TỔNG QUAN
Dịch tễ học và sinh bệnh học
Ung thư đại trực tràng, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 30%, là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới trên toàn cầu Theo báo cáo GLOBOCAN năm 2018, có khoảng 1,8 triệu ca mắc mới và gần 861.000 ca tử vong, với tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn đáng kể so với nữ giới.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có sự chênh lệch lớn giữa các khu vực, với tỷ lệ mới mắc cao nhất tại Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ, trong khi Châu Phi và Nam Trung Á ghi nhận tỷ lệ thấp nhất Sự khác biệt này chủ yếu do chế độ ăn uống, môi trường và yếu tố di truyền Ngoài ra, tình trạng kinh tế xã hội thấp cũng làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, với ước tính nguy cơ cao hơn 30% ở nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp nhất Các yếu tố khác như ít vận động, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì cũng góp phần làm tăng nguy cơ Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐTT đã giảm khoảng 2% mỗi năm, trong khi nhiều nước phương Tây khác có tỷ lệ ổn định hoặc tăng nhẹ Ngược lại, một số khu vực trước đây có tỷ lệ thấp như Tây Ban Nha và một số nước ở Đông Á và Đông Âu đang ghi nhận sự gia tăng nhanh chóng trong tỷ lệ mắc bệnh.
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư đại trực tràng không di truyền, với tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng đáng kể từ độ tuổi 40 và tiếp tục gia tăng theo từng thập kỷ Dữ liệu từ SEER cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nhóm dưới 50 tuổi đang gia tăng, trong khi giảm ở các nhóm lớn tuổi Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ dưới 50 tuổi đã tăng 2% mỗi năm từ 1995 đến 2016, và một số trung tâm ghi nhận sự gia tăng ở cả những người trẻ từ 20 đến 39 tuổi Mặc dù hiện tại hầu hết các hướng dẫn không khuyến nghị sàng lọc cho những người không có triệu chứng dưới 50 tuổi, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đã khuyến nghị bắt đầu sàng lọc cho những người có nguy cơ trung bình từ tuổi 45.
Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đã giảm dần từ những năm 1980 tại Mỹ và nhiều quốc gia phương Tây, nhờ vào hiệu quả của việc sàng lọc, phát hiện tổn thương sớm và tiến bộ trong điều trị Mỹ hiện có một trong những tỷ lệ tử vong do UTĐTT thấp nhất, với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 61% cho mọi giai đoạn Tuy nhiên, trái ngược với xu hướng tích cực này, tỷ lệ tử vong vẫn tiếp tục gia tăng ở nhiều quốc gia có nguồn lực và cơ sở hạ tầng y tế hạn chế, đặc biệt là tại khu vực Trung Nam Mỹ và Đông Âu.
Tại Việt Nam, UTĐTT phổ biến ở cả hai giới, đứng thứ 4 ở nam và thứ
Tỷ lệ mắc UTĐTT ở nữ giới trong giai đoạn 2000-2018 cho thấy xu hướng tăng rõ rệt Cụ thể, số ca mới mắc ở nữ lần lượt ghi nhận là 2566 ca vào năm 2000, 6110 ca vào năm 2010 và 7126 ca vào năm 2018 Trong khi đó, ở nam giới, số ca mới mắc cũng tăng từ 2878 ca năm 2000 lên 7568 ca năm 2010 và 7607 ca năm 2018, tuy nhiên, tốc độ tăng chậm hơn trong giai đoạn 2010-2018.
1.1.2 Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ
Hội chứng đại trực tràng di truyền là nhóm rối loạn di truyền có nguy cơ cao phát triển ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Trong đó, hội chứng đa polyp mang tính chất gia đình (FAP) và hội chứng Lynch là hai hội chứng phổ biến nhất, mặc dù chúng chỉ chiếm khoảng 5% tổng số ca UTĐTT.
Hội chứng đa polyp tuyến mang tính chất gia đình (FAP) là một yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm 1% trong tổng số ca ung thư đại trực tràng Trong trường hợp FAP điển hình, nhiều polyp tuyến thường xuất hiện từ khi còn nhỏ, và 90% những người không được điều trị sẽ phát triển thành ung thư trước tuổi 45 Nguyên nhân gây ra FAP là do đột biến gen APC nằm trên nhiễm sắc thể số 5.
Hội chứng MAP là một tình trạng di truyền do đột biến gen MUTYH, thuộc loại gen lặn Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng đột biến ở gen MUTYH có thể đóng góp một phần lớn vào các trường hợp ung thư đại trực tràng không có hội chứng UTĐTT gia đình truyền thống.
Hội chứng Lynch, chiếm khoảng 3% các trường hợp ung thư đại trực tràng, thường được xác định ở những gia đình có bất thường di truyền trong các gen sửa chữa không tương thích DNA (MMR), bao gồm hMLH1, hMSH2, hMSH6 và hPMS2.
Tiền sử cá nhân, gia đình UTĐTT không di truyền hoặc polyp tuyến:
Trong vòng 5 năm đầu sau phẫu thuật, từ 1,5-3% bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có khả năng phát sinh ung thư nguyên phát mới Những người có tiền sử polyp tuyến lớn hơn 1cm, polyp tuyến nhung mao, hoặc loạn sản độ cao sẽ có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn Bên cạnh đó, tiền sử gia đình cũng đóng vai trò quan trọng; có một người thân bậc một mắc UTĐTT sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp đôi Nguy cơ này càng cao hơn nếu có thêm người thân khác bị UTĐTT, hoặc nếu người thân bậc một được chẩn đoán UTĐTT trước 50 tuổi.
Bệnh lý viêm đại trực tràng có mối liên hệ rõ ràng với viêm loét đại tràng mãn tính, trong đó mức độ, thời gian và sự tiến triển của bệnh đóng vai trò quyết định chính.
Giải phẫu hậu môn trực tràng
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì của túi noãn hoàng, chia thành ba vùng: ruột giữa, ruột trước và ruột sau Nửa trái đại tràng, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược phát triển từ ruột sau, được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng Đường lược đánh dấu ranh giới giữa ống nội bì và ngoại bì, nơi kết thúc của ruột sau, trong khi lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở ra ống hậu môn.
Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng- ống hậu môn 24
Trực tràng, phần cuối của ống tiêu hóa, nối liền với đại tràng sigma tại đốt sống S3 và kết thúc ở rìa hậu môn Nó bao gồm hai phần chính: bóng trực tràng và ống hậu môn.
Bóng trực tràng nằm trước xương cùng cụt, chếch từ sau ra trước, được hỗ trợ bởi mạc treo trực tràng và liên quan đến thành chậu bên Phần dưới của trực tràng kết nối với túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam giới, cũng như thành sau âm đạo ở nữ giới Niêm mạc trực tràng có các van Houston, và phẫu thuật trực tràng có thể được phân loại thành nhiều loại khác nhau.
Trực tràng được chia thành hai phần: trong phúc mạc và dưới phúc mạc Phần dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu, bao gồm hai lá: lá tạng và lá thành Hai lá này kết hợp tạo nên cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ Phía trước, ngang mức S3, có dây chằng cùng trực tràng Lá thành của cân đáy chậu hình thành nên cấu trúc phía sau là cân trước xương cùng (cân Waldeyer) Trực tràng có chiều dài khoảng
15 cm, chia làm 3 phần: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11 - 15 cm), 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) 2 5
Thuật ngữ mạc treo trực tràng được giới thiệu trong y văn vào năm 1982 bởi Heald, một phẫu thuật viên người Anh, người đã đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại Mạc treo trực tràng là tổ chức xơ mỡ nằm giữa cơ thành trực tràng và cõn trực tràng, bao phủ phía sau bờn dưới phúc mạc Hệ thống bạch huyết trong mạc treo trực tràng có khả năng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển, bạch huyết có thể lan xuống dưới khối u và ra ngoài cân trực tràng Nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối u 4 cm, trong khi 98% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc không còn tế bào ung thư Do đó, trong phẫu thuật ung thư trực tràng, cần cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu 5 cm, và đối với ung thư trực tràng thấp, việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là bắt buộc.
Dây chằng bên trực tràng là tổ chức sợi xơ nằm ở thành bên và thành trước bên của 1/3 dưới trực tràng, cùng với các nhánh thần kinh đi vào thành trực tràng Nghiên cứu giải phẫu gần đây đã chỉ ra rằng trong phẫu thuật nội soi, việc quan sát cấu trúc thành bên trực tràng trở nên rõ nét nhờ vào hình ảnh từ camera Điều này giúp việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở nên dễ dàng hơn nếu thực hiện đúng theo diện phẫu tích của cân trực tràng.
1.2.2.3 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Được chia làm 3 phần:
Vùng cột nằm dưới các van trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở phần trên ống hậu môn, với các nếp dọc niêm mạc tạo thành các cột Morgagni Những nếp này tạo nên đường lược, và niêm mạc của vùng này là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì trương lực của ống hậu môn và bóng trực tràng.
Vùng chuyển tiếp, hay còn gọi là vùng dưới đường lược, có chiều dài khoảng 1,5 cm và được bao phủ bởi biểu mô Malpighi, là khu vực nhạy cảm của ống hậu môn Giới hạn dưới của vùng này được xác định bởi đường trắng nằm ở bờ dưới của cơ thắt ngoài.
Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài.
Hệ thống cơ thắt bao quanh ống hậu môn gồm hai loại cơ: cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, được phân cách bởi một dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong là sự dày lên và kéo dài của lớp cơ vòng trực tràng, tạo thành vùng cơ bao quanh ống hậu môn, cách bờ ngoài cơ thắt khoảng 1cm Cơ thắt trong có màu trắng và không bị ảnh hưởng bởi dao điện trong quá trình phẫu thuật.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, được chia thành ba bó: bó sâu, bó nông và bó dưới da Bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn và liên tục với bó mu trực tràng, trong khi bó nông kéo dài tới rìa hậu môn Bó dưới da tạo thành vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoài đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết tự chủ, và dải gân cơ giữa cơ thắt trong và ngoài tạo thành dây chằng Parks.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quyết định quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định cắt cụt trực tràng hay bảo tồn cơ thắt.
Hình 1.2 Hệ thống cơ thắt và ống hậu môn 25 1.2.2.4 Mạch máu của trực tràng
Hình 1.3 Mạch máu của trực tràng 25
Trực tràng được cấp máu bởi ba động mạch chính: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng trên, nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, là động mạch quan trọng nhất, cung cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn Sau khi bắt chéo bó mạch chậu gốc trái, nó chia thành hai nhánh, một nhánh bên phải cung cấp máu cho 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, và nhánh trái cung cấp cho mặt trước trái bóng trực tràng Động mạch trực tràng giữa, xuất phát từ động mạch chậu trong, chia thành 3-4 nhánh nhỏ cấp máu cho trực tràng và cơ quan sinh dục Động mạch trực tràng dưới, từ động mạch lỗ bịt, cung cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn Cuối cùng, động mạch cùng giữa, xuất phát từ động mạch chậu gốc, cung cấp máu cho mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng khi thắt động mạch cao hay thấp liên quan với tỷ lệ rò miệng nối tăng lên 28
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính hợp lưu với các tĩnh mạch Sigma, dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Nó bắt nguồn từ 5 - 6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng, tạo thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh Trong khi đó, tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đảm nhận việc dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp của trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong Tĩnh mạch cùng giữa cũng góp phần dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp về tĩnh mạch chậu gốc trái.
Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 25
Hệ bạch huyết của trực tràng được hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc và kết nối với các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ xung quanh Lưới bạch huyết này đi song song với động mạch trực tràng, trong khi bạch huyết ở đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối với ống hậu môn có nguồn gốc từ lá ngoài, xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên Sự phân bố của hệ thống bạch huyết này là một yếu tố giải thích tại sao ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát cao hơn khi bệnh ở giai đoạn thấp Cuối cùng, lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên thông qua mạc treo trực tràng và một số nhánh nhỏ dẫn đến các hạch chậu trong, chậu ngoài, bẹn và dưới da.
Mô bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1 Chẩn đoán mô bệnh học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư biểu mô tuyến chiếm 90-95% trong các loại ung thư đại trực tràng Có nhiều phương pháp xếp loại mô bệnh học cho ung thư đại trực tràng, trong đó phân loại của WHO năm 2019 là phương pháp phổ biến nhất hiện nay, áp dụng cho ung thư đại trực tràng nguyên phát và bao gồm 31 loại khác nhau.
‒ Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến, nhầy, nhẫn, không biệt hóa.
‒ Các khối ung thư carcinoid: ưa bạc, không ưa bạc và hỗn hợp.
‒ Các khối u không phải biểu mô: sarcoma cơ trơn, xơ, thần kinh, GIST
* Ung thư biểu mô tuyến.
‒ Đại thể: gồm các loại như sau:
Thể sùi: u trong lòng trực tràng, không đều, có nhiều thùy, múi.
Thể loét: loét tròn hoặc bầu dục, mặt lõm vào lòng trực tràng.
Thể thâm nhiễm: ít gặp ở trực tràng.
Ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư được hình thành từ các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc cột Khi sử dụng kỹ thuật nhuộm HE, các tế bào ung thư sẽ có màu sắc sẫm hơn, với kích thước không đồng nhất và nhiều hạt nhân có sự biến đổi màu sắc không đều.
‒ Phân độ mô học: Hơn 90% ung thư đại trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến trong đó có bốn loại.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.
Ung thư biểu mô không biệt hóa.
* Các thể đặc biệt của ung thư trực tràng
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: ít gặp, thường xuất hiện ở ống hậu môn.
- Các khối u carcinoid: gặp ở trực tràng khoảng 1%, chế tiết nội tiết
- Các khối u sarcoma hiếm gặp
- U lymhpo ác tính hiếm gặp ở trực tràng.
Các thể đặc biệt khác được WHO xếp theo mức độ biệt hóa 32 :
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy: biệt hóa tốt đến kém.
+ Ung thư tế bào nhẫn xếp vào ung thư biệt hóa kém.
Cắt cụt trực tràng là phương pháp phẫu thuật chính cho ung thư trực tràng giữa và thấp, thường dẫn đến việc tạo ra hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Trong khi đó, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã chứng minh mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tính triệt căn của cắt cụt trực tràng và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt tương đương nhau.
Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và sống thêm khi so sánh diện cắt từ 2 đến 5 cm Khoảng cách diện cắt có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng các nghiên cứu chất lượng cao chỉ ra rằng 81-95% trường hợp có diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm Những trường hợp diện cắt dương tính ở khoảng cách này thường liên quan đến khối u có tiên lượng xấu Do đó, khoảng cách 2 cm được coi là an toàn tuyệt đối Các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu cũng khẳng định không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm có diện cắt 1-2 cm và nhóm 5 cm.
Tác giả Hojo và cộng sự đã phân tích 273 trường hợp, trong đó có 22 bệnh nhân có diện cắt dưới 2 cm Nghiên cứu cho thấy, đối với giai đoạn Dukes C, diện cắt trên 2 cm không làm tăng tỷ lệ tái phát tại miệng nối, với tỷ lệ lần lượt là 9% cho nhóm dưới 2 cm và 11% cho nhóm trên 2 cm Wilson và Beahrs cũng phân tích 902 trường hợp, phát hiện 44 trường hợp diện cắt dưới 2 cm với tỷ lệ tái phát miệng nối là 7%, so với 5% ở nhóm trên 2 cm; tỷ lệ tái phát tiểu khung tương ứng là 16% và 12% Ngoài ra, Pollett và Nicholls đã báo cáo 334 trường hợp mà không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (7,3% so với 7,0%).
Nghiên cứu trên 501 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa các nhóm có diện cắt khác nhau, với tỷ lệ tái phát lần lượt là 23%, 22%, 16%, 25%, 16%, 15% và 20% Tương tự, nghiên cứu của Vernava và cộng sự trên 243 bệnh nhân cũng chỉ ra không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (23% so với 17%) Cuối cùng, Heald nghiên cứu trên 110 bệnh nhân có diện cắt 1 cm và 152 trường hợp có diện cắt 2 cm, cũng không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối Những kết quả này gợi ý rằng nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có thể xem xét phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thay vì phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
Một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là đảm bảo diện cắt chu vi âm tính nhằm ngăn ngừa tái phát tại chỗ Để đạt được điều này, cần có đánh giá chính xác qua chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, hóa xạ trị bổ trợ nếu có chỉ định, và thực hiện phẫu thuật chất lượng Diện cắt chu vi phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả hóa xạ trị bổ trợ trước, định nghĩa về sự xâm lấn của diện cắt chu vi và chất lượng phân tích mô bệnh học Nghiên cứu của Kuo cho thấy tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi là 13,3%, cao hơn so với các tác giả khác như Schiessel (3%), Portier (4%) và Chamlou (4,4%), trong khi 88,5% bệnh nhân của Kuo có ung thư tiến triển tại chỗ Mặc dù đã có sự đồng thuận về định nghĩa diện cắt chu vi là khoảng cách dưới 1mm từ khối u đến rìa diện cắt hoặc có tổn thương vi thể, một số nghiên cứu trước đây vẫn sử dụng tiêu chuẩn 2mm Do đó, việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu có thể không chính xác nếu không xem xét kỹ lưỡng định nghĩa về tiêu chuẩn đạt của diện cắt.
1.3.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D 40.
+ Giai đoạn A: u xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch. + Giai đoạn B: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn C: có di căn hạch.
+ Giai đoạn D: di căn xa.
+ Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch. + Giai đoạn B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn B2: u xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng di căn hạch. + Giai đoạn C2: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Vào năm 1943, Denoix lần đầu tiên giới thiệu giai đoạn TNM, và đến năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) đã công bố phân loại TNM cho 28 loại bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng toàn cầu Mỗi năm, phân loại TNM đều được xem xét, sửa đổi và điều chỉnh để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc phân loại bệnh ung thư.
Phân loại giai đoạn TNM ung thư trực tràng theo UICC 2010 41
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
+ T0: Không có bằng chứng u nguyên phát.
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm.
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng.
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng.
+ N0: chưa di căn hạch vùng.
N1c: nhân ung thư lắng đọng.
+ N2: di căn trên 3 hạch vùng.
N2b: di căn từ 7 hạch vùng.
M1a chỉ tình trạng di căn đến một cơ quan hoặc bộ phận mà không có di căn phúc mạc, trong khi M1b đề cập đến di căn đến nhiều hơn một cơ quan hoặc bộ phận mà cũng không có di căn phúc mạc Cuối cùng, M1c xác định trường hợp di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn IIIB: T3-4aN1M0; T2-3N2aM0; T1-2N2bM0
Giai đoạn IIIC: T4aN2aM0; T3-4aN2bM0; T4bN1-2M0
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2
Giai đoạn IV: di căn xa: M1.
Vào tháng 1/2018, UICC đã cập nhật phiên bản 8 của phân loại ung thư đại trực tràng, dựa trên phân tích dữ liệu sống sót và tiên lượng của hơn 95.000 bệnh nhân từ 16 quốc gia trong giai đoạn 1999-2010 Phiên bản mới này đã có một số thay đổi quan trọng, bao gồm việc phân loại nhóm M1 thành M1a, M1b và M1c với ý nghĩa tiên lượng rõ ràng hơn, cùng với việc bổ sung khái niệm “y” hoặc “yp” để đánh giá giai đoạn sau khi điều trị hóa xạ trị đồng thời Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào việc thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán và điều trị trong khoảng thời gian từ năm
2011, do vậy chúng tôi vẫn sử dụng phiên bản 7.
Các phương pháp chẩn đoán và cận lâm sàng
Chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư trực tràng (UTTT), thể hiện sự quan trọng của bệnh này Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc máu lờ lờ như nước cá, với tần suất từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu này có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như bệnh lỵ, viêm đại trực tràng hoặc trĩ.
Rối loạn lưu thông ruột là dấu hiệu cảnh báo sớm ung thư thường bị bỏ qua Những thay đổi trong thói quen đại tiện, giờ giấc đi ngoài và số lần đi ngoài trong ngày có thể là biểu hiện đầu tiên Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng táo bón, tiêu chảy, hoặc sự xen kẽ giữa cả hai.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.
+ Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng 18
Khám bụng là bước quan trọng để phát hiện di căn trong cơ thể, bao gồm di căn gan và di căn phúc mạc Các triệu chứng tắc ruột do khối u cũng cần được chú ý, và một số khối u trực tràng cao có thể được sờ thấy ở vùng hạ vị.
Thăm khám trực tràng là một phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Qua quá trình thăm khám, bác sĩ có thể phát hiện khối u trực tràng, xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời.
1.4.2.1 Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT là phương pháp chẩn đoán u hậu môn với nhiều ưu điểm như chi phí thấp và kỹ thuật đơn giản Phương pháp này cho phép xác định chính xác hình dạng, kích thước và vị trí của u, từ đó giúp quyết định việc bảo tồn cơ thắt hậu môn Ngoài ra, UTTT còn hỗ trợ trong việc thực hiện sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học và thực hiện các thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư Đặc biệt, tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng rất thấp.
1.4.2.2 Soi ống mềm : có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp.
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy soi có đặc điểm tương đồng về kính, kích thước và cách vận hành Tuy nhiên, máy soi truyền hình nổi bật hơn nhờ vào tính năng tiện lợi cho bác sĩ, cho phép chẩn đoán chính xác và khách quan hơn Với độ phân giải cao và khả năng phóng đại rõ nét, máy này hỗ trợ nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, đồng thời có khả năng lưu trữ và chụp lại hình ảnh hiệu quả.
Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, giúp lựa chọn bệnh nhân cần điều trị bổ trợ trước mổ để giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện thời gian sống thêm Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn u (T) đạt 80-95% và di căn hạch đạt 70-80% Phương pháp này có khả năng đánh giá chi tiết các lớp giải phẫu thành trực tràng và xác định độ xâm lấn của khối u, với độ chính xác trung bình đạt 83%, có nghiên cứu lên tới 90% So với chụp cắt lớp và cộng hưởng từ, siêu âm nội soi được đánh giá cao hơn trong việc đánh giá xâm lấn của khối u và tương đương với cộng hưởng từ trong việc xác định di căn hạch.
Di căn hạch ở vùng tiểu khung, dọc theo bó mạch chậu và trong mạc treo trực tràng, thường chiếm tỷ lệ từ 70-80% Hệ thống phân loại TNM 2017 mới nhấn mạnh tầm quan trọng của số lượng hạch di căn, vì đây là yếu tố tiên lượng quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh.
Sinh thiết hạch xuyên thành trực tràng giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng chính xác hơn bằng cách sinh thiết các hạch được quan sát qua siêu âm nội soi Nghiên cứu của Harewood (2002) cho thấy hạch lớn hơn bình thường trên siêu âm nội soi có giá trị dự báo hạch di căn cao hơn, với tỷ lệ giá trị dự báo dương tính là 85% cho siêu âm nội soi và 92% cho sinh thiết kim qua siêu âm Hạch có yếu tố dự báo dương tính thường có đặc điểm giảm âm, bờ tròn đều và kích thước lớn hơn 1cm Nghiên cứu của Gleeson cho thấy chỉ 68% hạch dương tính khi so sánh giữa siêu âm nội soi và sinh thiết kim, điều này cho thấy cần nghiên cứu thêm về vai trò của sinh thiết kim đối với các hạch quan sát được trong siêu âm nội soi.
Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có khả năng đánh giá khối u trực tràng từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển, đồng thời xác định khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn và thể tích khối u so với chu vi lòng trực tràng Để đánh giá giai đoạn khối u, các tiêu chuẩn chính được đề xuất bởi Brown là rất quan trọng.
Giai đoạn T1: tín hiệu yếu ở lớp dưới niêm mạc, có những tín hiệu bất thường ở lớp này nhưng không vượt qua lớp cơ.
Giai đoạn T2: tín hiệu trung gian trong lớp cơ.
Giai đoạn T3: đáy phình rộng hoặc nốt hay tín hiệu trung gian vượt qua lớp cơ ngoài.
Giai đoạn T4: tín hiệu vượt ra ngoài các lớp thành trực tràng hoặc qua nếp phúc mạc Douglas.
Ung thư trực tràng thường có tín hiệu cao ở lớp cơ nhưng tín hiệu lại thấp ở lớp dưới niêm mạc khi sử dụng T2-Weighted Ngược lại, ung thư thâm nhiễm thường thể hiện tín hiệu thấp tương tự như ở lớp cơ Đặc biệt, ung thư biểu mô tuyến chế nhày cho thấy tín hiệu cao hơn ở lớp dưới niêm mạc vùng chế nhày.
Việc áp dụng máy cộng hưởng từ thế hệ mới đã cho thấy độ chính xác trong việc đánh giá khối u chỉ đạt từ 65-86%, không cao như mong đợi Hơn nữa, cộng hưởng từ gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa các giai đoạn T1-T2 và polyp dạng phẳng - nhú với ung thư biểu mô tuyến T1.
Sự sai lệch trong chẩn đoán giai đoạn của cộng hưởng từ thường xảy ra giữa T2 và T3a, chủ yếu do phản ứng của mô xung quanh khối u, tăng sinh mạch máu và thay đổi cấu trúc mô liên kết, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá xâm lấn vi thể Đánh giá di căn hạch là yếu tố quan trọng dự đoán thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát tại chỗ trong ung thư trực tràng Sự xâm lấn ra ngoài thành trực tràng và mạch máu thường đi kèm với di căn hạch, trong đó bệnh nhân giai đoạn N2 có nguy cơ tái phát cao hơn so với N0 và N1 Để đánh giá chính xác di căn hạch, cần có kết quả giải phẫu bệnh lý từ các hạch phẫu tích, vì số lượng hạch di căn và độ xâm lấn của khối u ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân Phân tích cho thấy ung thư trực tràng thường di căn đến các hạch ở mạc treo trực tràng, bất kể vị trí của khối u trong trực tràng.
Hạch trong mạc treo trực tràng có thể được phát hiện rõ ràng trên hình ảnh cộng hưởng từ bằng kỹ thuật độ phân giải cao lát cắt mỏng, T2-Weighted và định hướng trực giao theo trục dọc Hình ảnh này giúp xác định chính xác hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng Nghiên cứu của Koh (2006) chỉ ra rằng chỉ có 60% hạch trong mạc treo trực tràng được phát hiện trên cộng hưởng từ Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn hình ảnh để chẩn đoán hạch di căn, bao gồm đường kính lớn nhất trên diện cắt ngang Một số tác giả như Okizuka (1996) cho rằng bất kỳ hạch nào trong lớp mỡ cạnh trực tràng thấy trên cộng hưởng từ đều có thể coi là hạch di căn, trong khi Vogl (1997) xác định rằng những hạch có đường kính từ 3-10mm cũng cần được chú ý.
Cộng hưởng từ cung cấp thông tin chi tiết về diện cắt chu vi u, cho thấy giá trị dự báo của nó đáng tin cậy hơn so với dự báo giai đoạn khối u (Brown 2003) Việc kết hợp đánh giá tình trạng hạch và diện cắt chu vi u mang lại khả năng tiên lượng tốt hơn so với hệ thống TNM hiện tại Tuy nhiên, giá trị dự báo của cộng hưởng từ cũng gặp một số hạn chế, như khó khăn trong việc đọc phim có thể dẫn đến dự báo sai về giới hạn diện cắt chu vi của trực tràng, đặc biệt khi khối u xâm lấn mạc treo hoặc có hạch lớn trong mạc treo Ngoài ra, ung thư trực tràng gây phản ứng xơ hóa quanh u, làm cho cộng hưởng từ khó phân biệt giữa tổn thương này và tổ chức ung thư.
Điều trị ung thư trực tràng thấp
1.5.1 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp
1.5.1.1 Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (Intersphincteric resection – ISR)
Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật ISR cần dựa trên kết quả chụp cộng hưởng từ, soi đại trực tràng và thăm trực tràng, đặc biệt là thăm trực tràng dưới gây mê để đánh giá sự di động của khối u và mối liên quan với cơ thắt hậu môn Nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật ISR phù hợp cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp giai đoạn T1-3, có hoặc không xâm lấn cơ thắt trong (IAS) Tuy nhiên, phẫu thuật này bị chống chỉ định tuyệt đối khi khối u xâm lấn cơ thắt bên ngoài (EAS) hoặc khi chức năng cơ thắt kém.
Kỹ thuật phẫu thuật: ISR được Schiessel và cs 9 mô tả lần đầu tiên vào năm
Năm 1994, một kỹ thuật phẫu thuật mới được phát triển, dựa trên việc phân tích khu vực giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Kỹ thuật này giúp bảo tồn cơ thắt ngoài, đặc biệt trong các trường hợp ung thư trực tràng ở vị trí rất thấp, nhằm tránh việc tạo ra hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Quy trình thực hiện kỹ thuật này được chia thành hai thì.
Thì bụng bắt đầu bằng việc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo dưới sát gốc, sau đó phẫu tích phúc mạc trên các mạch này Mạc treo đại tràng trái được di động thông qua phân chia cân mạc Sau khi thắt các mạch máu, tiến hành giải phóng mạc treo đại tràng sigma và mở mạc Toldt trái, tiếp tục xuống tiểu khung mở nếp phúc mạc chậu, chú ý đến niệu quản trái Ở bên phải, mở phúc mạc sát gốc động mạch mạc treo tràng dưới và tiếp tục xuống mở nếp phúc mạc chậu bên phải Phẫu tích vào vùng vô mạch phía sau mạc treo trực tràng để giải phóng trực tràng và mạc treo trực tràng Việc hạ góc lách cần đảm bảo đại tràng đủ dài để nối với ống hậu môn, đòi hỏi giải phóng toàn bộ đại tràng trái và mạc treo của nó Thì bụng có thể thực hiện qua mổ mở, mổ nội soi hoặc bằng robot.
Trong quá trình phẫu thuật cắt trực tràng qua hậu môn, bệnh nhân được đặt ở vị trí kê mông cao và sử dụng dụng cụ bộc lộ ống hậu môn để giảm thiểu chảy máu Sau khi cắt một vòng quanh chu vi trong của trực tràng, khâu quanh chu vi trong của trực tràng-ống hậu môn phía dưới khối u được thực hiện với khoảng cách tối thiểu 1 cm cho tổn thương T1 và 2 cm cho tổn thương T2-3 Quá trình phẫu tích tiếp tục qua khoảng gian cơ thắt để kết nối với mặt phẳng TME Đoạn trực tràng có u kèm mạc treo được cắt bỏ qua đường hậu môn, và lưu thông đường tiêu được lập lại bằng cách nối đại tràng với ống hậu môn Các kiểu khâu nối như J-pouch hay nối thẳng đại tràng với ống hậu môn được lựa chọn tùy theo khuyến cáo của nhà phẫu thuật, đồng thời cân nhắc làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
Hình 1.7 Lược đồ thì hậu môn của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
A: Akagi và cs 79 ; B: Saito và cs 80 a: Cắt toàn bộ cơ thắt trong; b: Cắt gần toàn bộ cơ thắt trong; c: Cắt toàn bộ cơ thắt trong + Cắt bán phần cơ thăt ngoài; d: Cắt bán phần cơ thắt trong; IS (intersphincter):cơ thắt trong
Có ba loại cắt cơ thắt trong: cắt bán phần, cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của cơ thắt trong Cắt bán phần là việc cắt bỏ một phần ba trên của cơ thắt, trong khi cắt gần toàn bộ liên quan đến việc cắt bỏ hai phần ba Cuối cùng, cắt toàn bộ là việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong.
Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ tử vong do phẫu thuật dao động từ 0-1,7%, trong khi tỷ lệ biến chứng liên quan từ 8-64% Các biến chứng chủ yếu bao gồm rò miệng nối, tổn thương hậu môn, hình thành lỗ rò, áp-xe tiểu khung, biến chứng vết mổ, chảy máu và tắc ruột Đặc biệt, rò miệng nối liên quan đến nhiều vấn đề nghiêm trọng như tái phát ung thư, chức năng cơ thắt kém và tăng tỷ lệ tử vong Một phân tích của Martin và cộng sự cho thấy tỷ lệ biến chứng tổng hợp là 25,8%, với tỷ lệ rò miệng nối là 9,1% và nhiễm trùng vùng chậu là 2,4% Akagi và cộng sự báo cáo tỷ lệ rò là 5,6%, trong khi Saito và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này là 10%.
Tilney và Tekkis đã tiến hành phân tích 21 nghiên cứu với tổng cộng 612 bệnh nhân phẫu thuật ISR Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9,5%, trong khi tỷ lệ sống thêm cũng được ghi nhận.
Sau 5 năm, tỷ lệ sống sót đạt 81,5%, trong khi tỷ lệ di căn xa chỉ gặp ở 9,3% bệnh nhân Theo báo cáo tổng hợp của Martin, diện cắt dưới trung bình là 17,1mm (dao động từ 12-29 mm), với 96% diện cắt chu vi (CRM) âm tính Đáng chú ý, 97% bệnh nhân được phẫu thuật đạt tiêu chuẩn R0, cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ ở mức thấp.
6,7%, tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh là 78,6% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ
5 năm là 86,3%, với theo dõi trung bình 56 tháng 81.
Trong nghiên cứu tiến cứu của Saito và cs 80 trên 199 bệnh nhân (25% hóa xạ trị bổ trợ trước mổ) Thời gian theo dõi trung bình 6,5 năm (12-164 tháng),
Tỷ lệ di căn phổi là 14,1%, trong khi tỷ lệ tái phát tại chỗ có hoặc không có di căn xa là 13,6%, và di căn gan chiếm 7,5% Diện cắt chu vi dương tính ghi nhận lên đến 19,6%, với 19 trường hợp T4 trong tổng số 199 bệnh nhân Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 7 năm đạt 78%, tỷ lệ sống thêm không bệnh là 67%, và tỷ lệ sống thêm sau khi tái phát tại chỗ là 80% Các nghiên cứu so sánh giữa cắt trước thấp (LAR), phẫu thuật Miles (APR) và ISR cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt về kết quả ung thư, mặc dù Saito và cộng sự đã có những kết luận khác.
86 tiết lộ rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm thấp hơn ở nhóm APR so với nhóm ISR (61,5% so với 80%).
Trong một nghiên cứu gần đây, 87 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật ISR, 33 BN phẫu thuật Miles và 68 BN phẫu thuật LAR Không có sự khác biệt về giai đoạn bệnh giữa ba nhóm Tỷ lệ tái phát chung là 7,8% ở nhóm ISR, so với 11,7% ở nhóm LAR và 12,1% ở nhóm APR (p=0,67) Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,6% ở nhóm ISR, trong khi nhóm LAR là 5,9% và nhóm APR là 6,1% (p=0,57) Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật ISR đạt 76,4%, cao hơn so với APR (51,2%) và tương đương với LAR (80,7%), có thể phản ánh tần suất cao của ung thư tiên tiến hơn ở nhóm APR Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo giai đoạn ở BN phẫu thuật ISR là 90,0% với giai đoạn I, 79,8% với giai đoạn II và 65,6% với giai đoạn III.
LAR và APR lần lượt là 65,6%, 56,3% và 33,3% (P = 0,02) Những kết quả này cho thấy rằng ISR là một kỹ thuật thích hợp và an toàn về ung thư 88
Kết quả chức năng hậu môn sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho bệnh ung thư trực tràng là một chỉ số lâm sàng quan trọng, tuy nhiên, chỉ có một số ít nghiên cứu báo cáo kết quả sớm Sau phẫu thuật ISR, chức năng hậu môn thường không trở lại bình thường ngay lập tức mà cần thời gian để hồi phục Theo nghiên cứu của Martin và cộng sự, trung bình bệnh nhân đi đại tiện 2,7 lần mỗi ngày, trong đó 51,2% bệnh nhân cảm thấy "hoàn hảo", 29,1% gặp một số vấn đề nhỏ, và 23,8% không tự chủ Nghiên cứu của Denost cho thấy một nửa số bệnh nhân có "kết quả chức năng tốt", trong khi 39% gặp vấn đề nhỏ và 11% không tự chủ Nghiên cứu của Saito trên 199 bệnh nhân cho thấy tần suất đi ngoài trung bình là 4,0 ± 3,7 lần mỗi 24 giờ với điểm số Wexner trung bình là 8,5 Phân tích cho thấy nam giới và hóa xạ trị trước phẫu thuật là những yếu tố độc lập ảnh hưởng đến giảm chức năng cơ thắt, trong khi hóa xạ trị trước phẫu thuật được xác định là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến chức năng hậu môn sau ISR.
Bretagnol và cộng sự đã chỉ ra rằng việc tái tạo túi chữ J có thể cải thiện đáng kể số lần đi ngoài, điểm Wexner và mức độ không kiểm soát được đại tiện Denost và nhóm nghiên cứu cũng cho biết rằng mức độ đại tiện không tự chủ sau khi thực hiện ISR phụ thuộc vào vị trí khối u và vị trí miệng nối; cụ thể, khối u cần cách vòng hậu môn tràng ít nhất 1 cm và miệng nối phải cách rìa hậu môn trên 2 cm để đạt kết quả tốt Một nghiên cứu gần đây đã so sánh chức năng sau ISR và LAR, cho thấy không có sự khác biệt về chức năng cơ thắt cũng như các rối loạn đại tiện giữa hai phương pháp này.
Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR) đã trở thành một phương pháp bổ sung hiệu quả cho các kỹ thuật phẫu thuật cổ điển trong điều trị ung thư trực tràng thấp, với lợi ích nổi bật là tăng cường khả năng bảo tồn cơ thắt Các nghiên cứu y văn cho thấy ISR mang lại kết quả tích cực khi áp dụng cho các khối u.
Hẹp miệng nối đã được ghi nhận ở 3 bệnh nhân trong nghiên cứu thí điểm 95, những người mắc bệnh trực tràng thấp giai đoạn T1-3, có hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong Điều này cho thấy tính khả thi về mặt kỹ thuật, đảm bảo an toàn về ung thư và chức năng cơ thắt chấp nhận được.
1.5.1.2 Cắt trực tràng siêu thấp đường bụng và tầng sinh môn (APPEAR)
