Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên tiêu bản xác người Việt trưởng thành, đƣợc bảo quản lạnh -30ᵒC

2 1 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản

- Xác người Việt trưởng thành

- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng cánh tay và cẳng tay

2 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản

- Các tiêu bản bị tổn thương và dị tật vùng cánh tay

2 1 1 3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019

Nghiên cứu lâm sàng này tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh ung thư khoang miệng ở nhiều giai đoạn khác nhau Các bệnh nhân này đã đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung Ương Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020.

2 1 2 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào vảy

- U nguyên phát hay thứ phát có chỉ định phẫu thuật cắt u

- Bệnh nhân không có tổn thương vùng cánh tay 2 bên

- Bệnh nhân có nguyện vọng đƣợc điều trị phẫu thuật cắt ung thƣ và tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài

- Ung thƣ khoang miệng đã có di căn xa

- Có các bệnh lý hệ thống như tim mạch, hô hấp, nội tiết… ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

Các bệnh tự miễn và các rối loạn đông máu, bao gồm bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu và bệnh hồng cầu hình liềm, là những tình trạng sức khỏe cần được chú ý đặc biệt.

- Đã phẫu thuật hoặc sẹo biến dạng vùng mặt ngoài hai cánh tay

- Bệnh nhân với tình trạng toàn thân suy yếu, không có khả năng đi lại thăm khám và theo dõi sau mổ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2 2 1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu

Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của

10 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 63 đến 86 tuổi, được bảo quản lạnh -30ᵒC

- Nâng cao kỹ năng bóc vạt

- Xác định đánh dấu các mốc giải phẫu vạt

- Xác định độ dài, thành phần và đường kính các mạch của cuống vạt

- Xác định số nhánh xuyên vách da

 Dụng cụ trang thiết bị dùng cho nghiên cứu:

- Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu

- Thước dài Shinwa 15cm, xuất xứ Nhật Bản với độ chính xác 0 01 mm

- Thước kẹp điện tử Đài Loan với độ chính xác 0 01 mm (1/2000”)

- Kim, chỉ, bơm kim tiêm, bút vẽ, mực bút lông dầu

Hình 2 1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thước đo

 Quy trình phẫu tích vạt:

- Tƣ thế xác đƣợc đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực (tƣ thế torso)

Thiết kế trục vạt cánh tay ngoài (CTN) bao gồm việc kẻ một đường thẳng từ điểm bám cơ delta đến lồi cầu ngoài của xương cánh tay, xác định rõ ràng trục của vạt này.

Vẽ đường đi của động mạch bên quay sau (ĐMBQS), dự kiến vị trí các nhánh xuyên (NX)

Hình 2 2: Thiết kế vạt (Tiêu bản số 790)

- Các bước phẫu tích vạt:

Rạch da theo đường song song cách đường thẳng delta - lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau Tiến hành bóc tách dưới cân cơ tam đầu để bộc lộ cơ tam đầu và gần như toàn bộ cơ delta, chỉ dừng lại khi tới vách liên cơ ngoài.

Bóc tách theo ranh giới cơ delta và đầu dài cơ tam đầu giúp bộc lộ cuống mạch nuôi vạt CTN, bao gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch tuỳ hành, và dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, đến bờ ngoài rãnh xoắn xương cánh tay.

Hình 2 3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi

+ Rạch da bờ trước theo đường song song cách trục vạt 3,5 cm Bóc tách tới vách liên cơ ngoài

Xác định nguyên ủy và vị trí của động mạch bên quay là rất quan trọng, vì nó chia thành hai nhánh: động mạch bên quay trước và động mạch bên quay sau Động mạch bên quay này cung cấp máu cho vạt và được bóc tách theo trục mạch xuống dưới, giúp bộc lộ các mạch nuôi vạt cùng với các nhánh xuyên vách liên cơ.

Kỹ thuật bơm màu được thực hiện bằng cách luồn kim số 18 vào động mạch bên quay sau tại vị trí trên điểm bám cơ delta và cố định kim bằng chỉ Sau đó, bơm rửa lòng mạch bằng cồn 70 và tiến hành bơm từ 20-30 cc mực bút lông dầu vào lòng mạch Mực sẽ được dẫn đến các nhánh xuyên và nhánh tận của động mạch bên quay sau Nếu trong quá trình phẫu tích, mạch bị tổn thương và mực bị trào ra ngoài, cần dùng cồn 70 để rửa sạch vùng phẫu tích.

Hình 2.4 minh họa các thành phần mạch máu sau khi bơm màu, bao gồm ĐMBQS, ĐM bên quay sau, cùng với các mạch xuyên vách từ MX1 đến MX4, tương ứng với mạch xuyên vách thứ nhất đến thứ tư.

TKBCTDN: Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài (Tiêu bản số 295)

+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới mạch xuyên thứ nhất + Đếm các mạch xuyên vách gian cơ MX1, MX2, MX3, MX4…

+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4…

+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến MX1, MX2,MX3, MX4… công th c m tính cỡ

+ Đo đường kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy

+ Đo đường kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 vì đường kính quá nhỏ và ở xa trung tâm vạt

+ Đường kính mạch được tính theo công thức: D=C/ (D: đường kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt,=3,14) a b

Hình 2 5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đường kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên (Tiêu bản số 795)

Tất cả các tiêu bản đƣợc chụp ảnh và các số liệu đo đạc đƣợc ghi chép

2 2 2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng

Công thức Theo tính cỡ ứ ẫu: mẫu nhƣ sau [31]: n: là cỡ mẫu

: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008)

1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8% d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)

Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 36 bệnh nhân, nhưng chúng tôi đã chọn 61 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng ở các giai đoạn khác nhau, đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ương Hà Nội trong khoảng thời gian từ 2014 đến 2020 Việc lựa chọn này nhằm tránh mất số liệu do bệnh nhân có thể tử vong hoặc không thể đến thăm khám, đồng thời đảm bảo thời gian theo dõi sau mổ ít nhất là 3 tháng trước khi kết thúc nghiên cứu.

 Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án

Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thương liên quan đến vùng cánh tay là bước quan trọng trong quá trình điều trị Việc xác định tay thuận của bệnh nhân, cùng với nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt, giúp bác sĩ lên kế hoạch chính xác cho việc lấy vạt từ bên tay nào.

Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch là rất quan trọng Nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp, chúng tôi cần kiểm soát huyết áp xuống dưới 140/90 mmHg trước khi tiến hành phẫu thuật.

- Bệnh đái tháo đường không kiểm soát hoặc chưa được chẩn đoán trước đó cần phải được điều trị tích cực, đưa đường huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L

Đánh giá tổn thương bao gồm việc khám xét kỹ lưỡng về tổn thương, xác định vị trí, kích thước và độ xâm lấn của khối u Đồng thời, ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh là cần thiết để chẩn đoán xác định chính xác.

- Thời gian phát hiện u: đƣợc tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thương cho tới khi nhập viện

- Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đường giữa (đối u lưỡi)

- Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động…

- Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh

Khám xét toàn diện về lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với việc thực hiện khám tiền mê, là những bước quan trọng nhằm đảm bảo rằng bệnh nhân có đủ sức khỏe để tiến hành gây mê và chịu đựng cuộc mổ kéo dài.

Trong quá trình chuẩn bị cho phẫu thuật, việc giải thích rõ ràng về phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân và người nhà là rất quan trọng Điều này bao gồm việc thông tin về những tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Sau khi đã hiểu rõ, bệnh nhân hoặc người nhà sẽ ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu liên quan.

 Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thước vạt và dự kiến mạch nhận

Sau khi phẫu thuật, cần chuẩn bị các bước điều trị tiếp theo như điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm và thực hiện vật lý trị liệu tay để phục hồi chức năng.

 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3 1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI

- Thành phần cuống mạch: 20/20 vạt nghiên cứu có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành

- Nguyên uỷ: 20/20 vạt có động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, 1 trong hai nhánh tận của động mạch bên quay

Bảng 3 1: Thành phần cuống mạch vạt (n )

Tất cả 20 cuống mạch đều có cấu trúc giống nhau, bao gồm một động mạch, hai tĩnh mạch tuỳ hành và một thần kinh bì cánh tay ngoài, được tách ra từ thần kinh quay.

- Độ dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS đến nhánh xuyên thứ nhất

Bảng 3 2: Độ dài cuống mạch (n )

Nhận xét : Trong 20 tiêu bản nghiên cứu cuống mạch ngắn nhất là 4 50 cm, dài nhất là 8 00 cm, trung bình là 5,81 ± 0 96 cm

- Đường kính động mạch, tĩnh mạch tại nguyên ủy

Bảng 3 3: Đường kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt (n )

Trong nghiên cứu, đã thu thập được hơn 20 tiêu bản với đường kính động mạch nhỏ nhất là 1,13 mm và lớn nhất là 1,51 mm, trung bình đạt 1,36 ± 0,09 mm Đối với tĩnh mạch tùy hành thứ nhất, đường kính trung bình là 1,52 ± 0,04 mm, trong khi tĩnh mạch tùy hành thứ hai có đường kính trung bình là 1,41 ± 0,09 mm.

Hình 3 1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch

3 1 2 Các nhánh mạch xuyên vách da

- Số lƣợng nhánh xuyên (NX)

Bảng 3 4: Số nhánh mạch xuyên (n )

Nhận xét : 15 vạt (75%) có 3 nhánh xuyên, 5 vạt (25%) có 4 nhánh xuyên, tổng cộng có tất cả 65 nhánh xuyên đƣợc tìm thấy trên 20 vạt

Hình 3.2 minh họa động mạch bên quay sau cùng các nhánh xuyên vách của động mạch bên quay sau Các nhánh xuyên được đánh dấu là MX1, MX2, MX3 và MX4, tương ứng với các nhánh xuyên 1, 2, 3 và 4, theo tiêu bản số 795.

Kích thước (mm) MX1 MX2 MX3

SD 0 06 0 03 0 03 Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4

- Đường kính các nhánh xuyên

Bảng 3 5: Đường kính các nhánh xuyên (n )

Nhận xét : Nhánh xuyên thứ nhất và thứ hai có đường kính trung bình lần lượt là 0 66 và 0 59 mm Đường kính nhánh xuyên thứ ba bé nhất

(0 40 mm) Nhánh xuyên thứ tư không đo đạc được do có đường kính quá nhỏ

- Khoảng cách các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta

Bảng 3 6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta (n )

Khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến các nhánh xuyên cho thấy MX1 có khoảng cách ngắn nhất là 5,81 cm, trong khi MX4 có khoảng cách dài nhất là 12,15 cm Các độ dài cụ thể của các nhánh MX1, MX2, MX3 và MX4 được ghi nhận bằng centimet.

- Khoảng cách các nhánh xuyên với lồi cầu ngoài xương cánh tay

Bảng 3 7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay (cm)

Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất, đạt 10,51 cm, trong khi khoảng cách đến nhánh xuyên thứ hai là ngắn nhất, chỉ dài 4,32 cm.

3 2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

3 2 1 Đặc điểm dịch tễ học

 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.1 cho thấy đặc điểm giới tính của bệnh nhân mắc ung thư khoang miệng, với 46 nam bệnh nhân chiếm 75,4% và 15 nữ bệnh nhân chiếm 24,6% Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, cho thấy sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p=0,0001.

Thời gian phát hiện u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52 16 ±10 18

Biểu đồ 3 2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (na BN) Nhận xét : Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất

(55 73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31 14%) Độ tuổi dưới 40 chỉ chiếm 8 18%

 Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật

Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4 51 ± 3 58 tháng

Bảng 3 8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN)

Nhận xét : Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số

Trong nghiên cứu, 59% bệnh nhân đến khám ngay lập tức, trong khi 18% quay lại sau khoảng thời gian 3 – 6 tháng Đặc biệt, 14.8% bệnh nhân đã đến khám sau 9 tháng, chủ yếu là những người đã điều trị bằng các phương pháp khác nhưng không đạt hiệu quả và mong muốn được điều trị phẫu thuật.

Các dấu hiệu lâm sàng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đau, rát 52 85 2

Vết loét lâu liền 39 63 9 Điểm sùi vướng 35 57 37

3 2 2 Các dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3 9: Các dấu hiệu lâm sàng (na)

Trong nghiên cứu trên 61 bệnh nhân, đau, rát và tăng tiết nước bọt là những triệu chứng phổ biến nhất, chiếm lần lượt 85,2% và 65,6% Ngoài ra, vết loét lâu liền gặp ở 39 bệnh nhân và triệu chứng điểm sùi vướng ở 35 bệnh nhân, với tỷ lệ tương ứng là 63,9% Những dấu hiệu này là những bất thường sớm mà bệnh nhân thường chú ý.

Vị trí u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đầu lƣỡi 3 4 9

Hình thái u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3 10: Vị trí u trong khoang miệng (na)

Khối u lưỡi là loại u phổ biến nhất, chiếm 80,3% với 49 bệnh nhân, trong đó u rìa lưỡi chiếm 72,1% và u gốc lưỡi hiếm gặp, chỉ chiếm 3,3% Tiếp theo, u sàn miệng chiếm 11,5%, trong khi u niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8,2%.

Nhận xét : Hình thái u chủ yếu là thể loét (45 90%) và thể sùi (40 98%), thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13 11%

T,N,M, giai đoạn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

3 2 3 3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trường hợp đều là ung thư biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau

Bảng 3 12: Phân loại u theo T,N,M (na)

Trong nghiên cứu, kích thước khối u nhóm T2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 80,32%, trong khi nhóm T3 chiếm 14,75% và nhóm T4 chỉ có 4,93% Số bệnh nhân không phát hiện có hạch và có hạch là tương đương nhau, với phần lớn bệnh nhân chưa phát hiện có di căn xa (90,2%) Giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,65%, trong khi giai đoạn IV có tỷ lệ thấp nhất chỉ 13,12%.

Vét hạch Giai đoạn bệnh Tổng,

3 3 1 Kết quả nẹo vét hạch, cắt u

Bảng 3 13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh (na)

Tỷ lệ vét hạch cổ một bên đạt 85,2%, trong khi vét hạch hai bên chỉ chiếm 14,8% Đặc biệt, hầu hết bệnh nhân giai đoạn II (36/37) thực hiện nạo vét hạch cổ một bên Đối với giai đoạn III, 12/16 bệnh nhân cũng chọn vét hạch cổ một bên, chỉ có 4/16 bệnh nhân thực hiện vét hạch hai bên Ở giai đoạn IV, một nửa số bệnh nhân (4/8) đã nạo vét hạch cổ một bên, trong khi 4 bệnh nhân còn lại thực hiện vét hạch cả hai bên Sự khác biệt giữa tỷ lệ vét hạch cổ một bên và hai bên ở các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Hình 3 3: Nạo vét hạch cổ chọn lọc 1 bên(a); và 2 bên(b)

(BN Lại Hồng Q , 40t; BN Nguyễn Mạnh H , 54t)

Diện cắt Số lƣợng Tỷ lệ (%)

 Diện khuyết tổ chức sau cắt u

Bảng 3 14: Diện khuyết tổ chức sau cắt u (na)

Trong một nghiên cứu với 61 bệnh nhân, diện khuyết lưỡi chiếm tỷ lệ cao nhất, với 77,50% (49/61 bệnh nhân) Trong số đó, khuyết 1/2 lưỡi là phổ biến nhất, chiếm 73,77% (45 bệnh nhân), trong khi khuyết toàn bộ lưỡi chỉ xuất hiện ở 3,3% (2 bệnh nhân) Tỷ lệ khuyết sàn miệng thấp hơn so với lưỡi.

11 47% Tỷ lệ bệnh nhân khuyết niêm mạc má là thấp nhất (8 19% ) a b

Hỡnh 3 4: Khuyết hổng ẵ lưỡi(a); và toàn bộ lưỡi(b) (BN Nghiêm Văn S , 50t; BN Phạm Ngọc T , 63t)

Phương pháp Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đóng trực tiếp 52 85 24

3 3 2 Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài

- Chiều rộng từ 5 cm - 7 cm, trung bình 5 84 ± 0 41 cm

- Chiều dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13 52 ± 1 74 cm

+ Diện tích nhỏ nhất: 31 4 cm² + Diện tích lớn nhất: 84 8 cm² + Diện tích trung bình: 62 27 ± 10 75/ cm²

+ Ngắn nhất: 4 cm + Dài nhất: 8 cm

Dạng vạt chủ yếu đƣợc sử dụng là vạt da cân : 56/61 vạt (91 80%)

Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8 20%)

3 3 2 3 Kết quả xử lý nơi lấy vạt

Bảng 3 15: Kết quả xử lý nơi lấy vạt (na)

Nhận xét : Trên 61 bệnh nhân, đa số nơi lấy vạt đƣợc đóng trực tiếp

Ghép da bổ sung chiếm tỷ lệ 14,75%, thường được áp dụng trong các trường hợp cần lấy vạt rộng tối đa để che phủ các khuyết rộng niêm mạc má hậu hàm và khuyết hổng toàn bộ lưỡi sàn miệng.

Tĩnh mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ %

Tĩnh mạch giáp trạng trên 32 52 45

Tổng 61 100 Động mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch mặt 18 29 51 Động mạch giáp trạng trên 43 70 49

Bảng 3 16: Động mạch nhận (na)

Nhận xét : Động mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều, chiếm tỷ lệ

70 49% Động mạch mặt chiếm tỷ lệ ít hơn (29 51%)

Bảng 3 17: Tĩnh mạch nhận (na)

Tĩnh mạch giáp trạng trên là loại tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 52,45% Tiếp theo là tĩnh mạch mặt với tỷ lệ 29,50%, trong khi tĩnh mạch cảnh ngoài được sử dụng với tỷ lệ 18,50%.

Các dạng sử dụng vạt Số lƣợng Tỷ lệ %

Tạo hình lƣỡi + sàn miệng 40 65 57

Che phủ khuyết niêm mạc má 5 8 19

Kết quả Động mạch (n,%) Tĩnh mạch (n,%)

Bảng 3 18: Kết quả nối mạch (na)

Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% động mạch nối đạt hiệu quả thông tốt Đối với tĩnh mạch nối, hầu hết các mạch nối thông đạt tỷ lệ 98,36%, chỉ có 1 trường hợp (1,63%) bị tắc tĩnh mạch Trường hợp này được phát hiện sau 48 tiếng và đã được xử lý kịp thời bằng cách mở mối nối, bơm rửa và khâu lại.

BÀN LUẬN 87

4 1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI

4 1 1 Nguồn cấp máu cho vạt

Vạt cánh tay ngoài được phát hiện lần đầu bởi Song R vào năm 1982 và sau đó được Katsatos J nghiên cứu một cách toàn diện Các tác giả đã xác định rằng động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, một nhánh của động mạch bên quay, thường xuất hiện trong các tiêu bản phẫu tích Nhiều nghiên cứu sau đó đã thống nhất về tính hằng định của cuống mạch vạt Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp (2014), và Nguyễn Huy Cảnh (2015) cũng đã công bố về giải phẫu cuống nuôi vạt cánh tay ngoài trên người trưởng thành Tất cả các tác giả đều nhận thấy động mạch nuôi vạt cánh tay ngoài là động mạch bên quay sau, có nguồn gốc từ động mạch bên quay Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% động mạch vạt được xác định là động mạch bên quay sau, một trong hai nhánh tận của động mạch bên quay, xuất phát từ động mạch cánh tay sâu, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó.

Thành phần cuống mạch vạt cánh tay ngoài trong nhiều nghiên cứu [78,

Thần kinh bì cánh tay ngoài là một trong ba thành phần chính bao gồm một động mạch và hai tĩnh mạch tuỳ hành Nó được tách ra từ thần kinh quay trong rãnh xoắn xương cánh tay, đi giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong Sau đó, thần kinh này xuyên qua cơ rộng ngoài để vào cuống vạt, đảm nhiệm chức năng chi phối cảm giác cho da mặt dưới ngoài cánh tay.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3 2) thành phần cuống mạch luôn hiện diện 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành, chiều dài cuống mạch vạt từ

Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều dài trung bình của cuống mạch là 5,81 ± 0,96 cm, tương tự như nghiên cứu của Trương Uyên Cường (5,96 cm), nhưng khác biệt với các nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp (7,3 cm), Nguyễn Huy Cảnh (7,75 cm) và Chang (7 cm) Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã bóc tách cao hơn nguyên ủy để lấy độ dài tối đa của cuống mạch Theo nghiên cứu của Wolff, việc bóc tách vén cơ tam đầu và phẫu tích lên trên cuống mạch có thể kéo dài thêm từ 6 - 8 cm.

4 1 3 Đường kính của cuống mạch vạt

Nghiên cứu trên các tiêu bản tươi cho thấy đường kính động mạch bên quay sau tại nguyên ủy dao động từ 1,13 mm đến 1,51 mm, với giá trị trung bình là 1,36 ± 0,09 mm, tương đồng với các kết quả từ những nghiên cứu trước đây.

Kích thước động mạch nuôi trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Trương Uyên Cường có đường kính 1,38 mm, Vũ Minh Hiệp là 1,41 mm và Nguyễn Huy Cảnh là 1,26 mm So với các nghiên cứu trước đây, kích thước này nhỏ hơn đáng kể; cụ thể, Wolff ghi nhận đường kính động mạch bên quay sau ở người Âu là 1,5 mm, trong khi Chang báo cáo số liệu tương ứng ở người Bắc Á là 1,7 mm Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi yếu tố chủng tộc, khi người Việt thường có kích thước cơ thể nhỏ hơn so với người Bắc Âu và Bắc Á.

4 1 4 Số lƣợng nhánh xuyên lên da

Nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu mạch nuôi vạt cánh tay ngoài của Katsaros đã chỉ ra rằng luôn có từ 4 đến 5 nhánh mạch xuyên tách ra từ trục mạch nuôi vạt, cung cấp máu cho da mặt dưới ngoài cánh tay Nhiều tác giả đã tiếp tục nghiên cứu tính ổn định của các nhánh xuyên này trong những thập niên sau Vào năm 2000, Summers A cũng đã có những đóng góp quan trọng trong lĩnh vực này.

Nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu của vạt cánh tay ngoài trên 12 tiêu bản xác tươi cho thấy có từ 4 đến 5 nhánh xuyên nhỏ lên da ở vùng cánh tay ngoài, tương đương với trục động mạch bên quay sau Phẫu tích xác nhận số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tương tự như trên phim Năm 2005, Kun Hwang và cộng sự đã báo cáo rằng các nhánh xuyên vách da xuất hiện ở cả vùng cánh tay trong và ngoài, với vùng cánh tay ngoài có trung bình 5,7 mạch xuyên Số mạch xuyên tập trung trong 3 vòng tròn: L1 có đường kính 2,44 cm, L2 có đường kính 2,85 cm và L3 có đường kính 3,07 cm, với khoảng cách đến mấu lồi cầu ngoài lần lượt là 6,8 cm, 10,3 cm và 17,9 cm.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có từ 1 đến 3 mạch xuyên lên da từ cuống mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, với khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên lần lượt là 7,2±1,0 cm, 9,9±1,2 cm và 11,8±0,8 cm Trong số 15 tiêu bản, 75% có 3 nhánh xuyên, trong khi 35% có 4 nhánh xuyên trên 5 tiêu bản Đường kính trung bình của các nhánh xuyên lần lượt là 0,66±0,06 mm cho nhánh 1, 0,59±0,03 mm cho nhánh 2 và 0,4±0,03 mm cho nhánh 3 Nhánh xuyên thứ 4 quá nhỏ và chỉ xuất hiện trên 5 tiêu bản, do đó không được đo đạc Vị trí lên da của các nhánh xuyên tương đồng với kết quả của hai tác giả khác, khẳng định rằng vạt cánh tay ngoài là vạt mạch xuyên có tính ổn định cao.

4 2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Theo Tổ chức Ung thư Toàn cầu, năm 2018, có khoảng 18,1 triệu ca mắc ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong trên toàn thế giới Trong số đó, ung thư khoang miệng và môi đứng thứ 18 trong 36 loại ung thư phổ biến, với 354,864 ca mắc mới, chiếm 2,0% tổng số ca, và 177,384 ca tử vong, chiếm 1,9%.

Theo Tổ chức ung thư toàn cầu, Việt Nam đang chứng kiến sự gia tăng dân số và tỷ lệ già hóa, dẫn đến sự gia tăng số ca mắc ung thư mới và tử vong Trong năm 2018, ước tính có 164,671 ca ung thư mới và 114,871 ca tử vong Tại Bệnh viện K Hà Nội, giai đoạn 2001 - 2004, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam giới là 4,0/100.000 dân/năm và ở nữ giới là 2,7/100.000 dân/năm 90% trong số các ca ung thư này là ung thư biểu mô vảy.

Nghiên cứu tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn 2010 - 2014 cho thấy ung thư biểu mô vảy đầu - cổ có tỷ lệ cao, với ung thư khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7% Trong đó, ung thư lưỡi chiếm 12,6%, sàn miệng 10,9%, niêm mạc lợi hàm 5,4%, amydales 4,0% và đáy lưỡi 3,4%.

Độ tuổi mắc ung thư khoang miệng thường dao động từ 50 đến 80 tuổi, với nhóm tuổi này là phổ biến nhất Theo nghiên cứu của Waseem Jerjes (2010), độ tuổi trung bình mắc ung thư khoang miệng tại Mỹ là 62 tuổi.

[67] Nghiên cứu của Song X (2010) có độ tuổi trung bình ung thƣ khoang miệng là 51 tuổi [128] Các báo cáo gần đây của Joeng W (2017) [65], Pastars

Nghiên cứu của K (2018) và Piazza C (2019) cho thấy bệnh nhân ung thư khoang miệng có độ tuổi trung bình từ 52 đến 59,5 tuổi, với tỷ lệ mắc nam/nữ từ 2,2/1 đến 3,8/1 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phúc (2005) về 310 trường hợp ung thư lưỡi tại Bệnh viện ung bứu Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tuổi trung bình là 57,9 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1 Phạm Nguyên Tường (2018) khảo sát 599 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy đầu cổ tại Bệnh viện trung ương Huế ghi nhận độ tuổi từ 7 đến 95, trung bình 56,53 tuổi, với 11,5% bệnh nhân dưới 45 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi từ 23 đến 73, trung bình 52,16 ± 10,18 tuổi, trong đó 80,32% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 50 đến 70, và có 8,18% bệnh nhân dưới 45 tuổi, phản ánh xu hướng gia tăng bệnh ung thư ở người trẻ tuổi.

4 2 2 Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh

Chẩn đoán ung thư khoang miệng cần dựa vào việc khai thác tiền sử và yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, và kết quả giải phẫu bệnh Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn và không điển hình, với dấu hiệu sớm như mảng bám cứng trắng (bạch sản) hoặc các đám màu đỏ nhạt (hồng sản) không dễ nhận biết Những dấu hiệu này dễ bị nhầm lẫn với bệnh lành tính như nấm, virus, dẫn đến việc bệnh nhân và bác sĩ thiếu kinh nghiệm thường bỏ qua hoặc điều trị sai Một số dấu hiệu khác như lung lay răng và viêm lợi có thể khiến bệnh nhân chỉ tìm đến bác sĩ nha khoa Nhiều khối u chỉ biểu hiện là trợt loét nông nhưng có xu hướng phát triển xâm lấn sâu Thông thường, khi các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn như loét hoại tử và đau đớn, bệnh nhân mới tìm đến khám, lúc này bệnh đã ở giai đoạn 2 hoặc 3 trở lên.

(2013) đa số (34 2%) các bệnh nhân đến khám và điều trị vào tháng thứ 3,

19 5% đến khám vào tháng 6 - 9 tháng và có 7 3% đến khám sau 12 tháng

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Khôi (2017) về ung thư lưỡi cho thấy thời gian phát hiện u trung bình dao động từ 20 ngày đến 12 tháng, với giá trị trung bình là 4,1 ± 3,3 tháng Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phát hiện bệnh của các bệnh nhân cũng nằm trong khoảng từ 1 đến 12 tháng, với giá trị trung bình là 4,9 ± 3,58 tháng Đáng chú ý, 59% bệnh nhân được phát hiện trong 3 tháng đầu, trong khi 18% được phát hiện trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng.