TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 TAI BIẾN MỞ KHÍ QUẢN HÀ NỘI 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 NỘI DUNG 2 I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ 2 1 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản 2 II CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN 3 1 Chỉ định mở khí quản 3 1 1 Chỉ định cấp cứu 3 1 2 Chỉ định MKQ có chuẩn bị 4 1 3 Chỉ định mở khí quản dự phòng 4 2 Phương pháp mở khí quản mở 4 2 1 Sát khuẩn, gây tê 5 2 2 Rạch da, bóc tách vạt da 5 2 3 Bóc tách vạt da và cân cơ 5 2 4 Bộc lộ khí quản 6 2 5 Mở lỗ vào khí.
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ
Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản
Hình 1: Giải phẫu vùng cổ trước
Hiểu biết về các mốc giải phẫu quan trọng là cần thiết để tránh tai biến trong phẫu thuật mở khí quản Việc nắm rõ giải phẫu liên quan và quy trình xử lý các biến chứng tiềm ẩn là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Khí quản là ống dẫn khí từ bờ dưới sụn nhẫn đến carina, có hình tròn ở trẻ nhỏ và chuyển sang hình oval khi trưởng thành, với chiều dài khoảng 10 cm.
Kích thước khí quản ở nam giới là 13 cm với đường kính ngang 2.3 cm và đường kính dọc 1.8 cm, trong khi ở nữ giới là 2 cm đường kính ngang và 1.4 cm đường kính dọc Khí quản có khoảng 18-22 vòng sụn chữ C, mỗi vòng rộng trung bình 4 mm và dày 3 mm Đoạn khí quản cổ được cung cấp máu bởi động mạch giáp trên cùng với ba nhánh động mạch khí thực quản, nuôi dưỡng ba vùng khí quản: cao, trung bình và thấp Vùng carina và khí quản thấp nhận máu từ các nhánh động mạch phế quản, trong khi mạch máu nuôi dưỡng khí quản nằm ở đường bên, cung cấp nhiều nhánh nhỏ không cố định ra mặt trước khí quản Việc rạch dọc mặt trước khí quản giúp tránh chảy máu và giảm nguy cơ sẹo hẹp khí quản.
Tuổi tác đóng vai trò quan trọng trong việc mở khí quản, đặc biệt khi bệnh nhân có tuổi cao hoặc bị gù nặng So với người lớn tuổi, khí quản của những người trẻ tuổi thường rộng hơn.
Các cấu trú liên quan mật thiết đến biến chứng:
Sụn nhẫn là điểm bám của cơ nhẫn hầu, kéo dài từ miệng thực quản đến bờ sau bên trái của khí quản, sau đó đi sang phải trước đốt sống Cơ nhẫn hầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình nuốt sau khi mở khí quản.
Tuyến giáp được ở phía trước và mặt bên của khí quản với eo tuyến ngang mức vòng sụn khí quản thứ 2 và thứ 3
Các dây thần kinh thanh quản quạt ngược đi giữa các rãnh khí- thực quản vào đến các dây thanh âm qua màng nhẫn giáp
Thân động mạch cánh tay đầu nằm ở vị trí giữa khí quản, đi từ bên trái sang bên phải, tạo thành một đặc điểm giải phẫu quan trọng liên quan đến các lỗ rò khí quản-động mạch không tên Đồng thời, động mạch cảnh chung bên trái cũng đi qua phía bên trái của đường giữa khí quản.
CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN
Chỉ định mở khí quản
1.1 Chỉ định mở khí quản cấp cứu
Là các chỉ định liên quan đến bít tắc đường hô hấp trên, khó thở thanh quản độ 2, độ 3 do các nguyên nhân:
- Viêm nhiễm: Viêm thanh quản, phù nề thanh quản, bạch hầu
- Dị vật đường thở: dị vật thanh quản, khí quản
- Khối u vùng họng, thanh, khí quản: lành tính, ác tính
- Chấn thương đường hô hấp và tiêu hóa trên
- Liệt cơ mở thanh quản: liệt cơ mở 2 bên
- Dị dạng bẩm sinh vùng hầu họng:
+ Dị dạng trên thanh quản (hẹp lỗ mũi sau trẻ sơ sinh)
+ Dị dạng tại thanh quản: mềm sụn thanh quản, dị dạng sụn nhẫn
+ Dị dạng dưới thanh quản: dò khí thực quản, vòng mạch
1.2 Chỉ định mở khí quản có chuẩn bị
Các chỉ định mở khí quản mới nhằm giảm khoảng chết
- MKQ trong uốn ván thể đầu
- MKQ trong suy hô hấp
1.3 Chỉ định mở khí quản dự phòng
Trong các phẫu thuật vùng răng miệng và đầu cổ, khu vực họng miệng có nguy cơ chảy máu cao, do đó cần phải có biện pháp để tránh tình trạng sặc máu vào phổi Điều này đòi hỏi phẫu trường phải được chuẩn bị rộng rãi và tự do để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Trong dị vật khí quản di động mà phải chuyển bệnh nhân đi xa.
- MKQ chủ động với những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày (kéo dài > 5 ngày) tránh sẹo hẹp thanh khí quản.
Phương pháp mở khí quản mở
MKQ cao là một phương pháp được thực hiện trên eo tuyến giáp, nằm ngang vòng sụn C1-C2 Phương pháp này dễ thực hiện và ít chảy máu, thường được áp dụng trong các trường hợp cấp cứu khẩn cấp Tuy nhiên, MKQ cao có nhược điểm là có thể gây phù nề hạ thanh môn, làm khó khăn trong việc rút bỏ cannula.
MKQ trung bình là phương pháp thực hiện ở vị trí ngang vòng sụn C3-C4, tương ứng với eo tuyến giáp Phương pháp này giúp tránh tình trạng phù nề thanh môn, mặc dù có thể cần phải cắt đôi eo tuyến giáp Đây là kỹ thuật tối ưu thường được áp dụng trong thực tiễn.
MKQ thấp được định nghĩa là vị trí nằm dưới eo tuyến giáp, ngang vòng sụn C5-C6, giúp tránh phản ứng hạ thanh môn và không gây trở ngại cho phẫu thuật thanh quản do ống Krishaber ở xa thanh quản Tuy nhiên, việc xác định khí quản có thể gặp khó khăn do vị trí sâu và dễ gây chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước khí quản, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Do đó, MKQ thấp chỉ nên được áp dụng trong các trường hợp chuẩn bị cho phẫu thuật thanh quản, như ung thư, hoặc khi cần đặt ống lâu dài do hẹp thanh quản hoặc liệt thanh quản.
Hình 2: Các mốc xác định đường mở khí quản Các thì mở khí quản có chuẩn bị :
Trong các trường hợp mở khí quản khó khăn, đặc biệt khi phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm hoặc ở những cơ sở thiếu dụng cụ, không nên cố gắng rạch da quá nhỏ Việc rạch da nhỏ có thể gây khó khăn trong việc xác định các mốc giải phẫu phía dưới và mở rộng diện bóc tách cơ dưới móng, dẫn đến việc quan sát khu vực mổ trở nên khó khăn và tăng nguy cơ biến chứng.
Hình 3: Đường rạch da trong mở khí quản 2.3 Bóc tách vạt da và cân cơ
2.3.1 Tai biến hay gặp: Chảy máu
Khi thực hiện bóc tách vạt da, cần rạch da và tiến hành bóc tách từ trên xuống dưới, theo một bình diện nằm giữa lớp cân nông ở cổ và lớp cân cổ nông Điều này giúp tránh tình trạng da tụt vào trong diện bóc tách cân cơ và lỗ MKQ, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để chuyển đổi đường rạch da từ ngang sang bóc tách cân cơ theo hướng dọc.
- Xác định đường trắng giữa:
Khi thực hiện bóc tách vạt da, chúng ta sẽ nhận thấy hai tĩnh mạch cổ trước nằm trong lớp cân cổ nông, ngay dưới bề mặt bóc tách Đây là một mốc quan trọng trong phẫu thuật, vì nó nằm chính giữa và song song với đường đi của hai tĩnh mạch, cùng với đường trắng giữa (lớp cân vô mạch giữa các lớp cơ dưới móng ở hai bên).
+ Cũng có thể xác định đường trắng giữa bằng đường nối khuyết giáp trên với hõm ức.
- Nếu đi không đúng đường trắng chính giữa, thường do:
+ Người phụ kéo 2 đầu banh Farabeuf không đều, lệch dần sang 1 bên.
+ Người giữ đầu không thẳng để cổ nghiêng lệch sang 1 bên.
Vì vậy, không khí sẽ không đi vào khí quản mà có khả năng đi vào máng cảnh, nơi có bó động, tĩnh mạch cảnh và thần kinh X, hoặc có thể di chuyển ra phía sau tới cột sống cổ, với màu trắng đặc trưng.
+ Phẫu thuật viên phải luôn dùng ngón tay để xác định khí quản, đảm bảo luôn thấy được khí quản ở giữa 2 đầu banh Farabeuf.
2.4.1 Tai biến hay gặp: Chảy máu.
Khi thực hiện mở khí quản, việc xác định vị trí cao hay thấp là quan trọng, không cần thiết phải cắt bỏ eo tuyến giáp Tuy nhiên, cần phải tách nhẹ nhàng để đảm bảo khí quản được hạ xuống (mở khí quản cao) hoặc nâng lên (mở khí quản thấp), nhằm tránh va chạm với eo tuyến giáp và gây chảy máu trong quá trình rạch vào khí quản.
- Bóc tách màng sụn khí quản:
Màng sụn trên khí quản cần được rạch nhẹ và bóc tách dễ dàng Nếu màng sụn dính vào vòng sụn, việc đặt ống cannula sẽ gặp khó khăn.
2.5 Mở lỗ vào khí quản
Các tác giả khuyến nghị sử dụng vết rạch dài 1 cm hình chữ U cho đường rạch vào khí quản, mặc dù không có kết luận dựa trên bằng chứng cụ thể Việc này được cho là giúp giảm thiểu khả năng sẹo hẹp do tuần hoàn khí quản xuất phát từ rãnh khí-thực quản phân nhánh vào đường giữa.
Biểu đồ 1 Biểu đồ tấn suất các đường rạch khí quản được sử dụng.
Theo nghiên cứu của Theo Halum và các đồng nghiệp, bác sĩ tai mũi họng có khả năng thực hiện mở khí quản tại giường cao hơn đáng kể (11,9%) so với bác sĩ ngoài chuyên ngành (1,8%) Việc xác định mạch máu bị tổn thương là rất quan trọng; nếu tổn thương ở đường giữa, cần khâu nối ngay lập tức, còn nếu ở bên thì vén bằng Farabeauf sang hai bên Hầu hết các vị trí chảy máu thường không nhìn thấy, vì vậy việc cầm máu bằng điện trong phẫu thuật là cần thiết Ngoài ra, cần chuẩn bị dụng cụ cắt xương ức để xử lý tình huống xuất huyết lớn từ các nhánh động mạch không tên của thân cánh tay đầu.
2.5.1 Tai biến hay gặp: Chảy máu do tổn thương eo giáp, sụn nhẫn, hạ thanh môn, rò thực quản do rạch vào thực quản, rạch lệch khí quản gây tổn thương thành sau, đặt lệch ống gây tổn thương ăn mòn thành lỗ mở, mép mổ.
Trước khi tiến hành rạch khí quản, cần kiểm tra đúng vị trí bằng cách sờ các vòng sụn và sử dụng bơm Xylocain 1% để hút khí kiểm tra Sau đó, bơm vài giọt Xylocain vào lòng khí quản nhằm giảm phản xạ ho.
Rạch khí quản theo đường giữa là phương pháp an toàn hơn, vì nếu thực hiện rạch lệch sang một bên, có nguy cơ gây tổn thương thành sau của khí quản và dẫn đến việc đặt cannula không chính xác, làm tổn thương vết mổ.
Nên rạch hình chữ I hoặc chữ U hoặc chữ O hoặc dấu + tránh gây gập mép vết mổ.
2.6.1 Tai biến hay gặp: Đặt lệch trong những trường hợp khó Tụt ống.
Kiểm tra bằng một sợi chỉ đặt trước lỗ ống thở cho thấy có hiện tượng bị đẩy ra và đẩy vào theo nhịp thở Khi rỏ vài giọt nước muối sinh lý, bệnh nhân có biểu hiện ho sặc và không thể khóc thành tiếng.
Phương pháp mở khí quản qua da
Kỹ thuật được giới thiệu lần đầu bởi Ciaglia, sau đó các phương pháp như Girggs Guidewire Dilating Forceps và Percutwist đã chứng minh sự vượt trội, giúp giảm nhu cầu thực hiện thủ thuật trong phòng mổ và cho phép thực hiện ngay tại giường bệnh.
Kỹ thuật có nguy cơ của chảy máu sau phẫu thuật sớm (6,6%) so với phương pháp mở (1,9%), khả năng biến chứng sớm gấp 2,2 lần (95% CI, 1,3-3,9).
Nghiên cứu của Berrouschot và các đồng nghiệp cho thấy tỷ lệ biến chứng khi thực hiện dưới nội soi phế quản tương đương nhau (7% so với 6%) Tuy nhiên, những bệnh nhân không sử dụng soi phế quản gặp phải các trường hợp nặng hơn, bao gồm một trường hợp tử vong do tràn khí màng phổi áp lực và hai trường hợp thủng thành sau khí quản Vì vậy, kỹ thuật tiêm dưới da chỉ được khuyến cáo là phương pháp phù hợp cho bệnh nhân ICU cần thở máy lâu dài.
Hình 4: Mở khí quản qua da 3.1 Các bước tiến hành:
- Xác định mốc điểm giữa bờ dưới mặt trước sụn nhẫn
- Rạch da theo đường ngang cổ cách bờ dưới sụn nhẫn 1 - 3 cm.
- Mở đường vào khí quản:
- Khâu da, băng vết mổ.
Chảy máu sớm sau phẫu thuật, TKDD, TKMP, Tràn khí trung thất.
CÁC TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN
Tai biến do phẫu thuật
Các biến chứng sớm sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 1,4%, thường gặp nhất là chảy máu (2,6%), xảy ra trong vòng 1 tuần (5,6%), trong khi các biến chứng phát sinh sau 1 tuần phổ biến hơn (7,1%), đặc biệt liên quan đến hẹp khí quản (1,7%) Các biến chứng trong phẫu thuật bao gồm shock (0,6%), tử vong (0,4%), tai biến mạch máu não (0,2%), tràn khí màng phổi (0,2%) và mất máu nghiêm trọng (0,1%) Tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể khi phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ không chuyên về tai mũi họng (3,5% so với 0,39%; p 30 có tỷ lệ sẹo hẹp (9,9%) so với 0,4% ở bệnh nhân không béo phì.
-Kích thước ống thông trên 7,5 (thường được sử dụng ở bệnh nhân béo phì) có xác suất cao hơn 27,64 lần bị sẹo hẹp đường thở (95% CI, 9,12- 83,82).
-Đặt nội khí quản kéo dài> 1 tuần, gấp 1,42 (95% CI, 0,79-2,55) lần có khả năng bị biến chứng muộn và 2,54 (95% CI, 0,81-7,89) lần bị sẹo hẹp đường thở.
Các Tai biến liên quan đến mở khí quản có thể được phân loại thành: Tai biến ngay, Tai biến sớm và Tai biến muộn (Bảng 1).
Các tai biến có thể xảy ra ngay trong hoặc sau phẫu thuật bao gồm xuất huyết, tràn khí màng phổi và viêm phổi Trong tuần đầu tiên hậu phẫu, các biến chứng sớm như viêm phổi, nhiễm trùng lỗ mở khí quản, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tắc ống và tụt ống thường gặp Biến chứng muộn có thể bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng lỗ mở khí quản, rò chảy máu khí quản-động mạch không tên, rò khí-thực quản, rò khí quản qua da, sẹo hẹp khí quản, nhuyễn khí quản, tăng sinh mô hạt, rò trung thất và kén khí.
& Manikandan, 2005; Singh, Fung, & Cole, 2007; St John & Malen, 2004; Watanakunakorn, 1989; Wright; & Van Dahm, 2003; Yaremchuk, 2003).
Bảng 1: Tai biến mở khí quản
Nhiễm khuẩn tại lỗ MKQ
Rò khí quản- động mạch chảy máu
Rò khí quản- mạch không tên
Rò khí quản qua da (qua lỗ mở)
Rò khí quản-trung thất
Các tai biến xảy ra do chọn ống
- Chấn thương niêm mạc khí quản do đầu ống thông hay ống hút chạm vào vùng carina.
- BN cảm thấy khó chịu, ho kích thích.
- Xẹp phổi 1 bên do cannula vào phế quản.
- Lạc chỗ cannula, không vào đường thở gây suy hô hấp, tràn khí dưới da.
- Gây ra loét và tổn thương thành sau khí quản do ống ở trên cao.
- Thông khí không hiệu quả do cannula ở quá xa và chọc vào thành khí quản.
- Loét và hoại tử khí quản gây rò khí-thực quản, rò khí quản- động mạch.
- Tăng sinh phát triển mô hạt do cannula cọ sát nhiều vào thành khí quản gây sẹo hẹp khí quản, khó khăn khi thay ống.
- Bệnh nhân khó chịu, khó nuốt, không có khả năng chịu đựng van nói.
- Tăng gắng sức khi hô hấp.
- Không đảm bảo làm sạch cannula.
Bảng 2: Lựa chọn cỡ cannula Krishaber dùng theo từng độ tuổi
Số Đường kính Dùng theo tuổi
000 5 mm Từ dưới 6 tháng tuổi
00 6 mm Trẻ 6 tháng đến 1 tuổi
Bảng 3: Lựa chọn cỡ cannula Portex DIC theo màu
Màu khớp nối (1.5mm) Cỡ (đường kính trong)
Biến chứng ngay
Phẫu thuật có thể gặp nhiều biến chứng, trong đó xuất huyết là một trong những nguy cơ chính, thường xảy ra từ các tĩnh mạch cảnh trước, bó mạch tuyến giáp, hoặc các biến thể mạch máu như động mạch ima tuyến giáp Động mạch này, xuất hiện ở 3-10% dân số, có thể tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái hoặc cung động mạch chủ, và nó cung cấp máu cho phần dưới của tuyến giáp, do đó dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
Khi không thể thông khí ngay sau khi đặt ống mở khí quản, điều này thường cho thấy ống có thể đã bị lệch, thường là trước khí quản hoặc hiếm khi vào thực quản Để kiểm tra, nên sử dụng ống hút mềm Đồng thời, tất cả các dụng cụ kéo sụn nhẫn cần được giữ đúng vị trí cho đến khi xác nhận được thông khí tốt.
Xuất huyết có thể xảy ra khi các mạch máu lớn ở cổ bị rách trong quá trình phẫu thuật, với tỷ lệ chảy máu cao hơn ở những ca mở khí quản thấp (dưới vòng sụn C4) Chảy máu nhỏ là hiện tượng phổ biến hơn, ước tính xảy ra trong 40% trường hợp.
- Máu thấm ướt yếm, chảy ra ngoài.
- Ho bắn máu qua cannula.
- Nhổ nước bọt hoặc nôn ra máu.
Xuất huyết trong phẫu thuật thường gặp do tổn thương tĩnh mạch cổ trước khi mổ và các nhánh động mạch không tên tách từ thân động mạch cánh tay đầu Việc bóc tách các mạch máu này có nguy cơ gây ra xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt là ở khu vực mặt trước bên khí quản.
3.1.2 Các biện pháp phòng tránh
- Việc dùng ngón tay sờ tìm ở khu vực bên dưới luôn cần áp dụng đầu tiên để loại trừ mạch nẩy trong trường phẫu thuật.
- Xác định đường giữa, cẩn thận tách từng lớp, và duy trì trường phẫu thuật được bộc lộ rõ.
- Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa và ngửa cổ tối đa.
- Chờ đủ thời gian gây tê.
Trong quá trình phẫu thuật, việc xác định chính xác các tĩnh mạch cổ trước, bó mạch tuyến giáp và các dị dạng là rất quan trọng Đặc biệt, cần lưu ý rằng có thể tồn tại một động mạch không tên tách từ thân cánh tay đầu, chạy vắt ngang qua trước khí quản Nhánh mạch này có nguy cơ cao bị tổn thương, dẫn đến tình trạng xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng (Grant, Dempsey, Harrison, & Jones, 2006).
- Sau khi đặt ống mở khí quản, vết thương phẫu thuật cần được kiểm tra cẩn thận xem có bất kỳ nguồn chảy máu nào không
Tăng huyết áp có thể xảy ra do ho, gây chèn ép và kích thích hệ thống tuần hoàn, hoặc phục hồi huyết áp bình thường sau khi huyết áp giảm trong quá trình gây mê Điều này có thể làm che lấp các nguồn chảy máu rõ ràng.
- Nếu cần thiết, phải tháo ống mở khí quản để tìm nguồn chảy máu
Để xử trí các chảy máu bề mặt, có thể sử dụng bông thấm oxy, dung dịch cầm máu ép hoặc nhét meche quanh lỗ MKQ Trong giai đoạn hậu phẫu, chỉ nên băng vết thương ép khi có nguy cơ gây ra tràn khí dưới da.
Tràn khí màng phổi thường xảy ra do chấn thương thủng màng phổi, đặc biệt phổ biến trong phẫu thuật mở khí quản ở trẻ em do đỉnh phổi cao và dễ bị tổn thương Ở người lớn, tràn khí màng phổi thường xuất hiện do các nguyên nhân khác nhau.
- Vỡ phế nang ở bệnh nhân đang khó thở trong khi phẫu thuật mở khí quản tối cấp
- TKMP cũng do tổn thương thành sau khí quản sau khi rạch khí quản hoặc trong khi đặt ống mở khí quản
Khi ống mở khí quản được đặt vào giữa thành trước khí quản và trung thất trước, tình trạng hô hấp thường xấu đi Điều này được xác định qua việc không thể đưa ống hút vào đường thở.
- Do trường hợp TKDD quá nhiều, phát hiện muộn.
Lâm sàng : Bệnh nhân khó thở, nghe phổi RRPN giảm.
Tuy nhiên chụp X quang sau phẫu thuật trên tất cả các bệnh nhân phẫu thuật mở khí quản là không cần thiết (Smith, Grillone, & Fuleihan, 1999).
Nếu có triệu chứng lâm sàng, cần dẫn lưu màng phổi.
3.2.3 Các biện pháp phòng tránh
- Thiết lập khai thông đường thở trước khi thực hiện phẫu thuật mở khí quản.
- Hạn chế bóc tách ngoài đường trắng giữa
- Ống mở khí quản nên được đưa vào dưới hướng dẫn của nội soi phế quản
- Dùng sonde hút kiểm tra ngay sau khi đặt ống mở khí quản
- Lưu lượng dòng CO2 trên máy thở phải được xác nhận bởi bác sĩ gây mê càng sớm càng tốt
- Việc bơm khí qua ống mở khí quản chỉ được thực hiện khi đã chắc chắn ống vào đường thở để tránh chèn ép trung thất
Tắc mạch khí xảy ra khi một lượng lớn khí xâm nhập vào tuần hoàn tĩnh mạch, thường gặp trong phẫu thuật vùng cổ do áp lực âm tại các tĩnh mạch cổ Khi không khí vào hệ thống tĩnh mạch, nó được vận chuyển qua tuần hoàn phổi đến tâm nhĩ phải và tâm thất phải, gây rối loạn trao đổi khí, tăng nhịp tim, tăng áp phổi và có thể dẫn đến suy tim hoặc ngừng tim Lượng khí lớn có thể gây tắc nghẽn ở tâm nhĩ phải và tâm thất, làm giảm lưu lượng tĩnh mạch phổi, giảm tải cho tâm thất trái và cung lượng tim Tổn thương tuần hoàn phổi biểu hiện qua co thắt các tiền và hậu mao mạch phổi, tăng áp phổi, tổn thương nội mô và phù phổi, dẫn đến tình trạng rối loạn thông khí-tưới máu, gây ra shunt phải trái, giảm oxy máu và tăng CO2 trong máu động mạch.
Một lượng nhỏ khí tiêm vào lòng mạch có thể được tái hấp thu, nhưng theo y văn cổ điển, cần hơn 5 ml/kg không khí tiêm tĩnh mạch mới xuất hiện triệu chứng như sốc hoặc ngừng tim Tuy nhiên, chỉ cần 0,5 ml khí trong nhánh trước dưới của động mạch vành trái cũng đã đủ để gây ra rung thất (Agarwal, Kumar, Chavali, & Mestri, 2009; Hart-veit, Lystad, & Minken, 1968).
Tử vong do tắc mạch khí sau phẫu thuật mở khí quản là cực kỳ hiếm
Để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong, việc kiểm soát hoàn toàn các xuất huyết tĩnh mạch là rất quan trọng, có thể thực hiện bằng cách buộc chặt bằng chỉ, chẳng hạn như chỉ tơ.
- Cần thận trọng để tránh tổn thương các tĩnh mạch giáp dưới
- Nếu khả thi, nên phẫu thuật mở khí quản cao trên tuyến giáp ở những trường hợp ứ máu tĩnh mạch.
Liệu pháp oxy 100% và đặt nội khí quản là phương pháp quan trọng trong điều trị suy hô hấp nặng Việc cung cấp oxy giúp giảm kích thước bóng khí, đồng thời tăng gradient cho nitơ di chuyển ra ngoài, từ đó cải thiện tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Đặt bệnh nhân ngay lập tức ở tư thế Trendelenburg với đầu cúi xuống và nằm nghiêng bên trái Tư thế này giúp giữ khí trong đỉnh tâm thất, ngăn chặn sự tràn khí vào tuần hoàn phổi và duy trì đầu ra của tâm thất phải.
- Duy trì tuần hoàn lớn bằng hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch / thuốc beta-adrenergic nếu cần thiết.
Cân nhắc chuyển đến phòng áp lực cao để tận dụng những lợi ích của liệu pháp này, bao gồm việc nén các bọt khí hiện có, tạo ra độ khuếch tán cao nhằm tăng tốc độ hòa tan các bóng khí, cải thiện tình trạng oxy hóa các mô thiếu máu cục bộ và giảm áp lực nội sọ.
Biến chứng sớm
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của phẫu thuật mở khí quản là tình trạng tụt ống vô tình xảy ra trong khoảng 5 đến 6 ngày sau khi thực hiện Nếu lỗ khí chưa trưởng thành, các mặt phẳng mô sẽ sụp đổ vào nhau khi ống mở khí quản bị tuột ra, dẫn đến nguy cơ mất đường thở.
Việc cố định ống không đúng cách, lỏng dây cố định hoặc tuột chỉ khâu cố định cannula có thể dẫn đến tình trạng ống cannula bị bật ra ngoài, thường xảy ra sau khi điều trị tràn khí dưới da.
- Sử dụng ống mở khí quản có thể thay đổi chiều dài dễ gây tuột.
- Ho quá mức, sặc, giẫy mạnh.
- Bệnh nhân kích động, không hợp tác.
- Bệnh nhân thừa cân, khoảng cách từ da đến khí quản lớn.
Bệnh nhân bị thiếu oxy, ngạt thở gây tím tái, có thể tử vong nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời.
Sự tụt ống mở khí quản có thể không dễ nhận biết, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng bán tắc nghẽn đường thở và không hoàn toàn phụ thuộc vào thông khí áp lực dương Khi ống tụt, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng suy hô hấp nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong.
Tuy tỷ lệ gặp thấp nhưng tỷ lệ tử vong cao
Khâu chỉ chờ là bước quan trọng trước khi thực hiện rạch khí quản và đặt ống Trong trường hợp xảy ra tai biến như tụt ống, việc kéo sợi chỉ chờ lên sẽ giúp dễ dàng đưa ống vào lại vị trí đúng.
- Đảo đảm cố định ống mở khí quản chắc chắn, vừa khít
- Hạn chế vận chuyển bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu sớm
- Giảm bớt bất kỳ trọng lượng hoặc lực kéo nào từ ống thông khí.
Cần khôi phục ngay ống cannula cho bệnh nhân, có thể thực hiện tại giường bệnh hoặc đưa vào phòng mổ với sự hỗ trợ của người khác để giữ mép vết mổ Tuy nhiên, không nên thay ống ngay lập tức do nguy cơ lệch cao Hô hấp của bệnh nhân cần được khôi phục ngay bằng thông khí mặt nạ cho đến khi ống nội khí quản được đặt Mở khí quản có thể được thực hiện sau đó, và nếu chỉ cần chờ, cần kéo lỗ mở khí quản sát mép da (Parnes & Myers, 1997; Walvekar & Myers, 2008).
Nếu vết mổ đã khâu kín và việc đặt lại ống gặp khó khăn, cần sử dụng kẹp 3 chạc (Trousseau) hoặc 2 chạc (Halsteck) để mở rộng hai mép lỗ mở khí quản Tiến hành hút đờm mủ gây tắc nghẽn và cung cấp oxy qua ống dẫn để bệnh nhân trở lại trạng thái hồng hào và yên tĩnh Sau đó, cắt bớt mũi chỉ và mở vết mổ để đặt lại ống một cách an toàn.
Nếu ống cannula bị buộc lỏng hoặc quá nhỏ và ngắn, có thể dẫn đến việc ống bật ra khỏi khí quản, gây thiếu oxy và ngạt thở Do đó, cần kiểm tra lại bằng cách đặt sợi chỉ hoặc bông trước lỗ ngoài ống; nếu không thấy sự lay động, ống cần được đặt lại ngay lập tức.
Tắc ống là nguyên nhân thường gặp nhất của ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nút nhầy, đờm, cục máu đông hoặc tụt ống do thông khí không được làm ẩm qua đường hô hấp trên Tình trạng này làm tăng nguy cơ khô dịch, dẫn đến tắc nhầy, thường gặp ở các bệnh như bạch hầu và viêm thanh khí phế quản.
- Chăm sóc điều dưỡng chu đáo bao gồm hút đờm nhầy thường xuyên, hệ thống làm ẩm, làm ẩm oxy
Khi hút: áp lực hút 80-120 mmHg (Oh & Seo), tối đa 200 mmHg (Pedersen
2008), tần suất hút mỗi 8h Cách hút: mỗi lần đưa ống hút 5-10 giây, khoảng cách giữa các lần10-20 giây, độ sâu cho phép đến carina
- Sử dụng ống mở khí quản với ống thông bên trong, cho phép kiểm tra và làm sạch thường xuyên
Để ngăn chặn sự phát triển của nút nhầy, hai biện pháp can thiệp chính là duy trì hydrat hóa đầy đủ và làm sạch dịch tiết Việc hydrat hóa giúp giữ cho chất tiết luôn lỏng và di động, từ đó dễ dàng được loại bỏ khi ho hoặc hút.
HMEs (hệ thống làm ẩm) sử dụng độ ẩm từ khí thở ra để làm ẩm khí hít vào, giúp cải thiện độ ẩm cho dịch tiết Tuy nhiên, thiết bị này có thể dễ bị tắc nghẽn do dịch tiết Nghiên cứu cho thấy, độ ẩm được làm ấm hiệu quả gấp 4 lần so với HMEs (Epein, 2005).
- Tắc ống phải được phát hiện ngay vì gây khó thở nguy cấp, tím tái
- Cần kiểm tra xem lỗ MKQ đã hình thành đường hầm hay chưa từ đó có hướng giải quyết phù hợp tình trạng tắc ống (Sơ đồ 1)
Kiểm tra ống thông bên trong để đảm bảo không bị tắc nghẽn Nếu ống thông rõ ràng, vật cản có thể di chuyển sâu hơn vào đường thở, do đó cần thực hiện hút sâu để giải quyết tình huống này.
- Sử dụng mạnh túi hồi sức thủ công để hỗ trợ ho và thở oxy cho bệnh nhân.
- Tháo ống mở khí quản và hút trực tiếp vào lỗ khí quản trưởng thành. Khi hút: áp lực hút nhầy 200-300 mmHg (Tenaillon 1990).
- Cần rút ngay ống trong ra để lau rửa.
Nếu bệnh nhân vẫn gặp khó khăn trong việc thở sau khi rút ống, cần nhỏ nước muối sinh lý có pha alpha-chymotrypsine để làm lỏng dịch Sau đó, sử dụng ống cao su để hút qua ống cannula nhiều lần, mỗi lần thực hiện nhanh và ngắn nhằm thông khí quản hiệu quả.
- Nội soi phế quản có thể được sử dụng để xác định và loại bỏ các nút nhầy nằm sâu trong cây thông khí quản
- Ở những bệnh nhân không chống chỉ định, nghiệm pháp Heimlich có thể được coi là để nút nhầy bật ra nông hơn.
Sơ đồ 1: Lưu đồ xử trí tình trạng tắc ống
Bệnh nhân mở khí quản có thể gặp phải các bất thường hô hấp như tiếng rít, thở gắng sức với sự tham gia của cơ hô hấp phụ, và tăng thời gian hít vào Trong trường hợp này, việc sử dụng túi hồi sức là cần thiết để hỗ trợ hô hấp.
- Ngay lập tức kiểm tra ngay đường hầm lỗ MKQ đã hình thành chưa?
Khi đã hình thành đường hầm, cần kiểm tra nòng trong cannula để phát hiện tắc nghẽn và loại bỏ dị vật nếu có Tiến hành hút vào lòng khí quản, nếu ống hút đi dễ dàng, hãy kiểm tra monitor, mạch và spO2 Trong trường hợp không đưa được ống hút vào, lập tức thay nòng nếu là ống 2 nòng Nếu bệnh nhân giảm triệu chứng, cần thường xuyên kiểm tra hệ thống làm ẩm, hydrat hóa và tăng tần suất thay nòng Nếu không có sự thuyên giảm, cần rút ống, hút trực tiếp vào lỗ MKQ và xem xét nội soi phế quản cũng như nghiệm pháp Heimlich.
Nếu chưa hình thành đường hầm, cần kiểm tra nòng và loại bỏ dị vật nếu có Tiếp theo, kiểm tra ống hút để đảm bảo việc hút diễn ra dễ dàng Nếu bệnh nhân không giảm triệu chứng, cần rút ống và hút trực tiếp vào lỗ MKQ, đồng thời xem xét thực hiện nội soi phế quản và nghiệm pháp Heimlich Nếu ống hút không qua được, có thể do lệch ống MKQ, trong trường hợp này cần thở mask, đặt NKQ và mở lại khí quản, xem xét sử dụng ống dài hơn Nếu bệnh nhân vẫn không cải thiện, cần tiến hành nội soi phế quản và nghiệm pháp Heimlich.
4.3 Loét, hoại tử thành trước khí quản
Biến chứng muộn
Theo Epstein (2005), các biến chứng muộn sau phẫu thuật thường xuất hiện trong vòng một tuần, bao gồm rò khí quản-mạch máu, rò khí- thực quản, rò khí quản-da, tăng sinh mô hạt, chứng nhuyễn khí quản và sẹo hẹp khí quản.
5.1 Rò khí quản- động mạch vô danh (Chảy máu)
Rò khí quản-động mạch là một biến chứng hiếm gặp với tỷ lệ chỉ 0,7% (Scalise, Prunk, Healy, & Votto, 2005) Biến chứng này thường xuất hiện sau phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 1 đến 3 tuần Mặc dù hiếm, nhưng rò khí quản-động mạch rất nguy hiểm do có thể gây chảy máu nhiều, dẫn đến nguy cơ tử vong cao.
5.1.1 Các yếu tố nguy cơ (Heffner, 2005; Singh et al., 2007)
- Đặt ống khí quản thấp (dưới vòng sụn C4)
- Sự rung chuyển của ống quá mức
- Hạ huyết áp gây giảm áp lực mao mạch
Rò khí quản-động mạch thường có dấu hiệu đặc trưng là xuất huyết rỉ rả Sau một thời gian, có thể xuất hiện hiện tượng chảy máu khối giả phình mạch.
Bệnh nhân cần được đưa vào phòng mổ để tiến hành nội soi nhằm đánh giá tình trạng đường thở Nếu có hiện tượng xuất huyết ồ ạt, có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối giả phình ngay lập tức (Heffner, 2005).
Cách tốt nhất để giảm tai biến là ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ.
- Tránh mở khí quản thấp.
Lựa chọn kích thước ống mở khí quản phù hợp là rất quan trọng để tránh tình trạng canulla quá rộng, gây chèn ép quá mức lên khí quản Điều này có thể dẫn đến loét, hoại tử và cuối cùng là rò khí quản.
- Áp lực Cuff tránh cao quá mức, gây thiếu máu hoại tử khí quản, rò khí quản-động mạch (Singh et al., 2007).
Rò khí quản-động mạch là một tai biến nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong lên đến 80% (Goldenberg et al., 2000) Hiện tượng này thường xảy ra khi một động mạch không tên bị vỡ, dẫn đến xuất huyết vào khí quản và có thể gây tử vong nhanh chóng.
Một số dấu hiệu cảnh báo:
- Từng đợt chảy máu rỉ rả qua lỗ mở khí quản.
- Khối giả phình ống mở khí quản do sự gần sát của ống với động mạch chủ.
- Ngay lập tức bơm cuff để tránh chảy máu vào phổi Hút sạch máu trong đường thở.
- Có thể đặt ống nội khí quản và bơm cuff qua khỏi vùng rò.
Phẫu thuật mở ngực ngay lập tức và thắt động mạch.
5.2 Rò khí-thực quản (TEF)
Lỗ rò khí-thực quản (TEF) là một biến chứng hiếm gặp khác, tỷ lệ ước tính là 1% (Epstein, 2005).
Áp lực cuff quá mức kéo dài hoặc sự lệch ống mở khí quản có thể tạo ra áp lực lớn lên thành sau khí quản, đặc biệt là ở những bệnh nhân có sonde dạ dày.
- Sau một chấn thương vào thành sau khí quản trong phẫu thuật.
Sử dụng ống cannula có độ cong và khẩu kính không phù hợp có thể gây áp lực lên thành sau của khí quản, dẫn đến thiếu máu, loét, và thậm chí thủng thành sau khí quản cũng như thành trước của thực quản.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng, phải để ống cannula quá lâu.
TEF (thông nối thực quản - khí quản) có thể gây ra nhiều dịch tiết, tái phát dịch, và rò cuff kéo dài, dẫn đến tình trạng bụng trướng do khí hoặc dịch dạ dày vào khí quản Để chẩn đoán xác định, cần thực hiện nội soi thực quản hoặc nội soi phế quản nhằm phát hiện vị trí lỗ rò (Sue & Susanto, 2003).
- Chọn cỡ ống mở khí quản phù hợp.
- Bệnh nhân có cả sonde dạ dày và ống mở khí quản nên được theo dõi chặt, đảm bảo áp lực cuff nằm trong giới hạn cho phép.
- Nếu nhiễm trùng trung thất thứ phát, cần mở ngực hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn CT.
- Nếu vị trí rò ở vùng cổ, có thể dẫn lưu qua vết rạch vùng cổ. Điều trị dẫn lưu, kháng sinh, dinh dưỡng qua mở hỗng tràng.
Nếu các biện pháp bảo tồn thất bại, đặt stent thực quản và khí quản có thể làm giảm bớt các triệu chứng.
5.3 Rò khí quản qua da- Tracheocutaneous Fistula
Rò khí quản qua da (TCF) là tình trạng xảy ra khi lôc mở khí quản không đóng kín sau khi rút ống, với tỷ lệ TCF dao động từ 3,3% đến 42% (Mohan, Kashyap, & Verma, 2003).
Cơ chế gây ra tình trạng này là do biểu mô vảy của da tăng sinh và dính vào niêm mạc nội khí quản, dẫn đến hiện tượng biểu mô hóa niêm mạc Điều này khiến cho chất nhầy trong lòng khí quản rò rỉ qua thành ngực trước, đặc biệt khi ho, gây kích ứng da và ảnh hưởng đến thẩm mỹ Hơn nữa, việc cố định thanh khí quản vào da quá chặt cũng cản trở quá trình nuốt.
Lỗ rò thường xảy ra nhiều hơn sau phẫu thuật mở khí quản kéo dài, với tỷ lệ lên đến 70% ở những bệnh nhân sử dụng ống mở khí quản.
Theo nghiên cứu của Bent và Smith (1998), đường hầm thường đóng lại trong vòng 1 tuần sau khi rút ống, nhưng có đến 29% bệnh nhân vẫn còn tồn tại đường hầm sau thời gian này Tình trạng này có thể do quá trình biểu mô hóa hoặc nhiễm trùng Ngoài ra, hiện tượng teo và dính mô dưới da có thể dẫn đến sẹo lõm (Stanton, Kademani, Patel, & Foote, 2004).
TCF thường gặp ở bệnh nhân có ống khí quản dài hạn, vì vậy cần hạn chế việc đặt ống mở khí quản không cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng này.
5.3.2 Xử trí: Đốt và nạo vét đường hầm.
Tuy nhiên, các trường hợp không đóng sau 6 tháng, cần phải phẫu thuật (xem Hình 5).
- Rạch da hình elip theo chiều ngang qua vết sẹo và bao quanh lỗ rò.
- Giải phóng các vạt da khỏi mô sẹo kết dính.
Lớp cơ được giải phóng khỏi đường rò và khâu lại, giúp tránh tình trạng đè nén Điều này cũng tách phức hợp thanh khí quản ra khỏi vùng dính, từ đó cải thiện khả năng di động khi nuốt.
Biến chứng của phẫu thuật đóng TCF (Bent & Smith, 1998):
