể giữa biểu hiện của p16 và các yếu tố như tuổi bệnh nhân, hút thuốc lá, vị trí khối u, giai đoạn khối u theo phân loại Krouse và Cannady, tình trạng loạn sản cũng như khả năng tái phát.
2.2.3 Quan điểm về việc sử dụng vắc xin HPV
Việc sử dụng vắc xin HPV vẫn còn gây tranh cãi, mặc dù HPV là virus DNA gây ung thư với hơn 120 genotypes, trong đó type 16 và 18 được xác định là có nguy cơ cao và liên quan đến các khối ung thư vùng đầu cổ Nhiễm HPV có thể được phòng ngừa hiệu quả bằng cách tiêm vắc xin đặc hiệu Trong những năm gần đây, vắc xin bộ hai ngăn ngừa HPV 16 và 18 được tiêm trong 3 liều (tại thời điểm 0, 1 và 6 tháng), cùng với vắc xin bộ bốn ngăn ngừa HPV 16, 18.
Vắc xin HPV 6 và 11 được tiêm ba liều vào các thời điểm 0, 2 và 6 tháng, không chỉ giúp giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung mà còn có tiềm năng ngăn ngừa các loại ung thư khác liên quan đến HPV ở cả nam và nữ Do đó, các nhà nghiên cứu khuyến nghị tiêm vắc xin bivalent cho cả hai giới để phòng ngừa ung thư vùng đầu cổ, và vắc xin quadrivalent để ngăn ngừa bệnh sùi mào gà ở miệng.
2.2.4 Liệu pháp gen trong điều trị HPV
Vắc xin có vai trò quan trọng trong việc giảm tác động của virus đối với sức khỏe con người và phòng ngừa bệnh, nhưng không có hiệu quả trong điều trị Do đó, cần phát triển các liệu pháp hiệu quả cho những người đã nhiễm bệnh hoặc đã qua giai đoạn tiêm chủng Một trong những phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung là sử dụng RNA ngắn can thiệp E6, với antisense RNA cho E6 và E7, cùng với đột biến protein E2 để kích thích tế bào ung thư chết theo chương trình Liệu pháp gen đã chứng minh có lợi trong điều trị ung thư cổ tử cung và các bệnh do HPV, tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng liệu pháp gen trong điều trị u nhú mũi xoang có HPV(+) vẫn còn hạn chế.
Phân loại u nhú mũi xoang
U nhú đảo ngược
U nhú đảo ngược là loại u nhú phổ biến nhất trong các xoang cạnh mũi, phát sinh từ biểu mô lót trong các xoang Đây là khối u thường gặp thứ hai trong các u lành tính mũi xoang, chỉ sau u xương, và có tỷ lệ phẫu thuật cao nhất trong các u lành mũi xoang, chiếm từ 0.4-4.7% Tỷ lệ mắc mới của u nhú đảo ngược dao động từ 0.74-2.3.
Mỗi năm, có khoảng 100.000 người mắc bệnh, chủ yếu ở độ tuổi 50-60, với tỷ lệ nam giới cao gấp 2.5-3 lần so với nữ giới, thường gặp ở người da trắng Bệnh có xu hướng tái phát và tỷ lệ chuyển biến ác tính dao động từ 1.9% đến 27%, theo nhiều nghiên cứu khác nhau.
Tiếp xúc với dung môi hữu cơ là yếu tố nguy cơ đối với u nhú đảo ngược, trong khi thói quen hút thuốc lá và uống rượu chưa được chứng minh có mối liên hệ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự liên quan giữa virus HPV và u nhú đảo ngược, với các type HPV nguy cơ thấp (type 6 và 11) xuất hiện gấp 2.8 lần so với các type nguy cơ cao (type 16 và 18) Tuy nhiên, các type nguy cơ cao thường liên quan đến loạn sản hoặc ung thư biểu mô Ngoài ra, u nhú đảo ngược cũng có mối liên hệ với đột biến EGFR.
U nhú đảo ngược thường xuất hiện trong hốc mũi và xoang hàm, với khối u thường bám vào thành trong của xoang hàm Ngoài ra, một số vị trí bám khác như xoang sàng, xoang trán và vách ngăn cũng thường gặp Khoảng 30% trường hợp khối u có nguồn gốc từ nhiều vị trí khác nhau U nhú đảo ngược hiếm khi xuất hiện ở cả hai bên và thường không bám vào các vùng ngoài xoang như vòm mũi họng, họng, túi lệ, tai giữa, xương thái dương và vùng cổ.
Các triệu chứng thường gặp của tình trạng này bao gồm ngạt mũi, polyp mũi, đau đầu, chảy máu mũi và chảy dịch mũi, trong đó chảy dịch mũi là triệu chứng phổ biến nhất.
U nhú đảo ngược thường có màu xám, bề mặt nhấp nhô giống quả dâu tằm.
Do mật độ tế bào của khối u, tổn thương không cho phép ánh sáng đi qua được
U nhú đảo ngược là sự dày lên của biểu mô với màng đáy còn nguyên vẹn, phát triển vào lớp mô đệm bên dưới Biểu mô có thể là biểu mô vảy không sừng hóa hoặc biểu mô chuyển tiếp với 5-30 hàng tế bào, được bao phủ bởi lớp tế bào trụ có lông Sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy có ổ vi abscess trong biểu mô Hình ảnh phân chia tế bào dễ dàng nhận thấy giữa lớp biểu mô, mà không có sự phân chia bất thường Keratin hóa bề mặt hiếm khi xuất hiện, với khoảng 10-20% trường hợp có ổ keratin hóa.
Mô đệm bị biến đổi đa dạng, từ mô đệm tăng sinh xơ dày đến mô đệm dạng nhầy, lỏng lẻo, thường không có các tuyến nhày nhỏ.
Hình A:tế bào biểu mô phát triển ngược vào trong với màng đáy còn nguyên vẹn
Hình B: Sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính ( ổ vi abscess)
Ung thư và tiền ung thư có thể phát sinh từ u nhú đảo ngược, với loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ cũng như xâm lấn Mặc dù không có sự đồng thuận trong việc phân độ loạn sản, một số nghiên cứu cho thấy khoảng 10% trường hợp có tổn thương loạn sản ở các mức độ I-II-III-IV Việc chẩn đoán ác tính gặp nhiều thách thức, với các hình ảnh xâm lấn hạch bạch huyết, sự hiện diện của tế bào phân bào không điển hình, tạo mô xơ, xâm lấn xương, giảm xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, cùng với sự tăng biểu hiện của Ki-67 và p53 trên 25% tế bào, là những đặc điểm quan trọng nhất của tổn thương ác tính.
Biến đổi ác tính của u nhú mũi xoang tiến triển từ loạn sản đến ung thư biểu mô, do đó, sự hiện diện của loạn sản trong u nhú mũi xoang là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng cần được nêu rõ trong báo cáo phẫu thuật Loạn sản có thể xuất hiện trong u nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit, nhưng không thấy trong u nhú thường Loạn sản ở u nhú mũi xoang có hai loại: sừng hóa và không sừng hóa, trong đó loạn sản sừng hóa tương tự như loạn sản vảy sừng hóa ở vùng đầu cổ.
Hình 3.2 Loạn sản sừng hóa
Loạn sản không sừng hóa trong u nhú mũi xoang khó quan sát và thường liên quan đến sự giảm xâm nhập của bạch cầu trung tính vào lớp biểu mô, đồng thời tăng cường hoạt động phân bào.
Hình 3.3 Loạn sản không sừng hóa 3.1.7 Tiên lượng Đa số các trường hợp , u nhú xuất phát từ trong hốc mũi có tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể.
Tỷ lệ HPV type nguy cơ thấp ( type 6 và 11) với HPV type nguy cơ cao (type
Tỷ lệ u nhú đảo ngược với mức độ loạn sản cao là 1.1:1 đối với HPV type 16 và 18, trong khi tỷ lệ này là 4.8:1 ở các trường hợp khác, cho thấy mối liên hệ giữa HPV type nguy cơ cao và các biến đổi ác tính Tuy nhiên, hiện tại chưa có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa hoạt động phiên mã E6/E7 với sự tiến triển, tái phát hoặc biến đổi ác tính.
Sự kết hợp giữa u nhú đảo ngược và ung thư tế bào vảy có tỷ lệ cao lên đến 56%, mặc dù một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này chỉ từ 3.4% đến 9.7%, thường xảy ra đồng thời hơn là đơn lẻ Tổn thương ác tính này có thể phát triển từ u nhú đảo ngược, hoặc là tổn thương mới xuất hiện sau khi cắt bỏ u nhú, và có thể xuất hiện sau nhiều năm Nguy cơ biến đổi ác tính cao, xu hướng tái phát và tình trạng phá hủy tại chỗ là những yếu tố quan trọng để chỉ định phẫu thuật lấy u mở rộng.
Trong một số nghiên cứu , u nhú đảo ngược biến đổi ác tính chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân hút thuốc (24.6%) so với không hút thuốc (2.8%).
Loại phẫu thuật cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tái phát.
U nhú tế bào lớn ưa axit
U nhú tế bào lớn ưa axit phân bố đều ở hai giới và đa số bệnh nhân >50 tuổi.
U nhú tế bào lớn ưa axit không có mối liên hệ với virus HPV như các loại u nhú khác, nhưng lại liên quan đến đột biến KRAS.
U nhú tế bào lớn ưa axit thường xuất hiện ở một bên của vách mũi xoang hoặc các xoang cạnh mũi, đặc biệt là ở xoang hàm và xoang sàng Khối u này có thể phát triển tại chỗ hoặc lan rộng ra các khu vực lân cận.
Bệnh nhân thường có triệu chứng ngạt mũi và/hoặc chảy máu mũi từng đợt.
U nhú tế bào lớn ưa axit giống một khối polyp màu hồng, nâu hoặc đỏ nâu.
U nhú tế bào lớn ưa axit có sự phát triển lồi cả vào trong và ra ngoài, với biểu mô gồm 2-8 hàng tế bào hình trụ cao, bào tương ưa toan và giàu hạt mịn Trong lớp biểu mô, có nhiều nang nhỏ chứa nhày và bạch cầu đa nhân trung tính (vi abscess), nhưng dấu hiệu này không xuất hiện trong mô đệm, giúp phân biệt tổn thương này với nấm Rhinospondium.
Hàm lượng cao enzym cytochrome c oxidase và cấu trúc ty thể đặc trưng cho u nhú tế bào lớn ưa axit, với nhân nhỏ, đều và sắc tố thay đổi Mô đệm có thể từ phù nề đến xơ sợi, chứa một lượng tế bào lympho, plasma và bạch cầu đa nhân trung tính, nhưng hiếm khi có bạch cầu ái toan Các tuyến nhầy-thanh dịch rất ít hoặc không có U nhú tế bào lớn ưa axit hiếm khi tiến triển thành ác tính và có thể bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến nhú ở phân độ thấp Đặc điểm chẩn đoán tổn thương lành tính là màng đáy còn nguyên vẹn và không có hình ảnh xâm lấn.
Hình 3.4 U nhú tế bào lớn ưa axit 3.2.7 Tiên lượng
Các phương pháp điều trị lâm sàng cho u nhú đảo ngược cần được thực hiện cẩn thận, vì nếu không loại bỏ hoàn toàn khối u, tỷ lệ tái phát có thể lên đến 25-35% trong vòng 5 năm đầu Khoảng 4-17% u nhú tế bào lớn ưa axit có thể chứa ung thư biểu mô, chủ yếu là biểu mô vảy, nhưng cũng có thể gặp ung thư biểu mô dạng nhầy bì, ung thư biểu mô tế bào nhỏ và các loại ung thư biểu mô khác liên quan đến mũi xoang Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào loại mô bệnh học, mức độ xâm lấn và sự lan rộng của khối u.
U nhú thường
Tỷ lệ nam: nữ là 2:1, thường gặp ở độ tuổi 20-50 tuổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa HPV và u nhú thường, đặc biệt là với các loại HPV nguy cơ thấp như type 6 và 11, trong khi các loại hiếm gặp như type 16 và 57b cũng có thể liên quan.
U nhú thường xuất hiện ở phần thấp của vách ngăn mũi phía trước và có khả năng phát triển lan ra vách mũi xoang, nhưng điều này không xảy ra thường xuyên Thực tế, u nhú không bao giờ xuất phát từ các xoang cạnh mũi và tổn thương ở cả hai bên rất hiếm gặp.
Các triệu chứng có thể gặp là chảy máu mũi, ngạt tắc mũi một bên, nhiều trường hợp không có triệu chứng.
Tổn thương dạng nhú hoặc mụn cơm, hoặc hình xúp lơ, màu xám, hồng hoặc nâu, trong mờ, bám vào vách ngăn với chân bám tương đối rộng.
U nhú thường được đặc trưng bởi các trục xơ mạch mảnh, bao gồm 5-20 hàng tế bào biểu mô, trong đó có ba loại chính: biểu mô vảy, biểu mô trụ giả tầng có lông và biểu mô chuyển tiếp Các tế bào chứa nhày đơn độc có thể được quan sát, trong khi tình trạng keratin hóa bề mặt thường ít hoặc không xảy ra, trừ khi có kích thích mãn tính hoặc tổn thương lớn làm khô bề mặt do tiếp xúc với không khí.
Hiếm gặp hiện tượng phân bào Trừ khi bị viêm nhiễm hoặc kích thích, lớp mô đệm chứa một vài tế bào viêm
U nhú thường hiếm khi chuyển biến ác tính và cần phân biệt với u nhú biểu mô tế bào vảy sừng hóa ở da, thường gặp tại tiền đình mũi Sự hiện diện của các tuyến nhầy-thanh dịch và sụn vách ngăn cho thấy tổn thương này có nguồn gốc từ niêm mạc, không phải từ da.
3.3.7 Tiên lượng Điều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ tổn thương Tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 22-50% trong các trường hợp lấy bỏ không toàn bộ Đặc biệt, đã có báo cáo về ung thư biểu mô phát sinh từ u nhú thường Không có mối tương quan rõ ràng giữa HPV với nguy cơ tái phát và khả năng biến đổi ác tính của khối u.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Các khối u nhú vùng mũi xoang thường biểu hiện các triệu chứng giống như viêm mũi xoang nhưng thường chỉ xuất hiện ở một bên:
Chảy máu mũi ( dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ác tính)
Đau đầu, đau nhức vùng mặt
Có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi
Khoảng 9-12% bệnh nhân không có triệu chứng, làm chẩn đoán muộn và tăng giai đoạn của bệnh
Ngạt tắc mũi hoặc chảy dịch mũi một bên, tăng dần là triệu chứng thường gặp nhất.
Trong trường hợp u nhú biến đổi thành ác tính, sẽ có một số triệu chứng gợi ý đến tình trạng xâm lấn ác tính của khối u:
Tê bì hoặc giảm cảm giác vùng chi phối của dây V2 và V3
Các dấu hiệu khác như lồi mắt, phù kết mạc, liệt cơ vận nhãn, đẩy lồi vùng má, rãnh lợi môi, mất răng
Thăm khám lâm sàng nên được chú trọng, đặc biệt là vùng mũi xoang, ổ mắt, các dây thần kinh sọ và nội soi mũi Đặc điểm khối u:
Nội soi niêm mạc hốc mũi thường cho thấy khối u có màu nhạt, với hình dạng đặc trưng như “chùm nho” hay “quả dâu” sẫm màu, dễ chảy máu khi chạm vào Khối u có thể giống polyp mũi, vì vậy cần thực hiện sinh thiết trước khi phẫu thuật để chẩn đoán chính xác khi có tổn thương polyp một bên mũi Hình ảnh có thể không rõ ràng do sự hiện diện của polyp viêm Ở giai đoạn sớm, chân bám của u có thể quan sát được, nhưng khi u đã lấp đầy hốc mũi, việc xác định chân bám trở nên khó khăn.
+ U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc mũi và lan vào các xoang.
+ Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang ra hốc mũi.
U nhú đảo ngược có thể lan rộng ra các khu vực xung quanh như ổ mắt, hố dưới thái dương và nội sọ khi tiến triển Trong trường hợp này, cần xem xét khả năng tổn thương ác tính.
Đặc điểm cận lâm sàng
Cần chụp Xquang, có thể thấy hình ảnh hủy xương, tuy nhiên trong một số trường hợp lại cho kết quả bình thường
Chụp CT scan mang lại nhiều lợi ích trong việc đánh giá tổn thương xương vùng mũi xoang, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử tiếp xúc với chất gây ung thư, đau dai dẳng, bệnh lý dây thần kinh sọ, lồi mắt, và các triệu chứng mũi xoang kéo dài sau điều trị Việc chụp CT cả lát cắt coronal và axial hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang là cần thiết để đánh giá chính xác các giới hạn của xương mũi xoang và nền sọ Hình ảnh cản quang cũng giúp xác định mạch máu nuôi dưỡng khối u và mối liên quan với động mạch cảnh Tuy nhiên, hình ảnh CT của u nhú đảo ngược thường không đặc hiệu, và tổn thương mô mềm có khả năng bắt cản quang thấp, với khoảng 10% có vôi hóa.
Có thể gây hủy xương nếu u lớn 40% có hình ảnh dày xương- là nơi xuất phát của khối u.
MRI là công cụ hiệu quả để phân biệt khối u với tổ chức phần mềm và phân loại dịch tiết trong tắc nghẽn xoang so với tổn thương xâm lấn Hình ảnh Coronal MRI cho phép đánh giá tốt các cấu trúc như lỗ tròn, lỗ chân bướm, lỗ bầu dục và ổ mắt Trong khi đó, hình ảnh Sagittal giúp nhận diện sự thay đổi giữa tỷ trọng thấp của ống thần kinh sinh ba và tỷ trọng cao của mỡ trong lỗ bướm khẩu cái, do khối u có thể tương tự như não Tuy nhiên, chi phí của MRI cao hơn so với CT và phương pháp này ít được chấp nhận do cảm giác ngột ngạt mà bệnh nhân có thể trải qua.
Chẩn đoán hình ảnh là công cụ quan trọng trong việc đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương và mối liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh như ổ mắt, nền sọ, thần kinh thị và động mạch cảnh trong, đồng thời giúp loại trừ chẩn đoán thoát vị não Theo kinh nghiệm của các tác giả, MRI có cản quang là phương pháp đánh giá hình ảnh hiệu quả nhất, vì nó vượt trội hơn CT trong việc phân biệt khối u với sự biến đổi của niêm mạc viêm có hình ảnh giống như các cột rãnh cuộn não Dấu hiệu này xuất hiện trong 80% trường hợp và không đặc hiệu cho các khối u mũi xoang khác, có thể được quan sát trên cả T1W và T2W có tiêm thuốc cản quang.
Hình 4.1: MRI U nhú đảo ngược xooang hàm phải
Trên xung T1 có cản quang, hình ảnh mô bệnh học cho thấy tổn thương giống như các rãnh cuộn não, đặc trưng bởi u nhú đảo ngược với các nếp gấp song song đều đặn, chủ yếu do tế bào biểu mô dị sản tạo thành Nghiên cứu cho thấy biến đổi dày xương và viêm xương trên CT là dấu hiệu đáng tin cậy chỉ ra vị trí chân bám khối u, và dấu hiệu này cũng có thể được phát hiện trên MRI Những đặc điểm này giúp trong việc chẩn đoán u nhú mũi xoang qua phim CLVT.
Khối u xuất phát từ vách mũi xoang, lấn vào khe giữa và cuốn giữa, nằm ngay sau mỏm móc Khi khối u còn khu trú trong hốc mũi, có thể đánh giá chính xác trên bình diện coronal U nhú mũi xoang là khối thuần nhất với đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, có thể xuất hiện nốt vôi hóa Khối u sẽ tăng đậm khi tiêm thuốc cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Kích thước u: từ 5-75mm ( trung bình 35mm)
Biến đổi xương thường biểu hiện qua sự thay đổi mật độ xương hoặc sự xuất hiện của các vết đốm canxi Hiện tượng này thường thấy ở vùng xương gần các u nhú, với đặc điểm là sự tăng mật độ đa ổ và các ổ rời rạc.
Trên phim CLVT, việc xác định vị trí chân bám u nhú có thể thực hiện thông qua hình ảnh quá sản xương hoặc xơ hóa tại vùng chân bám Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa chân bám u nhú và ổ quá sản xương Bên cạnh đó, vùng chân bám cũng có thể xuất hiện dấu hiệu viêm xương.
Khối u có thể lan rộng, làm mỏng vách xương và gây ra hiện tượng phồng, ăn mòn hoặc xơ hóa Thường gặp tình trạng xâm lấn vào các khu vực như xoang hàm, xoang sàng và ngách trán Đặc biệt, u nhú đảo ngược có khả năng xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương và nền sọ.
Hình 4.2 U nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
Chẩn đoán giai đoạn
Dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học
Phân giai đoạn khối u nhú mũi xoang có nhiều phương pháp, trong đó phân loại Krouse được ưa chuộng vì khả năng đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như tiến triển và nguy cơ ung thư hóa.
Theo Krouse , u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:
T1: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính.
T2: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
Khối u T3 xâm lấn vào các thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc sau của xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có thể có hoặc không xâm lấn vào thành trong của xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi, nhưng không có tổn thương ác tính.
T4 là giai đoạn xâm lấn nghiêm trọng, khi khối u lan rộng vào các tổ chức xung quanh mũi xoang, bao gồm ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, cũng như các tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt, hoặc có sự xuất hiện của tổn thương ác tính.
Ngoài ra còn có một số phân loại khác ít được sử dụng hơn:
Theo Han: u nhú đảo ngược được chia làm 4 giai đoạn
Nhóm 1: u giới hạn trong hốc mũi, vách mũi xoang, thành trong xoang hàm, xoang sàng và xoang bướm
Nhóm 2: u vượt ra ngoài thành trong xoang hàm và/ hoặc không thỏa mãn tiêu chí của nhóm một
Nhóm 3: xâm lấn đến xoang trán
Nhóm 4: xâm lấn ra ngoài giới hạn của các xoang
Theo Cannady: u nhú đảo ngược được chia làm 3 giai đoạn
Nhóm A: u nhú đảo ngược giới hạn trong hốc mũi, xoang sàng, hoặc thành trong xương hàm trên
Nhóm B: u nhú đảo ngược lan đến bất kỳ vị trí nào của xương hàm trên (ngoài thành trong xương hàm), hoặc xoang trán, xoang bướm
Nhóm C: u nhú đảo ngược xâm lấn vượt ra ngoài giới hạn các xoang cạnh mũi.
Chẩn đoán phân biệt
U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi
Điều trị
Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp chính trong điều trị u nhú đảo ngược Mặc dù một số tài liệu cho rằng xạ trị chỉ nên được áp dụng sau phẫu thuật ở những trường hợp ung thư hóa, hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể nào xác định thời điểm bắt đầu điều trị Những phương pháp này thường được xem xét khi có sự xuất hiện của biến đổi ác tính hoặc khi việc cắt bỏ u không hoàn toàn.
Steroid và kháng sinh được sử dụng để giảm viêm nhiễm trước phẫu thuật, giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân Việc điều trị nội khoa trước phẫu thuật không chỉ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng mà còn cho phép bác sĩ đánh giá và hình dung rõ hơn về hình ảnh của u nhú trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật là phương pháp chính để điều trị u nhú, nhằm loại bỏ hoàn toàn khối u và vùng chân bám xung quanh Hiện nay, phẫu thuật nội soi đang trở thành xu hướng chủ yếu trong điều trị u nhú, thay thế cho phẫu thuật đường ngoài cổ điển.
Các phương pháp phẫu thuật u nhú mũi xoang
Phẫu thuật đường ngoài
Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu được sử dụng cho các u nhũ mũi xoang lan rộng, đặc biệt trong trường hợp có tổn thương ác tính hoặc tái phát nhiều lần Phương pháp này có thể kết hợp với nội soi để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn bệnh tích Ưu điểm của phương pháp này là khả năng điều trị triệt để và giảm thiểu nguy cơ tái phát.
Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh.
Thực hiện được ở những nơi chưa triển khai được phẫu thuật nội soi
Không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt
Không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường
Hẹp cửa mũi ( với đường mổ cạnh mũi) Dính do co kéo ở khóe mắt
Tổn thương gây tắc ống lệ tỵ
Mất máu khá nhiều khi tiếp cận khối u
Khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu
Khó khăn khi phẫu thuật lại nếu khối u tái phát
Tê bì vùng giữa mặt.
Phẫu thuật đường ngoài bao gồm:
7.1.1 Đường mở cạnh mũi Đường mở cạnh mũi: là đường phẫu thuật kinh điển điều trị u nhú mũi xoang,được thực hiện theo các thì sau:
Thì 1: Rạch da bắt đầu từ đầu lông mày, theo rãnh mũi má, vòng quanh cánh mũi đến cửa mũi, rạch đến xương để cắt đứt và tách rời cánh mũi.
Thì 2 bao gồm việc lóc màng xương để bộc lộ hố nanh, túi lệ, các khóe mắt bên trong, cùng với thành trong ổ mắt và xương giấy, đồng thời bảo tồn dây thần kinh dưới ổ mắt Lệ đạo cần được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy thuộc vào tình trạng u Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, từ đó bộc lộ lỗ lê và thực hiện rạch dọc theo chiều cao của niêm mạc khoang mũi Quá trình này cũng bao gồm việc bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, các ngành lên của xương hàm trên, thành trước của xoang hàm và thành trong của ổ mắt, cùng với việc cắt dây chằng khóe mắt trong.
Thì 3 trong phẫu thuật cắt xương bao gồm nhiều đường mở khác nhau để can thiệp vào cấu trúc xương mũi Đường đầu tiên cắt đứt khớp nối giữa hai xương chính mũi, dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán Đường mở thứ hai bắt đầu từ phần ngoài cùng của lỗ lê, đi ngang đến phần giữa của hố nanh Đường thứ ba đi từ giữa hố nanh, dọc lên tránh lỗ dưới ổ mắt, tiếp tục đến thành dưới ổ mắt và theo bờ ổ mắt cho đến khớp mũi trán Cuối cùng, đường mở thứ tư được thực hiện theo chiều ngang khớp mũi trán.
Thì 4 là quy trình phẫu thuật lấy u, bao gồm việc loại bỏ các tổ chức của vách mũi xoang, toàn bộ xoang sàng, xương lệ, và toàn bộ vách ngăn mũi, trong đó bảo tồn phần mái trên Ngoài ra, niêm mạc của xoang hàm trên và xoang bướm cũng được lấy đi nếu có nghi ngờ về tổn thương xâm lấn tới các vùng này.
Hình 7.1: Đường mở cạnh mũi
Thì 1 : Mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ Gây tê vùng hố chân bướm hàm, lỗ thần kinh dưới ổ mắt, niêm mạc tiền đình lợi môi
Thì 2 : Bộc lộ mặt xoang
Rạch niêm mạc theo đường phía trên rãnh lợi môi 3mm, kéo dài từ răng 1-2 đến răng 5-6, cách lợi chân răng 1-1.5cm ở một bên, có thể mở rộng sang hai bên nếu cần thiết.
Bóc tách đến màng xương bộc lộ mặt trước xoang hàm đến tận lỗ dưới ổ mắt, tránh làm tổn thương thần kinh
Thì 3 : Mở vào xoang hàm
Để mở xoang, tiến hành khoan một lỗ tròn ở mặt trước gần đáy xoang, với đường kính khoảng 1.5-2cm Có thể sử dụng khoan cắt để mở nắp và sau đó khâu cốt mạc lại, hoặc sử dụng đục để thực hiện thao tác này.
Thì 5 : Mở lỗ thông xoang mũi ở khe dưới
Thì 6: Cầm máu, đóng xoang
Nhét meche thấm đẫm dầu kháng sinh hoặc betadin vào xoang và hốc mũi Đầu tự do của meche ở tiền đình mũi ( rút sau 24-48 giờ)
Khâu lại niêm mạc rãnh lợi môi ( khâu lộn niêm mạc ra ngoài)
Hình 7.2: Đường Caldwell-Luc Biến chứng
Phẫu thuật Caldwell-Luc có thể gây ra một số biến chứng như sưng nề mặt, cảm giác căng tức và khó chịu ở má, chảy máu, biến dạng và dị cảm vùng mặt Ngoài ra, có thể xuất hiện đường rò miệng-xoang hàm, rò rãnh lợi môi, viêm túi lệ, lệch răng, viêm xoang và u nhú tái phát.
Biến chứng xảy ra ngay sau mổ thường gặp nhất là sưng nề mặt (90%) và cảm giác khó chịu ở má (30%), tồn tại từ 1-2 tuần sau phẫu thuật
Trong thời gian dài, bệnh nhân có thể gặp phải biến chứng như đau mạn tính hoặc tê bì, tuy nhiên tỷ lệ này không cao Hiện nay, việc áp dụng công nghệ khoan mài thay vì phương pháp đục xương và khoan cắt để tiếp cận lòng xoang đã góp phần giảm thiểu biến chứng tê bì sau phẫu thuật.
7.1.4 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt
7.1.5 Đường trên cung mày (Jacques)
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi hiện nay được coi là một phương pháp thay thế đáng tin cậy cho các phẫu thuật truyền thống, đặc biệt là đối với nhiều loại tổn thương Tuy nhiên, cần lưu ý rằng phẫu thuật nội soi có những trường hợp chống chỉ định nhất định.
Tổn thương rộng của niêm mạc xoang trán và/hoặc tế bào trên ổ mắt
Transorbital extension, một tình trạng rất hiếm gặp ở những bệnh nhân từng trải qua một hoặc nhiều cuộc phẫu thuật
Đồng thời với sự có mặt của một tổn thương ác tính xuất hiện ở một khu vực nguy hiểm
Sẹo dính đáng kể và biến dạng cấu trúc giải phẫu từ những phẫu thuật trước.
Không phải tất cả các phẫu thuật nội soi đều có thể đảm bảo loại bỏ toàn bộ khối u Khái niệm "lấy bỏ toàn bộ" không chỉ đơn thuần là loại bỏ tổn thương phần mềm, mà còn bao gồm việc loại bỏ cả tổn thương dưới màng xương, những tổn thương này thường chỉ được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh hoặc trong quá trình phẫu thuật Phạm vi phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương.
Nhìn chung, nguyên tắc của phẫu thuật nội soi theo 4 bước:
Bước 1 : Lấy u trong hốc mũi
Bước 2 : Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách
Bước 3 : Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm
Bước 4 : Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm
Chỉ định của phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 heo phân loại Krouse
Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh.
Ngoài những tổn thương nhỏ có thể xác định rõ trên lâm sàng và có thể điều trị bảo tồn, phẫu thuật nội soi được phân loại thành ba loại cơ bản.
Phương pháp Type I được chỉ định cho các trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn đến khe giữa, khe trên, xoang sàng, xoang bướm hoặc kết hợp nhiều cấu trúc này Ngay cả khi tổn thương nhô vào lòng xoang hàm mà không dính vào niêm mạc, phương pháp này vẫn có thể được áp dụng.
Tương ứng với các phẫu thuật: mở xoang sàng kết hợp với mở rộng lỗ thông xoang , mở xoang bướm
Hình 7.3: Phẫu thuật nội soi type I
Phẫu thuật cắt thành trong xương hàm trên được chỉ định cho các khối u bắt nguồn từ phức hợp mũi sàng và lan đến xoang hàm, hoặc cho các tổn thương nguyên phát ở xoang hàm trên không liên quan đến thành trước và thành bên của xoang Việc sử dụng ống lệ mũi làm mốc có thể giúp đánh giá sự lan rộng của khối u đến thành trước của xoang hàm.
Hình 7.4: Phẫu thuật nội soi type II
Phẫu thuật Type III, bao gồm phẫu thuật Sturman-Canfield và phẫu thuật nội soi Denker, yêu cầu loại bỏ cả thành trong và thành trước của xoang hàm, cho phép tiếp cận tất cả các thành của xoang Phương pháp này được khuyến cáo cho các trường hợp u nhú đảo ngược liên quan đến thành trước của xoang hàm.
Hình 7.5: Phẫu thuật nội soi type III
Tổn thương lan đến xoang trán có thể từ đơn giản đến phức tạp, ảnh hưởng đến tất cả các xoang Để phẫu thuật thành công, cần khoan bỏ tổn thương dưới màng xương, do đó, phương pháp phẫu thuật có thể là nội soi mở xoang Draf IIB hoặc Draf III, hoặc kết hợp giữa nội soi và đường ngoài xuyên qua xương trán, tùy thuộc vào mức độ tổn thương niêm mạc xoang trán, thường chỉ được đánh giá trong quá trình phẫu thuật Ngoài ra, tổn thương lan đến tế bào trên ổ mắt cũng tạo ra thách thức trong phẫu thuật.
Quyết định về đường phẫu thuật có thể được dựa trên chẩn đoán hình ảnh, tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc chuyển từ đường nội soi sang đường mổ ngoài chỉ được xác định trong quá trình phẫu thuật Do đó, việc thảo luận về khả năng này với bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật là rất cần thiết để đảm bảo sự chuẩn bị và hiểu biết đầy đủ cho bệnh nhân.
Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.
Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường.
Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm.
Rò DNT thường gặp ở bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật, với tần suất xuất hiện theo thứ tự từ xoang sàng, xoang trán đến xoang bướm Vị trí rò thường nằm ở mảnh thủng xương sàng hoặc mái sàng.
Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp xe não….
Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị.
Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn.
Tái phát u phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng, bao gồm chân bám của khối u, mức độ lan rộng, số lượng vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật đã sử dụng, số lần phẫu thuật, cũng như các yếu tố thuận lợi khác như sự hiện diện của virus HPV.
7.2.1 Phẫu thuật nội soi lấy bỏ thành trong xương hàm trên
Phẫu thuật lấy bỏ thành trong xương hàm là một phương pháp thường được chỉ định để loại bỏ các khối u lành tính hoặc có mức độ ác tính thấp Thủ thuật này thường áp dụng cho các khu vực như thành trong xương hàm trên, vách mũi xoang, xoang sàng và bao ổ mắt.
Phẫu thuật nội soi mang lại khả năng phóng đại hình ảnh, giúp bác sĩ quan sát rõ hơn trong quá trình phẫu thuật Phương pháp này không chỉ tăng cường hiệu quả phẫu thuật mà còn cho phép thực hiện những ca phẫu thuật khó mà phương pháp truyền thống không thể đáp ứng Đặc biệt, phẫu thuật nội soi có thể được kết hợp với kỹ thuật Caldwell-Luc để nâng cao kết quả điều trị.
U mũi xoang, u nhú đảo ngược hoặc viêm xoang hàm không đáp ứng với điều trị.
Phẫu thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thân Gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch được chứng minh làm giảm mất máu trong phẫu thuật
Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được áp dụng thuốc co mạch chứa 1% oxymetazoline và 4% cocaine Đồng thời, sẽ thực hiện tiêm tê cuốn dưới cùng với các vị trí trên vách mũi xoang bằng hỗn hợp 1% lidocaine và 1:100.000 epinephrine.
Có thể tiêm tê hạch chân bướm khẩu cái bằng kim 25G cắm sâu 2.5cm vào lỗ khẩu cái lớn, ngang mức với răng hàm số 2.
Tổn thương ống lệ mũi trong quá trình phẫu thuật có thể gây ra tình trạng tràn nước mắt sau phẫu thuật, dẫn đến viêm túi lệ Do đó, bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ đứt ống lệ và có thể cần thực hiện phẫu thuật mở thông ống lệ mũi (DCR) để khắc phục tình trạng này.
Thì 1 : Lấy bỏ tối đa khối u
Vén cuốn giữa về phía vách ngăn để lộ khe giữa, sau đó sử dụng lưỡi dao cắt phần mềm (Hummer) để loại bỏ từng phần của khối u nhằm xác định vị trí bám Cuối cùng, lấy một phần tổn thương để thực hiện sinh thiết.
Hình 7.6: Cuốn giữa được vén sang bên để bộc lộ khe giữa
Thì 2 : Lấy mỏm móc và xác định lỗ thông xoang hàm
Thì 3: Xác định vị trí van Hasner
Hình 7.7: Vị trí van Hasner
Sau khi mở rộng lỗ thông xoang, xác định vị trí van Hasner ở khe dưới.
Nếu khối u lan đến ống lệ mũi, phải lấy bỏ ống lệ mũi và thực hiện phẫu thuật DCR.
Thì 4 : Cắt bán phần cuốn dưới
Hình 7.8: Cắt bán phần cuốn dưới
Chăm sóc sau phẫu thuật
Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm rửa mũi bằng nước muối sinh lý, lấy bỏ các cục máu đông và vảy mũi.
Vảy mũi có thể kéo dài từ 4-6 tuần sau khi phẫu thuật Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật DCR, việc hướng dẫn massage ống thông mũi trong giai đoạn hậu phẫu là rất quan trọng.
Việc kiểm tra định kỳ là rất quan trọng để phát hiện kịp thời các tổn thương còn sót lại hoặc tái phát Đối với những bệnh nhân có u nhú đảo ngược tái phát hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu biến đổi ác tính, cần kéo dài thời gian theo dõi để đảm bảo sức khỏe và phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn.
Nguy cơ tái phát của u nhú đảo ngược có thể đạt đến 13%, ngay cả sau khi thực hiện phẫu thuật mở đường ngoài Việc theo dõi sự biến đổi ác tính cũng rất quan trọng trong chăm sóc sau mổ, vì các tổn thương có thể xảy ra từ 1 đến 24 năm sau phẫu thuật, nhưng thường xuất hiện trong vòng 24 tháng Do đó, việc thực hiện theo dõi thường xuyên bằng nội soi và chẩn đoán hình ảnh khi cần thiết là cực kỳ quan trọng.
Sau phẫu thuật, MRI và CT chỉ được chỉ định khi có một xoang có tổn thương ban đầu nhưng không thể khám do sẹo dính, bệnh nhân có triệu chứng, hoặc khi có tổn thương tái phát đã được xác nhận qua mô bệnh học.
