Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thống tĩnh mạch vùng cẳng - mu tay

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch

1.1.1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu

Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch đi kèm với động mạch cùng tên, trong đó mỗi động mạch thường có hai tĩnh mạch đi kèm, ngoại trừ tĩnh mạch nách chỉ có một tĩnh mạch đi kèm Cung tĩnh mạch gan tay sâu đi kèm với cung động mạch gan tay sâu, nhận các tĩnh mạch gan bàn tay sâu Đặc biệt, không có tĩnh mạch sâu nào đi kèm với hai động mạch bên mỗi ngón tay.

Tĩnh mạch nách Tĩnh mạch đầu

Tĩnh mạch cánh tay Tĩnh mạch nền

Tĩnh mạch đầu Tĩnh mạch giữa cẳng tay

Tĩnh mạch trụ mu bàn tay

Cung tĩnh mạch nông mu bàn tay

Hình 1.1 Hệ thống tĩnh mạch nông và sâu ở mặt sau chi trên [12]

1.1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch nông

Hệ thống tĩnh mạch nông dẫn lưu phần lớn lượng máu, với tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền là hai tĩnh mạch quan trọng nhất Các tĩnh mạch nông gan ngón tay chạy dọc hai bên mặt gan mỗi ngón tay, kết nối với tĩnh mạch nông gan của ngón bên cạnh tại kẽ các ngón tay Chúng nhận thêm các nhánh nhỏ từ gan tay và tiếp tục di chuyển ra phía mu tay, đổ vào các tĩnh mạch mu ngón tay Ngoài ra, còn có cung tĩnh mạch gan tay nông, thu nhận máu từ các tĩnh mạch gan ngón tay.

Tĩnh mạch giữa Thần kinh bì cẳng tay trước

Tĩnh mạch nền Tĩnh mạch đầu phụ

Thần kinh bì cẳng tay giữa

Tĩnh mạch đầu Tĩnh mạch giữa

Tĩnh mạch nông gan tay và ngón tay

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch nông gan bàn tay và cẳng tay trước [12]

Các tĩnh mạch nông mu ngón tay chạy dọc theo hai bên mặt mu mỗi ngón tay và kết nối phong phú với nhau Tại kẽ giữa các ngón tay, tĩnh mạch ở hai bên ngón liền kề chập lại, nhận thêm tĩnh mạch từ gan tay để tạo thành các tĩnh mạch mu bàn tay Tiếp tục chạy lên vùng bàn tay, khoảng 2-3 cm dưới đầu gần xương bàn ngón, các nhánh tĩnh mạch nối tiếp nhau hình thành mạng tĩnh mạch mu bàn tay, còn gọi là cung tĩnh mạch mu tay nông Ở phía ngoài, cung tĩnh mạch mu tay liên tiếp với tĩnh mạch đầu, chủ yếu do tĩnh mạch bờ ngoài mu ngón tạo thành.

Cung tĩnh mạch mu tay hình thành từ các tĩnh mạch mu ngón I, tĩnh mạch bờ ngoài bàn tay và nhánh tĩnh mạch xuyên từ lớp sâu Phía trong, cung tĩnh mạch này nhận tĩnh mạch bờ trong mu ngón V, tĩnh mạch bờ trong bàn tay và nhánh xuyên tĩnh mạch từ lớp sâu, tạo nên tĩnh mạch nền.

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông mu bàn tay [14]

Tĩnh mạch đầu là tĩnh mạch chính tiếp nối tĩnh mạch mu tay, nhận các tĩnh mạch mu ngón I, bờ ngoài mu ngón II, bờ ngoài bàn tay và nhánh xuyên từ lớp sâu Nó hình thành từ dưới cổ tay, đi lên mặt sau bờ quay cổ tay, và tiếp tục lên cẳng tay từ mỏm trâm quay đến giữa hai lồi cầu cánh tay Tại cẳng tay, tĩnh mạch đầu chạy ở mặt sau bên, ra phía trước tại 1/3 giữa cẳng tay và lên khuỷu, song song với thần kinh bì cẳng tay ngoài Ở 1/3 trên cẳng tay, nó nhận tĩnh mạch đầu phụ và thường tách một nhánh nối lên trên kết nối với tĩnh mạch nền và tĩnh mạch giữa cẳng tay, gọi là tĩnh mạch giữa khuỷu, có mặt trong 70% trường hợp Qua nếp khuỷu, tĩnh mạch đầu đi lên trong rãnh nhị đầu ngoài, dọc theo bờ ngoài cơ nhị đầu vào rãnh delta - ngực, trước khi chọc qua mạc đòn - ngực để đổ vào tĩnh mạch nách dưới xương đòn.

6 Nhánh nối thông với hệ

Hệ thống tĩnh mạch nông chi trên có thể bao gồm tĩnh mạch đầu phụ, xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở mặt sau cẳng tay hoặc từ phía trụ của cung tĩnh mạch mu tay Tĩnh mạch này chạy lên trên, bắt chéo phía sau cẳng tay và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch đầu ở dưới nếp khuỷu.

Hình 1.5 Tĩnh mạch đầu phụ [19]

Tĩnh mạch nền là tĩnh mạch chính cung cấp máu cho tĩnh mạch mu tay ở phía trong, bắt nguồn từ vùng cổ tay và đi lên theo bờ trụ cổ tay Tĩnh mạch này tiếp tục chạy dọc theo cẳng tay, từ mỏm trâm trụ đến giữa hai lồi cầu cánh tay, nằm ở mặt sau bên cẳng tay và đi lên khuỷu Tại khuỷu, tĩnh mạch nền thường tách ra một nhánh nối với tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa cẳng tay Sau khi nhận tĩnh mạch giữa khuỷu, nó tiếp tục đi lên trong rãnh nhị đầu, chọc qua mạc cánh tay và vào ống cánh tay, cuối cùng nhập vào tĩnh mạch nách, trong quá trình này nhận các nhánh nối với tĩnh mạch đầu phụ.

Tĩnh mạch giữa cẳng tay là một tĩnh mạch có thể hiện diện hoặc không, bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch gan tay nông Tĩnh mạch này di chuyển lên giữa mặt trước cẳng tay và kết thúc tại khuỷu, nơi nó có thể đổ vào tĩnh mạch giữa khuỷu hoặc tĩnh mạch nền Đôi khi, khi đến hố khuỷu, tĩnh mạch giữa cẳng tay chia thành tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch giữa đầu, tạo thành hình chữ M khi chúng đi chếch lên trên và đổ vào tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu tương ứng ở mặt trước hố khuỷu.

Tĩnh mạch nền Tĩnh mạch đầu giữa cẳng tay Tĩnh mạch nền giữa cẳng tay Tĩnh mạch đầu

Tĩnh mạch giữa cẳng tay

Hình 1.7 Tĩnh mạch giữa cẳng tay

[19] 1.1.1.3 Vòng nối của hệ tĩnh mạch cẳng tay

Giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu có các nhánh nối thông với nhau, tạo thành một mạng lưới tĩnh mạch dày đặc ở vùng cẳng tay Các tĩnh mạch nông lớn được kết nối bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ ở mặt trước và sau cẳng tay Đặc biệt, mạng tĩnh mạch trước khuỷu, hay còn gọi là mạng nối tĩnh mạch chữ M, được hình thành từ nhánh giữa cẳng tay của tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa cẳng tay.

Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch có thể không tạo thành hình chữ M, mà thay vào đó, tĩnh mạch đầu có thể hội lưu với tĩnh mạch nền và kết thúc tại đó, cho nhánh nhỏ tĩnh mạch đầu đi lên vùng cánh tay Đôi khi, tĩnh mạch đầu không phát sinh nhánh lên cánh tay mà đổ thẳng vào tĩnh mạch nền, trong khi tĩnh mạch đầu phụ lại phát triển lên tạo thành tĩnh mạch đầu vùng cánh tay Ngoài ra, tĩnh mạch giữa cẳng tay cũng có thể đổ thẳng vào tĩnh mạch nền mà không có nhánh nào đi lên vùng cánh tay.

Hình 1.8 Vòng nối của hệ thống tinh mạch ở khuỷu với hệ TM sâu

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu mô học hệ thống tĩnh mạch

Máu từ mao mạch được dẫn vào tiểu tĩnh mạch, có thành mỏng, và sau đó tập trung thành các tĩnh mạch lớn Những tĩnh mạch lớn này có nhiệm vụ đưa máu trở về tim Trong quá trình dẫn máu từ ngoại vi về tim, đường kính của tĩnh mạch ngày càng lớn và thành mạch cũng dày lên So với động mạch, tĩnh mạch có thành mỏng hơn và ít cơ trơn hơn.

Thành tĩnh mạch có 3 lớp như động mạch nhưng không rõ ràng như động mạch, mỏng và dễ dãn rộng hơn động mạch [6], [23]:

Lớp tế bào nội mạc và lớp dưới nội mạc tạo thành các van tĩnh mạch, giúp hướng máu chảy một chiều về tim Các van này không có ở tĩnh mạch nhỏ ở chi, tĩnh mạch não, các tạng trong ổ bụng, hoặc tĩnh mạch chủ Số lượng và vị trí của các van khác nhau giữa tĩnh mạch chi trên và chi dưới, trong khi thành tĩnh mạch dày hơn ở đáy chân van do sự gia tăng tế bào cơ trơn.

− Lớp giữa gồm những sợi liên kết và sợi cơ Lớp giữa của thành tĩnh mạch mỏng hơn thành động mạch cùng cỡ.

Lớp ngoài của tĩnh mạch được cấu tạo từ các sợi collagen và sợi chun giãn, cho phép tĩnh mạch có tính co giãn cao Nhờ vào cấu trúc này, tĩnh mạch có khả năng chứa một lượng lớn máu với sự thay đổi áp lực bên trong rất ít Thực tế, khoảng 65% thể tích máu trong cơ thể được lưu trữ trong tĩnh mạch, trong khi chỉ có 20% được chứa trong hệ thống động mạch.

Hình 1.9 Cấu trúc mô học thành động mạch và tĩnh mạch [23]

Phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay

1.2.1 Phân loại khuyết phần mềm bàn ngón tay

 Phân loại theo vị trí khuyết phần mềm ngón tay [25], [26], [27]

Theo vị trí ngón: chia khuyết phần mềm tại ngón I (ngón cái), ngón II, III, IV và V (ngón tay dài).

Theo vị trí trong một ngón tay, phần mềm được chia thành ba khuyết theo các đốt ngón, bắt đầu từ gốc ngón tay đến đầu ngón tay, lần lượt là đốt 1, đốt 2 và đốt 3.

- Khuyết phần mềm búp ngón bao gồm : khuyết phần mềm đốt 2 ngón I, đốt 3 ngón II, III, IV và V.

Hình 1.10 Khuyết phần mềm búp ngón tay [26], [27]

- Khuyết phần mềm đốt 2 ngón II, III, IV và V

- Khuyết phần mềm đốt 1 ngón I, II, III, IV và V

 Phân loại dựa trên mức khuyết phần mềm ngón tay

Khuyết một phần của ngón tay có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm khuyết một đốt tại mặt gan, mặt mu, hoặc cả hai mặt Ngoài ra, có thể khuyết hai đốt chỉ ở mặt gan, mặt mu, hoặc kết hợp giữa hai mặt này Thêm vào đó, tình trạng khuyết phần mềm có thể dẫn đến việc khuyết toàn bộ mặt gan hoặc toàn bộ mặt mu của ngón tay.

- Khuyết phần mềm toàn bộ một ngón tay (khuyết chu vi ngón tay)

- Khuyết phần mềm có thể kết hợp nhiều ngón tay và ở nhiều vị trí khác nhau trên các ngón tay.

 Phân loại dựa trên tình trạng nền khuyết phần mềm ngón tay.

Tình trạng nền khuyết phần mềm được đánh giá qua ba tiêu chí chính: độ sạch, độ bẩn và mức độ tổn thương Dựa vào những yếu tố này, khuyết phần mềm có thể được phân loại thành các tình trạng khác nhau.

- Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm, chưa có tình trạng nhiễm khuẩn).

Nền tổn khuyết nhiễm khuẩn thường có nhiều dịch mủ chảy ra, xuất hiện nhiều lớp giả mạc và tỏa ra mùi hôi khó chịu Các vết thương này thường được điều trị muộn, trên bề mặt có tổ chức hoại tử và có sự hiện diện của dị vật bẩn.

- Nền tổn khuyết lộ gân, xương, khớp (không còn phần mềm che phủ gân, xương).

Khuyết phần mềm bàn tay được phân loại dựa trên tổn thương kết hợp, có thể chỉ là khuyết da và mô mềm ở mu hoặc gan bàn tay, hoặc cả hai khu vực Ngoài ra, khuyết phần mềm còn có thể đi kèm với tổn thương gân, hoặc kết hợp cả gân và xương của bàn ngón tay.

1.2.2 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay

Phương pháp ghép da tự do, đã được ứng dụng từ lâu, là kỹ thuật đơn giản sử dụng mảnh da tự thân để lấp đầy các vùng khuyết hổng da Phương pháp này bao gồm hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày, với nguồn lấy da từ nhiều vị trí trên cơ thể Mặc dù phổ biến tại các bệnh viện, mảnh ghép da thường gặp phải vấn đề như co rút, dễ dính và không phù hợp với những vùng thường xuyên va chạm hoặc chịu tỳ đè, do đó ít được lựa chọn trong việc tạo hình che phủ khuyết da và phần mềm ở bàn tay và ngón tay.

Vạt tại chỗ là các vạt ngẫu nhiên được tạo hình qua chuyển, trượt và xoay, nhằm che phủ khuyết phần mềm ở bàn tay và ngón tay Chúng có ưu điểm về màu sắc da tương đồng, phục hồi cảm giác tốt và đáp ứng yêu cầu cho việc tạo hình khuyết phần mềm Tuy nhiên, kích thước của vạt tại chỗ thường nhỏ và độ di chuyển hạn chế, thích hợp cho các khuyết da nhỏ Đôi khi, vạt tại chỗ không thể sử dụng do sang chấn ảnh hưởng đến các vạt lân cận Một số loại vạt tại chỗ bao gồm vạt Atasoy, vạt Kutle, vạt Venkataswami, vạt Hueston, vạt da Moberg, vạt da trượt 2 cuống và vạt chéo mu ngón tay.

Các vạt da lân cận thường là vạt da ngẫu nhiên, được cung cấp máu từ mạng lưới mạch máu dưới da Những vạt này thường được thực hiện theo phương pháp 2 thì Một số loại vạt phổ biến bao gồm vạt cờ, vạt ô mô cái và vạt ô mô út.

Vạt da có cuống nuôi từ xa

Vạt có cuống nuôi từ xa là loại vạt da ngẫu nhiên, được cung cấp máu từ mạng lưới mạch máu dưới da Vạt này có thể được lấy từ nhiều vùng khác nhau, như cánh tay, cẳng tay đối diện, vùng ngực, bụng và bẹn bụng, giúp cho việc cố định tay trở nên dễ dàng hơn trong quá trình cắt cuống vạt Việc lựa chọn vùng lấy vạt sao cho thuận tiện sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sinh hoạt hàng ngày.

Một số vạt da thường được sử dụng trong phẫu thuật bao gồm vạt da bụng, vạt da bẹn, vạt cánh tay bên đối diện và vạt cẳng tay bên đối diện Các vạt này yêu cầu phẫu thuật hai thì, thời gian cố định tay kéo dài, và khả năng phục hồi cảm giác thường kém, đồng thời vạt thường dày và cần phải làm mỏng thêm Do đó, vạt có cuống nuôi từ xa trở thành giải pháp cuối cùng khi các vạt da khác không thành công, đặc biệt tại các bệnh viện hoặc viện phẫu thuật không có điều kiện áp dụng các kỹ thuật vạt da tiên tiến.

Các vạt da có trục mạch

Các vạt da có trục mạch là những vạt da được nuôi dưỡng bởi các mạch máu rõ ràng, có thể thiết kế theo dòng chảy hoặc ngược dòng của mạch máu Một số loại vạt da tiêu biểu bao gồm vạt da đảo bên ngón, vạt da đảo ngược dòng bên ngón, vạt diều bay, vạt liên cốt bàn mu kẽ ngón tay, vạt cẳng tay quay ngược dòng, và vạt cẳng tay trụ ngược dòng.

Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu

Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu là những vạt da được thiết kế dựa trên các động mạch xuyên da, được bóc tách và chuyển đến vùng khuyết hổng Tại đây, vạt sẽ được nối với động mạch và tĩnh mạch tương ứng bằng kỹ thuật vi phẫu, phục hồi lưu thông máu Một số loại vạt tự do phổ biến bao gồm: vạt delta, vạt cánh tay trong, vạt cánh tay ngoài, vạt da cân cẳng tay quay, vạt da cẳng tay trụ, vạt ô mô út, vạt ô mô cái, vạt đùi trước ngoài, vạt da mu chân, vạt da ngón chân và kẽ ngón chân.

Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu mang lại nhiều lợi ích nhưng cũng tồn tại nhược điểm như độ dày của vạt và việc hy sinh mạch nơi cho, khiến chúng không phải lúc nào cũng là lựa chọn tối ưu cho tạo hình che phủ khuyết phần mềm ở bàn và ngón tay Gần đây, nhiều tác giả đã giới thiệu vạt tĩnh mạch và vạt tĩnh mạch hóa động mạch như một giải pháp mới, giúp cải thiện các nhược điểm của các vạt cổ điển trong tạo hình che phủ bàn và ngón tay.

Vạt tĩnh mạch trong tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón tay

1.3.1 Khái niệm vạt tĩnh mạch

Theo định nghĩa của Yan H [37], vạt tĩnh mạch là loại vạt mà cả nguồn cung cấp và dòng chảy máu ra đều được thực hiện qua hệ thống tĩnh mạch, cho thấy rằng sự sống của vạt phụ thuộc vào dòng máu trong hệ thống này.

Dòng máu ra khỏi vạt Dòng máu vào vạt

[37] 1.3.2 Cơ chế vạt tĩnh mạch

Cơ chế tồn tại và sinh lý của dòng máu chảy bên trong vạt vẫn chưa được làm rõ, nhưng có ba lý thuyết chính được đề xuất: Đảo chiều nối, đảo chiều dòng chảy và mao mạch đi đường vòng khác Sự ra đời của vạt tĩnh mạch đã mở ra hy vọng về một nguồn chất liệu mới để giải quyết các tổn khuyết phần mềm trên cơ thể, bổ sung cho các vạt vi phẫu quy ước.

1981, Nakayama Y [2] mô tả vạt tĩnh mạch trên động vật thí nghiệm, năm

1987 vạt tĩnh mạch lần đầu tiên được áp dụng trên lâm sàng bởi Yoshimura

M [3] trong tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón tay.

Các tác giả đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên động vật để tìm hiểu cơ sở sinh lý và các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của vạt tĩnh mạch Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi về cơ chế sống sót của vạt tĩnh mạch, cho thấy cần thiết phải thực hiện thêm nhiều nghiên cứu Đến nay, vạt tĩnh mạch vẫn được ứng dụng rộng rãi trong việc tạo hình các tổn thương và khuyết tổ chức trên cơ thể, tuy nhiên, ở Việt Nam, đây vẫn là một lĩnh vực còn mới mẻ.

1.3.3 Phân loại vạt tĩnh mạch

Để nâng cao khả năng ứng dụng của vạt trong lâm sàng, các tác giả toàn cầu đã tiến hành nghiên cứu và phân loại vạt tĩnh mạch theo nhiều phương pháp khác nhau.

1.3.3.1 Thatte M.R và Thatte R.L [43] chia vạt tĩnh mạch thành 3 loại dựa vào các tĩnh mạch đến và đi, và hướng dòng chảy trong lòng mạch.

 Loại 1: Vạt 1 cuống tĩnh mạch (unipedicle venous flap)

 Loại 2: Vạt 2 cuống tĩnh mạch (bipedicle venous flap)

Vạt tĩnh mạch hóa động mạch (arterialized venous flap) là loại vạt trong đó đầu tĩnh mạch được kết nối với động mạch nhận, trong khi đầu tĩnh mạch còn lại nối với tĩnh mạch nhận để đảm bảo lưu thông máu cho vạt.

1.3.3.2 Chen H.C và cộng sự [44] chia vạt tĩnh mạch thành 4 loại.

Vạt 1 cuống tĩnh mạch (unipedicle venous flap) là loại vạt chỉ có một tĩnh mạch duy nhất ở trung tâm, có chức năng vừa cung cấp máu cho vạt vừa thực hiện việc dẫn lưu máu.

Vạt tĩnh mạch “đơn thuần” hay còn gọi là vạt tĩnh mạch thuần túy, là loại vạt có cả tĩnh mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu, với cả hai đầu tĩnh mạch được nối với các tĩnh mạch nơi nhận Loại vạt này sống hoàn toàn dựa vào nguồn cung cấp máu từ tĩnh mạch.

Vạt tĩnh mạch dạng A-V (A-V type venous flap) là loại vạt có hai đầu tĩnh mạch, trong đó một đầu tĩnh mạch được nối với động mạch nơi nhận và đầu còn lại được nối với tĩnh mạch nơi nhận Dòng máu từ động mạch chảy qua vạt này tương tự như dòng chảy qua một shunt động tĩnh mạch.

Vạt tĩnh mạch dạng A-A (Loại 4) có hai đầu tĩnh mạch được kết nối với hai đầu động mạch của khu vực nhận Dòng máu trong hệ thống tĩnh mạch của vạt hoàn toàn là máu động mạch, đảm bảo cung cấp oxy và dinh dưỡng cho mô.

1.3.3.3 Fukui A và cộng sự [45] lại có cách phân loại khác chi tiết hơn Ông phân vạt tĩnh mạch thành 5 loại

Loại I: Vạt có cuống tĩnh mạch (pedicled venous flap): Là loại vạt thường được sử dụng dưới dạng cuống liền Cuống vạt chỉ là tĩnh mạch “đơn thuần” gồm có 1 hoặc 2 tĩnh mạch.

Hình 1.12 Vạt có cuống tĩnh mạch [45]

Loại II: Vạt tĩnh mạch - tĩnh mạch (venovenous flow-through venous flap): Đây là vạt tự do, 2 đầu tĩnh mạch của vạt được nối với 2 tĩnh mạch nơi nhận: (dạng V-Vf-V): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 2 đầu tĩnh mạch nơi nhận.

Hình 1.13 Vạt tĩnh mạch – tinh mạch [45]

Loại III: Vạt động mạch - tĩnh mạch (arteriovenous flow-through venous flap): Đầu ngoại vi của tĩnh mạch vạt được nối với động mạch nơi nhận, đầu trung tâm của nó nối với tĩnh mạch nơi nhận (dạng A-Vf-V): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 1 động mạch và 1 tĩnh mạch nơi nhận.

Hình 1.14 Vạt động mạch – tĩnh mạch [45]

Loại IV: Vạt tĩnh mạch “động mạch hóa” (arterialized flow-through venous flap): Đây cũng là vạt tự do mà đầu ngoại vi của tĩnh mạch vạt nối với đầu trung tâm của động mạch nơi nhận, đầu trung tâm của tĩnh mạch vạt lại nối với đầu ngoại vi của động mạch nơi nhận (dạng A-V f -A): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 2 đầu động mạch nơi nhận Đây chính là phương pháp

“động mạch hóa tĩnh mạch ” thực sự: Biến 1 tĩnh mạch thành 1 động mạch.

Hình 1.15 Vạt tĩnh mạch động mạch hóa [45]

Loại V: Vạt tĩnh mạch hóa động mạch trì hoãn (delayed arteriovenous flow-through venous flap ): Lấy một tĩnh mạch dưới chân nối động mạch với tĩnh mạch của vạt tĩnh mạch định lấy, để khoảng 2 tuần lấy vạt da ta có

Cuống động mạch mới là một cấu trúc nối giữa động mạch và tĩnh mạch, trong đó động mạch sẽ được kết nối với động mạch nhận, trong khi tĩnh mạch của vạt tĩnh mạch sẽ được liên kết với tĩnh mạch nhận.

1.3.3.4 Woo S.H và cộng sự [46] tập trung nghiên cứu riêng trên loại vạt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Đối tượng nghiên cứu trên 36 xác (72 tiêu bản) được xử lý bằng formalin, còn nguyên vẹn chi trên 2 bên P và T, tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành Phố Hồ Chí Minh.

 Xác người Việt trên 18 tuổi.

 Ngâm trong dung dịch formalin 10%.

 Vùng cẳng và bàn tay còn nguyên vẹn.

Các mẫu nghiên cứu bất thường liên quan đến bẩm sinh hoặc bệnh lý như u bướu, u mạch máu, hoặc những trường hợp đã trải qua phẫu thuật tại vùng cẳng tay và bàn tay (bao gồm nối mạch, ghép mạch, tạo shunt), cũng như các chấn thương như gãy xương, đều có thể làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ tĩnh mạch nông ở khu vực này.

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng nghiên cứu trên 19 bệnh nhân bị khuyết phần mềm bàn - ngón tay được tạo hình che phủ bằng vạt tĩnh mạch hóa động mạch, tại khoa Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện đa khoa Xanh pôn, Hà Nội trong thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2017.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 BN bị khuyết phần mềm bàn tay và ngón tay, khuyết và lộ bộ phận gân và xương.

 Tổ chức xung quanh và nền tổn khuyết được cấp máu tốt, không kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn.

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân có tổn thương vùng mu tay, vùng mặt sau – mặt trước 1/3 dưới cẳng tay cùng bên tổn thương, có sẹo vùng cẳng tay – mu bàn tay

 Bệnh nhân có bệnh mãn tính (cao huyết áp, tâm phế mạn ), béo phì, tiểu đường, các bệnh về thành mạch và rối lọan đông máu.

Phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu giải phẫu

- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kìm Allis, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf.

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích xác

- Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: kim ghim có các màu: đỏ, tím, xanh lá cây, xanh nước biển, vàng rơm, vàng nâu.

Hình 2.2 Bộ dụng cụ đánh dấu

- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:

+Thước dây, eke đo góc, chỉ lanh, bút màu.

+ Thước cặp VERNIER CALIPER, hiệu INSIZE, dài 150mm, sai số 0,05mm.

Hình 2.3 Bộ dụng cụ đo

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu lâm sàng

- Máy siêu âm Doppler cầm tay

- Bút màu đánh dấu: màu đỏ và màu xanh

Bộ dụng cụ phẫu thuật bao gồm các dụng cụ can thiệp phần mềm thiết yếu như kẹp phẫu tích, kéo nhỏ thẳng và cong, kìm cầm máu, cùng kìm kẹp kim Những dụng cụ này đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện các ca phẫu thuật một cách chính xác và hiệu quả.

Hình 2.4 Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

- Kính hiển vi phẫu thuật Zei S88

Hình 2.5 Kính hiển vi phẫu thuật

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật: Bộ dụng cụ để nối vi phẫu các mạch máu vạt và nơi nhận vạt.

Hình 2.6 Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

Chỉ vi phẫu kim đầu tròn 9/0, 10/0 được ưa chuộng vì tính linh hoạt và độ bền, không gây giòn gãy Để điều trị các thương tổn gân xương kết hợp, việc sử dụng máy khoan, kim cố định xương và chỉ khâu liền kim (tối ưu là chỉ 2/0, 3/0, 4/0) là rất quan trọng nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu giải phẫu: Mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích

 Nghiên cứu lâm sàng: Can thiệp lâm sàng không đối chứng

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Bước 1: Xác định các mốc giải phẫu

Sử dụng mặt phẳng cắt đứng ngang, chúng ta chia cẳng tay và bàn tay thành hai mặt phẳng: mặt trước (bụng) và mặt sau (lưng), đồng thời chỉ khảo sát các điểm thuộc một mặt phẳng tương ứng.

− Các mốc giải phẫu cố định như: mỏm trên lồi cầu ngoài và trong xương cánh tay, mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ, khớp xương bàn ngón III.

− Khoảng cách giữa 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong xương cánh tay: đo giữa 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong, khi bàn tay để tư thế sấp.

− Khoảng cách giữa 2 mỏm trâm quay – trụ: đo giữa 2 mỏm trâm quay và trâm trụ, khi bàn tay để tư thế sấp.

Chiều dài đường chuẩn 1 được xác định bằng khoảng cách từ trung điểm đường nối hai mỏm trên lồi cầu ngoài và trong của xương cánh tay đến trung điểm đường nối hai mỏm trâm quay – trụ, được gọi là điểm O, khi bàn tay ở tư thế sấp.

− Chiều dài đường chuẩn 2: đo từ điểm O đến điểm giữa mặt mu tay của khớp đốt bàn ngón tay III.

− Thực hiện đo các thông số theo các hệ quy chiếu tương tự cho cả mặt sau và trước.

Hệ trục Oxy được xác định với trục y hướng xuống dưới và trục x hướng ra ngoài Trục Y nối giữa hai lồi cầu xương cánh tay và hai mỏm trâm trụ, trong khi trục X đi qua nếp gấp khuỷu và vuông góc với trục tung.

Sơ đồ 1: Hệ trục Oxy

Khoảng cách của tĩnh mạch so với điểm O, là trung điểm giữa hai mỏm trâm quay và trụ, được đánh giá trên hệ tọa độ vuông góc Các vùng được phân chia thành bốn khu vực: vùng I tương ứng với ngón I, và các vùng II, III, IV được sắp xếp theo chiều kim đồng hồ.

Sơ đồ 2: Hệ chiếu vuông góc x

Hình 2.7 Khảo sát vùng mu bàn và cẳng tay

- Xác định mỏm trâm quay và mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, rạch da từ mỏm trâm quay tới mỏm trên lồi cầu ngoài.

Mỏm trên lồi Mỏm trâm cầu ngoài quay

Hình 2.8 Rạch da vùng cánh và cẳng tay P (Mã số xác 166)

Từ mỏm trên lồi cầu ngoài, tiến hành rạch lên vùng cánh tay theo hướng song song với trục cánh tay khoảng 5cm Sau đó, thực hiện rạch ngang vuông góc với trục cánh tay, đảm bảo đường rạch trước sau lệch 0,5cm để tránh tình trạng da bị rơi xuống.

- Vùng cổ tay rạch da tại nếp gấp xa nhất cổ tay vùng mặt trước cổ tay

Bờ ngoài Khớp bàn bàn tay ngón III

Hình 2.9 Rạch da vùng mu bàn tay P (Mã số xác 166)

- Vùng bàn tay rạch da bờ ngoài bàn tay, rạch da dưới các khớp bàn ngón tay khoảng 2 cm.

 Bước 3: Phẫu tích hệ tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay và cẳng tay

- Bóc da mỏng để lại lớp mỡ mỏng, chỉ bóc da không

Hình 2.10 Bóc tách da và lớp dưới da (Mã số xác 166)

Trong quá trình bóc da, cần chú ý đến tĩnh mạch nổi trên bề mặt da và đánh dấu chúng bằng ghim màu khác nhau: tĩnh mạch đầu được đánh dấu bằng màu tím, tĩnh mạch nền bằng màu xanh lá cây, tĩnh mạch đầu phụ bằng màu hồng, tĩnh mạch giữa cẳng tay 1 (gần tĩnh mạch đầu) bằng màu vàng rơm, và tĩnh mạch giữa cẳng tay 2 (gần tĩnh mạch nền) bằng màu vàng nâu.

- Phẫu tích rõ các hệ tĩnh mạch mu bàn tay, cung tĩnh mạch mu tay và tĩnh mạch đầu, nền, đầu phụ, tĩnh mạch giữa cẳng tay.

Hình 2.11 Phẫu tích tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay- cẳng tay P (Mã số xác 148)

- Chụp ảnh và ghi các biến đổi giải phẫu nếu có

 Bước 4: Đo các thông số theo các mốc gải phẫu

- Ký hiệu tĩnh mạch Đầu (D), nền (N), đầu Phụ (P), giữa cẳng tay (G).Nếu có 2 tĩnh mạch giữa cẳng tay thì ký hiệu G1 (gần tĩnh mạch đầu),G2 (gần tĩnh mạch nền).

Nhánh của tĩnh mạch bao gồm nhánh xuyên da, nhánh kết nối với các tĩnh mạch khác và nhận nhánh từ lớp sâu để hội lưu Các nhánh này được đánh dấu bằng các ký hiệu tương ứng.

+ Nhánh xuyên trực tiếp ra da: ∆

+ Nhánh nối:  (nhánh nối hai thân tĩnh mạch với nhau)

+ Nhánh sâu xuyên ra hội lưu với các tĩnh mạch nông: 

Các nhánh của tĩnh mạch được đánh số tự nhiên, bắt đầu từ nguyên ủy của tĩnh mạch Ví dụ, nhánh số 1 của tĩnh mạch giữa cẳng tay được ký hiệu là G1.1, nằm gần tĩnh mạch đầu.

- Thực hiện đo các thông số theo:

+ Hệ trục Oxy: Đo x và y với phần dương của y hướng xuống dưới và phần dương của x hướng ra ngoài

Khoảng cách của tĩnh mạch so với điểm O trong hệ tọa độ vuông góc được xác định dựa trên bốn phần tư: I, II, III, IV, với phần tư I nằm ở vùng ô mô cái.

Mặt gan tay T Mặt mu tay T

- Nếu tĩnh mạch đang xét hướng về mặt phẳng nào thì ghi chú lại theo tên mặt phẳng đó

- Nếu đi cùng thần kinh đánh dấu: X Không đi cùng không ghi gì.

- Cả 2 mặt phẳng khảo sát chung quy ước giống nhau

- Khảo sát nguyên ủy của tĩnh mạch nền, đầu, đầu phụ

+ Đo khoảng cách từ nguyên ủy đến điểm O trên hệ vuông góc + Đo khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm trâm trụ và mỏm trâm quay

- Tĩnh mạch giữa cẳng tay khảo sát nguyên ủy so với điểm O (trung điểm đường nối mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ) tại mặt phẳng trước.

Khảo sát tĩnh mạch mu tay nhằm xác định kiểu cung tĩnh mạch, có thể là 1 cung, 2 cung hoặc không có cung nào Đồng thời, việc xác định vị trí đỉnh của cung so với mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ và điểm O (trung điểm giữa 2 mỏm trâm quay và trụ) cũng rất quan trọng.

Để đo đường kính ngoài của tĩnh mạch (TM), sử dụng thước kẹp điện tử và thực hiện đo ở nguyên uỷ, đảm bảo đo trên đường kính song song với bề mặt tổ chức nền bên dưới, với hai ngàm thước kẹp vuông góc với bề mặt này Sau khi ép dẹp thành các tĩnh mạch, dùng thước kẹp để đo bề ngang của mạch bị ép dẹp Kết quả có thể tính theo công thức: Đường kính ngoài TM (mm) = 2 x bề ngang của mạch bị ép dẹp / π.

- Đơn vị đo chiều dài, khoảng cách đều tính là cm.

 Bước 5: Vẽ và chụp ảnh

- Vẽ đường đi tĩnh mạch đầu, nền, đầu phụ và giữa cẳng tay

- Chụp ảnh hệ thống tĩnh mạch mu bàn tay, đường đi tĩnh mạch cẳng tay và hệ thống mạng tĩnh mạch mặt sau cẳng tay, mặt trước cẳng tay.

Các chỉ số nghiên cứu giải phẫu: Các biến về chiều dài, khoảng cách đều tính bằng cm, đường kính của các mạch đều được tính bằng mm

− Khoảng cách 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong

− Khoảng cách 2 mỏm trâm quay và trâm trụ

 Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay

− Tĩnh mạch bàn ngón tay: Điểm hội lưu tạo cung tĩnh mạch mu tay.

− Cung tĩnh mạch mu tay: Các dạng cung tĩnh mạch mu tay, Vị trí đỉnh cung.

 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay

− Tĩnh mạch đầu: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác.

− Tĩnh mạch nền: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác.

− Tĩnh mạch đầu phụ: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác.

− Tĩnh mạch giữa cẳng tay: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác.

Nghiên cứu không đối chứng bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, cũng như mô tả lâm sàng không đối chứng Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân, ghi nhận thông tin cần thiết, phân tích thương tổn và chẩn đoán Sau đó, chúng tôi lên kế hoạch điều trị phù hợp, triển khai phẫu thuật và theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật tại các mốc thời gian 2 tuần, 3 tháng và 6 tháng.

 Bước 1: Khai thác các thông tin chung : Tuổi, giới tính, nghề nghiệp.

 Bước 2: Thăm khám lâm sàng :

- Tình trạng sức khỏe toàn thân.

- Xác định nguyên nhân gây khuyết phần mềm.

- Vị trí, kích thước, đặc điểm, tính chất tổn thương.

- Tình trạng nền tổn thương: mức độ nhiễm khuẩn, lộ gân xương.

- Các tổn thương phối hợp: gân, xương, khớp, móng và giường móng…

- Quá trình điều trị trước đó.

- Chức năng bàn tay trước mổ.

 Bước 3: Thăm khám cận lâm sàng :

- Xquang tim phổi, điện tim

- Các xét nghiệm máu cơ bản: Sinh hóa máu, các chỉ số cơ bản về đông máu

- Kiểm tra hệ thống động mạch cấp máu cho vạt bằng máy siêu âm Doppler cầm tay.

 Bước 4: Chuẩn bị bệnh nhân :

Thông báo và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân cùng người nhà về tình trạng tổn thương hiện tại, kế hoạch điều trị sắp tới, cũng như các di chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, bao gồm cả những ảnh hưởng về thẩm mỹ và chức năng.

- Đánh giá tình trạng vùng da nơi dự kiến lấy vạt: có sẹo cũ hay không, có dấu hiệu tổn thương mạch hay không.

- Xác định sự phân bố tĩnh mạch nông dưới da ở cẳng tay bằng garo hơi trên nếp khuỷu, áp lực garo lớn hơn huyết áp tâm trương.

Thiết kế vạt cần dựa vào vị trí, kích thước của tổn thương và sự phân bố của các tĩnh mạch nông Đối với mỗi tổn khuyết, chúng tôi xác định giá trị chiều dọc (a) và chiều ngang (b) lớn nhất, coi tổn khuyết như một hình chữ nhật với hai cạnh tương ứng là a và b Diện tích tương đối (S) có thể được tính theo công thức S = a x b.

Thiết kế vạt da cần phải phù hợp với hình dạng và kích thước của tổn thương, với các số đo tương ứng Vạt da luôn được thiết kế lớn hơn tổn khuyết, và diện tích của vạt cũng được tính toán một cách hợp lý để đảm bảo hiệu quả trong quá trình phục hồi.

Hình 2.12 Minh họa cách tính diện tích vạt da

Đạo đức trong nghiên cứu

Luận án được thực hiện tuân thủ theo đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua.

Các hoạt động nghiên cứu phải được cơ sở nghiên cứu chấp thuận, trong khi chỉ định và phương pháp phẫu thuật cần được lãnh đạo khoa và bệnh viện phê duyệt.

Bệnh nhân trong nghiên cứu đã được thông tin đầy đủ về quy trình chụp khám, phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra và tiên lượng bệnh Tất cả các buổi tư vấn và khám bệnh đều diễn ra với sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà, đảm bảo tính minh bạch và hợp tác trong quá trình điều trị.

Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.

Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực, khách quan, đầy đủ và được xử lý kịp thời, đúng đắn.

Khi nghiên cứu giải phẫu, chú ý tôn trọng và bảo quản xác.

BÀN LUẬN