CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Đại cương về loét do tỳ đè
1.1.1 Định nghĩa loét tỳ đè
Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, ảnh hưởng đến cả thể chất và tinh thần của người bệnh Tình trạng này xảy ra do áp lực kéo dài lên mô mềm giữa xương và bề mặt cơ thể, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng tổ chức và chết tế bào Hệ quả của loét tỳ đè bao gồm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, giảm chất lượng cuộc sống và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.
Loét khởi đầu xuất hiện khi có áp lực lớn tác động lên vùng da gần xương, với áp lực vượt quá mức bình thường (32 mmHg), dẫn đến rối loạn chuyển hóa và viêm nhiễm hoại tử tế bào Ban đầu, cơ thể cố gắng tự bù trừ bằng cách giãn mạch và tăng cường lưu lượng máu đến vùng tổn thương, nhưng khi áp lực kéo dài lên đến 70 mmHg, lưu lượng máu mao mạch đến da bị cản trở Kết quả là, việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho mô da bị suy yếu, dẫn đến cái chết của các tế bào và hình thành vết loét Vết loét có thể xuất hiện ở bề mặt, lớp biểu bì hoặc lớp bì, và được phân loại theo giai đoạn phát triển.
1.1.3 Loét tỳ đè thường xảy ra ở những vị trí nào?
* Những người bệnh phải nằm bất động tại giường, thời gian xuất hiện loét tỳ đè khoảng từ 1 đến 4 ngày, sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 16 ngày [6]
Loét tì đè thường xuất hiện ở những vùng da chịu áp lực do trọng lượng cơ thể phân bổ không đồng đều, đặc biệt là ở những vị trí tiếp xúc với bề mặt như khi người bệnh nằm hoặc ngồi.
+ Trường hợp bệnh nhân nằm ngửa:
Nếu bệnh nhân nằm ngửa kéo dài mà không được chăm sóc chống loét chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép:
- Vùng xương cùng dễ bị loét ép sớm nhất
- Hai gai chậu sau trên
+ Trường hợp bệnh nhân nằm nghiêng
Nếu bệnh nhân nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị loét ép là: (Hình 1.1)
- Mắt cá chân ngoài, vai, một bên ngoài lồng ngực
- Phía ngoài đầu gối chân bên này và mặt trong đầu gối chân bên kia
- Vùng mấu chuyển lớn xương đùi
+ Trường hợp bệnh nhân nằm sấp
Khi bệnh nhân không thể nằm ngửa do mắc phải một bệnh lý nào đó và phải nằm sấp trong thời gian dài, như trường hợp bệnh nhân bị bỏng ở vùng lưng, thì vùng dễ bị loét ép là rất quan trọng cần được chú ý.
- Đầu gối (xương bánh chè)
Hình 1.1 Các vị trí thường xảy ra loét tỳ đè
1.1.4 Nguyên nhân gây loét tỳ đè
Theo tài liệu của Liên chi hội điều trị vết thương tại thành phố Hồ Chí Minh:
Thiếu máu do tì đè kéo dài là nguyên nhân chính gây ra loét do tì đè ở bệnh nhân bất động, thường gặp ở những người bị tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài hoặc tai biến mạch máu não Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, việc điều trị loét do tì đè vẫn là thách thức lớn trong y học Biến chứng này thường xảy ra ở bệnh nhân liệt hai chi dưới do viêm nhiễm tủy, chèn ép tủy, u tủy, hoặc gãy cột sống cổ, lưng, cũng như ở những người suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não hay gãy cổ xương đùi.
Loét thường xuất hiện ở những vùng bị tỳ đè như xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm và sau đầu Biến chứng loét có thể xảy ra sớm và tiến triển nhanh chóng, với đường kính từ vài cm đến 20-25 cm, thậm chí sâu tới xương cùng Giai đoạn này đánh dấu sự suy kiệt về thể chất, đồng thời tạo ra tâm lý bi quan cho bệnh nhân, người thân và cả một số bác sĩ.
Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này là do tỳ đè, thường gặp ở bệnh nhân liệt tứ chi do tổn thương cột sống, suy dinh dưỡng, hoặc những người gặp khó khăn trong việc xoay trở và thay đổi tư thế Điều này thường xảy ra ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, gãy cột sống kèm theo liệt tủy, hoặc gãy cổ xương đùi.
Bị tỳ đè là tình trạng xảy ra khi áp lực lên mô mềm vượt quá áp lực mao mạch (32mm Hg), dẫn đến thiếu máu tổ chức và chết tế bào Tình trạng này thường xảy ra khi mô mềm bị chèn ép kéo dài giữa hai bề mặt cứng, như xương sát da và bề mặt tiếp xúc với giường, ghế hoặc xe lăn.
- Da bị ẩm: Bệnh nặng, săn sóc khó Bẩn do nước tiểu, phân
- Viêm nhiễm Rối loạn tại chỗ
- Rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực mạch máu
- Mất cảm giác bảo vệ, không còn nhận biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh ẩm ướt
- Toàn thân nuôi dưỡng không đủ, tăng nhanh loét ở người già, suy kiệt, thiếu vitamin
Thiếu máu tổ chức có thể hình thành do nhiều yếu tố, bao gồm thay đổi cảm giác, tiếp xúc với môi trường ẩm ướt, mất khả năng vận động và tổn thương tổ chức che phủ Hiện tượng giãn mạch thường xảy ra ở vùng xung quanh tổn thương và có thể hồi phục nếu nguyên nhân chèn ép được loại bỏ Tuy nhiên, nếu nguyên nhân tỳ đè không được khắc phục, tổn thương tổ chức sẽ không hồi phục, dẫn đến các thương tổn tại chỗ ngay dưới khu vực bị tỳ đè.
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè
Nghiên cứu của Barbara Braden và Nancy Bergstrom (1987) chỉ ra rằng có sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến sức khỏe da, bao gồm khả năng cảm giác, độ ẩm của da, mức độ vận động, khả năng xoay trở, dinh dưỡng và mức độ cọ sát.
Những thay đổi về tình trạng tri giác có thể làm tăng nguy cơ tiểu tiện không tự chủ và thiếu khả năng tự chăm sóc, từ đó tạo điều kiện hình thành ổ loét Thông thường, con người tự động dịch chuyển trọng lượng cơ thể để ngăn ngừa tắc nghẽn mao mạch do áp lực Tuy nhiên, những người không cảm nhận được áp lực, hoặc không thể tự xoay trở (như bệnh nhân liệt nửa người hay hôn mê) sẽ có nguy cơ cao hơn dẫn đến loét do tỳ đè.
Sự ẩm ướt có thể làm tăng nguy cơ tổn thương da, khiến da trở nên nhạy cảm hơn với các tác động bên ngoài và dễ bị nhiễm trùng Việc tắm rửa liên tục làm mềm da, tạo điều kiện cho sự tổn thương Bệnh nhân gặp tình trạng tiêu, tiểu không tự chủ có thể phải nằm trên nước tiểu hoặc phân, làm tăng thêm độ ẩm cho da Ngoài ra, sự toát mồ hôi và thiếu khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt ở các nếp gấp da, cũng góp phần làm tăng độ ẩm và thúc đẩy sự phát triển của vi nấm.
Khi người bệnh không thể tự vận động và phải nằm trên giường, các vùng cơ thể bị tỳ đè sẽ bị hạn chế lưu thông máu Nếu không thay đổi tư thế thường xuyên, những vùng này sẽ không được nuôi dưỡng đầy đủ, dễ dẫn đến tình trạng loét.
Khi bệnh nhân rơi vào trạng thái lơ mơ hoặc hôn mê, hoặc khi sử dụng thuốc ảnh hưởng đến nhận thức, họ không thể tự di chuyển Do đó, việc phòng ngừa loét là rất cần thiết.
Tình trạng dinh dưỡng suy giảm làm tăng nguy cơ hình thành ổ loét do tỳ đè, đặc biệt ở những bệnh nhân có dinh dưỡng yếu Khi mao mạch trở nên dễ vỡ, lưu lượng máu đến da bị suy giảm, dẫn đến nguy cơ cao hơn cho việc hình thành vết loét Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng protein huyết tương thường có chức năng miễn dịch kém, cùng với việc mất mô và khối cơ dưới da, làm giảm khả năng bảo vệ giữa da và xương.
Cơ sở thực tiễn
Nguy cơ hình thành loét do tỳ đè gia tăng ở những bệnh nhân không thể tự di chuyển, đặc biệt là những người bất động Các bệnh nhân tiểu đường kết hợp với bệnh lý thần kinh hoặc bị liệt cũng có nguy cơ cao hơn do sự suy yếu của cảm giác ngoại biên Ngoài ra, nguy cơ phát triển vết loét còn tăng ở những người suy dinh dưỡng, tiêu tiểu không tự chủ, béo phì, quá gầy, hoặc có tình trạng tri giác bị thay đổi.
1.2.1.2 Nhận định tình trạng da
Khi quan sát vùng da bị tỳ đè, cần chú ý đến màu sắc, tuần hoàn, độ căng phồng và khả năng di động của da Đồng thời, đánh giá tình trạng da và mức độ tổn thương nếu có để có những nhận định chính xác.
Khi đánh giá bề mặt da, chúng ta cần xem xét các yếu tố như độ mềm mại hay thô ráp, sự hiện diện của vảy, độ ẩm hoặc cứng của da, cũng như độ dày và tính dai của nó.
Sờ vùng da bị đè: nóng không ?
+ Đánh giá tình trạng tuần hoàn tại chỗ
+ Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng và tổn thương đi kèm
1.2.2 Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng
Vải trải giường thẳng, phẳng
Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…
Chêm độn vùng tì đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su…
Các vùng tỳ đè nhiều ( như mắt cá chân, khửu tay ) ta có thể kê lên các găng tay cao su chứa nước
- Giữ da sạch sẽ, khô ráo
Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt
Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo
Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết
Để đảm bảo hiệu quả của các ống dẫn lưu trên cơ thể, cần chăm sóc các hệ thống dẫn lưu một cách kín, vô khuẩn và thông thoáng, tránh tình trạng ứ đọng dịch Cần xả túi dẫn lưu khi đầy 2/3 hoặc ít nhất mỗi 8 giờ, không để túi dịch quá căng vì dễ gây tràn ra ngoài.
Dùng các dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: khi người bệnh tiêu tiểu không tự chủ: tã giấy, túi nylon …
- Kích thích, tăng tuần hoàn tại chỗ
Massage vùng da bị tỳ đè với cồn và bột talc
Tập vận động thụ động, chủ động
Dùng sức nóng: đèn chiếu…
- Phòng ngừa tổn thương da
Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
- Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng: đặc biệt là protein và vitamin A, C
- Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể Đường hô hấp: ngừa viêm phổi …
Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu
Tiêu hoá: ngừa rối loạn tiêu hóa …
1.2.3 Một số nghiên cứu về vấn đề chăm sóc phòng ngừa loét tỳ đè: Ở nước ta có nhiều nghiên cứu liên quan đến loét tỳ đè như:
- Theo nghiên cứu của Huỳnh Minh Dương và cộng sự (2014) Khảo sát loét tỳ đè tại khoa Nội, Ngoại thần kinh Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm
Trong giai đoạn 2013-2014, tỉ lệ loét tỳ đè ở nhóm tuổi 50-70 đạt 61,11%, với vị trí loét thường gặp nhất là vùng cùng cụt (83,32%) Phần lớn bệnh nhân mắc loét ở độ 1 Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tình trạng loét tỳ đè là sự phân bố áp lực không đồng đều.
IV chiếm tỷ lệ cao 50% [3]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh và cộng sự, chương trình phòng ngừa loét tỳ đè tại Bệnh viện Trưng Vương đã chỉ ra rằng ma sát dịch chuyển và khả năng xoay trở của điều dưỡng có điểm trung bình thấp, lần lượt là 1,07±0,2 và 1,14±0,36 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và chăm sóc bệnh nhân loét, đặc biệt là những bệnh nhân có khả năng vận động hạn chế Trong nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng đạt 3 điểm, tỷ lệ loét chiếm 22,8%, trong khi nhóm 2 điểm là 16,7% Nguyên nhân có thể là do bệnh nhân nặng thường được nuôi bằng sonde nhưng vẫn gặp nhiều yếu tố nguy cơ, dẫn đến tình trạng loét mặc dù được cung cấp năng lượng đầy đủ Do đó, việc chăm sóc dự phòng loét cần được thực hiện một cách toàn diện, chú trọng đến tất cả các yếu tố nguy cơ.
Nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Liên và cộng sự năm 2016 cho thấy, sau khi thực hiện giáo dục can thiệp, 85,5% người chăm sóc chính cho bệnh nhân đột quỵ não tại Nam Định đã có kiến thức đúng về thời gian thay đổi tư thế nhằm dự phòng loét ép Đặc biệt, đa số đối tượng nghiên cứu đạt mức kiến thức tốt và trung bình về vai trò và vận động trong việc phòng ngừa loét ép Điểm trung bình về kiến thức của họ đã tăng từ 6,67±1,73 lên 12,74±1,5 sau can thiệp.
Nghiên cứu của tác giả Vanderwee K, Clark M, Dealey C và cộng sự về tỷ lệ loét do tỳ đè ở châu Âu được thực hiện từ ngày 28 tháng 9 đến 2 tháng 10 năm 2015, với 8.365 bệnh nhân được đánh giá tại 66 bệnh viện Kết quả cho thấy có 748 bệnh nhân (8,9%) được phát hiện có loét tỳ đè Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra da, vì bệnh nhân sức khỏe tâm thần được miễn phần này, cùng với những người không đồng ý hoặc quá ốm Trong số những bệnh nhân bị loét tỳ đè, có 593 bệnh nhân (79,3%) đã được kiểm tra da.
Trong một nghiên cứu, có 158 vết loét do tỳ đè được phát hiện mà nhân viên phường không nhận biết, trong khi 152 vết loét khác bị phân loại sai Viêm da không kiểm soát xảy ra ở 360 bệnh nhân, chiếm 4,3%, trong khi loét áp lực liên quan đến thiết bị y tế rất hiếm với chỉ 33 trường hợp Các bề mặt hỗ trợ cho bệnh nhân nằm trên giường cũng được ghi nhận để làm cơ sở đánh giá những thay đổi trong việc mua sắm thiết bị trong tương lai Ngoài ra, có 2537 bệnh nhân, tương đương 30,3% tổng số bệnh nhân của bệnh viện, có một hoặc nhiều vết thương trên da được ghi nhận.
Nghiên cứu của Gray-Siracusa và Schrier (2021) về các biện pháp can thiệp dự phòng loét cho điều dưỡng (PUB) đã chỉ ra rằng việc nâng cao kiến thức về loét, nhận diện yếu tố nguy cơ, và áp dụng các biện pháp giáo dục cho gia đình và người chăm sóc đã giúp giảm tỷ lệ loét tì đè tại bệnh viện xuống dưới 1% trong suốt cả năm Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận mục tiêu không còn loét tì đè đã đạt được trong vòng 2 tháng Do đó, các biện pháp can thiệp PUB được khuyến cáo có thể áp dụng để phòng ngừa loét ép cho những bệnh nhân nằm liệt giường.
Jacqueline F Lavallée và cộng sự (2019) đã thực hiện một nghiên cứu can thiệp nhằm phát triển gói chăm sóc dự phòng loét, bao gồm các phương pháp như kiểm tra da, hỗ trợ bề mặt, thay đổi tư thế và các thay đổi hành vi kỹ thuật Những người tham gia cho biết gói chăm sóc này đã cải thiện chất lượng dịch vụ mà họ cung cấp và đưa ra những đề xuất nhằm nâng cao thực hành trong tương lai.
Lynn M.Soban và cộng sự (2011) đã thực hiện một đánh giá tổng quan hệ thống trên ba mươi chín nghiên cứu liên quan đến các can thiệp nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc của điều dưỡng trong việc phòng ngừa loét ép do tỳ đè ở bệnh nhân nội trú Kết quả cho thấy hầu hết các chiến lược can thiệp tập trung vào việc thay đổi kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong việc phòng ngừa loét ép Gần như tất cả các nghiên cứu đều kết luận rằng các can thiệp này có tác dụng tích cực trong việc cải thiện chăm sóc và phòng ngừa loét ép cho bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Whitney Wilborn năm 2015, từ tổng quan 24 bài báo, các chiến lược dự phòng loét do tỳ đè được đề xuất bao gồm việc cải thiện thái độ làm việc của điều dưỡng Khi điều dưỡng cảm thấy hài lòng với vị trí công việc của mình, tỷ lệ bệnh nhân bị loét sẽ giảm đáng kể.
Sử dụng công nghệ đo áp lực tỳ đè liên tục vào giường bệnh đã giúp giảm tỷ lệ loét từ 5% xuống 0.3%, đồng thời hỗ trợ điều dưỡng trong việc thay đổi tư thế người bệnh phù hợp Việc thay đổi tư thế người bệnh mỗi 2 giờ là cần thiết, tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra rằng thay đổi tư thế đơn thuần không đủ để giảm áp lực tại các vị trí nguy cơ cao như xương chậu và xương cùng, do đó cần có cải tiến trong phương pháp này Bài báo cũng nhấn mạnh rằng phát hiện sớm các dấu hiệu của loét là một trong những phương pháp dự phòng hiệu quả để hạn chế sự phát triển nặng nề của loét.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1 Giới thiệu về khoa Tim Mạch bệnh viện Kiến An
2.1.1 Giới thiệu về bệnh viện Kiến An
Bệnh viện Kiến An là bệnh viện đa khoa hạng I tại Hải Phòng, với 550 giường bệnh kế hoạch và 738 giường thực kê Nhiệm vụ chính của bệnh viện bao gồm cấp cứu và khám chữa bệnh cho người dân các quận, huyện phía Tây-Nam thành phố, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học y học, chỉ đạo chuyên môn cho tuyến dưới, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế y tế, và tham gia vào các hoạt động của bệnh viện khu vực dã chiến Bệnh viện được tổ chức thành 38 khoa phòng, bao gồm 9 phòng chức năng, 22 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng.
đến tháng 6 năm 2021
BÀN LUẬN
Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc loét tỳ đè của điều dưỡng cho người bệnh tại khoa Tim Mạch
Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng loét do tỳ đè ở người bệnh tai biến mạch não tại Khoa tim mạch Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng
Công tác chăm sóc dự phòng loét do tỳ đè cho bệnh nhân tai biến mạch não tại Khoa tim mạch Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng đã đạt nhiều thành tựu đáng kể, với 100% bệnh nhân có loét được điều dưỡng chăm sóc và 94,12% bệnh nhân được điều trị các ổ nhiễm khuẩn Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế trong thực trạng chăm sóc loét do tỳ đè của đội ngũ điều dưỡng.
- 47,06 % điều dưỡng thực hiện không đầy đủ việc thay đổi tư thế cho người bệnh (2h/lần)
- 64,71% điều dưỡng thực hiện chăm sóc vùng da bị tỳ đè của người bệnh không thường xuyên
- 29,41% điều dưỡng thực hiện di chuyển và xoay trở người bệnh bất động không cẩn cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da
- 5,88% điều dưỡng thực hiện không đầy đủ công tác phòng ngừa, điều trị các ổ nhiễm khuẩn
- 82,35 % điều dưỡng thực hiện không đầy đủ chăm sóc mát xa vùng da bị tỳ đè, tập vận động thụ động và chủ động cho người bệnh NB
- 41,18% điều dưỡng thực hiện không đầy đủ việc cung cấp chế độ dinh dưỡng cho người bệnh.