TỔNG QUAN 3
Trong tháng thứ 3 của thai kỳ, sự phát triển không đồng đều giữa các phần của phôi dẫn đến việc tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo dây kéo tinh hoàn Dây kéo tinh hoàn đi qua lỗ bẹn sâu, làm ống bẹn rộng ra và kéo tinh hoàn xuống ống bẹn cùng với túi cùng phúc mạc Đến tháng thứ 7, dây kéo tinh hoàn tiếp tục phát triển xuống bìu, đưa tinh hoàn đến vị trí vĩnh viễn của nó ở đáy bìu Túi cùng phúc mạc (ống phúc tinh mạc) sẽ tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn và ống phúc tinh mạc sẽ xơ hóa sau khi sinh.
Hình 1 1 Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc [32]
Vùng bẹn là một khu vực giải phẫu phức tạp, nằm giữa các cấu trúc thành bụng và đùi, bao gồm cơ, mạch máu và thần kinh, cũng như các tạng trong ổ phúc mạc Đây là vùng yếu của cơ thể do cơ chế đứng thẳng và sự di chuyển của thừng tinh trong quá trình di chuyển của tinh hoàn.
Ống bẹn là một cấu trúc quan trọng nằm giữa nhiều lớp cân, cơ và mạc, có chiều dài khoảng 4 – 6 cm, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông Ống này có hình dạng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nếp bẹn Ở nam giới, ống bẹn là đường dẫn của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai và chứa thừng tinh khi tinh hoàn đã xuống bìu Trong khi đó, ở nữ giới, ống bẹn chứa dây chằng tròn Cấu trúc của ống bẹn bao gồm bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu: lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
Thành trước ống bẹn chủ yếu được hình thành từ cơ chéo bụng ngoài ở phía trong, trong khi phần nhỏ bên ngoài được tạo ra bởi cơ chéo bụng trong, nơi mà cơ này bám vào dây chằng bẹn.
- Thành trên ống bẹn: là bờ dưới cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, dính vào nhau tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp
- Thành dưới ống bẹn: tạo bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu
Thành sau ống bẹn được hình thành từ mạc ngang, bao phủ ổ bụng và nằm dưới cơ ngang bụng Cấu trúc của nó bao gồm hai lớp: lớp vững chắc phía trước và lớp màng nằm sâu hơn Do chủ yếu được cấu tạo từ mạc ngang, thành sau ống bẹn rất yếu, dễ dẫn đến tình trạng thoát vị.
Hình 1 2 Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis [20]
Các cấu trúc phía dưới mạc ngang bao gồm:
Dây chằng gian hố là phần dày lên của mạc ngang tại bờ trong lỗ bẹn sâu Trong khi đó, tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach được coi là khu vực yếu nhất của thành bẹn, được giới hạn bởi bó mạch thượng vị dưới ở phía trên ngoài, dây chằng Cooper ở phía dưới, và bờ ngoài của bao cơ thẳng bụng ở phía trong Dây chằng bẹn cũng đóng vai trò chia đôi tam giác này.
+ Lớp mỡ trước phúc mạc: có bó mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa
Phúc mạc tạo ra các nếp từ ngoài vào trong, bao gồm nếp rốn ngoài, nếp rốn trong và nếp rốn giữa Giữa các nếp này, phúc mạc hình thành ba hố: hố bẹn ngoài, nằm ở ngoài bó mạch thượng vị dưới, là vị trí xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong, nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, là nơi xảy ra thoát vị trực tiếp; và hố trên bàng quang, nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có thể dẫn đến thoát vị trên bàng quang.
Lỗ bẹn sâu nằm trên thành bụng, cách trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5 – 2 cm, ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Nó nằm ngay sát bờ ngoài của bó mạch thượng vị dưới, cho phép khối thoát vị gián tiếp thoát ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và vào trong ống bẹn.
Lỗ bẹn nông là một cấu trúc hình tròn nằm ngay phía trên củ mu, được giới hạn bởi cột trụ ngoài và cột trụ trong của cơ chéo bụng ngoài, tạo thành một khe hình tam giác Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu, cho phép thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu.
+ Dây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu và dính với mạc ngang
Dây chằng Cooper, hay còn gọi là dây chằng lược, là một cấu trúc giải phẫu quan trọng được hình thành từ sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược và các thớ tụ lại của mạc ngang cùng dải chậu mu Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, việc khâu cung cơ ngang bụng với dây chằng lược giúp đóng kín tam giác bẹn và ống đùi, từ đó điều trị hiệu quả cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
Cung chậu lược là phần dày lên của mạc chậu, bắt nguồn từ dải chậu mu và vòng xuống bó mạch, tạo thành một lớp áo bảo vệ cho cơ chậu khi cơ này di chuyển từ vùng chậu xuống đùi Phần bên ngoài của cung chậu lược bám vào gai chậu trước trên, chạy dọc theo dải chậu mu và kết thúc tại lồi chậu lược.
+ Dải chậu mu: là dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu
Dải chậu mu bám vào xương chậu và mạc cơ thắt lưng chậu, tạo thành bờ dưới của lỗ bẹn sâu Từ ngoài vào trong, nó đi qua mạch đùi, hình thành bờ trước của bao mạch đùi, kết thúc bên trong và hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng cùng với dây chằng lược.
Hình 1 3 Ống bẹn: 1 gân kết hợp, 2 lỗ bẹn sâu, 3 dây chằng bẹn,
4 cơ lược, 5 dây chằng gian hố, 6 mạc ngang, 7 lỗ bẹn nông, 8 thừng tinh [136]
- Phân bố thần kinh vùng bẹn:
Các nhánh thần kinh vận động và cảm giác cho cơ và da vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, có nguồn gốc từ dây thần kinh thắt lưng 1, 2 (TL1, TL2) và dây thần kinh ngực 12.
(N12) Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12, TL1
Thần kinh chậu hạ vị được chia thành hai nhánh: nhánh chậu và nhánh hạ vị, trong đó nhánh hạ vị có nguy cơ bị tổn thương cao khi thực hiện khâu tái tạo thành bụng hoặc khi đặt lưới theo phương pháp Lichtenstein Bên cạnh đó, thần kinh chậu bẹn đi vào vùng bẹn khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên, cũng dễ bị tổn thương khi tiến hành xẻ cân cơ chéo ngoài.
Thần kinh sinh dục đùi, bắt nguồn từ TL2 và TL3, di chuyển từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đến lỗ bẹn sâu, sau đó chia thành hai nhánh: nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh đùi có nguy cơ bị tổn thương trong quá trình tiếp cận từ phía sau hoặc trong phẫu thuật nội soi (PTNS).
- Phân bố mạch máu vùng bẹn: