VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐOÀN MAI QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI, năm 2019 download by : skknchat@gmail.com VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐỒN MAI QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM Chuyên ngành : QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số : 8340410 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN HÀ NỘI, năm 2019 download by : skknchat@gmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả ĐỒN MAI download by : skknchat@gmail.com LỜI CẢM ƠN Được phân công Học viện Khoa học xã hội tận tình hướng dẫn Thầy giáo PGS.TS Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam giúp tơi hồn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam” Để hồn thành Luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Học viện khoa học xã hội tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức q báu cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu rèn luyện Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phận nghiệp vụ chuyên môn Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam anh chị đồng nghiệp tạo điều kiện thời gian, có góp ý, hỗ trợ số liệu để tơi hồn thành đề tài luận văn thạc sĩ Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người định hướng đề tài tận tình hướng dẫn, bảo tơi suốt q trình thực luận văn cao học Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực đề tài cách hoàn chỉnh nhất, song khơng tránh sai sót Tơi mong nhận góp ý q Thầy, Cơ để đề tài nghiên cứu tơi hồn chỉnh Tôi xin chân thành cảm ơn! download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1 Khái quát quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 1.2 Nội dung quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT 17 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT 30 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 40 2.1 Đặc điểm huyện Tây Giang ảnh hưởng đến quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT 40 2.2 Thực trạng công tác quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 45 2.3 Đánh giá chung cơng tác quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 56 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 60 3.1 Căn giải pháp 60 3.2 Giải pháp quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 66 3.3 Một số kiến nghị 71 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh BHTN Bảo hiểm thất nghiệp CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu TN&TKQTTHC Tiếp nhận Trả kết thủ tục hành CNTT Cơng nghệ thông tin DVYT Dịch vụ y tế 10 UBND Ủy ban nhân dân download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng Trang 2.1 Hiện trạng sử dụng đất huyện Tây Giang năm 2017 PL 2.2 Dân số trung bình huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 PL 2.3 Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 PL 2.4 Tổng sản phẩm địa bàn huyện Tây Giang 2014-2017 PL 2.5 Tỷ lệ hộ nghèo, cận nghèo tái nghèo Tây Giang 2014-2017 PL 2.6 Tỷ lệ tham gia BHYT huyện Tây Giang 2014-2017 PL 2.7 Cơ sở y tế, giường bệnh cán y tế Tây Giang 2014-2017 PL 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn phận thuộc cấu máy hoạt động BHXH huyện Tây Giang Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao tình hình sử dụng BHXH huyện giai đoạn 2014-2017 Kế hoạch dự toán chi KCB BHXH huyện Tây Giang từ 2014-2017 Dự toán BHYT BHXH tỉnh giao giai đoạn 2014-2017 Số liệu toán với sở y tế huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 Bảng số liệu chi KCB huyện so với quỹ KCB BHYT Bảng số liệu chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Bảng số liệu chi KCB sở KCB đề nghị toán download by : skknchat@gmail.com PL PL PL PL PL PL PL PL Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 2.16 2.17 Bảng số liệu toán trực tiếp Tây Giang giai đoạn 2014-2017 Kết công tác giải đơn thư khiếu nại, tố cáo giai đoạn 2014-2017 download by : skknchat@gmail.com PL PL Số hiệu Tên bảng bảng 2.18 2.19 2.20 Tổng hợp số người tham gia số người khám chữa bệnh Tốc độ tăng số người tham gia số người khám chữa bệnh giai đoạn 2014-2017 Bảng số liệu lượt khám nội trú ngoại trú sở KCB Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Trang PL PL PL 2.21 Bảng số liệu xuất toán nhân tố ảnh hưởng đến KCB PL 2.22 Bảng cân đối Thu - Chi giai đoạn 2014-2017 PL download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số hiệu Tên biểu đồ biểu đồ 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 Số chi phí KCB BYT bất hợp lý khơng chấp nhận tốn giai đoạn 2014-2017 Sự gia tăng chi phí KCB BHYT đa tuyến giai đoạn 2014-2017 Tầng suất KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 So sánh số lượt KCB BHYT nội trú, ngoại giai đoạn 2014-2017 So sánh số chi phí KCB BHYT nội trú, ngoại trú giai đoạn 2014-2017 So sánh chi phí KCB BHYT dịch vụ, kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao khơng tốn năm 2017 So sánh số chi phí KCB BHYT khơng toán từ xuất toán chủ động tự động năm 2017 Cân đối Thu- Chi, chi phí KCB BHYT giai đoạn 20142017 download by : skknchat@gmail.com Trang PL PL PL PL PL PL PL PL PL Bộ phận Giám định chi bảo hiểm y tế Quản lý tổ chức thực chế độ, sách BHYT địa bàn theo quy định pháp luật Bộ phận giải Chế độ, Tổ chức thực giải chế độ BHXH, BHYT bắt buộc sách tự nguyện; quản lý đối tượng hưởng chế độ BHXH, BHYT BHXH, theo quy định pháp luật BHYT Bộ phận quản Quản lý tổ chức thực công tác thu BHXH, BHYT; quản lý lý thu BHXH, đối tượng tham gia BHXH, BHYT tổ chức, cá nhân theo BHYT quy định pháp luật Bộ phận quản Quản lý, hướng dẫn tổ chức thực công tác cấp sổ BHXH, thẻ lý Cấp sổ BHYT; việc ghi, cập nhật q trình đóng thay đổi BHXH, thẻ việc đóng BHXH đối tượng tham gia BHXH theo quy định BHYT pháp luật Bộ phậnTiếp nhận trả kết thủ tục hành Bộ phận cơng Tổ chức tiếp nhận hồ sơ trả kết giải quyết; tư vấn chế độ sách BHXH; lưu trữ hồ sơ hưởng BHXH theo quy định pháp luật Quản lý tổ chức thực việc phát triển, ứng dụng công nghệ nghệ thông tin thông tin vào hoạt động hệ thống Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy ( CNTT ) định pháp luật Nguồn: BHXH huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.9 Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao tình hình sử dụng BHXH huyện giai đoạn 2014-2017 Năm Dự toán giao (triệu đồng) Sử dụng (triệu đồng) Tỷ lệ sử dụng (%) 2014 10 10 100 2015 67 67 100 2016 60 60 100 2017 80 80 100 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.10 Kế hoạch dự toán chi KCB BHXH huyện Tây Giang từ 2014-2017 Đơn vị tính: triệu đồng Nội dung 2014 2015 2016 2017 Ước số thu BHYT năm 11.30 12.450 12.840 13.950 Ước kinh phí chi KCB năm 5.425 6.657 8.702 13.085 - Chi sở KCB 5.425 6.657 8.702 13.085 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.11 Dự toán BHXH tỉnh giao giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: triệu đồng Năm Năm Năm 2015 2016 2017 12.224 12.770 13.203 14.421 6.0 5.431 7.682 12.769 0 0,003 - Chi KCB đa tuyến đến 0.019 0.024 0.012 0.099 - Chi sở KCB 5.981 5.407 7.670 12.667 Chi đa tuyến ngoại tỉnh 0.079 0.610 1.060 1.125 6.079 6.041 8.742 13.894 Nội dung Ước số thu BHYT năm Ước kinh phí chi KCB năm - Chi CSSKBĐ Tổng dự toán Năm 2014 download by : skknchat@gmail.com Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyệnTây Giang download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.12 Số liệu toán với sở y tế huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 Số tiền toán Lượng tăng, giảm tuyệt Tốc độ tăng (triệu đồng) đối (triệu đồng) liên hoàn (%) 2014 5.369 100 2015 6.089 + 720 113 2016 8.738 + 2.649 143 2017 15.279 + 6.541 175 STT Năm Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.13 Bảng số liệu chi KCB huyện so với quỹ KCB BHYT Số chi thực tế Quỹ KCB BHYT Số vượt quỹ Tỷ lệ vượt (triệu đồng) (triệu đồng) (triệu đồng) quỹ (%) 2014 5.369 6.079 710 12 2015 6.089 6.041 0.48 0,7 2016 8.738 8.742 -0.04 2017 15.279 13.894 1.385 9,97 STT Năm Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.14 Chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Số tiền toán Lượng tăng, giảm tuyệt STT Năm (triệu đồng) đối (triệu đồng) Tốc độ tăng liên hoàn (%) 2014 459 - 100 2015 2.693 2.234 587 2016 3.381 688 126 download by : skknchat@gmail.com 2017 4.218 837 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com 125 Bảng 2.15 Bảng số liệu chi KCB sở KCB đề nghị toán Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Số tiền đề STT Năm nghị sở KCB BHYT (triệu đồng) Số tiền Số tiền KCB BHYT BHXH huyện khơng chấp nhận tốn cho toán sau thẩm sở KCB BHYT định xét duyệt (triệu đồng) (triệu đồng) 2014 5.475 5.369 106 2015 6.196 6.089 107 2016 11.089 8.738 2.351 2017 16.288 15.279 1.009 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.16 Bảng toán trực tiếp huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: Triệu đồng STT Đối tượng KCB tỉnh Đa tuyến ngoại tỉnh Tổng 2014 2015 2016 2017 5.369 6.089 8.738 15.279 459 2.693 3.381 4.218 5.828 8.782 12.119 19.497 Nguồn:Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.17 Kết công tác giải đơn thư khiếu nại, tố cáo giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: đơn TT Nội dung 2014 2015 2016 2017 Tổng đơn khiếu nại 10 18 Đã giải 10 18 Chưa giải 0 0 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.18 Tổng hợp số người tham gia số người khám, chữa bệnh BHYT giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: Người TT Năm Tổng số Tổng số lượt người tham người khám gia BHYT chữa bệnh (1) (2) Khám Khám chữa chữa bệnh bệnh ngoại nội trú trú Tần suất khám chữa bệnh (Lần ( 2/1)) 2014 18.154 54.988 2.884 52.104 3,02 2015 18.440 57.066 3.009 54.057 3,09 2016 19.353 52.319 3.922 48.397 2,70 2017 18.452 54.445 4.875 49.570 2,95 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.19.Tốc độ tăng số người tham gia số người khám chữa bệnh giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: % TT Năm Tổng số Tổng số lượt người tham người khám gia BHYT chữa bệnh (1) Khám Khám Chênh chữa bệnh chữa bệnh nội trú (2) lệch 1-2 ngoại trú 2014 - - - - - 2015 1,02 1,03 1,04 1,03 0,01 2016 1,04 (0,91) 1,30 (0,89) (0,13) 2017 (0,95) 1,04 1,24 1,02 0,09 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.20 Bảng lượt khám nội trú ngoại trú sở KCB huyện Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Số lượt KCB BHYT Số tiền tốn chi phí KCB (lượt người) BHYT (triệu đồng) Nội trú 2.884 2.390 Ngoại trú 52.104 2.979 Tổng cộng 54.988 5.369 Nội trú 3.009 3.181 Ngoại trú 54.057 2.908 Tổng cộng 57.066 6.089 Nội trú 3.922 5.357 Ngoại trú 48.397 3.381 Tổng cộng 52.319 8.378 Nội trú 4.875 10.390 Ngoại trú 49.570 4.889 Tổng cộng 54.445 15.279 STT Năm Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.21 Bảng số liệu xuất toán nhân tố ảnh hưởng đến KCB BHYT Đơn vị tính: Đồng Diễn giải Tổng XT Quý Quý Quý Quý 297.643.419 249.610.198 138.516.454 323.481.905 Tổng cộng 1.009.251.976 Trong -VTYT 381.252 0 2.826 384.078 -Thuốc 369.420 3.730.222 3.049.952 7.149.594 290.677.354 247.108.785 132.301.321 248.303.350 918.390.810 6.584.813 249.240.778 110.229.972 315.481.905 681.537.468 -DVKT -XT chủ động -XT tự động 291.058.606 369.420 28.286.482 8.000.000 327.714.508 Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang Bảng 2.22 Bảng cân đối Thu -Chi BHYT giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Năm Năm Năm 2014 2015 2016 2017 Số thu BHYT thực tế năm (1) 12.224 12.888 14.373 14.734 Số trích theo quy định ( 90%) 11.001 11.599 12.936 13.260 Số chi KCB BHYT duyệt (2) 5.369 6.089 8.378 15.279 Tổng (1-2) 6.855 6.799 5.995 -545 Nội dung Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang download by : skknchat@gmail.com PHỤ LỤC Biểu đồ 2.1 Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 1600 1.385 1400 1200 800 1000 710 600 400 200 48 2014 -4.0 2016 2015 2017 -200 Biểu đồ 2.2 Số chi phí KCB bất hợp lý khơng chấp nhận tốn giai đoạn 2014-2017 106 107 1.009 2014 2015 2016 2.351 download by : skknchat@gmail.com 2017 Biểu đồ 2.3 Sự gia tăng chi phí KCB đa tuyến giai đoạn 2014-2017 4500 4.218 4000 3.381 3500 3000 2.693 2500 2000 1500 1000 459 500 2104 2015 2016 2017 Biểu đồ 2.4 Tầng suất KCB giai đoạn 2014-2017 3.2 3.09 3.1 3.02 2.95 2.9 2.8 2.7 2.7 2.6 2.5 2014 2015 2016 2017 Biểu đồ 2.5 So sánh số lượt KCB nội trú, ngoại giai đoạn 2014-2017 60000.0 54.057 52.104 49.570 48.397 50000.0 download by : skknchat@gmail.com 40000.0 Nội trú 30000.0 Ngoại trú 20000.0 10000.0 2.884 3.009 3.922 4.875 2014 2015 2016 2017 download by : skknchat@gmail.com Biểu đồ 2.6 So sánh số chi phí KCB nội trú, ngoại giai đoạn 2014-2017 15000.0 10000.0 2.979 10.389 2.907 Nội trú 4.889 5000.0 3.830 5.357 3.181 Ngoại trú 2.930 2014 2015 2016 2017 Biểu đồ 2.7 So sánh chi phí KCB BHYT cho dịch vụ, kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao khơng tốn năm 2017 248.303.350 290.677.354 Q Quý 132.301.321 247.108.785 download by : skknchat@gmail.com Biểu đồ 2.8 So sánh số chi phí KCB khơng toán từ xuất toán chủ động tự động năm 2017 350000000.0 291.058.606 300000000.0 249.240.778 250000000.0 200000000.0 Xuất toán tự động 150000000.0 Xuất toán chủ động 110.229.972 100000000.0 28.286.482 50000000.0 6.584.813 8.000.000 369.420 Quý Quý Quý Quý Biểu đồ 2.9 Cân đối Thu- Chi, chi phí KCB giai đoạn 2014-2017 18000.0 15.279 16000.0 14.734 14.373 14000.0 13.260 12.888 12.936 12.224 11.599 12000.0 11.001 Số download by : skknchat@gmail.com Thu BHYT 10000.0 8.378 Số thực chi BHYT sở KCB 8000.0 6.089 Số BHYT 5.369 6000.0 trích (90%) 4000.0 2000.0 2014 2015 2016 2017 download by : skknchat@gmail.com ... đề quản lý nhà nước chi phí KCB BHYT huyện T? ?y Giang tỉnh Quảng Nam Vì v? ?y, việc nghiên cứu đề tài ? ?Quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn huyện T? ?y Giang tỉnh Quảng Nam? ??... điểm huyện T? ?y Giang ảnh hưởng đến quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT 40 2.2 Thực trạng công tác quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT địa bàn huyện T? ?y Giang tỉnh Quảng. .. VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN T? ?Y GIANG TỈNH QUẢNG NAM 60 3.1 Căn giải pháp 60 3.2 Giải pháp quản lý nhà nước chi phí khám, chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Tây