ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
Hình 2 1 Bản đồ hành chính tỉnh Yên Bái
Chủ đích của nghiên cứu là so sánh hai huyện Văn Yên và Lục Yên, cả hai đều có điều kiện kinh tế xã hội tương đương và nằm ở vùng thấp của tỉnh Trong địa bàn của hai huyện này, có sự hiện diện của cả ba vùng kinh tế - xã hội theo Quyết định số 447/QĐ-UBDT của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Uỷ ban dân tộc ban hành ngày 19/9/2013.
Huyện Văn Yên, nằm ở phía Đông Bắc tỉnh Yên Bái, cách trung tâm tỉnh khoảng 45km, bao gồm 25 đơn vị hành chính với 1 thị trấn và 24 xã Theo thống kê năm 2018, tổng dân số của huyện Văn Yên là
129 679 người thuộc 11 dõn tộc sinh sống, trong đú cú khoảng gần ẵ người là dân tộc Dao, Tày, Mông
Huyện Lục Yên, nằm ở phía đông bắc tỉnh Yên Bái, cách trung tâm tỉnh khoảng 93 km, có tổng dân số 109.406 người Huyện bao gồm 24 xã và thị trấn, là nơi sinh sống của 18 dân tộc, trong đó dân tộc Tày chiếm 53,3%, dân tộc Kinh 21,2%, dân tộc Nùng 10,4%, và các dân tộc khác.
Huyện Văn Yên và Lục Yên là nơi sinh sống của nhiều dân tộc thiểu số với phong tục tập quán phong phú Khi ốm đau, người dân thường áp dụng các bài thuốc gia truyền lâu đời Tuy nhiên, việc tiếp cận dịch vụ y tế và quản lý sức khỏe, đặc biệt là đối với các bệnh không có triệu chứng như tăng huyết áp, vẫn gặp nhiều khó khăn trong cộng đồng này.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2015 đến 12/2021 Trong đó:
* Thời gian thu thập dữ liệu, thực hiện các hoạt động can thiệp đƣợc thực hiện từ tháng 10/2015 đến tháng 12/2017
- Giai đoạn 1 (trước can thiệp): từ 10/2015 đến tháng 2/2016 Tiến hành điều tra thực trạng THA của người dân tại cộng đồng và xây dựng mô hình can thiệp
- Giai đoạn 2 (can thiệp): từ 3/2016 đến 12/2017 (21 tháng) Tổ chức thực hiện can thiệp và đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp
* Thời gian viết luận án và công bố các bài báo, báo cáo đƣợc thực hiện từ tháng 1/2018 tới tháng 1/2021
2 3 Phương pháp nghiên cứu Đề tài áp dụng hai loại thiết kế nghiên cứu là:
1) Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lƣợng và nghiên cứu định tính
2) Nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước - sau có nhóm đối chứng,
Cách tiến hành được mô tả tóm tắt trong sơ đồ dưới đây ồ ệp S đồ can cứệ
Nghiên cứu định lƣợng điều tra cơ bản người dân từ 40t tuổi trở lên
Chọn 600 người dân phỏng vấn (3 xã)
- Phân bố mức độ THA
- Các yếu tố nguy cơ/ảnh hưởng
Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (chọn 3 xã mỗi huyện) MT1: Mô tả
Chọn 600 người dân phỏng vấn (3 xã)
- Phân bố mức độ THA
- Các yếu tố ngusy cơ/ảnh hưởng
Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm cán bộ y tế, chính quyền
Chọn 150 người trong tổng số 210 người
- Tỷ lệ THA đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ THA chƣa đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ thay đổi yếu tố nguy cơ
Chọn 150 người trong tổng số 241 người
- Tỷ lệ THA đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ THA chƣa đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ thay đổi yếu tố nguy cơ MT2: So sánh, đánh giá hiệu quả giữa địa bàn can
Giai đoạn trước can thiệp
Can thiệp tại huyện Văn Yên
- Can thiệp trong 21 tháng tại huyện Văn Yên (từ 3/2016 đến 12/2017) 210 người THA chƣa đƣợc kiểm soát đƣợc tham gia vào mô hình can thiệp
- Huyện Lục Yên là địa bàn chứng
Giai đoạn sau can thiệp
1 Người dân ≥ 40 tuổi trong cộng đồng tại huyện Văn Yên và huyện Lục Yên
1 Chọn 150 người đã được tham gia chương trình can thiệp tại huyện Văn Yên tham gia đánh giá sau 21 tháng can thiệp
Tại huyện Lục Yên, chúng tôi cũng chọn 150 người tham gia vào nghiên cứu nhằm so sánh, đánh giá
2 Cán bộ Y tế của địa phương
2 Cán bộ Y tế của địa phương
3 Lãnh dạo chính quyền địa phương cấp huyện, xã
3 Lãnh dạo chính quyền địa phương cấp huyện, xã
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu
- Những đối tƣợng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn trên
- Đối tƣợng không đủ năng lực trả lời câu hỏi n = Z (1 /2) p(1 2 p)
- Đối tƣợng không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 5 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có nhóm đối chứng
2 5 1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang (giai đoạn 1 – Trước can thiệp)
2 5 1 1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả
Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng được xác định dựa trên công thức ước lượng tỷ lệ trong quần thể, đảm bảo độ chính xác tuyệt đối đã được thiết lập từ trước.
n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu
Z 1-/2 = 1,96 là hệ số tin cậy 95% với mức ý nghĩa α = 0,05
p: ước tính tỉ lệ người ≥ 40 tuổi tăng huyết áp là 25,1% (theo kết quả điều tra dịch tễ học THA năm 2008 của Viện Tim mạch)84
d= 0,035 là ƣớc lƣợng sai lệch tuyệt đối mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
Thay vào công thức (1) trên, cỡ mẫu tính toán theo lý thuyết cho nghiên cứu tại Văn Yên n= 590 người, chúng tôi làm tròn thành 600 người
Tương tự, chọn 600 người ≥ 40 tuổi ở huyện Lục Yên cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
2 5 1 2 Phương pháp chọn mẫu định lượng
Kết hợp phương pháp chọn mẫu phân tầng chọn mẫu ngẫu nhiên đơn và ngẫu nhiên hệ thống
- Phân tầng: Chia tầng theo các xã vùng I, vùng II và vùng III
Trong quá trình nghiên cứu, việc chọn địa điểm là rất quan trọng Chúng tôi đã thực hiện bốc thăm ngẫu nhiên để chọn 1 xã tương ứng với các xã thuộc vùng I, II, III Tại mỗi huyện, chúng tôi đã lựa chọn 3 xã theo phương pháp phân tầng đã nêu.
- Chọn đối tƣợng nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, các bước như sau:
Để tiến hành nghiên cứu, bước đầu tiên là lập danh sách những người từ 40 tuổi trở lên tại từng xã Tiếp theo, mẫu đầu tiên sẽ được chọn thông qua phương pháp bốc thăm trong khoảng từ 1 đến k, và quá trình chọn mẫu sẽ tiếp tục cho đến khi đủ số lượng mẫu cần thiết tại mỗi xã.
2 5 1 3 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu định tính:
Nghiên cứu định tính nhằm mục đích cung cấp thông tin về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tăng huyết áp của cộng đồng, cũng như tác động của chúng đến việc quản lý và điều trị bệnh này trong xã hội.
Nghiên cứu định tính đƣợc thực hiện sau nghiên cứu định lƣợng
- Đối tƣợng tham gia nghiên cứu định tính bao gồm:
Cán bộ phụ trách chương trình truyền thông và giáo dục sức khỏe tại Sở Y tế, cùng với nhóm nhân viên y tế từ đơn vị quản lý tại Trung tâm Y tế huyện, trạm y tế và nhân viên y tế thôn bản, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao nhận thức và thực hiện các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
+ Nhóm người bệnh THA: Mỗi xã 15 người
+ Nhóm cán bộ lãnh đạo các đơn vị y tế cấp tỉnh, huyện, xã tại địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 6 cuộc phỏng vấn sâu tại mỗi huyện, nhằm thu thập thông tin từ các đối tượng quan trọng trong chương trình phòng chống tăng huyết áp (THA) Các đối tượng phỏng vấn bao gồm: Chủ nhiệm chương trình phòng chống THA tỉnh, lãnh đạo phòng nghiệp vụ Y, lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện, cán bộ phụ trách đơn vị điều trị THA tại Trung tâm Y tế, trưởng khoa khám bệnh, trưởng trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản, cùng với bệnh nhân mắc THA.
Trong mỗi huyện, đã tổ chức 02 cuộc thảo luận nhóm với 6 người mỗi nhóm Đối tượng tham gia bao gồm nhân viên y tế từ đơn vị quản lý Trạm Y tế Huyện và nhân viên y tế thôn bản.
2 5 2 Thiết kế nghiên sau can thiệp (giai đoạn 2 – nghiên cứu can thiệp)
Số lượng người tham gia đánh giá sau can thiệp được tính theo cỡ mẫu
2 5 2 1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
* Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp:
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc áp dụng theo công thức cỡ mẫu lý thuyết cho nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng của WHO: n 1 n 2 Z 1 / 2 2P(1 P) Z 1 P 1 (1 P 1 ) P 2 (1 P 2 )
Trong đó: n 1 : Cỡ mẫu cần cho nhóm can thiệp n2 : Cỡ mẫu cần cho nhóm đối chứng
P1 : Hiệu quả giả định ở nhóm can thiệp
Hiệu quả giả định trong nhóm chứng α thể hiện mức ý nghĩa thống kê, tức là xác suất xảy ra sai lầm loại I, trong khi β là xác suất xảy ra sai lầm loại II.
Z1-/2 Là giá trị giới hạn tin cậy ứng với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vào giá trị lựa chọn
Z1- Là giá trị tới hạn ứng với độ mạnh của nghiên cứu (1- β), phụ thuộc vào giá trị đƣợc chọn
Chúng tôi lấy: Z1-/2= 1,96 (ứng với = 0,05)
P1 = 0,10; P2= 0,251 (theo kết quả điều tra tăng huyết áp năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia)84
P1 - P2 : Mức cải thiện mong đợi với phương pháp can thiệp đạt ý nghĩa tại cộng đồng tối thiểu là 15%
Theo công thức PTB = (P1 + P2)/2 = 0,175, chúng tôi đã tính toán cỡ mẫu lý thuyết cho mỗi nhóm là 132 người bệnh Sau khi làm tròn, cỡ mẫu cuối cùng được xác định là 150 người tại mỗi huyện.
2 5 2 2 Xây dựng mô hình can thiệp
- Thiết lập Mô hình liên kết y tế (Tổ quản lý điều trị THA) trong quản lý người bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng
- Tập huấn quản lý điều trị tăng huyết áp 4 bước cho nhóm tham gia
Tổ chức tập huấn mô hình liên kết y tế nhằm quản lý điều trị tăng huyết áp cho cán bộ phụ trách tại TTYT, cán bộ trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản, người nhà bệnh nhân và bệnh nhân Mục tiêu là giám sát tuân thủ điều trị theo phân cấp trong mô hình, đảm bảo hiệu quả trong công tác quản lý sức khỏe cộng đồng.
- Khám bổ sung cho những đối tƣợng đã đƣợc chẩn đoán xác định là THA: Khám đáy mắt, làm điện tâm đồ, làm xét nghiệm sinh hoá máu…
- Các người bệnh tăng huyết áp tại điểm can thiệp được hướng dẫn điều trị và dự phòng tăng huyết áp, kiểm tra huyết áp theo lịch
* Vật liệu để khám trước, sau can thiệp
- Máy đo Huyết áp điện tử và/hoặc Máy đo huyết áp thuỷ ngân ( đƣợc kiểm chuẩn);
- Thước dây, cân khám sức khoẻ có thước đo chiều cao
- Đèn soi đáy mắt; Máy điện tim; Máy siêu âm; Máy X quang; Máy xét nghiệm sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu
- Phiếu phỏng vấn, thu thập thông tin, Sổ theo dõi quản lý điều trị (dành cho NVYTTB và Trạm Y tế xã)
- Máy vi tính, máy in
2 5 2 3 Nội dung can thiệp a) Cơ sở pháp lý và cơ sở thực tiễn:
Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ của TTYT huyện, Trạm y tế xã
Căn cứ vào quy định tiêu chuẩn, chức năng nhiệm vụ của NVYTTB tại Thông tƣ 07/2013/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 08 tháng 3 năm 2013
Căn cứ vào điều kiện thực tiễn tại Yên Bái, TTYT huyện đảm nhiệm cả chức năng khám chữa bệnh và công tác dự phòng
Dựa trên sự ổn định và phát triển của hệ thống y tế xã, cùng với sự hỗ trợ tích cực từ chính quyền địa phương thông qua hoạt động của Ban chăm sóc sức khỏe nhân dân, chúng ta có thể khẳng định rằng y tế xã đang có những bước tiến quan trọng.
Xây dựng và triển khai mô hình “Liên kết y tế quản lý, điều trị tăng huyết áp” tại cộng đồng thuộc huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
Bệnh tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại hai huyện Văn Yên và Lục Yên, tỉnh Yên Bái, với nhiều yếu tố liên quan cần được xem xét Năm 2015, trước khi có các can thiệp, tình trạng bệnh lý này đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người dân Việc quản lý và điều trị tăng huyết áp tại khu vực này gặp nhiều thách thức, đòi hỏi sự chú ý và các biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện sức khỏe cộng đồng.
Năm 2015, chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tình trạng tăng huyết áp (THA) và các yếu tố liên quan Đối tượng nghiên cứu được lập danh sách từ những người từ 40 tuổi trở lên, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Tại mỗi huyện, chúng tôi đã khảo sát 600 người dân trong cộng đồng từ 40 tuổi trở lên Kết quả nghiên cứu giai đoạn trước can thiệp được trình bày chi tiết trong mục 3.1.
3 1 1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Biểu đồ 3 1 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Biểu đồ cho thấy tỷ lệ nam giới tham gia nghiên cứu thấp hơn nữ giới tại cả hai huyện Cụ thể, tại huyện Văn Yên, tỷ lệ nam giới chỉ chiếm 40,8%, trong khi nữ giới chiếm 59,2% Tại huyện Lục Yên, tỷ lệ nam giới còn thấp hơn, chỉ đạt 34,8%, so với 65,2% nữ giới Kết quả này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 (test χ2).
L c Yên ục Yên Kinh Tày Dao Khác
Biểu đồ 3 2 Phân bố đặc điểm dân tộc tại hai huyện Văn Yên, Lục Yên trước can thiệp
Biểu đồ cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ dân tộc sinh sống tại hai huyện Cụ thể, huyện Văn Yên có 38% người dân tộc Dao, trong khi huyện Lục Yên lại có 48,1% người dân tộc Tày chiếm ưu thế.
Huyện Văn Yên (Can thiệp) n = 600
Không đi học THCS, Tiểu học THPT trở lên
CB, CNVC Nông dân Buôn bán Khác
Bảng 3 1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Giữa hai địa bàn nghiên cứu, không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp của đối tượng Đặc biệt, trình độ học vấn tiểu học và trung học cơ sở là phổ biến nhất, tiếp theo là nhóm đối tượng không đi học.
Huyện Văn Yên n`0 (Can thiệp)
Bảng 3 2 Phân loại kinh tế hộ gia đình và thẻ bảo hiểm y tế đối tƣợng nghiên cứu trước can thiệp
Tỷ lệ người dân huyện Văn Yên sở hữu thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ đạt 72,2%, thấp hơn đáng kể so với huyện Lục Yên, nơi có đến 98% dân số có thẻ BHYT Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 theo kiểm định χ².
Giữa hai huyện Văn Yên và Lục Yên không có sự khác biệt rõ rệt về điều kiện kinh tế, với tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo lần lượt là 30,8% và 30,9%.
Huyện Văn Yên (Can thiệp) n = 600
Cân nặng trung bình (kg) 53,8 ± 8,9 52,6 ± 8,7 53,2 ± 8,8 0,08
Chiều cao trung bình (cm) 156,9±0,8 155,0±0,7 155,9±0,8 0,08
Bảng 3 3 Một số đặc điểm nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu tại Văn
Yên, Lục Yên trước can thiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về cân nặng, chiều cao và chỉ số BMI giữa hai huyện Văn Yên và Lục Yên.
Huyện Văn Yên (trước can thiệp)
Thừa cân/béo Hút thuốc lá Sử dụng rƣợu Ít vận động phì Ăn mặn Tiền sử gia đình
Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ đối tƣợng có thói quen liên quan tới bệnh THA tại huyện
Trước khi can thiệp, tỷ lệ người dân huyện Văn Yên thừa cân và béo phì đạt 30,5%, trong khi đó, tỷ lệ người hút thuốc cũng đáng chú ý.
Tỷ lệ % là là 23,8%, uống rượu là 22,2%, và tiền sử gia đình có người mắc THA là
Huyện Lục Yên (chứng trước can thiệp)
Thừa cân/béo Hút thuốc lá Sử dụng rƣợu Ít vận động phì Ăn mặn Tiền sử gia đình
Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ đối tƣợng có thói quen liên quan tới bệnh THA của đối tượng nghiên cứu tại Lục Yên trước can thiệp
Kết quả khảo sát cho thấy trước can thiệp, 32,3% người dân huyện Lục Yên thừa cân/béo phì, 18% hút thuốc lá, 24,7% uống rượu, 11,8% ít vận động, 26,2% ăn mặn và 17,8% có tiền sử gia đình liên quan đến các vấn đề sức khỏe.
3 1 2 Mô tả thực trạng huyết áp của người dân tại hai huyện Văn Yên và Lục Yên trước can thiệp
Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ tăng huyết áp của người dân tại hai huyện Văn Yên, Lục
Biểu đồ 3 2 chỉ ra rằng tỷ lệ tăng huyết áp trước can thiệp tại huyện Văn Yên là 35%, thấp hơn so với huyện Lục Yên với tỷ lệ 40,2% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê, với giá trị p là 0,06 theo kiểm định χ².
Biểu đồ 3 6 Giá trị huyết áp trung bình của người dân tại hai huyện Văn
Yên, Lục Yên trước can thiệp Nhận xét: Giá trị trung bình huyết áp tâm thu của người dân huyện Văn
Yên và Lục Yên trước can thiệp lần lượt là 131,3mmHg và 136,7 mmHg Tương
Tỷ lệ tăng huyết áp
Huyết áp trung bình tâm thu và tâm trương trước can thiệp giữa hai huyện không có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p > 0,05 theo kiểm định Man-Whitney Cụ thể, huyết áp tâm trương của hai huyện lần lượt là 81,2 mmHg và 81,4 mmHg, trong khi các chỉ số huyết áp khác không tăng lên.
Bảng 3 4 Phân bố mức độ tăng huyết áp tại huyện Văn Yên và Lục Yên trước can thiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số những người mắc tăng huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp độ I tại huyện Văn Yên là 17%, thấp hơn so với huyện Lục Yên với tỷ lệ 21% Tỷ lệ tăng huyết áp độ II lần lượt của hai huyện này là 11,5% và 15,3%, trong khi tỷ lệ tăng huyết áp độ III là 6,5% ở Văn Yên và 3,8% ở Lục Yên Không có sự khác biệt đáng kể về phân bố mức độ tăng huyết áp giữa hai huyện, với p = 0,06 theo test χ².
Không tăng huyết áp (n90) p – Test
Số Tỷ lệ lƣợng % Tuổi
Kinh Tày Dao Khác (Nùng,…)
Bảng 3 5 Tình trạng THA theo đặc điểm tuổi, giới, dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu tại huyện Văn Yên trước can thiệp
Tại huyện Văn Yên, tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo độ tuổi, cụ thể là 18,1% ở nhóm tuổi 40-49, 45% ở nhóm 50-59, 39,1% ở nhóm 60-69 và 59,5% ở nhóm từ 70 tuổi trở lên, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003, test χ2).
Theo giới tính, nam giới có tỷ lệ mắc tăng huyết áp cao hơn nữ giới, với tỷ lệ lần lượt là 38,4% và 32,7% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
