TỔNG QUAN
Dịch tễ học và sinh bệnh học
Ung thư đại trực tràng, trong đó khoảng 30% là ung thư trực tràng, là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới trên toàn cầu Theo báo cáo GLOBOCAN năm 2018, có khoảng 1,8 triệu ca mắc mới và gần 861.000 ca tử vong do bệnh này, với tỷ lệ mắc cao hơn đáng kể ở nam so với nữ.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực, với chênh lệch lên tới 10 lần; cao nhất ở Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ, và thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á Những khác biệt này có thể được giải thích bởi chế độ ăn uống, môi trường và yếu tố di truyền Tình trạng kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, với ước tính nguy cơ cao hơn 30% ở nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp nhất so với nhóm cao nhất Các yếu tố như ít vận động, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐTT đã giảm khoảng 2% mỗi năm, trong khi hầu hết các nước phương Tây khác có tỷ lệ ổn định hoặc tăng nhẹ Ngược lại, một số khu vực trước đây có tỷ lệ thấp như Tây Ban Nha và một số nước Đông Á và Đông Âu lại đang ghi nhận tỷ lệ mắc tăng nhanh.
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư đại trực tràng không di truyền, với tỷ lệ mắc bệnh tăng đáng kể từ độ tuổi 40 đến 50 và tiếp tục gia tăng trong các thập kỷ sau Dữ liệu từ SEER cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nhóm dưới 50 tuổi đang gia tăng, trong khi tỷ lệ ở các nhóm lớn tuổi lại giảm Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ dưới 50 tuổi tăng 2% mỗi năm từ 1995 đến 2016, và một số trung tâm ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ mắc ở người trẻ từ 20 đến 39 tuổi Mặc dù hầu hết các hướng dẫn không khuyến nghị sàng lọc cho người không có triệu chứng dưới 50 tuổi, trừ khi có tiền sử gia đình hoặc hội chứng di truyền, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đã khuyến nghị bắt đầu sàng lọc cho những người có nguy cơ trung bình từ tuổi 45 vào năm 2018.
Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đã giảm dần từ những năm 1980 ở Mỹ và nhiều quốc gia phương Tây nhờ vào hiệu quả sàng lọc, phát hiện sớm và tiến bộ trong điều trị Mỹ hiện có tỷ lệ tử vong do UTĐTT thấp nhất, với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 61% cho tất cả các giai đoạn Tuy nhiên, ngược lại, tỷ lệ tử vong vẫn gia tăng ở nhiều quốc gia có nguồn lực và cơ sở hạ tầng y tế hạn chế, đặc biệt là tại Trung Nam Mỹ và Đông Âu.
Tại Việt Nam, UTĐTT phổ biến ở cả hai giới, đứng thứ 4 ở nam và thứ
Tỷ lệ ung thư đường tiêu hóa (UTĐTT) ở nữ giới trong độ tuổi 18 có xu hướng gia tăng nhanh chóng từ năm 2000 đến 2010, sau đó tăng chậm hơn từ 2010 đến 2018 Số ca mắc mới được ghi nhận trong các năm 2000, 2010 và 2018 lần lượt ở nam giới là 2878, 7568, 7607 và ở nữ giới là 2566, 6110, 7126.
1.1.2 Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ
Hội chứng đại trực tràng di truyền liên quan đến nguy cơ cao phát triển ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó hội chứng đa polyp gia đình (FAP) và hội chứng Lynch là hai dạng phổ biến nhất, nhưng chỉ chiếm khoảng 5% tổng số ca UTĐTT FAP, chiếm 1% trường hợp ung thư đại trực tràng, đặc trưng bởi sự xuất hiện của nhiều polyp tuyến từ khi còn nhỏ; 90% người không được điều trị sẽ phát triển ung thư trước 45 tuổi FAP là kết quả của đột biến gen APC trên nhiễm sắc thể số 5.
Hội chứng MAP (MUTYH-Associated Polyposis) là một tình trạng di truyền do đột biến gen sửa chữa MUTYH, dẫn đến nguy cơ cao mắc ung thư đại trực tràng Các nghiên cứu gần đây cho thấy, đột biến gen MUTYH có thể đóng góp đáng kể vào sự xuất hiện của các ung thư đại trực tràng gia đình, ngay cả khi không có dấu hiệu của hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình truyền thống.
Hội chứng Lynch, chiếm khoảng 3% các trường hợp ung thư đại trực tràng, thường được xác định trong các gia đình có bất thường di truyền liên quan đến các gen sửa chữa không tương thích DNA (MMR), bao gồm hMLH1, hMSH2, hMSH6 và hPMS2.
Tiền sử cá nhân, gia đình UTĐTT không di truyền hoặc polyp tuyến:
Trong 5 năm đầu sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng (UTĐTT), từ 1,5% đến 3% bệnh nhân có thể phát triển ung thư nguyên phát mới Những người có tiền sử polyp tuyến lớn hơn 1cm, polyp tuyến nhung mao hoặc loạn sản độ cao sẽ có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn Ngoài ra, tiền sử gia đình cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng; có một người thân bậc một mắc UTĐTT làm tăng gấp đôi nguy cơ Nguy cơ này càng gia tăng nếu có thêm người thân cũng bị UTĐTT, đặc biệt nếu người thân bậc một được chẩn đoán UTĐTT trước 50 tuổi.
Viêm đại trực tràng có mối liên hệ rõ ràng với bệnh viêm loét đại tràng mãn tính, trong đó mức độ, thời gian và sự tiến triển của bệnh đóng vai trò quyết định.
Giải phẫu hậu môn trực tràng
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì của túi noãn hoàng, chia thành 3 vùng: ruột trước, ruột giữa và ruột sau Nửa trái đại tràng, trực tràng và ống hậu môn được hình thành từ ruột sau, được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng Đường lược là ranh giới giữa ống nội bì và ngoại bì, đánh dấu nơi kết thúc của ruột sau, trong khi lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở ra ống hậu môn.
Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng- ống hậu môn 24
Trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, nối tiếp với đại tràng sigma tại đốt sống cùng S3 và kết thúc ở rìa hậu môn Nó được chia thành hai phần chính: bóng trực tràng và ống hậu môn.
Bóng trực tràng nằm phía trước xương cùng cụt, có mạc treo trực tràng và liên quan đến thành chậu bên Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam giới, cũng như thành sau âm đạo ở nữ giới Niêm mạc trực tràng có các van Houston, và phẫu thuật trực tràng có thể được chia thành nhiều phương pháp khác nhau.
Trực tràng được chia thành hai phần: trong phúc mạc và dưới phúc mạc Phần dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu, bao gồm hai lá: lá tạng và lá thành Hai lá này hợp lại tạo nên cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ Ở phía trước, ngang mức S3, là dây chằng cùng trực tràng Lá thành của cân đáy chậu hình thành nên cân Waldeyer ở phía sau Trực tràng có chiều dài khoảng
15 cm, chia làm 3 phần: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11 - 15 cm), 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) 25
Thuật ngữ mạc treo trực tràng được giới thiệu lần đầu vào năm 1982 bởi Heald, một phẫu thuật viên người Anh, người đã đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại Mạc treo trực tràng là tổ chức xơ mỡ nằm giữa cơ thành trực tràng và cõn trực tràng, bao phủ bề mặt sau của trực tràng dưới phúc mạc Hệ thống bạch huyết trong mạc treo trực tràng có khả năng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển, bạch huyết có thể lan xuống dưới khối u vài cm và ra ngoài cân trực tràng Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối u 4 cm, trong khi 98% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc không còn tế bào ung thư Do đó, trong phẫu thuật ung thư trực tràng, cần cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu 5 cm, và đối với ung thư trực tràng thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là điều bắt buộc.
Dây chằng bên trực tràng, theo các nghiên cứu giải phẫu gần đây, là tổ chức sợi xơ của cân lá thành ở 1/3 dưới của trực tràng, bao gồm các nhánh thần kinh đi vào thành trực tràng Trong phẫu thuật nội soi, việc quan sát cấu trúc thành bên của trực tràng thông qua hình ảnh camera giúp nhận diện rõ ràng tổ chức sợi xơ và các nhánh thần kinh đám rối hạ vị dưới, từ đó hỗ trợ cho việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng mà không gặp khó khăn nếu thực hiện đúng theo diện phẫu tích của cân trực tràng.
1.2.2.3 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Được chia làm 3 phần:
Vùng cột nằm dưới các van trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trên ống hậu môn, với các nếp dọc của niêm mạc tạo thành các cột Morgagni Những nếp này tạo thành đường lược, trong khi niêm mạc khu vực này là biểu mô tuyến, có các điểm nhạy cảm giúp duy trì trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng.
Vùng chuyển tiếp, hay còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm và được bao phủ bởi biểu mô Malpighi, là khu vực nhạy cảm của ống hậu môn Giới hạn dưới của vùng này được xác định bởi đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài.
Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài
Hệ thống cơ thắt của ống hậu môn bao gồm hai loại cơ: cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, được tách biệt bởi một dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong là sự dày lên và kéo dài của lớp cơ vòng trực tràng, tạo thành một vùng cơ bao quanh ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm Cơ thắt trong có màu trắng và không bị tác động bởi dao điện trong quá trình phẫu thuật.
Cơ thắt ngoài được cấu tạo từ các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, gồm ba bó: bó sâu bao quanh phần trên ống hậu môn, bó nông kéo dài đến rìa hậu môn, và bó dưới da tạo thành vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoài đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết tự chủ, trong khi dải gân cơ giữa hai cơ thắt hình thành dây chằng Parks.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quyết định quan trọng giúp lựa chọn giữa việc cắt cụt trực tràng hoặc bảo tồn cơ thắt.
Hình 1.2 Hệ thống cơ thắt và ống hậu môn 25 1.2.2.4 Mạch máu của trực tràng
Hình 1.3 Mạch máu của trực tràng 25
Trực tràng được cấp máu bởi ba động mạch chính: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng trên, nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, là động mạch quan trọng nhất cung cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn Sau khi bắt chéo bó mạch chậu gốc trái, động mạch này chia thành hai nhánh tại mức xương cùng 3, với nhánh bên phải cung cấp máu cho 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, trong khi nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng Động mạch trực tràng giữa, xuất phát từ động mạch chậu trong, chia thành 3-4 nhánh nhỏ cung cấp máu cho trực tràng và cơ quan sinh dục Động mạch trực tràng dưới, từ động mạch lỗ bịt, cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn Cuối cùng, động mạch cùng giữa, xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc, đi thẳng xuống và cung cấp máu cho mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng khi thắt động mạch cao hay thấp liên quan với tỷ lệ rò miệng nối tăng lên 28
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính hợp lưu với các tĩnh mạch Sigma, dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Nó bắt nguồn từ 5 - 6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng, tạo thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đảm nhiệm việc dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp của trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong Đồng thời, tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp về tĩnh mạch chậu gốc trái.
Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 25
Hệ bạch huyết của trực tràng hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc và kết nối với các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ xung quanh Lưới bạch huyết này chạy song song với động mạch trực tràng, với bạch huyết từ đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối ống hậu môn có nguồn gốc từ lá ngoài, đi qua cơ thắt và cơ nâng lên trên Phân bố của hệ thống bạch huyết này góp phần lý giải tại sao ung thư trực tràng ở vị trí thấp có tỷ lệ tái phát cao hơn Cuối cùng, lưới bạch huyết dẫn về cuống trực tràng trên qua mạc treo trực tràng, với một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, chậu ngoài, bẹn và dưới da.
Mô bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1 Chẩn đoán mô bệnh học
Theo xếp loại của WHO, ung thư biểu mô tuyến chiếm 90-95% trong ung thư đại trực tràng Có nhiều phương pháp xếp loại mô bệnh học, nhưng cách xếp loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019 là phổ biến nhất hiện nay, áp dụng cho ung thư đại trực tràng nguyên phát và bao gồm 31 loại khác nhau.
‒ Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến, nhầy, nhẫn, không biệt hóa
‒ Các khối ung thư carcinoid: ưa bạc, không ưa bạc và hỗn hợp
‒ Các khối u không phải biểu mô: sarcoma cơ trơn, xơ, thần kinh, GIST
* Ung thư biểu mô tuyến
‒ Đại thể: gồm các loại như sau:
Thể sùi: u trong lòng trực tràng, không đều, có nhiều thùy, múi
Thể loét: loét tròn hoặc bầu dục, mặt lõm vào lòng trực tràng
Thể thâm nhiễm: ít gặp ở trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư được hình thành từ các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc cột Khi sử dụng kỹ thuật nhuộm HE, các tế bào ung thư sẽ có màu sẫm, kích thước biến đổi và nhiều hạt nhân có sự biến sắc không đồng đều.
‒ Phân độ mô học: Hơn 90% ung thư đại trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến trong đó có bốn loại
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém
Ung thư biểu mô không biệt hóa
* Các thể đặc biệt của ung thư trực tràng
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: ít gặp, thường xuất hiện ở ống hậu môn
- Các khối u carcinoid: gặp ở trực tràng khoảng 1%, chế tiết nội tiết
- Các khối u sarcoma hiếm gặp
- U lymhpo ác tính hiếm gặp ở trực tràng
Các thể đặc biệt khác được WHO xếp theo mức độ biệt hóa 32 :
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy: biệt hóa tốt đến kém
+ Ung thư tế bào nhẫn xếp vào ung thư biệt hóa kém
Cắt cụt trực tràng đã là phương pháp phẫu thuật chính cho ung thư trực tràng giữa và thấp với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trong nhiều thập kỷ Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã cho thấy cải thiện chất lượng cuộc sống đáng kể cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chứng minh rằng tính triệt căn ung thư của cả hai phương pháp phẫu thuật, cắt cụt trực tràng và bảo tồn cơ thắt, là tương đương nhau.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ tái phát và sống thêm với diện cắt từ 2 đến 5 cm và không phát hiện sự khác biệt rõ ràng Khoảng cách diện cắt có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng các nghiên cứu chất lượng cho thấy 81-95% trường hợp có diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm Các trường hợp dương tính ở khoảng cách 1 cm thường liên quan đến khối u có tiên lượng xấu Do đó, khoảng cách 2 cm được coi là an toàn Các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm có diện cắt 1-2 cm và nhóm 5 cm.
Nghiên cứu của tác giả Hojo và cộng sự đã phân tích 273 trường hợp, trong đó có 22 bệnh nhân có diện cắt dưới 2 cm Đối với giai đoạn Dukes C, tác giả thực hiện diện cắt trên 2 cm và không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại miệng nối giữa hai nhóm (2 cm: 11%) Wilson và Beahrs đã phân tích 902 trường hợp, với 44 trường hợp diện cắt dưới 2 cm, cho thấy tỷ lệ tái phát miệng nối là 7% so với 5% ở nhóm có diện cắt trên 2 cm, và tỷ lệ tái phát tiểu khung tương ứng là 16% và 12% Pollett và Nicholls báo cáo 334 trường hợp cũng không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (7,3% so với 7,0%) Mc Dermott và cộng sự cũng thực hiện phân tích tương tự.
Nghiên cứu trên 501 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa các nhóm có diện cắt khác nhau, cụ thể là 23%, 22%, 16%, 25%, 16%, 15% và 20% tương ứng với các diện cắt từ 6 cm Vernava và cộng sự cũng xác nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (23% so với 17%) Tương tự, Heald nghiên cứu trên 110 bệnh nhân với diện cắt 1 cm và 152 trường hợp có diện cắt 2 cm cũng không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối Những kết quả này gợi ý rằng nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có thể xem xét phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thay vì phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
Một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là đảm bảo diện cắt chu vi âm tính nhằm ngăn ngừa tái phát tại chỗ Để đạt được điều này, cần thực hiện đánh giá chính xác dựa trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, hóa xạ trị bổ trợ nếu có chỉ định, và thực hiện phẫu thuật chất lượng Diện cắt chu vi phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả của hóa xạ trị bổ trợ, định nghĩa về sự xâm lấn của diện cắt chu vi và chất lượng phân tích mô bệnh học Theo báo cáo của Kuo và cộng sự, tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi là 13,3%, cao hơn so với một số tác giả khác Mặc dù đã có sự đồng thuận về định nghĩa diện cắt chu vi là khoảng cách dưới 1mm từ khối u đến rìa diện cắt, một số nghiên cứu trước đây vẫn sử dụng tiêu chuẩn 2mm, dẫn đến việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu có thể không chính xác nếu không xem xét kỹ lưỡng định nghĩa này.
1.3.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D 40
+ Giai đoạn A: u xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa
+ Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch + Giai đoạn B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng di căn hạch
+ Giai đoạn C2: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch
Năm 1943, Denoix đã đề xuất giai đoạn TNM lần đầu tiên, và đến năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 loại bệnh ung thư, chính thức áp dụng trên toàn cầu Hệ thống TNM được xem xét, sửa đổi và cập nhật hàng năm.
Phân loại giai đoạn TNM ung thư trực tràng theo UICC 2010 41
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
+ T0: Không có bằng chứng u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
N1c: nhân ung thư lắng đọng
+ N2: di căn trên 3 hạch vùng
N2b: di căn từ 7 hạch vùng
M1a chỉ định trường hợp di căn đến một cơ quan hoặc bộ phận mà không có di căn phúc mạc M1b đề cập đến tình trạng di căn đến hơn một cơ quan hoặc bộ phận mà vẫn không có di căn phúc mạc Cuối cùng, M1c xác định trường hợp có di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn IIIB: T3-4aN1M0; T2-3N2aM0; T1-2N2bM0
Giai đoạn IIIC: T4aN2aM0; T3-4aN2bM0; T4bN1-2M0
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2
Giai đoạn IV: di căn xa: M1
Vào tháng 1/2018, UICC đã công bố phiên bản 8 của phân loại ung thư đại trực tràng, dựa trên phân tích dữ liệu từ hơn 95.000 bệnh nhân ở 16 quốc gia trong giai đoạn 1999-2010 Phiên bản này đã có một số thay đổi quan trọng, bao gồm việc phân loại nhóm M1 thành M1a, M1b và M1c, mỗi nhóm có ý nghĩa tiên lượng riêng Ngoài ra, khái niệm "y" hoặc "yp" cũng được thêm vào để đánh giá giai đoạn bệnh sau điều trị hóa xạ trị đồng thời Nghiên cứu của chúng tôi sẽ tập trung vào việc thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán và điều trị trong khoảng thời gian này.
2011, do vậy chúng tôi vẫn sử dụng phiên bản 7.
Các phương pháp chẩn đoán và cận lâm sàng
Chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư trực tràng, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc máu lờ lờ như nước cá, với các đợt xuất hiện ngắt quãng hoặc kéo dài Triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như lỵ, viêm đại trực tràng hoặc trĩ.
Rối loạn lưu thông ruột là dấu hiệu sớm của ung thư nhưng thường bị bỏ qua Những thay đổi trong thói quen đại tiện, thời gian và số lần đi ngoài hàng ngày có thể là biểu hiện đầu tiên Bệnh nhân có thể gặp tình trạng táo bón, tiêu chảy, hoặc sự xen kẽ giữa cả hai.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
Đau vùng hạ vị kèm theo cảm giác buồn đi ngoài và không thể đi hết phân có thể là dấu hiệu của những vấn đề nghiêm trọng Nhiều bệnh nhân mắc u tuyến tiền liệt (UTTT) đến khám vì gặp phải các biến chứng như bán tắc, tắc ruột, hoặc thủng u dẫn đến viêm phúc mạc.
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài + Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng 18
Khám bụng là phương pháp quan trọng để phát hiện di căn trong ổ bụng, bao gồm di căn gan và di căn phúc mạc Ngoài ra, việc kiểm tra cũng giúp nhận diện các triệu chứng tắc ruột do khối u, cũng như xác định một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở vùng hạ vị.
Thăm trực tràng là một phương pháp khám bệnh quan trọng, không chỉ giúp chẩn đoán các bệnh lý mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Quá trình thăm khám này cho phép phát hiện khối u trực tràng, xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, từ đó hỗ trợ trong việc điều trị kịp thời.
1.4.2.1 Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng là phương pháp chẩn đoán UTTT quan trọng, với ưu điểm là chi phí thấp và kỹ thuật đơn giản Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác về hình dạng, kích thước và vị trí của u, giúp quyết định việc bảo tồn cơ thắt hậu môn Ngoài ra, nó còn hỗ trợ thực hiện sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học và một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng rất thấp.
1.4.2.2 Soi ống mềm : có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy này có đặc điểm tương tự về kính, kích thước và cách vận hành Tuy nhiên, máy soi truyền hình nổi bật hơn nhờ tính tiện lợi cho bác sĩ, cho phép chẩn đoán chính xác và khách quan hơn Với độ phân giải cao và khả năng phóng đại rõ nét, máy này hỗ trợ nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, đồng thời có khả năng lưu trữ và chụp lại hình ảnh.
Siêu âm nội soi đã trở thành một công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, giúp lựa chọn bệnh nhân cần điều trị bổ trợ trước mổ để giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện thời gian sống thêm Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn u (T) đạt 80-95% và di căn hạch khoảng 70-80% Ngoài ra, siêu âm nội soi kết hợp với sinh thiết xuyên thành cho phép xác định chính xác tình trạng thâm nhiễm hoặc di căn hạch Đặc biệt, siêu âm nội soi có khả năng đánh giá chi tiết các lớp giải phẫu thành trực tràng và độ xâm lấn của khối u, với độ chính xác trung bình đạt 83% và một số nghiên cứu đạt đến 90% So với chụp cắt lớp và cộng hưởng từ, siêu âm nội soi được đánh giá cao hơn trong việc xác định xâm lấn của khối u Đối với di căn hạch, độ chính xác của siêu âm nội soi ghi nhận khoảng 70-80%, đặc biệt tại vùng tiểu khung và mạc treo trực tràng, phù hợp với hệ thống phân loại TNM 2017, nhấn mạnh tầm quan trọng của số lượng hạch di căn trong tiên lượng bệnh.
Sinh thiết hạch xuyên thành trực tràng là phương pháp giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng chính xác hơn thông qua việc sinh thiết các hạch quan sát được khi siêu âm nội soi Nghiên cứu của Harewood (2002) chỉ ra rằng hạch có kích thước lớn hơn bình thường được phát hiện qua siêu âm nội soi có giá trị dự báo hạch di căn cao hơn so với hạch ở các vị trí khác trong đường tiêu hóa, với giá trị dự báo dương tính của siêu âm nội soi đạt 85% và sinh thiết kim qua siêu âm nội soi đạt 92% Các đặc điểm của hạch có giá trị dự báo dương tính bao gồm: giảm âm, bờ tròn đều, và kích thước lớn hơn 1cm Nghiên cứu của Gleeson cho thấy chỉ có 68% hạch dương tính khi so sánh giữa siêu âm nội soi và sinh thiết kim, điều này cho thấy cần nghiên cứu sâu hơn về vai trò của sinh thiết kim đối với các hạch quan sát được trong siêu âm nội soi.
Hình ảnh cộng hưởng từ đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá khối u trực tràng ở mọi giai đoạn, từ sớm đến tiến triển, cũng như xác định khoảng cách khối u đến rìa hậu môn và tỷ lệ thể tích khối u so với chu vi lòng trực tràng Việc đánh giá giai đoạn khối u dựa trên các tiêu chuẩn chính theo Brown, giúp cung cấp thông tin chính xác về tình trạng bệnh.
Giai đoạn T1: tín hiệu yếu ở lớp dưới niêm mạc, có những tín hiệu bất thường ở lớp này nhưng không vượt qua lớp cơ
Giai đoạn T2: tín hiệu trung gian trong lớp cơ
Giai đoạn T3: đáy phình rộng hoặc nốt hay tín hiệu trung gian vượt qua lớp cơ ngoài
Giai đoạn T4: tín hiệu vượt ra ngoài các lớp thành trực tràng hoặc qua nếp phúc mạc Douglas
Ung thư trực tràng thường có tín hiệu cao ở lớp cơ nhưng tín hiệu thấp ở lớp dưới niêm mạc khi sử dụng T2-Weighted Ngược lại, ung thư thâm nhiễm có xu hướng biểu hiện tín hiệu thấp tương tự như ở lớp cơ Đặc biệt, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy thể hiện tín hiệu cao hơn ở lớp dưới niêm mạc vùng chế nhầy.
Khi sử dụng máy cộng hưởng từ thế hệ mới, độ chính xác trong việc đánh giá khối u chỉ đạt từ 65-86%, không cao như kỳ vọng Cộng hưởng từ gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa T1-T2 và polyp dạng phẳng - nhú với ung thư biểu mô tuyến T1.
Sự sai lệch trong chẩn đoán giai đoạn của cộng hưởng từ thường xảy ra giữa T2 và T3a, chủ yếu do phản ứng của mô xung quanh khối u, tăng sinh mạch máu và thay đổi cấu trúc tổ chức liên kết, dẫn đến việc không đánh giá chính xác xâm lấn vi thể Đánh giá di căn hạch là yếu tố quan trọng trong việc dự đoán thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát ung thư trực tràng Sự xâm lấn ra ngoài thành trực tràng và mạch máu thường đi kèm với di căn hạch, đặc biệt ở bệnh nhân giai đoạn N2 có nguy cơ tái phát cao hơn so với N0 và N1 Việc đánh giá di căn hạch trước phẫu thuật thường bị phê phán vì không chính xác, do số lượng hạch di căn và mức độ xâm lấn của khối u ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân Phân tích bệnh phẩm cho thấy ung thư trực tràng thường di căn đến các hạch ở mạc treo trực tràng, bất kể vị trí khối u ở 1/3 trên hay 1/3 dưới của trực tràng.
Hạch trong mạc treo trực tràng có thể được phát hiện rõ ràng trên hình ảnh cộng hưởng từ khi áp dụng kỹ thuật độ phân giải cao với lát cắt mỏng và T2-Weighted, cùng với kỹ thuật định hướng trực giao theo trục dọc Hình ảnh này cho phép xác định chính xác hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng Nghiên cứu của Koh (2006) cho thấy chỉ có 60% hạch trong mạc treo trực tràng được xác định qua cộng hưởng từ Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn hình ảnh để chẩn đoán hạch di căn, bao gồm đường kính lớn nhất trên diện cắt ngang, trong khi một số tác giả cho rằng bất kỳ hạch nào trong lớp mỡ cạnh trực tràng nhìn thấy trên cộng hưởng từ đều có thể coi là hạch di căn (Okizuka, 1996), hoặc những hạch có đường kính từ 3-10mm (Vogl, 1997).
Cộng hưởng từ cung cấp thông tin chi tiết về diện cắt chu vi u, với giá trị dự báo đáng tin cậy hơn so với giai đoạn của khối u (Brown 2003) Việc kết hợp đánh giá tình trạng hạch và diện cắt chu vi u cho phép tiên lượng tốt hơn so với hệ thống TNM hiện tại Tuy nhiên, cộng hưởng từ cũng có những hạn chế, như khó khăn trong việc đọc phim, có thể dẫn đến dự báo sai về giới hạn diện cắt chu vi của trực tràng, đặc biệt khi khối u xâm lấn mạc treo hay có hạch lớn trong mạc treo Thêm vào đó, ung thư trực tràng gây phản ứng xơ hóa quanh u, khiến cộng hưởng từ khó phân biệt giữa tổn thương này và tổ chức ung thư.
Điều trị ung thư trực tràng thấp
1.5.1 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp 1.5.1.1 Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (Intersphincteric resection – ISR)
Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật ISR cần dựa vào kết quả chụp cộng hưởng từ, soi đại trực tràng và thăm trực tràng, trong đó thăm trực tràng dưới gây mê rất quan trọng để đánh giá sự di động của khối u và mối liên quan với cơ thắt hậu môn Nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật ISR thích hợp cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp giai đoạn T1-3, có hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong (IAS) Tuy nhiên, phẫu thuật này có chống chỉ định tuyệt đối khi khối u xâm lấn cơ thắt bên ngoài (EAS) hoặc khi chức năng cơ thắt kém.
Kỹ thuật phẫu thuật: ISR được Schiessel và cs 9 mô tả lần đầu tiên vào năm
Năm 1994, kỹ thuật phẫu thuật này được phát triển dựa trên nguyên tắc phân tích khoảng gian cơ thắt, nhằm bảo tồn cơ thắt ngoài, đặc biệt trong các trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn rất thấp Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ cần phải tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Quy trình thực hiện bao gồm hai thì khác nhau.
Thì bụng bắt đầu bằng cách thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo dưới sát gốc Phúc mạc trên các mạch mạc treo tràng dưới được phẫu tích, và mạc treo đại tràng trái được di động thông qua sự phân chia cân mạc treo Sau khi thắt các mạch máu, cần giải phóng mạc treo đại tràng sigma, mở mạc Toldt trái và tiếp tục đi xuống tiểu khung, lưu ý niệu quản trái Ở bên phải, mở phúc mạc sát gốc động mạch mạc treo tràng dưới và tiếp tục đi xuống mở nếp phúc mạc chậu bên phải Phẫu tích tiếp vào vùng vô mạch phía sau mạc treo trực tràng để giải phóng trực tràng và mạc treo trực tràng Hạ góc lách cần đảm bảo phần đại tràng đủ dài để nối với ống hậu môn, và yêu cầu giải phóng toàn bộ đại tràng trái và mạc treo của nó Thì bụng có thể thực hiện qua mổ mở, mổ nội soi hoặc bằng robot.
Trong quá trình phẫu thuật cắt trực tràng qua hậu môn, bệnh nhân được đặt ở tư thế kê mông cao, sử dụng dụng cụ bộc lộ ống hậu môn và tiêm adrenaline pha loãng để giảm thiểu chảy máu Sau khi cắt quanh chu vi trong trực tràng, khâu quanh chu vi này cần được thực hiện ở khoảng cách nhất định từ khối u để đảm bảo mẫu cắt hoàn chỉnh Phẫu tích tiếp tục qua khoảng gian cơ thắt để kết nối với mặt phẳng TME, sau đó đoạn trực tràng có u sẽ được cắt bỏ qua đường hậu môn Việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khâu nối khác nhau, tùy thuộc vào khuyến cáo của bác sĩ phẫu thuật Cuối cùng, cần cân nhắc việc tạo hậu môn nhân tạo bảo vệ cho bệnh nhân.
Hình 1.7 Lược đồ thì hậu môn của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
A: Akagi và cs 79 ; B: Saito và cs 80 a: Cắt toàn bộ cơ thắt trong; b: Cắt gần toàn bộ cơ thắt trong; c: Cắt toàn bộ cơ thắt trong + Cắt bán phần cơ thăt ngoài; d: Cắt bán phần cơ thắt trong; IS (intersphincter):cơ thắt trong
Có ba loại cắt cơ thắt trong: cắt bán phần, cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của cơ thắt trong Cắt bán phần là cắt bỏ một phần ba trên của cơ thắt trong, trong khi cắt gần toàn bộ là cắt bỏ hai phần ba Cuối cùng, cắt toàn bộ là việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong.
Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ tử vong do phẫu thuật dao động từ 0-1,7%, trong khi tỷ lệ biến chứng liên quan từ 8-64% Các biến chứng chủ yếu bao gồm rò miệng nối, tổn thương hậu môn, hình thành lỗ rò, áp-xe tiểu khung, biến chứng vết mổ, chảy máu và tắc ruột Đặc biệt, rò miệng nối liên quan đến đường rò sau phẫu thuật, tái phát ung thư, chức năng cơ thắt kém và tăng tỷ lệ tử vong Một phân tích tổng hợp của Martin và cộng sự cho thấy tỷ lệ biến chứng tổng cộng là 25,8%, với tỷ lệ rò miệng nối là 9,1% và nhiễm trùng vùng chậu là 2,4% Akagi và cộng sự báo cáo tỷ lệ rò là 5,6%, trong khi Saito và cộng sự ghi nhận tỷ lệ rò là 10%.
Tilney và Tekkis đã tiến hành phân tích 21 nghiên cứu liên quan đến 612 bệnh nhân phẫu thuật ISR, cho thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ là 9,5% và tỷ lệ sống thêm đáng chú ý.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 81,5%, trong khi di căn xa chỉ gặp ở 9,3% bệnh nhân Diện cắt dưới trung bình được ghi nhận là 17,1mm (dao động từ 12-29 mm), với 96% diện cắt chu vi (CRM) âm tính Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật R0 lên tới 97%, trong khi tỷ lệ tái phát tại chỗ là 6,7% Tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh là 78,6%, cho thấy kết quả điều trị khả quan.
5 năm là 86,3%, với theo dõi trung bình 56 tháng 81
Nghiên cứu tiến cứu của Saito và cộng sự trên 199 bệnh nhân cho thấy 25% đã nhận hóa xạ trị bổ trợ trước mổ, với thời gian theo dõi trung bình 6,5 năm Kết quả cho thấy 14,1% bệnh nhân có di căn phổi, 13,6% tái phát tại chỗ, và 7,5% di căn gan Diện cắt chu vi dương tính đạt 19,6%, trong đó có 19 trường hợp T4 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 7 năm là 78%, tỷ lệ sống thêm không bệnh là 67%, và tỷ lệ sống thêm sau khi tái phát tại chỗ là 80% Các nghiên cứu so sánh các phương pháp phẫu thuật như cắt trước thấp (LAR), phẫu thuật Miles (APR) và ISR cho thấy không có sự khác biệt về kết quả ung thư.
86 tiết lộ rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm thấp hơn ở nhóm APR so với nhóm ISR (61,5% so với 80%)
Một nghiên cứu gần đây cho thấy trong số 87 bệnh nhân phẫu thuật ISR, 33 bệnh nhân phẫu thuật Miles và 68 bệnh nhân làm LAR, không có sự khác biệt về giai đoạn bệnh giữa ba nhóm Tỷ lệ tái phát chung là 7,8% ở nhóm ISR, 11,7% ở nhóm LAR và 12,1% ở nhóm APR (p= 0,67) Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,6% ở nhóm ISR, so với 5,9% ở nhóm LAR và 6,1% ở nhóm APR (p = 0,57) Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau ISR đạt 76,4%, cao hơn so với APR (51,2%) và tương đương với LAR (80,7%), có thể do tần suất cao của ung thư tiến triển hơn ở nhóm APR Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo giai đoạn ở bệnh nhân phẫu thuật ISR là 90,0% với giai đoạn I, 79,8% với giai đoạn II và 65,6% với giai đoạn III Đặc biệt, ở bệnh nhân giai đoạn III, tỷ lệ sống thêm 5 năm lần lượt là 65,6% cho nhóm ISR, 56,3% cho nhóm LAR và 33,3% cho nhóm APR (P = 0,02) Những kết quả này cho thấy ISR là một kỹ thuật phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư.
Kết quả chức năng hậu môn sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho bệnh ung thư trực tràng là một chỉ số lâm sàng quan trọng, mặc dù chỉ có một số nghiên cứu báo cáo kết quả sớm Sau phẫu thuật ISR, chức năng hậu môn chưa trở lại bình thường ngay lập tức nhưng sẽ hồi phục dần theo thời gian Một nghiên cứu cho thấy trung bình bệnh nhân đi đại tiện 2,7 lần mỗi ngày, với 51,2% bệnh nhân đánh giá chức năng là "hoàn hảo" Nghiên cứu của Denost cho thấy một nửa số bệnh nhân có "kết quả chức năng tốt", trong khi 39% gặp vấn đề nhỏ và 11% không tự chủ Hơn nữa, yếu tố như hóa xạ trị trước phẫu thuật được xác định là ảnh hưởng lớn đến chức năng hậu môn sau ISR Bretagnol cũng báo cáo rằng sau khi tái tạo túi chữ J, các chỉ số về tần suất đi ngoài và mức độ không kiểm soát được đại tiện đều cải thiện đáng kể Nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về chức năng cơ thắt giữa ISR và LAR.
Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR) đã được phát triển như một phương pháp bổ sung cho các kỹ thuật phẫu thuật cổ điển trong điều trị ung thư trực tràng thấp Phương pháp này mang lại lợi ích đáng kể trong việc bảo tồn cơ thắt, đặc biệt là khi áp dụng cho các khối u trực tràng thấp giai đoạn T1-3, có hoặc không xâm lấn cơ thắt trong Các nghiên cứu cho thấy ISR không chỉ khả thi về mặt kỹ thuật mà còn an toàn về ung thư và đảm bảo chức năng cơ thắt chấp nhận được.
1.5.1.2 Cắt trực tràng siêu thấp đường bụng và tầng sinh môn (APPEAR) Lựa chọn bệnh nhân: Kỹ thuật APPEAR cho phép bảo tồn cơ thắt hậu môn thay thế phẫu thuật cắt cụt trực tràng Trong báo cáo trường hợp gần đây, APPEAR được chỉ định cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp 93-95
Kết quả sau phẫu thuật: biến chứng chính sau phẫu thuật là nhiễm khuẩn tầng sinh môn (15,4-60%) và các tổn thương rò miệng nối gặp ở một số bệnh nhân
93-95 Hẹp miệng nối xảy ra ở 3 bệnh nhân trong nghiên cứu thí điểm 95
Kết quả ung thư được ghi nhận trong hai nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế và thời gian theo dõi ngắn, chỉ đạt trung bình 11 tháng Mặc dù không có trường hợp tái phát nào được báo cáo, nhưng thời gian theo dõi ngắn hạn này cần được xem xét kỹ lưỡng để đánh giá hiệu quả điều trị.
