ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÀI LIỆU ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN Tài liệu dành cho sinh viên y khoa = HÀ NỘI - 2022 Bài 1: QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Có lực nhận thức tầm quan trọng quy trình điều dưỡng thực hành nghề nghiệp Có lực phân tích bước quy trình điều dưỡng Có lực vận dụng quy trình điều dưỡng vào thực hành chăm sóc người bệnh ĐẠI CƯƠNG Quy trình điều dưỡng chức điều dưỡng quan trọng, bao gồm bước mà người điều dưỡng chăm sóc người bệnh cần phải thực để hướng tới kết mong muốn Đối tượng chăm sóc điều dưỡng người bệnh, người, chăm sóc điều trị điều dưỡng cần phải có đốn thật xác, hành vi thực người bệnh cần phải cân nhắc thực theo thứ tự ưu tiên Muốn thực chăm sóc người bệnh hiệu người điều dưỡng cần thông suốt bước tiến hành quy trình điều dưỡng Quy trình điều dưỡng phát triển từ học thuyết khoa học giải vấn đề Học thuyết nhà nghiên cứu khoa học khám phá nhằm tạo an toàn hiệu việc chăm sóc điều trị cho người bệnh Giải vấn đề tiến hành bước: Xác định vấn đề Thu thập thông tin liên quan Đặt giả định cách giải Đề nghị kế hoạch hành động Thực nghiệm khảo sát kết Rút kết luận có ý nghĩa Đánh giá cách giải tái thẩm định ĐỊNH NGHĨA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Quy trình điều dưỡng vịng trịn khép kín mà người Điều dưỡng phải trải qua hàng loạt họat động theo kế họach định trước, để hướng đến kết chăm sóc người bệnh mà mong muốn MỤC ĐÍCH - Nhận biết tình trạng thực tế nhu cầu cần chăm sóc sức khoẻ cho cá nhân riêng biệt - Thiết lập kế hoạch theo yêu cầu người bệnh - Khơng bỏ sót cơng việc chăm sóc người bệnh - Việc chăm sóc thực liên tục - Có kinh nghiệm cải tiến nâng cao kiến thức nghiệp vụ - Giúp người điều dưỡng có trách nhiệm, ý thức việc làm NỘI DUNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Trong cơng tác chăm sóc điều dưỡng nước ta, Tổ chức Y tế giới (WHO) xác định chức nhiệm vụ điều dưỡng nước phát triển gồm chức năng: chức chủ động, chức phụ thuộc chức phối hợp Cấu trúc quy trình điều dưỡng: gồm bước - Bước 1: Nhận định - Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng - Bước 3: Lập kế hoạch - Bước 4: Thực kế hoạch - Bước 5: Lượng giá 4.1 Nhận định 4.1.1 Mục đích - Thiết lập thơng tin người bệnh - Xác định chức bình thường người bệnh - Xác định rối loạn bất thường người bệnh - Đánh giá tình trạng sức khoẻ người bệnh - Cung cấp liệu cho giai đoạn chẩn đoán Những hoạt động giai đoạn này: Giải thích lực - Thu thập liệu: Hỏi bệnh sử - Giúp xác định thông tin - Xác định đắn liệu: Thăm khám, tham khảo NB tăng cường kỹ xét nghiệm vấn - Sắp xếp liệu - Tạo thuận lợi cho việc - Tập hợp liệu nhận biết nhu cầu cần thiết nhận định NB chăm sóc sức khoẻ như: - Gặp gỡ, tiếp xúc với người bệnh thân nhân NB - Giúp nâng cao kỹ giao tiếp - Quan sát theo dõi chung - Nâng cao kỹ thăm - Khám người bệnh (khám triệu chứng) khám điều dưỡng - Hỏi nhân viên y tế khác - Nâng cao kỹ phân - Khai thác dựa vào bệnh án tích kiện thu thập tổng hợp 4.1.2 Nhận định cách hỏi bệnh dựa vào: - Người bệnh: Người bệnh coi nguồn thông tin chính, người bệnh nặng thơng tin khơng rõ ràng Thông thường người bệnh cung cấp triệu chứng chủ quan như: đau nhức, lo sợ, mệt mỏi - Thân nhân người bệnh: Thân nhân người bệnh cung cấp thêm nguồn thông tin bệnh tật người bệnh, đặc biệt người bệnh nặng như: bất tỉnh, lẫn lộn, đặc biệt bệnh nhi - Các nhân viên y tế khác 4.1.3 Thu thập dấu hiệu qua quan sát người bệnh: - Quan sát biểu tình cảm trước mổ - Quan sát da, niêm mạc, tình trạng hơ hấp, tình trạng vận động - Quan sát phương pháp thông thường nhất, nguồn thông tin thu thập kết hợp với thông tin thông qua giác quan khác 4.1.4 Theo dõi thăm khám người bệnh - Theo dõi tập hợp thơng tin tình trạng người bệnh sử dụng giác quan Người Điều dưỡng theo dõi cần ý đến dấu hiệu toàn thân, ví dụ: thấy mặt người bệnh đỏ phải nghĩ đến sốt, cần đo nhiệt độ Sự theo dõi kỹ người Điều dưỡng mà cần phải có kỹ kiến thức làm - Khám người bệnh: - Nhìn (quan sát người bệnh): Bước quan trọng thăm khám thực thể + Đánh giá cấu trúc giải phẩu xem có bất thường khơng + Màu sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu phận thể +Bước thực trình vấn thăm khám thực thể Ví dụ thăm khám bướu giáp lớn vừa vấn, vừa khám bướu - Sờ: Sờ đầu ngón tay lịng bàn tay, Điều dưỡng xác định kích thước, hình dạng mật độ quan bên Ví dụ: bắt mạch, khám tuyến giáp, gan, lách, nhiệt độ da, độ cứng mềm hay tính nhạy cảm số phận thể - Gõ: Được sử dụng để đánh giá vị trí mức độ quan thể, xác định chất cấu trúc thể (đầy dịch, đầy khí, đặc) xác định khối u - Nghe: kỹ thuật nghe âm thể ống nghe Nó cung cấp thơng tin di chuyển khí hay dịch thể như: hô hấp, tim mạch, dày, ruột Khi phát âm bình thường bất thường cần hội ý với điều dưỡng khác nghi ngờ 4.1.5 Bệnh án người bệnh Bệnh án cung cấp thông tin chẩn đoán người bệnh thầy thuốc điều trị xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, thuốc sử dụng, thời gian sử dụng phương pháp chăm sóc đặc biệt khác 4.2 Chẩn đoán điều dưỡng - Chẩn đoán điều dưỡng mệnh đề ngắn xác gồm phần: phản ứng thể yếu tố liên quan biết… Chẩn đoán cần dựa vào - Đánh giá ban đầu người bệnh vào viện Giải thích lực - Giúp thu thập liệu điều chỉnh sức khỏe NB - Đánh giá chăm sóc người bệnh điều trị - Giúp định chăm sóc - Các nhu cầu ưu tiên người bệnh - Giúp xác định vấn đề ưu tiên - Giúp điều chỉnh kế hoạch chăm sóc - Đánh giá phục hồi người bệnh - Giúp theo dõi diễn biến người bệnh Sự khác chẩn đoán điều dưỡng chẩn đoán y khoa: Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán Y khoa - Xác định việc làm mà người ĐD - Xác định điều kiện mà bác sĩ được công nhận đủ tư cách để xử trí cơng nhận đủ tư cách để xử trí - Tập trung vào đáp ứng NB vấn đề sức khoẻ thực - Tập trung vào chứng bệnh, thương tiềm ẩn tổn hay diễn tiến bệnh - Thay đổi theo đáp ứng NB và/hay vấn đề SK NB thay đổi Ví dụ: Sốt nhiễm khuẩn - Chẩn đốn y khoa khơng thay đổi việc chữa trị đạt hiệu Ví dụ: Viêm phổi/Hen phế quản - Chẩn đốn điều dưỡng liên quan đến chẩn đoán điều trị chẩn đoán bổ sung cho Chẩn đốn điều dưỡng có liên quan tới chức độc lập người Điều dưỡng (chức đặc trưng nghề điều dưỡng) Người Điều dưỡng bắt buộc phải thực y lệnh điều trị, chức phụ thuộc - Chẩn đốn điều dưỡng yêu cầu phải bao gồm: +Phần 1: thể phản ứng người bệnh (nhu cầu cần thiết người bệnh) + Phần 2: yếu tố gây phản ứng (lý phản ứng) + Liên từ nối phần là: Do/Liên quan/Nguy cơ… + Những đặc điểm chẩn đoán điều dưỡng:  Rõ ràng, súc tích, xác  Đặc biệt hướng đến người bệnh  Liên quan đến khó khăn người bệnh  Dựa vào thông tin đáng tin cậy thu trình nhận định Những điều lưu ý viết chẩn đoán điều dưỡng: + Nói rõ đặc điểm vấn đề cần thiết + Sử dụng từ ngữ dễ hiểu cho người bệnh cho nhân viên y tế + Tránh sử dụng triệu chứng chẩn đoán chữa bệnh + Khơng nói lặp lại điều, vấn đề 4.3 Lập kế hoạch chăm sóc Kế hoạch chăm sóc loạt hoạt động chăm sóc theo nhu cầu để ngăn ngừa hay giảm bớt loại trừ khó khăn người bệnh xác định đánh giá Kế hoạch chăm sóc bao gồm định chăm sóc giải vấn đề Công việc phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp người điều dưỡng người bệnh 4.3.1 Mục đích lập kế hoạch chăm sóc: - Kế hoạch chăm sóc xem hướng dẫn chăm sóc cho người bệnh - Để thảo luận với Điều dưỡng khác, với chuyên gia chăm sóc sức khoẻ liệu đánh giá, vấn đề người bệnh liệu pháp chăm sóc - Kế hoạch chăm sóc tốt giảm nguy chăm sóc khơng khơng hợp lý - Một kế hoạch chăm sóc tốt có sẵn, tốt cho việc xác định can thiệp điều dưỡng cho người bệnh Bốn thành phần kế hoạch chăm sóc Giải thích lực - Đề xuất vấn đề ưu tiên, xếp vấn đề ưu tiên - Giúp giải vấn đề sức theo bảng bậc thang nhu cầu Maslow khoẻ khó khăn, đe doạ sống NB Tiết kiệm thời gian - Thiết lập mục đích người bệnh kết - Giúp tạo hoạt động mong đợi Ví dụ: Người bệnh khó thở ứ đọng đờm chăm sóc đáp ứng mong đợi giải, mục đích mong chờ làm giảm khó thở cho người bệnh - Lập kế hoạch hoạt động chăm sóc - Giúp hệ thống nhu cầu cần chăm sóc chủ động cơng việc - Viết kế hoạch chăm sóc - Tăng cường hiệu cơng tác chăm sóc * Lập kế hoạch hoạt động chăm sóc - Khi lập kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng trưởng phải xem xét phương tiện, thiết bị, nguồn nhân lực sẵn có, khả nhân viên, thời gian điều kiện người bệnh thân nhân họ - Những hoạt động chăm sóc cần có tham gia nhân viên, thực lần hay tiếp tục thực thời gian * Viết kế hoạch chăm sóc - Mục đích hoạt động chăm sóc giúp cho người bệnh đạt nhu cầu chăm sóc họ Kế hoạch chăm sóc gồm mục đích dài hạn mục đích đặc biệt Mục đích dựa vào đánh giá người bệnh điều dưỡng, dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, nhu cầu cần thiết người bệnh Đó mục đích điều trị cung cấp dẫn chăm sóc cá thể - Với kế hoạch chăm sóc tập trung vào chăm sóc cá thể người bệnh vào nhiệm vụ, ví dụ như: Tiêm, lấy máu xét nghiệm… - Cung cấp thông tin thuận lợi cho tất nhân viên tham gia vào cơng tác chăm sóc - Cung cấp số để đánh giá chất lượng chăm sóc - Cách viết mệnh lệnh chăm sóc, từ ngữ mệnh lệnh dễ hiểu * thành phần viết mệnh lệnh chăm sóc: - Các mệnh lệnh bắt đầu động từ hành động có nội dung rõ ràng Ví dụ: Đo ghi chép lại số lượng nước tiểu 24 giờ; Thay băng giờ/lần; Thay đổi tư giờ/lần -Thời gian: Trong khoảng thời gian nào? Quy định thời gian nào? Ví dụ: Cứ bắt mạch lần, đo nhiệt độ lần, đo số lượng nước tiểu lần - Ký tên: Người Điều dưỡng trưởng viết mệnh lệnh phải ký tên - Người Điều dưỡng thực chăm sóc phải ghi kết quả, nhận xét ký tên sau làm xong 4.4 Thực kế hoạch chăm sóc Hành động điều dưỡng - Khi thực kế hoạch chăm sóc phối hợp với Giải thích lực - Cần xác định Ai người chủ động nhân viên y tế khác + Điều dưỡng viên + Người bệnh + Điều dưỡng Người bệnh + Điều dưỡng người nhà NB - Khi thực kế hoạch CS người điều dưỡng - Những hoạt động có tham ln ln nhận định NB kể phản hồi việc gia nhân viên, người bệnh chăm sóc người nhà NB - Thực mệnh lệnh điều trị Bác sĩ (tiêm, - Mệnh lệnh phải rõ ràng dứt khoát uống thuốc, thay băng,…) -Thao tác phải dứt khoát chữ W + Who (ai làm) + How (làm nào) + What (làm gì) + When (khi nào) + Where (ở đâu) - Xem NB đáp ứng nhu cầu chưa? Cần phải thường xuyên hỏi NB để phản hồi - Thực kế hoạch liên quan đến nhu cầu -Việc thực kế hoạch chăm sóc NB phải dựa thực tế để đạt mục tiêu chăm sóc - Người ĐDV chịu trách nhiệm thực kế hoạch CS mình, NB người nhà NB người phối hợp - Hành động chăm sóc phải thực với - Cần làm việc nhóm hiệu quả, trách nhiệm cao ĐDV chịu trách nhiệm lực làm việc nhóm cơng việc làm Chăm sóc y tế - Trong trình thực kế hoạch chăm sóc thấy có bất thường phải báo cáo Bác sĩ để phối hợp điều trị chăm sóc tốt Ví dụ: Người bệnh 40 tuổi có khó thở, nhịp thở 30 lần/phút, sốt 38.50C, da bẩn… Nhận định Chẩn đoán Lập kế hoạch Thực kế điều dưỡng Lượng giá hoạch - Cải thiện hô giờ: - Sau 30 phút khó thở, nhịp thở loạn thơng khí hấp ĐDV cho NB cho thở Oxy, 30 lần/ phút, - Theo dõi nhịp thở Oxy người bệnh giảm cánh mũi phập thở giờ/lần Người bệnh Khó thở rối lít/phút qua ống khó thở, nhịp phồng, mơi thơng mũi thở: 24lần/ phút, chi tím,… 7g đo NT: hết tím 30l/phút 7g30 đo NT: 24 l/ph Người bệnh Sốt nhiễm - Hạ sốt 30 - Sau 15 phút, sốt 38.5 C khuẩn - Theo dõi nhiệt - Lau mát toàn NB có giảm sốt, độ thân… nhiệt độ: 3705C 7g45 đo T0: T0 37.50C Da người Da, áo quần ướt - Vệ sinh da, - 45 phút - Da NB khô bệnh rịn mồ hôi, sốt Lau áo quần thay quần áo áo quần ướt da tồn thân khăn khơ thay áo quần 4.5 Lượng giá Hành động điều dưỡng Giải thích lực - Có tiêu chuẩn đánh giá vấn đề (dựa vào mục - Giúp xác định xác vấn đề NB tiêu), khơng nói chung chung dựa vào hỏi người bệnh - Đánh giá xem việc chăm sóc mức độ để - Giúp theo dõi điều chỉnh kế hoạch kết thúc công việc, bổ sung thay đổi chăm sóc kịp thời - Phải đánh giá kết quả, ghi tình trạng tại, - Tạo chứng TH điều dưỡng số liệu - Lượng giá thực hiện, sau thực - Giúp đánh giá hiệu chăm sóc tái thẩm định lại nhằm đáp ứng mục tiêu NB dựa vào hành vi phản hồi NB YÊU CẦU CỦA PHIẾU LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC - Phải sử dụng từ chung (đọc lên dễ hiểu) - Phải cụ thể - Phải thực tế - Phải khách quan - Phải nhiều người tham gia kể người bệnh - Những việc kéo dài - Phải có tính tổng qt, bao gồm nhiều điểm khác - Được cập nhật hóa thường xun, ghi chép xác - Khi nhận định thăm khám NB lượng giá, phải ghi rõ số liệu tình trạng NB để so sánh đánh giá việc thực cho người bệnh, ví dụ: sốt độ TỰ LƯỢNG GIÁ: A Chọn câu trả lời Câu Nguồn gốc quy trình chăm sóc: A Học thuyết chăm sóc người bệnh B Học thuyết nghiên cứu khoa học C Học thuyết trình nhận định D Học thuyết khoa học giải vấn đề E Tất học thuyết Câu Áp dụng phương pháp giải vấn đề vào việc chăm sóc NB cần kết hợp: A Sự nhạy bén B Sự thích nghi C Kinh nghiệm để giải vấn đề D Tất Câu Ý nghĩa quy trình chăm sóc với người bệnh A Giúp Điều dưỡng có ý thức, trách nhiệm việc chăm sóc B Là thông tin người bệnh nhân viên y tế C Việc chăm sóc thực liên tục D Người bệnh yên tâm, tin tưỏng vào việc chăm sóc E Tất câu Câu Quy trình chăm sóc bao gồm bước: A Nhận định C Thực chăm sóc E Tất bước B.Lập kế hoạch chăm sóc D Lượng giá cơng tác chăm sóc E Tất sai vịng quanh gốc ngón trở bên mép bàn tay Nếu băng lịng bàn tay phải băng chếch qua lịng bàn tay đến gốc ngón tay * Băng kín bàn tay: - Băng kín ngón tay theo kiểu băng vịng gấp lại, ngón ngón trỏ tay trái giữ lấy băng cuộn hai vòng - Băng kín bàn tay theo kiểu băng số 8, cố định đường băng vịng cổ tay * Băng kín bàn tay để hở ngón: - Băng vịng cố định khớp đốt bàn ngón - Băng kiểu số mu tay - Cố định đường băng vòng cổ tay 4.2.3 Băng khuỷu tay: - Băng vòng qua khuỷu tay - Băng theo kiểu số bắt chéo phía trước khuỷu tay, vịng sau đè lên 1/2 2/3 thân băng đường băng trước - Băng vòng cố định cổ tay 4.2.4 Băng vai: * Băng theo kiểu băng số 8: - Băng vòng cố định cánh tay sát nách bên vai bị thương - Vòng qua trước ngực (nếu tay trái bị thương vịng qua sau lưng), luồn nách bên lành có đệm bơng sẵn, qua sau lưng phía cánh tay bị thương tạo thành số - Băng tiến dần lên kín vết thương * Băng kiểu Velpeau (Venpơ): Dùng để giữ khớp vai bị thương sai khớp, gẫy xương đòn, gẫy xương cánh tay - Tay phải: Cho tay đau bệnh nhân đặt lên khớp vai lành Bắt đầu băng vòng tròn sát nách bên lành quanh ngực, đường băng bọc cánh tay, ép sát ngực, hai vòng đầu ngang cổ tay đau, qua vai dọc xuống cánh tay bọc sau khuỷu tay, đưa băng vòng qua bụng sau lưng, băng vòng tròn quanh ngực, kéo đường băng lên vai tiếp tục trước kín khuỷu tay đau (vịng sau đè lên 1/2 2/3 thân băng đường băng trước) Kết thúc băng vòng quanh ngực - Tay trái: Sau băng vòng quanh ngực, đè ngang cổ tay, đưa băng từ bàn tay khuỷu tay dọc theo tay đau, xuống lưng, băng vòng tròn quanh ngực tiếp tục 4.2.5 Băng bàn chân: * Băng bàn chân hở gót: Cuộn vịng ngón chân, băng qua mu chân đến mắt cá, vòng qua mắt cá, băng chéo qua mu bàn chân, bắt chéo vòng băng trước, qua gan bàn chân chỗ cũ Vòng sau đè lên vòng trước 1/2 2/3 thân băng , kín bàn chân Cố định đường băng vịng cổ chân * Băng gót chân: Cuốn vịng cố định từ gót chân lên mu chân, từ mắt cá chân băng chéo qua mu chân xuống gan bàn chân, băng kín 1/3 gót chân Từ gan chân qua mu chân bắt chéo với vòng trước đè lên 1/2 2/3 thân băng Băng theo kiểu số tăng dần lên mát cá mu chân, vịng gặp bắt chéo phía trước mu chân, băng nhiều vịng kín gót, cố định đường băng vòng cổ chân 4.2.6 Băng khớp gối: giống cách băng khuỷu tay 4.2.7 Băng khớp háng: * Băng kiểu chữ nhân từ lên: - Bắt đầu băng vòng cố định đùi (sát khớp háng bên bị thương), từ phía ngồi đùi chếch qua xương mu đến gai chậu bên kia, vòng qua lưng trở chỗ cũ, qua bụng chếch xuống phía đùi, bắt chéo với vịng trước, đè lên vòng băng trước 1/2 2/3 thân băng - Tiếp tục băng theo kiểu số kín chỗ cần băng *Băng kiểu số từ xuống dưới: - Đặt băng chếch bẹn (đầu băng chếch xuống dưới) - Băng vòng qua sau lưng đến gai chậu bên kia, từ bụng chếch qua xương mu đến phía ngồi đùi, chếch lên qua lưng đến gai chậu bên - Băng lại nhiều vòng trên, băng kín dần từ xuống dưới, vịng sau đè lên vòng trước1/2 2/3 thân băng kín, cuối cố định đường băng vịng đùi * Băng kín hai khớp háng: Theo cách băng hai hình số - Băng theo hình số từ lên, vòng qua lưng đến gai chậu bên phải, qua bụng chếch xuống xương mu, đến phía ngồi đùi - Cuộn vịng từ phía đùi trái chếch lên gai chậu bên trái, vòng qua lưng đến phía ngồi đùi bên phải, qua bụng chếch xuống đến phía đùi phải, vịng từ sau đùi đến phía ngồi đùi - Băng theo cách băng hai hình số kín chỗ cần băng 4.2.8 Băng đầu: * Băng trán: - Bắt đầu đặt băng từ tai phải, chếch qua phía trán, qua tai trái xương chẩm chỗ bắt đầu, băng thêm hai vòng để cố định - Băng vài vòng, vòng sau đến chỗ trán thấp vịng trước, đến chỗ xương chẩm cao vịng trước - Băng thêm vòng cuối để cố định * Băng đỉnh đầu: - Băng hai vòng cố định qua trán, tai phía xương chẩm - Khi băng đến trán gấp băng lại: Ngón ngón trỏ tay trái giữ lấy nếp gấp, tay phải đưa băng qua đỉnh đầu đến xương chẩm gấp băng lại(có thể nhờ bệnh nhân hay người phụ giữ lấy chỗ gấp), băng hai đường từ trán đến chẩm ngược lại để giữ gạc - Cứ băng từ trán đến chẩm từ chẩm đến trán, vòng sau đè lên vòng trước 1/2 2/3 thân băng, vòng phải trở chỗ ban đầu, lan toả dần sang hai bên kín Cuối băng hai đường vòng tròn quanh đầu cố định - Nếu khơng có người phụ bệnh nhân khơng giúp băng hai cuộn: cuộn băng vòng quanh đầu, cuộn băng lật từ trước sau từ sau trước * Băng kiểu Barto: Dùng trường hợp cố định gãy xương hàm dưới, giữ gạc đắp hàm - Bắt đầu đặt băng từ chỗ phình xương chẩm, qua sau tai trái, chếch lên đỉnh đầu đến trước tai phải thẳng xuống quai hàm, từ phía trước tai trái qua đỉnh đầu, bắt chéo vòng trước đỉnh đầu (đường giữa) - Từ phía sau tai phải đến chỗ bắt đầu, băng thêm lần cố định - Tiếp từ chỗ bắt đầu, qua chỗ tai trái, qua hàm sang tai phải chỗ ban đầu, băng vòng vậy, vòng sau đè lên vòng trước buộc treo xương hàm lên đỉnh đầu * Băng mắt: - Bắt đầu đặt băng từ thái dương bên mắt đau, vòng qua trán qua phía tai bên đối diện, qua chỗ phình xương chẩm chỗ ban đầu Băng hai vịng để cố định - Từ chỗ phình xương chẩm, qua tai (nếu mắt phải), qua trước trán(nếu mắt trái), qua sát sống mũi lên thái dương, đến chỗ phình xương chẩm Cứ vòng sau đè lên vòng trước chếch dần kín mắt Băng hai vịng quanh đầu để cố định * Băng hai mắt: BÀI 5: SƠ CỨU GÃY XƯƠNG MỤC TIÊU Sau học xong này, sinh viên có thể: Phân tích loại xương gãy triệu chứng xương gãy Giải thích mục đích nguyên tắc bất động xương gãy Trình bày cách sơ cứu loại xương gãy quy trình kỹ thuật NỘI DUNG Đại cương Trên giới ngày có 16.000 chết (theo TCYTTG) tai nạn thương tích vài nghìn người bị thương số nhiều người phải mang di chứng vĩnh viễn Đặc biệt giai đoạn đầu nạn nhân (NN) chấn thương Gãy xương tai nạn gặp phải ngày, gãy xương liên tục xương bị chấn thương bệnh lý gây nên Tuỳ theo trường hợp xương bị gãy có kèm theo bị đa chấn thương khơng mà nạn nhân có biểu sốc hay khơng, thơng thường sốc gãy xương đau hay máu Phân loại 2.1 Gãy xương kín: gãy xương kín ổ gãy khơng thơng với bên ngồi 2.2 Gãy xương hở: gãy xương hở ổ gãy thông với bên ngồi, gãy hở nguy hiểm gãy kín nguy nhiễm trùng Có thể gặp thể gãy khác nhau, tuỳ theo hình thể đường gãy: gãy ngang: bờ xương gãy không nham nhở, gãy nhiều mảnh, gãy cành tươi, gãy xương khơng hồn tồn Hình 14.1 Các loại gãy xương Các dấu hiệu gãy xương – Tuỳ theo trường hợp xương bị gãy có kèm theo bị đa chấn thương không mà nạn nhân có biểu sốc hay khơng, thơng thường sốc gãy xương đau hay máu – Đau – Giảm vận động – Sưng nề, bầm tím – Biến dạng, gập góc, lệch trục – Điểm đau chói, cử động bất thường – Tiếng lạo xạo Hình 14.2 Gãy xương Mục đích sơ cứu gãy xương – Làm đỡ đau phòng ngừa sốc – Làm giảm nguy gây di lệch tổn thương mạch máu, thần kinh, da, phần mềm – Ngừa nhiễm khuẩn (nếu gãy xương hở) Nguyên tắc – Nẹp phải đủ dài để bất động chắc, khớp khớp chỗ gãy – Buộc dây cố định nẹp phải buộc chỗ gãy, chỗ gãy, khớp, khớp - Bất động chi theo tư năng, chi gấp khuỷu 900, chi duỗi gối tư 1700–1800 – Nẹp phải cố định vào chi thể thành khối – Đối với gãy xương hở tuyệt đối không kéo nắn, phải cố định tư gãy Có thương tổn mạch máu phải cầm máu trước, băng vết thương sau bất động xương gãy – Không đặt nẹp trực tiếp sát da nạn nhân, vị trí xương lồi phải lót bông, nẹp phải cố định chặt - Không nên cố cởi quần áo nạn nhân (chỉ rạch theo đường cắt bỏ) Dụng cụ bất động gãy xương 6.1 Nẹp để bất động 6.1.1 Nẹp gỗ: dùng gỗ bào nhẵn, kích thước tùy theo người cao, thấp trẻ nhỏ, bình thường nẹp có kích thước sau: – Chi trên: R: 5cm x dày: 0,5cm x dài: 40cm – Chi dưới: R: 8cm x dày: 0,8 x dài: 100cm 6.1.2 Nẹp tùy ứng: nẹp tre, gỗ vật liệu có sẵn 6.1.3 Nẹp Cramer kim loại: uốn cong theo vị trí cần thiết 6.1.4 Nẹp cao su: nẹp làm cao su lớp có van để bơm (đắt tiền) 6.2 Bơng băng – Bơng khơng thấm nước gạc để lót đầu nẹp chỗ lồi đầu xương, khơng có, dùng giấy mềm, vải v.v – Băng để buộc cố định nẹp, khơng có, dùng dây vải để buộc Sơ cứu loại gãy xương 7.1 Nhận định toàn trạng 7.1.1.Thăm khám toàn thân để phát – Tri giác (tỉnh hay lơ mơ, kích động ) – Tắc nghẽn đường thở, thương tổn hô hấp – Thương tổn mạch máu – Thương tổn phối hợp (đa chấn thương): ngực, bụng, sọ não v.v – Thương tổn gãy xương 7.1.2 Đối với gãy hở Xem tình trạng vết thương, bị thương tổn động mạch cần sơ cứu vết thương mạch máu trước để cầm máu Sau sơ cứu gãy hở, ý đề phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt gạc đắp lên vết thương hở phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối Gạc đắp giúp để thấm dịch từ vết thương tiết ra, bảo vệ vết thương khỏi bị bẩn từ vào đồng thời để bất động vết thương Sau sơ cứu vết thương, băng bó xong bất động xương gãy 7.2 Quy trình kỹ thuật sơ cứu số trường hợp gãy xương 7.2.1 Gãy xương cánh tay – Đặt nạn nhân nằm ngồi theo tư thuận lợi – Bộc lộ chi bị thương tổn – Nếu gãy hở: sơ cứu vết thương trước để cầm máu, dùng nẹp để bất động gãy xương – Nếu gãy xương kín: dùng nẹp để bất động: – Để cẳng tay gấp vng góc với cánh tay – Đỡ nạn nhân ngồi hướng dẫn NN nhẹ nhàng đặt tay bị thương lên cao ngang ngực sát thân – Người phụ tay đỡ khuỷu, tay đỡ cánh tay NN sát hõm nách kéo nhẹ nhàng, liên tục theo trục cánh tay với lực không đổi để xương gãy không bị di lệch (liên tục giữ cẳng tay vng góc với cánh tay) – Đặt nẹp, nẹp từ hố nách đến nếp gấp khuỷu tay, nẹp từ bả vai đến khớp khuỷu - Nhét không thấm nước vào đầu nẹp – Dùng dây rộng buộc cố định nẹp, dây buộc chỗ bị gãy, dây buộc chỗ gãy – Dùng khăn tam giác (hoặc dây) đỡ cẳng tay treo trước ngực, cẳng tay vng góc với cánh tay, dùng khăn tam giác thứ hai (hoặc dây) buộc ép cánh tay vào thân – Kiểm tra lưu thông mạch máu tay nạn nhân - Viết phiếu chuyển thương nhanh chóng chuyển NN đến bệnh viện ngoại khoa 7.2.2 Cố định gãy xương cẳng tay  nhân  Đặt nạn nhân nằm ngồi theo tư thuận lợi, trấn an nạn Bộc lộ chi gãy Một tay đỡ cẳng tay NN sát thân mình, cẳng tay vng góc với cánh  tay Một tay cầm bàn tay NN kéo nhẹ theo trục chi gãy  Đặt nẹp :  Một nẹp mặt sau cẳng tay  Một nẹp mặt trước cẳng tay  Nhét không thấm nước vào đầu nẹp chỗ xương nhô Dùng dây rộng buộc chỗ gãy, chỗ gãy, buộc  dây bàn tay Dùng khăn tam giác (hoặc dây) đỡ cẳng tay gấp 900 so với cánh  tay treo trước ngực Dùng khăn tam giác (hoặc dây) thứ hai buộc ép cánh tay vào thân  Kiểm tra lưu thơng mạch máu tay nạn nhân  Ghi phiếu chuyển thương nhanh chóng chuyển NN đến bệnh viện ngoại khoa       Hình 14.3 Bất động gãy xương cổ tay 7.2.3 Gãy xương đùi Trường hợp có nẹp Nhận định toàn trạng: nét mặt, phản ứng đau, đánh giá dấu  hiệu sinh tồn để đề phòng sốc    máu) Khám đánh giá tổn thương tìm tổn thương phối hợp Để nạn nhân nằm Phịng chống sốc cho nạn nhân (có thể đau Giải thích trấn an nạn nhân kỹ thuật tiến hành, bộc lộ vùng  bị thương tổn  Quan sát đánh giá thương tổn, xác định vị trí thương tổn  Người phụ thứ nhất: tay đỡ gót chân nạn nhân kéo tư thẳng trục với lực không đổi, tay nắm bàn chân nạn nhân đẩy ngược phía đùi để bàn chân vng góc với cẳng chân, mắt quan sát sắc mặt nạn nhân Người phụ thứ hai: luồn hai tay nâng đỡ chi nạn nhân (trên  vị trí gãy) Người sơ cứu chính: đặt nẹp, nẹp từ bẹn đến q gót, nẹp  ngồi từ hố nách đến gót Nếu đặt nẹp, nẹp thứ từ xương bả vai đến gót, nẹp thứ từ hố nách đến gót, nẹp thứ từ bẹn đến q gót  Đệm bơng vào đầu nẹp phần xương nhô  Dùng băng cuộn dây vải để cố định nẹp vào nhau: + Buộc chỗ gãy + Buộc chỗ gãy + Dưới khớp gối + Ngang mào chậu + Ngang ngực + 1/3 cẳng chân + Băng bàn chân kiểu băng số để giữ bàn chân vng góc với cẳng chân + Buộc hai chân vào để cố định vị trí: cổ chân, gối, sát bẹn – Kiểm tra lưu thơng tuần hồn (nhiệt độ, cảm giác, màu sắc ngón chân) Ghi phiếu chuyển thương: họ tên nạn nhân, vị trí gãy, cơng  việc làm, ngày xảy tai nạn, tình trạng nạn nhân, tên người xử trí  Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngoại khoa Trường hợp khơng có nẹp: dùng cuộn băng mảnh vải cố định chân vào vị trí sau: – Trên chỗ gãy – Dưới chỗ gãy – Hai đầu gối – Hai cẳng chân – Hai bàn chân Hình 14.4 Bất động gãy xương chân cách buộc bên gãy vào bên lành (dùng nẹp thể) 7.2.4 Gãy xương cẳng chân Nhận định toàn trạng NB, đánh giá dấu hiệu sinh tồn để đánh giá sốc – Thăm khám đánh giá tổn thương tìm tổn thương phối hợp – Để nạn nhân nằm - Phịng chống sốc cho nạn nhân (có thể đau máu) – Giải thích nạn nhân kỹ thuật tiến hành, bộc lộ vùng bị thương tổn – Quan sát đánh giá thương tổn, xác định vị trí thương tổn – Người phụ thứ nhất: luồn hai tay nâng đỡ chi (trên vị trí gãy) nạn nhân – Người phụ thứ hai: tay đỡ gót chân nạn nhân kéo tư thẳng trục với lực không đổi, tay nắm bàn chân nạn nhân đẩy ngược phía đùi để bàn chân vng góc với cẳng chân, mắt quan sát sắc mặt nạn nhân – Người sơ cứu chính: đặt nẹp, nẹp từ bẹn đến q gót, nẹp ngồi từ mào chậu đến q gót – Đệm bơng vào đầu nẹp phần xương nhô – Dùng băng cuộn dây vải để cố định hai nẹp vào nhau: + Buộc chỗ gãy + Buộc chỗ gãy + Trên khớp gối + Băng bàn chân kiểu băng số để giữ bàn chân vng góc với cẳng chân + Buộc hai chân vào để cố định vị trí: cổ chân, khớp gối – Kiểm tra lưu thơng tuần hồn chi (nhiệt độ, cảm giác, màu sắc ngón chân) – Ghi phiếu chuyển thương: họ tên nạn nhân, tình trạng sau sơ cứu, vị trí gãy, cơng việc làm, ngày xảy tai nạn, tên người xử trí – Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngoại khoa 7.2.5 Gãy xương cổ chân Giữ bàn chân tư chức năng, đặt nẹp chữ L bàn chân cẳng chân, buộc dây cố định nẹp, khơng có nẹp L, cần sơ cứu NB giống sơ cứu gãy xương cẳng chân 7.2.6 Gãy cột sống – Gãy cột sống thường chấn thương nặng, gây thương tổn xương khác phủ tạng, gây chống Phịng chống sốc cho nạn nhân trước sơ cứu – Trong nhận định thăm khám lâm sàng, tuyệt đối không di động mạnh bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy, đo dấu hiệu sinh tồn – Khi vận chuyển, bất động không nhẹ nhàng, kỹ thuật gây di lệch thứ phát xương gãy làm thương tổn phần mềm, mạch máu thần kinh Đặc biệt gãy cột sống cổ (đoạn cao), sơ cứu không tốt gây tử vong kích thích hành não – Khi sơ cứu gãy đốt sống cổ phải cần có nhiều người phụ trợ giúp Trong trình sơ cứu người huy ln người đứng phía đầu nạn nhân, để giữ thẳng đầu cổ nạn nhân bất động xong, người khác làm vị trí theo phân cơng người – Nếu có nẹp cổ bất động cột sống cổ cho nạn nhân, trấn an, yêu cầu không cử động Cần người để sơ cứu – Một người đặt cáng phía đầu giữ nhiệm vụ điều khiển cáng – Bốn người lại đứng dang chân qua nạn nhân (đủ rộng để đẩy cáng vào) – Người thứ (chính): đứng phía đầu quay mặt xuống chân nạn nhân, Đặt hai bàn tay vào hai bên tai để giữ cho đầu cố định không để đầu nghiêng sang hai bên gập cổ Giữ đầu nạn nhân thẳng trục với thân mình, giữ thẳng trục đầu, cổ, thân – Người thứ hai: đứng đối diện với người phía đầu, luồn tay hai xương bả vai lưng nạn nhân, đỡ lưng - Người thứ ba: đứng sau lưng người thứ hai (thế đứng người thứ hai), luồn tay thắt lưng tay mông nạn nhân – Người thứ tư đứng phía chân (thế đứng người thứ ba) luồn tay đùi, tay cẳng chân – Người thứ (chính) hơ 1, 2, người nhấc lên thẳng theo khối thống đồng thời người cầm cáng đứng luồn cáng cứng vào phía lưng nạn nhân – Người thứ (chính) hơ 1, 2, tất người đặt nạn nhân xuống cáng – Xếp vải thành hình chữ U đặt quanh đầu, đáy chữ U úp lên đầu, dùng vật nặng chèn bên đầu cho – Đo dấu hiệu sinh tồn, khám đánh giá tổn thương phối hợp (phần mềm ) Kỹ thuật cố định: + Người liên tục giữ đầu nạn nhân + Người phụ cố định nạn nhân vào cáng cuộn băng (băng gạc dây ) vào ván cứng vị trí: – Dùng cuộn băng to bảng để cố định nạn nhân vào ván cứng: + dây trán + dây qua hàm + dây qua ngực + dây qua hông + dây qua đùi + dây khớp gối + dây qua cẳng chân + Cuối cố định hai bàn chân kiểu băng số – Kiểm tra lưu thông mạch máu chân nạn nhân – Viết phiếu chuyển thương: họ tên nạn nhân, tuổi, tình trạng, vị trí tổn thương, xử trí thực hiện, ngày bị tai nạn, ngày xử trí, họ tên người xử trí – Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngoại khoa Hình 14.5 Cố định gãy đốt sống cổ Chú ý: gặp nạn nhân bị đa chấn thương hay bị chấn thương nặng, người sơ cứu nên đặt cho nạn nhân nẹp cổ chế tạo sẵn (nếu có) để bất động cột sống cổ tất trường hợp Hình 14.6 Nẹp làm sẵn bất động cột sống cổ 7.2.7 Gãy cột sống lưng thắt lưng Tương tự gãy đốt sống cổ, cần bất động cột sống cổ nẹp làm sẵn có – Người cứu nâng trọn khối giữ NN vững để tránh gây tổn thương tuỷ sống cách Cần người sơ cứu – Một người đặt cáng phía đầu giữ nhiệm vụ điều khiển cáng – Bốn người cịn lại đứng giang chân qua nạn nhân (đủ rộng để đẩy cáng vào) – Người thứ (chính): đứng phía đầu quay mặt xuống chân nạn nhân, luồn tay đỡ gáy đầu, giữ không nghiêng đầu sang bên, ngửa sau gập đầu phía trước – Người thứ hai: đứng đối diện với người phía đầu, luồn tay lưng hai xương bả vai nạn nhân, đỡ lưng - Người thứ ba: đứng sau lưng người thứ hai (thế đứng người thứ hai), luồn tay thắt lưng tay mông nạn nhân – Người thứ tư đứng phía chân (thế đứng người thứ ba) luồn tay đùi, tay cẳng chân – Người thứ (chính) hơ 1, 2, người nhấc lên thẳng theo khối thống nhất, đồng thời người cầm cáng đứng luồn cáng cứng vào phía lưng nạn nhân – Người thứ (chính) hơ 1, 2, tất người đặt nạn nhân xuống cáng – Xếp vải thành hình chữ U đặt quanh đầu, đáy chữ U úp lên đầu, dùng vật nặng chèn bên đầu cho – Cố định chắn nạn nhân vào cáng: + Buộc dây vùng ngang trán + Buộc dây qua hàm + Buộc dây ngực + Buộc dây hông + Buộc dây đùi + Buộc dây khớp gối + Buộc dây cẳng chân + Buộc dây bàn chân theo kiểu băng số – Dùng vật dụng chèn vào bên hông nạn nhân – Kiểm tra lưu thông mạch máu nạn nhân - Viết phiếu chuyển thương – Chuyển nạn nhân đến bệnh viện, vận chuyển, di động mạnh mà bất động không tốt gây thêm di lệch xương, chèn ép gây đứt tuỷ 7.2.8 Gãy xương ức xương sườn Là gãy xương sườn liên tiếp trở lên, xương có đường gãy, đường gãy xương đường thẳng gây mảng sườn di động, hơ hấp đảo ngược – Nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi nơi bị nạn – Đặt nạn nhân tư nằm thuận lợi – Bộc lộ vùng ngực – Quan sát đánh giá vết thương: có vết thương ngực hở hay khơng, có nút vết thương biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín – Nếu có mảng sườn di động phải cố định mảng sườn di động – Dùng băng dính to bản, băng từ cột sống qua nơi gãy đến xương ức  Kiểm tra hô hấp  Viết phiếu chuyển thương – Chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngoại khoa, vừa chuyển vừa phải theo dõi hơ hấp 7.2.9 Gãy xương địn Dùng nẹp chữ T – Trấn an nạn nhân, hướng dẫn người phụ để nạn nhân tư ưỡn ngực, hai vai kéo phía sau – Đặt nẹp chữ T sau vai: nhánh dọc dài theo cột sống thắt lưng, nhánh ngang áp sát vai – Quấn băng vòng tròn từ nách qua vai, buộc dây bả vai, tiếp tục đến vai bên – Dùng cuộn băng quấn vòng thắt lưng (buộc cố định nhánh dọc) buộc nút nơi không bị vướng Cố định phương pháp băng treo – Đặt cuộn vải giấy mềm vào hõm nách bên bị thương tổn – Bàn tay bên bị thương tổn đưa qua ngực bám vào mỏm vai bên lành – Dùng mảnh vải khăn tam giác luồn vòng qua khuỷu tay bên bị thương, treo tay lên cổ – Cố định tay vào ngực băng to Cố định phương pháp băng số – Nạn nhân ngồi, chống tay vào hông, ưỡn ngực – Dùng băng thun to băng số qua nách LƯỢNG GIÁ: Hãy phân loại gãy xương Hãy mô tả biểu người bệnh bị gãy xương Nêu mục đích sơ cứu gãy xương Trình bày nguyên tắc cố định gãy xương Liệt kê dụng cụ để bất động gãy xương loại Nêu cách thăm khám người bệnh bị gãy xương TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Thuận (2007), Điều dưỡng 2, Nhà xuất y học, Hà Nội Đỗ Đình Xuân Trần Thị Thuận (2010), Kỹ thực hành điều dưỡng – Tập 2, Nhà xuất y học, Hà Nội Bộ Y tế (2013) Kỹ thực hành Điều dưỡng Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ Y tế (2012) Chuẩn lực Điều dưỡng Việt Nam Ban hành theo Quyết định số: 1352/QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2012 Bộ Y tế Taylor (2016) Kỹ Điều dưỡng lâm sàng Nhà xuất Y học Hà Nội Thực hành Kỹ thuật Điều dưỡng – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (Nhà xuất Y học 2018) Brow, D., & Edward, H (2011), Lewis’s Medical Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (3rd ed), Elsevier Crips, J., Taylor, C., Douglas, C., & Reberio, G (2013), Potter & Perry’s Fundamentals of Nursing – Australian Version (4th ed), Elsevier Potter & Perry (2009), Fundamentals of Nursing Mosby Elsevier 10 Fabi Abdelfatah (2010), Emergency nursing procedures, Ministry of health of Jordan 11 Lightfoot, L., Genevieve, G (2009 – 2012), Clinical education training course and resourse book, Building Capacity of Nurse Education in Viet Nam, Queensland University of technology Brisbane Australia 12 Stefan Pryo, & Charlene Russell (2011), Clinical procedure guidelines for connecticut school nurse, Connecticut State, deparment of education 13 Sue C, Delaunne (2009), Fundamental of Nursing, second edition, Delaunne delmanursing.com 14 Vicky Gukunberger (2011), Basic nursing assistant training program, handbook of college of Dupage ... Chẩn đốn điều dưỡng liên quan đến chẩn đoán điều trị chẩn đoán bổ sung cho Chẩn đốn điều dưỡng có liên quan tới chức độc lập người Điều dưỡng (chức đặc trưng nghề điều dưỡng) Người Điều dưỡng bắt... dưỡng Có lực vận dụng quy trình điều dưỡng vào thực hành chăm sóc người bệnh ĐẠI CƯƠNG Quy trình điều dưỡng chức điều dưỡng quan trọng, bao gồm bước mà người điều dưỡng chăm sóc người bệnh cần... Ai người chủ động nhân viên y tế khác + Điều dưỡng viên + Người bệnh + Điều dưỡng Người bệnh + Điều dưỡng người nhà NB - Khi thực kế hoạch CS người điều dưỡng - Những hoạt động có tham luôn nhận