Những kết luận mới của luận án: 1. Nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bao gồm cả kết quả giải phẫu, kết quả chức năng và kết quả theo dõi lỗ thông trong một thời gian đủ dài đến khi kết quả ổn định, chứng minh đây là một phẫu thuật có hiệu quả và an toàn. 2. Nghiên cứu lần đầu báo cáo kết quả ứng dụng của thang điểm đánh giá lỗ thông DOS (dacryocystorhinostomy ostium scoring) sau phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ mũi vào theo dõi lâm sàng ở Việt Nam, góp phần xây dựng qui trình theo dõi hiệu quả, ít xâm lấn và giảm số lần bơm rửa lệ đạo có nguy cơ tổn thương lệ quản. 3. Luận án chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả về giải phẫu và chức năng của phẫu thuật, góp phần chỉ định, tiên lượng và điều chỉnh kỳ vọng của phẫu thuật viên và bệnh nhân trong quá trình đ
TỔNG QUAN
Giải phẫu lệ đạo và các mốc giải phẫu ứng dụng
Nước mắt từ bề mặt nhãn cầu chảy vào hồ lệ và thoát xuống mũi qua hệ thống lệ đạo, bao gồm hai điểm lệ, lệ quản trên và dưới, lệ quản chung, túi lệ và ống lệ mũi.
Hệ thống lệ đạo bắt đầu từ các điểm lệ trên và dưới, là những lỗ hình bầu dục hoặc tròn với đường kính 0,3 mm nằm ở bờ mi Nước mắt đi qua các điểm lệ vào lệ quản, gồm đoạn đứng ngắn với đường kính 0,5 mm và chiều cao 2 mm, tiếp theo là đoạn ngang dài vuông góc với đoạn đứng, có đường kính từ 0,5 - 1,0 mm và chiều dài 8 - 10 mm Lệ quản trên và dưới kết hợp tạo thành lệ quản chung, đi qua cân lệ trước khi vào túi lệ, nằm khoảng 5 mm dưới giới hạn trên của túi lệ Lỗ mở của lệ quản chung vào túi lệ là một mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi MTTLM để đảm bảo thông thoát của lệ đạo Van Rosenmüller giữa lệ quản chung và túi lệ có chức năng ngăn chặn dòng dịch trào ngược từ túi lệ vào lệ quản.
Túi lệ, nằm trong máng lệ và được bao bọc bởi cân lệ, có kích thước cao 10 mm và rộng từ 4 đến 6 mm Nó được chia thành hai phần: phần đáy ở phía trên, cao từ 3 đến 5 mm trên dây chằng mi trong, và phần thân ở phía dưới Khi tắc lệ đạo sau túi lệ, túi lệ có thể dãn ra lớn hơn.
Ống lệ mũi là cấu trúc nối tiếp sau túi lệ, có đường kính từ 3 - 7 mm, đi xuống dưới, ra ngoài và hơi ra sau trong ống lệ mũi xương, kết thúc ở ngách mũi dưới Ống này bao gồm hai phần: phần trên dài 12 mm nằm trong xương và phần dưới dài 5 mm nằm trong niêm mạc Đầu trên của ống có hình bầu dục hơi dẹt với đường kính 6 mm, trong khi phần ống lệ mũi xương được cấu tạo bởi xương hàm trên, xương lệ và xương cuốn mũi dưới Hình dạng của ống lệ mũi xương hơi dẹt, với chiều ngang trung bình 4,6 mm và chiều trước sau dày hơn một chút Đường kính của ống không đều, với một số chỗ hẹp có thể liên quan đến bệnh sinh trong TOLM nguyên phát Phần niêm mạc mở ra ở thành ngoài của ngách mũi dưới, được phủ bởi nếp niêm mạc mũi gọi là van Hasner, có tác dụng ngăn cản khí và vi khuẩn từ mũi vào lệ đạo.
Túi lệ Lệ quản trên Điểm lệ trên Điểm lệ dưới
Lệ quản chung Ống lệ mũi
Hình 1.2 Lược đồ ống lệ mũi xương và niêm mạc
Phần dưới máng lệ và ống lệ mũi ở nữ giới hẹp hơn so với nam giới, dẫn đến tình trạng nữ giới chiếm ưu thế trong bệnh TOLM nguyên phát Bên trong ống lệ mũi được lót bởi biểu mô trụ có lông, tương tự như túi lệ, với các vi nhung mao giúp hấp thu nước mắt Đám rối tĩnh mạch hang ở khu vực này kết nối với tổ chức mạch máu của cuốn mũi dưới, phát triển hơn nhiều so với túi lệ, làm cho thành ống lệ mũi phía dưới dày lên và lòng ống có dạng phễu.
Túi lệ, hồ lệ và vùng da xung quanh được chi phối bởi thần kinh mũi mi
Lệ đạo được cấp máu chủ yếu bởi động mạch mi trên và dưới, phân nhánh từ động mạch mắt Ngoài ra, phần trên lệ đạo còn nhận máu từ động mạch góc, động mạch mặt và động mạch dưới ròng rọc, trong khi phần dưới được cung cấp bởi nhánh mũi của động mạch bướm khẩu cái Về mặt dẫn lưu, phần trên lệ đạo đưa máu vào tĩnh mạch góc và tĩnh mạch dưới hốc mắt, còn phần dưới dẫn lưu vào tĩnh mạch mũi Ống lệ mũi xương và ống lệ mũi niêm mạc cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ thống này.
1.1.2 Các mốc giải phẫu ứng dụng
Máng lệ có ranh giới được xác định bởi mào lệ trước trên xương hàm trên và mào lệ sau trên xương lệ, với khớp lệ - hàm trên là nơi tiếp giáp giữa hai xương Nghiên cứu cho thấy kích thước trung bình của máng lệ ở người Việt Nam là 11,4 x 4,7 mm ở nam giới và 10,3 x 4,3 mm ở nữ giới.
Hình 1.3 Máng lệ trái ở sọ người Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Máng lệ có cấu trúc dày hơn ở phần trên, nơi xương hàm trên chiếm ưu thế và kết thúc tại khớp trán - hàm trên Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính của Woo và cộng sự năm 2011 cho thấy ngành trán xương hàm trên chiếm 79% ở phần trên, 69% ở phần giữa và 62,4% ở phần dưới máng lệ, với độ dày trung bình lần lượt là 3,3; 2,6 và 2 mm Ngoài ra, chiều cao xương mũi có mối tương quan nghịch với độ dày máng lệ, điều này có ý nghĩa trong phẫu thuật nội soi.
MTTLM ở người châu Á có gốc mũi thấp thường khó hơn và cần tác dụng lực lớn hoặc sử dụng mũi khoan để mở xương ở phần trên máng lệ
Hốc mũi bao gồm hai khoang hình tam giác, được ngăn cách bởi vách mũi giữa, với lỗ mũi trước ở phía trước và hầu mũi ở phía sau Thành ngoài mũi có cấu trúc phức tạp, bao gồm các gờ, cuốn mũi và ngách mũi.
Hình 1.4 Lược đồ các mốc giải phẫu trên thành ngoài mũi
Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Các mốc giải phẫu bề mặt quan trọng trong phẫu thuật nội soi MTTLM bao gồm cổ cuốn mũi giữa, đường hàm trên, mỏm móc và xoang sàng trước trong đê mũi Những mốc này giúp định hướng rõ ràng về mối liên quan của các cấu trúc cơ bản, mặc dù chúng không phải lúc nào cũng cố định.
Hình 1.5 Hình ảnh nội soi của hốc mũi trái bình thường
Nguồn: Cohen và Burkat (2019) 13 a Liên quan của cuốn mũi giữa với máng lệ
Cổ cuốn mũi giữa là một mốc giải phẫu quan trọng, giúp xác định vị trí của máng lệ Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2012) cho thấy 64% túi lệ nằm phía sau cổ cuốn mũi giữa, 28% trùng với mốc này và chỉ 8% nằm phía trước Tương tự, Fayet và cộng sự (2005) cũng ghi nhận rằng khớp lệ-hàm trên luôn nằm phía sau cổ cuốn mũi giữa, với phần lớn túi lệ nằm trên mốc này Một số tác giả cho rằng trong phẫu thuật nội soi, có thể cần cắt phần trước cuốn mũi để tiếp cận toàn bộ túi lệ.
Cổ cuốn mũi giữa Mỏm móc
Cuốn mũi giữa Đường hàm trên
Năm 2000, Wormald và cộng sự đã chỉ ra rằng giới hạn trên của túi lệ cao hơn cổ cuốn mũi giữa khoảng 8 - 10 mm, trái ngược với quan niệm trước đây Nghiên cứu trên người Việt Nam cũng cho thấy khoảng cách trung bình từ cổ cuốn mũi giữa đến đáy túi lệ là 7,8 mm, dẫn đến việc nhiều tác giả xác định giới hạn trên của vạt niêm mạc mũi khoảng 10 mm trên cổ cuốn mũi giữa, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy bỏ xương ở khu vực này để cải thiện thành công lâu dài Đường hàm trên, một gờ từ cổ cuốn mũi giữa xuống gốc cuốn mũi dưới, được coi là mốc giải phẫu ổn định cho vị trí của máng lệ Nghiên cứu của Orhan năm 2009 cho thấy 90% trường hợp đường hàm trên tương ứng với túi lệ, trong đó 69% trùng với khớp lệ-hàm trên Kim và cộng sự (2012) cũng phát hiện 67% trường hợp ống lệ mũi trùng với phần dưới đường hàm trên, do đó nhiều tác giả sử dụng đường hàm trên làm mốc để tạo vạt niêm mạc mũi trong phẫu thuật.
Mỏm móc là một xương mỏng hình lưỡi liềm, nằm theo mặt phẳng cắt đứng dọc, với hai mặt được phủ niêm mạc Nó có bờ sau tự do trong ngách mũi giữa và được chia thành hai phần: phần ngang phía dưới và phần đứng phía trên, bám vào thành ngoài mũi Phần đứng của mỏm móc có mối liên hệ trực tiếp với lệ đạo.
Phần đứng mỏm móc có khả năng bám vào sau xương lệ, cụ thể là xương lệ hoặc ngành trán xương hàm trên Trong MTTLM thường quy, mỏm móc thường được giữ nguyên và đánh dấu giới hạn sau của vùng lóc vạt niêm mạc Tuy nhiên, ở bệnh nhân châu Á, một số phẫu thuật viên lại ủng hộ việc cắt bỏ mỏm này.
10 móc để bộc lộ túi lệ Khi so sánh các chỗ bám của mỏm móc, Woo và cộng sự
Nghiên cứu cho thấy rằng mỏm móc luôn nằm trùng vào máng lệ, không có trường hợp nào bám vào sau xương lệ Một nghiên cứu năm 2008 trên người Việt Nam ghi nhận 93% trường hợp mỏm móc tiếp giáp với máng lệ, cho phép xác định vị trí máng lệ một cách chính xác Năm 2014, Fayet và cộng sự cũng xác nhận rằng việc bóc tách mỏm móc để tiếp cận máng lệ là hợp lý, vì phần trước của mỏm móc nằm trùng vào máng lệ trong 94,8% trường hợp.
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ống lệ mũi
Chảy nước mắt do TOLM chiếm một phần ba tổng số trường hợp chảy nước mắt, thường gặp ở người trên 40 tuổi, đặc biệt là phụ nữ Triệu chứng đi kèm thường là viêm túi lệ cấp hoặc mạn tính, tạo thành hội chứng lâm sàng của TOLM nguyên phát Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm u nhày túi lệ, rò lệ đạo, áp-xe, viêm tổ chức hốc mắt và huyết khối xoang hang.
1.2.1 Viêm túi lệ mạn tính
Sự ứ đọng nước mắt và chất tiết trong túi lệ do TOLM tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến viêm túi lệ cấp và mạn tính Viêm túi lệ mạn tính được phân loại thành ba loại chính: viêm túi lệ thoát dịch, viêm mủ mạn tính và túi nhầy lệ kín.
Viêm túi lệ thoát dịch gây ra tình trạng chảy nước mắt liên tục và viêm kết mạc ở góc trong mắt, với nước mắt có thể là trong hoặc có chất nhầy dính Bệnh nhân thường không thấy giãn túi lệ rõ ràng và có thể gặp tình trạng teo túi lệ do xơ hóa Viêm kết mạc mạn tính cùng với việc phải lau nước mắt nhiều có thể gây khó chịu, ảnh hưởng đến thị giác và hoạt động xã hội Nghiệm pháp ấn túi lệ có thể cho kết quả âm tính hoặc chỉ phát hiện vi trào ngược qua sinh hiển vi Khi kiểm tra lệ đạo, thường thấy nước sạch trào ra từ điểm lệ đối diện.
Viêm mủ mạn tính biểu hiện bằng chảy nước mắt và xuất tiết nhiều, kèm theo túi lệ giãn chứa mủ nhày, gây khó chịu cho bệnh nhân do dính lông mi và kích ứng da vùng mi dưới Nhiều trường hợp được chẩn đoán viêm kết mạc mạn tính một bên tái diễn, mặc dù bên ngoài có thể không có dấu hiệu viêm nhiễm Nghiệm pháp ấn túi lệ thường cho kết quả dương tính với mủ nhày từ hai điểm lệ, và khi bơm kiểm tra lệ đạo, mủ hoặc nhày thường trào ra ở điểm lệ đối diện.
Túi nhầy lệ là một khối dạng nang hình thành do sự tích tụ chất tiết, dẫn đến giãn túi lệ và xẹp van Rosenmüller, tạo ra cơ chế van một chiều cho phép dịch đi vào nhưng hạn chế thoát ra Quá trình này không gây kích ứng kết mạc do không có chất tiết trào ngược từ túi lệ, nhưng có thể gây biến dạng vùng góc trong và biến chứng thành áp-xe túi lệ, tạo ra tình huống cấp cứu Khi ấn vào vùng túi lệ, túi nhầy có thể xẹp và trào ngược, hoặc không xẹp nếu có van kín Thao tác bơm kiểm tra lệ đạo thường làm phồng vùng túi lệ mà không có dịch thoát ra ngoài hoặc xuống mũi họng.
Chụp cắt lớp vi tính lệ đạo giúp phát hiện các dạng túi nhầy lệ và viêm mủ mãn tính, cho thấy hình ảnh túi lệ giãn và chứa đầy mủ nhầy Bên cạnh đó, các tổ chức xung quanh có thể xuất hiện tình trạng thâm nhiễm và phù nề, tùy thuộc vào mức độ cấp tính của bệnh.
1.2.2 Viêm túi lệ cấp tính
Viêm túi lệ cấp là tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát ở túi lệ và vùng xung quanh, thường gặp ở người từ 30 đến 50 tuổi và chiếm 2,4% các bệnh lý lệ đạo Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ sưng đau và đỏ vùng túi lệ đến áp-xe túi lệ, với 84% bệnh nhân có sưng nề và 83% có triệu chứng đau Ngoài ra, bệnh nhân có thể cảm thấy đau ở trán, mũi và răng hàm trên Một nghiên cứu năm 2015 cho thấy 48% bệnh nhân có dấu hiệu đỏ da và 40% có xuất tiết Biến chứng nặng hơn như viêm tổ chức hốc mắt xảy ra ở 3% và sốt ở 6% bệnh nhân, trong khi áp-xe túi lệ xuất hiện trong 25% trường hợp và lỗ rò qua da hình thành ở 6% do vỡ áp-xe hoặc chích rạch dẫn lưu.
Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi
Phẫu thuật mở thông túi lệ mũi không dùng nội soi, lần đầu được Caldwell mô tả vào năm 1893 và cải tiến bởi Halle và Bumsted, không phổ biến do khó khăn trong kỹ thuật và điều kiện mổ Tuy nhiên, từ những năm 1980, sự phát triển của ống nội soi cứng Hopkins và các ống nội soi nhỏ hơn đã cải thiện khả năng quan sát và thao tác, dẫn đến sự ra đời của phẫu thuật nội soi MTTLM do McDonogh và Meiring thực hiện vào năm 1989 Hiện nay, phẫu thuật nội soi NTLTM đã phát triển mạnh với các kỹ thuật như mở xương bằng dụng cụ cơ học và khoan điện được Wormald mô tả năm 2002 Các kỹ thuật hỗ trợ như tạo vạt niêm mạc, chất chống chuyển hoá, ống silicon và chỉnh sửa sau tái phát cũng đang được phát triển Kỹ thuật vi nội soi qua đường lệ quản hiện nay cho phép phẫu thuật viên khảo sát tổn thương từ bên trong, mở rộng chỉ định cho phẫu thuật nội soi MTTLM, với các phương pháp mở xương hiện tại bao gồm dụng cụ cơ học, khoan điện và laser.
Nghiên cứu đầu tiên về phẫu thuật tại Việt Nam được thực hiện bởi Phạm Thị Khánh Vân vào năm 2004 với thời gian theo dõi hậu phẫu là 3 tháng Kết quả phẫu thuật đã được báo cáo trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm nhóm nguyên nhân do chấn thương của Phạm Thị Bích Đào (2014) và nhóm bệnh viêm mủ túi lệ của Ngô Thị Anh Tài (2005).
1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định
Phẫu thuật MTTLM được thực hiện để tạo một đường dẫn nước mắt trực tiếp từ túi lệ sang mũi, giúp tránh các vị trí tắc nghẽn Có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau trong phẫu thuật này, bao gồm đường rạch da, đường kết mạc, đường mũi và đường lệ quản.
Hiện nay, chỉ định phổ biến nhất cho phẫu thuật nội soi MTTLM là điều trị TOLM nguyên phát ở người lớn, có thể kèm theo viêm túi lệ mạn tính Gần đây, một số chỉ định mới đã được giới thiệu, bao gồm điều trị sớm viêm túi lệ cấp tính, TOLM ở bệnh nhân đã điều trị tia xạ hoặc hóa chất, và những người có tiền sử phẫu thuật xoang hoặc chấn thương hàm mặt Ngoài ra, các trường hợp tái phát cũng là chỉ định tốt cho phẫu thuật nội soi MTTLM, vì phương pháp này cho phép quan sát lỗ thông từ lần phẫu thuật trước.
Phẫu thuật nội soi MTTLM có một số chống chỉ định quan trọng, bao gồm các trường hợp nghi ngờ u túi lệ và các bệnh lý liên quan đến túi lệ như chít hẹp điểm lệ và lệ quản Bên cạnh đó, tắc nghẽn lệ quản và/hoặc lệ quản chung cũng không được chỉ định cho loại phẫu thuật này.
Phẫu thuật nội soi MTTLM đã thu hút sự chú ý của nhiều tác giả với các kỹ thuật và phương pháp bổ trợ đa dạng Kỹ thuật kinh điển do McDonogh và Meiring mô tả bao gồm việc cắt bỏ các vạt niêm mạc mũi trong quá trình phẫu thuật Tuy nhiên, gần đây, các kỹ thuật bảo tồn vạt niêm mạc đã trở nên phổ biến và được phát triển mạnh mẽ.
Trong kỹ thuật bảo tồn niêm mạc, một đường rạch ngang đầu tiên được thực hiện trên niêm mạc mũi, cách cổ cuốn mũi giữa khoảng 8 - 10 mm và mở rộng 10 mm về phía trước Tiếp theo, một đường rạch ngang thứ hai được tạo ra song song với đường rạch đầu tiên, bắt đầu từ chỗ bám của mỏm móc đến ngành trán xương hàm trên Cuối cùng, một đường rạch theo chiều dọc được nối giữa hai đầu trước của hai đường rạch ngang.
Vạt niêm mạc mũi được lóc khỏi thành mũi và gập ra phía sau, làm lộ xương ngành trán và xương hàm trên Đường khớp trán - lệ được tách ra bằng đầu sắc của lóc màng xương, sau đó phần xương dày của ngành trán được lấy bỏ bằng kìm Kerrison hoặc khoan điện Quá trình này tiếp tục cho đến khi thành trong túi lệ được bộc lộ hoàn toàn, với giới hạn trên của cửa sổ xương nằm trên lỗ mở trong của lệ quản chung khoảng 3 - 5 mm.
Sau khi bộc lộ hoàn toàn túi lệ, thành túi được căng lên bằng que thông lệ đạo đưa qua lệ quản Phẫu thuật viên tạo đường rạch dọc ở phần ba trước của thành túi, vạt túi lệ phía sau lớn hơn Hai vạt niêm mạc được giải phóng bởi hai đường rạch vuông góc ở đầu trên và dưới Vạt niêm mạc túi lệ phía trước được cắt bỏ, trong khi các vạt niêm mạc túi lệ và mũi phía sau được cắt tỉa và trải lên thành ngoài mũi để hai mép áp sát nhau Cuối cùng, ống silicon có đầu dẫn kim loại được đặt qua hai lệ quản và buộc cố định trong mũi, đồng thời bệnh nhân được đặt gạc mũi nếu có nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật.
1.3.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước a Một số nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu phân tích gộp của Huang và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi và phẫu thuật đường ngoài đều đạt 87% Trong khi đó, Vinciguerra và cộng sự (2020) đã tổng hợp các nghiên cứu về kỹ thuật nội soi MTTLM, báo cáo tỷ lệ thành công lên tới 90% cho phẫu thuật cơ học và 91% cho phẫu thuật dùng khoan Các nghiên cứu theo dõi bệnh nhân lâu dài sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công có thể đạt đến 97,7%.
Năm 2020, một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi và đường ngoài cho bệnh lý tắc lệ đạo đoạn xa có tỷ lệ thành công chức năng lần lượt là 89,8% và 89,5% Do đó, nhiều tác giả khuyến nghị phẫu thuật nội soi MTTLM là phương pháp điều trị đầu tay cho TOLM nguyên phát, nhờ vào những ưu điểm vượt trội của nó.
Tỷ lệ thành công chức năng sau phẫu thuật MTTLM thường thấp hơn so với tỷ lệ thành công giải phẫu, chỉ khoảng 10 - 15% Nguyên nhân có thể do những bất thường về chức năng bơm lệ đạo, cơ vòng mi và bề mặt nhãn cầu, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, nhóm thường cần điều trị TOLM nguyên phát.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi MTTLM đang tập trung nghiên cứu vào các kỹ thuật mở xương, tạo vạt niêm mạc và vai trò quan trọng của ống silicon trong quy trình điều trị.
Nhiều phương pháp mở xương trong phẫu thuật nội soi đã được đề xuất, bao gồm kỹ thuật laser của Silkiss (1992), phẫu thuật hỗ trợ sóng cao tần của Javate (1995), và kỹ thuật siêu âm của Sivak-Callcott (2005) Hiện nay, phương pháp phổ biến nhất là dùng khoan điện và kìm gặm xương cơ học Một số nghiên cứu cho rằng dụng cụ lạnh ít gây phù nề và giảm dính niêm mạc sau phẫu thuật, trong khi các nghiên cứu khác nhấn mạnh hiệu quả của khoan điện trong việc giảm thời gian phẫu thuật và tăng tỷ lệ thành công, mặc dù cần đầu tư thiết bị đắt tiền Tuy nhiên, một nghiên cứu phân tích gộp năm 2020 cho thấy tỷ lệ thành công là 91,3% với khoan điện và 89,5% với dụng cụ cơ học, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Phẫu thuật nội soi MTTLM nhằm tạo sự liên tục giữa niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi, do đó việc bảo tồn vạt niêm mạc trở thành vấn đề quan trọng Ban đầu, các mũi khâu được sử dụng để áp các mép niêm mạc, nhưng sau đó, Eloy và cộng sự (1995) đã áp dụng clip titanium để gắn kết thành túi lệ và niêm mạc mũi Gần đây, một số tác giả đã mô tả phương pháp bộc lộ thành túi lệ và tạo nếp gấp niêm mạc qua chỗ mở xương, giúp niêm mạc mũi và túi lệ áp sát mà không cần biện pháp khác, đạt tỷ lệ thành công 91 - 95% Năm 2019, Ceylan và cộng sự đã báo cáo một kỹ thuật mới gắn hai mép niêm mạc bằng keo fibrin với tỷ lệ thành công 95,5%.
