Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trong nhiều trường hợp tương tác thuốc gây ra những biến cố bất lợi trong điều trị, có thể xuất hiện độc tính với cơ thể, thay đổi tác dụng và có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Để kiểm soát tương tác thuốc, các dược sĩ, bác sĩ có thể tra thông tin trong các cơ sở dữ liệu khác nhau như trong các sách chuyên luận, sách điện tử và các phần mềm tra cứu tương tác thuốc. Tuy nhiên, các tài liệu này phần lớn bằng tiếng Anh và khó tiếp cận đối với cán bộ y tế nói chung, đặc biệt là cán bộ y tế tuyến huyện nói riêng. Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn là một trung tâm Y tế đa chức năng, vừa có nhiệm vụ phòng phòng chống dịch bệnh và vừa có chức năng khám, chữa bệnh cho nhân dân. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng, trong đó số bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm cũng tăng đáng kể. Lượng thuốc sử dụng trên từng bệnh nhân ngày càng nhiều cùng với đó tương tác thuốc bất lợi xuất hiện với tần suất ngày càng tăng. Vì vậy để giảm tối đa việc xảy ra các tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân, cần thiết phải có một danh mục các cặp tương tác thuốc đáng chú ý trong thực hành lâm sàng áp dụng riêng cho danh mục thuốc tại Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn năm 2021” với mục tiêu như sau: Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn năm 2021.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc kháng sinh dựa trên danh mục thuốc sử dụng tại TTYT trong năm 2020 - 2021, liên quan đến hoạt chất và bệnh án nội trú có sử dụng kháng sinh đường toàn thân từ ngày 01/3/2020 đến 31/3/2021, được thu thập từ phần mềm quản lý bệnh viện và phòng kế hoạch tổng hợp.
Tiêu chuẩn loại trừ: Thuốc kháng sinh dùng ngoài, tại chỗ; bệnh án không có kháng sinh và bệnh án dưới 2 thuốc.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ 01/3/2020 đến 31/3/2021 Địa điểm: Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn.
Thiết kế nghiên cứu
+ Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Tại TTYT huyện Lục Ngạn, danh mục kháng sinh điều trị nội trú được xây dựng dựa trên 400 bệnh án nội trú đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với mỗi quý lấy 100 bệnh án từ 8 khoa lâm sàng.
Phương pháp thu thập số liệu
Xây dựng danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý dựa trên lý thuyết, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình minh hoạ trong Sơ đồ 2.1
Khảo sát tương tác của thuốc kháng sinh trong bệnh án nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn được thực hiện theo quy trình minh họa trong sơ đồ 2.2, sử dụng mẫu phiếu thu thập dữ liệu đã được xây dựng sẵn (Phụ lục 1).
Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Tần suất = (Số bệnh án có TT)*100%/tổng số bệnh án khảo sát
Danh sách các cặp TTT sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
Danh mục thuốc TTYT năm 2020-2021 Thuốc loại trừ theo tiêu chuẩn
Tất cả các tương tác thuốc cần chú ý được thu thập từ tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và dược thư, bao gồm các thông tin về mức độ tương tác từ 1 đến 4 Điều này giúp đảm bảo an toàn cho người sử dụng khi chỉ định thuốc.
Danh sách các cặp TTT thu được từ tờ HDSD của NSX, Dược thư
Danh sách các cặp TTT chú ý tại TTYT
Lọc ra các cặp TTT
Bệnh án nội trú Loại trừ các bệnh án không thỏa mãn điều kiện
Số bệnh án đưa vào nghiên cứu Đối chiếu tra cứu trên Danh mục tương tác lý thuyết
Số cặp tương tác bệnh án nội trú
Xác định tần suất các cặp tương tác
Số cặp TT có tần suất gặp ≥1% tổng số BA, TT chống chỉ định
Danh mục tương tác thuốc kháng sinh bất lợi chú ý và các biện pháp quản lý qua khảo sát qua bệnh án nội trú
Sơ đồ 2 1: Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý dựa trên lý thuyết
Sơ đồ 2 2: Quy trình khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án nội trú tại TTYT
Các biến số nghiên cứu
Danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần được chú ý dựa trên lý thuyết từ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, dược thư quốc gia năm 2018 và sách về tương tác thuốc Việc nắm rõ các tương tác này là rất quan trọng trong quá trình chỉ định thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý xuất hiện trong điều trị nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác theo khoa lâm sàng, theo toàn viện.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác theo tuổi, giới tính, theo nhóm bệnh.
- Biện pháp quản lý khi gặp các cặp tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý trong điều trị nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn.
Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu qua Microsoft Excel
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án nội trú tại TTYT
Qua khảo sát 400 bệnh án nội trú từ 01/03/2020 đến 31/03/2021 trên 8 khoa lâm sàng tiến hành khảo sát tương tác thuốc kháng sinh, chúng tôi thu được kết quả sau:
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như tuổi tác, giới tính, các bệnh lý đi kèm và số lượng thuốc đang sử dụng có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ xảy ra tương tác thuốc cũng như hậu quả của những tương tác này.
Bảng 3 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân
Bảng 3 2: Phân bố giới tính của bệnh nhân
Giới tính Số lượng (n@0) Tỷ lệ
Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tuổi và giới tính Đối tượng bệnh nhân chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 18 đến 60, trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam giới.
* Số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án
Tiến hành khảo sát số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án, thu được kết quả sau:
Bảng 3 3: Số lượng thuốc sử dụng bệnh nhân/1 đợt điều trị
Cao nhất Trung bình (±SD) Thấp nhất
Số lượng thuốc /1 bệnh nhân 8 4,20±1,21 2
Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy số lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân cao, trung bình 4 thuốc.
* Số bệnh mắc trên một bệnh nhân:
Khảo sát số bệnh mà bệnh nhân mắc khi điều trị tại trung tâm:
Bảng 3 4: Số bệnh lý mắc kèm theo trên một bệnh nhân
Cao nhất Trung bình (±SD) Thấp nhất
Số bệnh mắc/1 bệnh nhân 3 1,70±0,42 1
Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy bệnh nhân khi vào viện thường mắc 1 bệnh.
* Các nhóm thuốc hay được sử dụng đồng thời với kháng sinh:
- Dịch truyền: Natriclorid 0,9%, glucose, ringer lactat,…
- Thuốc điều trị tăng huyết áp: Amlodipin, peridopril, telmisartan, losartan
- Thuốc hướng tâm thần và an thần: Diazepam, piracetam
- Thuốc điều trị đái tháo đường: Insulin, metformin, gliclazid
- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu: Atovastatin, fenofibrat
- Thuốc kháng acid và kháng H2: Mezapulgit, famotidin
- Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol
- Thuốc NSAID: Meloxicam, piroxicam, paracetamol
- Thuốc long đờm: Ambroxol, acetyl cystein
- Thuốc lợi tiểu: spironolacton, furosemid
- Thuốc tác dụng trên đường hô hấp: Theophylin
3.1.2 Kết quả cặp tương tác và tần suất xuất hiện trong bệnh án nội trú
Sau khi tiến hành khảo sát tương tác thuốc kháng sinh thu được 17 cặp tương tác:
Bảng 3 5: Các cặp tương tác và tần suất xuất hiện trong bệnh án nội trú
Cặp TT Mức độ TT Lượt TT Tỷ lệ
Trong nghiên cứu, không ghi nhận cặp tương tác nào bị chống chỉ định Tổng cộng, có 13 cặp tương tác ở mức độ 2 và 2 cặp tương tác ở mức độ 3 được phát hiện Cặp tương tác amoxicilin – mezapulgit là cặp có tần suất xuất hiện cao nhất, với 10 lần được ghi nhận.
3.1.3 Kết quả các cặp tương tác theo khoa lâm sàng
Bảng 3 6: Tỷ lệ các cặp tương tác theo các khoa lâm sàng
Khoa Số lượng cặp tương tác Tỷ lệ (%)
Trong tổng số 8 khoa lâm sàng, sự tương tác chủ yếu diễn ra tại khoa Nội và Hồi sức cấp cứu Ngược lại, một số khoa như Y học cổ truyền, Sản, Ngoại, và Truyền nhiễm – Da liễu lại không có sự tương tác đáng kể.
Danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý qua khảo sát
Bảng danh mục cặp tương tác và biện pháp quản lý:
Bảng 3 7: Danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý và các biện pháp quản lý trong thực hành lâm sàng tại TTYT
Cặp tương tác thuốc Biện pháp quản lý
1 Ciprofloxacin Tinazidin Không phối hợp
Người bệnh sử dụng Gentamycin Aspirin cần phải đảm bảo rằng họ không thường xuyên sử dụng các salicylat, dù là do điều trị hay tự điều trị Việc điều trị phối hợp cần được theo dõi định kỳ để kiểm tra thính lực, tùy thuộc vào mức độ cần thiết.
Khi phối hợp Gentamycin và Furosemid, cần theo dõi thường xuyên khả năng thính lực Đối với bệnh nhân suy thận, nên giảm liều của một trong hai thuốc hoặc cả hai để đảm bảo an toàn.
7 Amoxacilin Mezapulgit Cần uống hai thuốc cách nhau ít nhất
2 giờ Cần nhắc lại là các kháng acid thường uống 1 giờ 30 phút sau bữa ăn vì thức ăn là nguồn gốc tăng tiết dịch vị.
Khi phối hợp Ciprofloxacin và Methylprednisolon, cần thận trọng do tăng nguy cơ viêm gân, đặc biệt ở bệnh nhân trên 60 tuổi Cần theo dõi các triệu chứng và ngừng sử dụng Ciprofloxacin nếu xuất hiện đau, sưng hoặc viêm dây chằng.
Sự phối hợp giữa Clarithromycin và Amoxicilin có thể thực hiện, tuy nhiên cần lưu ý rằng sự kháng thuốc có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình điều trị viêm màng não, đòi hỏi sự can thiệp nhanh chóng và mạnh mẽ.
BÀN LUẬN, KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tra cứu tương tác thuốc kháng sinh có thể thực hiện qua nhiều phương pháp từ các nguồn cơ sở dữ liệu khác nhau Chúng tôi lựa chọn sử dụng hai tài liệu chính là “Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” và Dược thư quốc gia năm 2018 để đảm bảo tính đầy đủ và hạn chế bỏ sót các tương tác Các tài liệu này có độ tin cậy cao và phù hợp với cán bộ y tế, cung cấp thông tin chi tiết về mức độ tương tác, nguy cơ và biện pháp xử lý cần thiết.
Danh mục tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý dựa vào lý thuyết:
Kháng sinh được nghiên cứu về tương tác bao gồm các nhóm như penicilin, cephalosporin, aminosid, macrolid, fluoroquinolon, dẫn chất nitro imidazol và phenicol Chúng tôi đã phát hiện các cặp tương tác giữa kháng sinh với nhau và với thuốc khác Các tương tác giữa kháng sinh thường là do cơ chế tác dụng đối kháng giữa các nhóm kìm khuẩn và diệt khuẩn, như penicilin – cloramphenicol và cephalosporin – tetracyclin Tuy nhiên, sự đối kháng này có thể gây hại trong điều trị viêm màng não và cần can thiệp kịp thời Đối với tương tác giữa kháng sinh và thuốc khác, có những cặp tương tác đáng lưu ý như ciprofloxacin – tinazidin và clarithromycin – domperidon, trong đó cặp clarithromycin – domperidon thường được kê đơn trong điều trị viêm dạ dày tá tràng Năm 2014, Cục Quản lý Dược đã cảnh báo về nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng trên tim mạch khi dùng domperidon cùng các thuốc khác.
Vào năm 2015, Cục Quản lý Dược Việt Nam đã yêu cầu các công ty sản xuất và đăng ký thuốc cập nhật thông tin về nguy cơ kéo dài khoảng QT trên nhãn và tờ hướng dẫn sử dụng của các sản phẩm chứa domperidon Theo đó, việc kết hợp domperidon với các thuốc ức chế CYP3A4 và các thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT được chỉ định chống chỉ định.
Clarithromycin có 7 cặp tương tác thuốc, trong đó nó hoạt động như một chất ức chế CYP3A4 và P-glycoprotein, dẫn đến nguy cơ cao xảy ra tương tác với các thuốc khác so với các kháng sinh khác Những tương tác này thường làm tăng nồng độ của thuốc kết hợp, từ đó tăng nguy cơ độc tính Chẳng hạn, clarithromycin có thể làm tăng nồng độ và độc tính của digoxin, gây ra các triệu chứng như buồn nôn, nôn mửa và loạn nhịp tim.
Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án nội trú tại TTYT:
Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn hiện đang áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện, giúp việc truy xuất bệnh án trở nên thuận tiện hơn Tuy nhiên, với khoảng 16.000 lượt điều trị nội trú mỗi năm (số liệu năm 2020), việc khảo sát toàn bộ bệnh án là một thách thức lớn về thời gian Do đó, nhóm nghiên cứu đã chọn 400 bệnh án có sử dụng kháng sinh từ 8 khoa lâm sàng trong khoảng thời gian từ 01/03/2020 đến 31/03/2021 để tiến hành khảo sát Kết quả cho thấy đa số các bệnh án đều đáp ứng tiêu chuẩn khảo sát, đồng thời cung cấp thông tin về đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc.
Kết quả khảo sát 400 bệnh án nội trú cho thấy các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân như tuổi, giới tính, thuốc sử dụng và bệnh mắc kèm Trung bình, mỗi bệnh án sử dụng 4 loại thuốc, thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Tiến Nghị tại bệnh đa khoa Ngô Quyền, Hải Phòng (5 thuốc/bệnh án) Ngoài ra, bệnh nhân điều trị có trung bình 1 bệnh mắc kèm, gần 2 bệnh, cũng thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Tiến Nghị (2,49 bệnh/bệnh nhân) Các đặc điểm của cặp tương tác kháng sinh cũng được ghi nhận trong bệnh án.
Tỷ lệ cặp tương tác kháng sinh trong bệnh án nội trú trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 4,25%, cao hơn so với 3,50% trong nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012, nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Đàm Văn Nồng.
Nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh vào năm 2019 cho thấy tỷ lệ sai khác trong việc sử dụng kháng sinh là 23% Sự biến động này có thể liên quan đến cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ và số lượng thuốc sử dụng không nhiều, tối đa là 8 loại thuốc Nghiên cứu chỉ tập trung khảo sát trên các bệnh án có sử dụng kháng sinh.
Không có cặp tương tác nào ghi nhận là chống chỉ định hoặc nghiêm trọng trong các cặp tương tác đã được nghiên cứu Hầu hết các cặp tương tác có thể được sử dụng phối hợp cho bệnh nhân khi cần thiết, miễn là có sự theo dõi và điều chỉnh thời gian uống phù hợp.
Khi kết hợp gentamycin với aspirin, cần kiểm tra tình trạng sử dụng aspirin của bệnh nhân Nếu bệnh nhân không dùng aspirin thường xuyên, có thể thực hiện sự kết hợp này, nhưng cần theo dõi chặt chẽ chức năng thính lực để đảm bảo an toàn.
Cặp tương tác giữa gentamycin và furosemid có thể sử dụng chung, tuy nhiên cần theo dõi chức năng thính lực của bệnh nhân Đặc biệt, đối với bệnh nhân suy thận, cần đánh giá chức năng thận và điều chỉnh liều lượng của cả hai loại thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Cặp tương tác giữa Amoxicilin và mezapulgit là một sự kết hợp hiệu quả trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng Tuy nhiên, khi sử dụng hai loại thuốc này, cần lưu ý đến thời gian uống để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
2 thuốc cách nhau 2 giờ để tránh làm giảm hấp thu của nhau.
Khi sử dụng ciprofloxacin kết hợp với methylprednisolon, cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ các biểu hiện của bệnh nhân Nếu xuất hiện triệu chứng như đau, sưng hoặc viêm dây chằng, nên ngừng ngay ciprofloxacin để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Cặp tương tác giữa amoxicilin và clarithromycin là sự kết hợp giữa một kháng sinh diệt khuẩn và một kháng sinh kìm khuẩn Mặc dù có thể phối hợp hai loại kháng sinh này, nhưng trong điều trị viêm màng não, cần lưu ý rằng sự can thiệp phải nhanh chóng và mạnh mẽ để tránh tổn hại nghiêm trọng.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác kháng sinh cao nhất ở khoa Nội (65%) và khoa Hồi sức cấp cứu (24%) Hai khoa này chủ yếu điều trị bệnh nhân bằng thuốc nội khoa, với số lượng thuốc sử dụng lớn, dẫn đến nguy cơ tương tác cao hơn so với các khoa khác.
- Qua khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trên 400 bệnh án nội trú có sử dụng kháng sinh từ thời điểm 01/03/2020 đến 31/03/2021, xuất hiện 17 cặp tương tác chiếm 4,25%.
- Trong 17 cặp tương tác kháng sinh không có cặp tương tác chống chỉ định.
- Các cặp tương tác xuất hiện đều có thể phối hợp được nhưng cần theo dõi chặt chẽ hoặc điều chỉnh thời gian đưa thuốc.
- Khoa có tỷ lệ gặp tương tác cao là khoa Nội và Hồi sức cấp cứu.
KIẾN NGHỊ Để tránh những tương tác chống chỉ định và tương tác nghiêm trọng có thể xảy ra, nhóm nghiên cứu chúng tôi kiến nghị:
