TỔNG QUAN VỀ KINH DOANH BẢO HIỂM TÀI SẢN VÀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM TRONG KINH DOANH BẢO HIỂM TÀI SẢN
Tổng quan về kinh doanh bảo hiểm tài sản
1.1.1 Khái niệm kinh doanh bảo hiểm tài sản
1.1.1.1 Khái niệm “bảo hiểm tài sản”
Pháp luật Việt Nam không định nghĩa cụ thể về bảo hiểm tài sản, nhưng quy định chung về bảo hiểm phi nhân thọ cho thấy rằng bảo hiểm tài sản thuộc loại hình này Theo Điều 3, khoản 18 của Luật kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm phi nhân thọ bao gồm bảo hiểm tài sản, trách nhiệm dân sự và các loại hình bảo hiểm khác không phải là bảo hiểm nhân thọ Do đó, bảo hiểm tài sản được xem là một phần trong nhóm bảo hiểm phi nhân thọ.
Bảo hiểm tài sản là một hình thức bảo hiểm nhằm bảo vệ các loại tài sản, cung cấp sự đền bù tài chính cho chủ sở hữu hoặc người thuê trong trường hợp tài sản bị hư hỏng hoặc mất trộm Theo quy định của pháp luật Việt Nam, tài sản bao gồm vật, tiền, giấy tờ có giá và quyền tài sản, được phân thành hai loại chính là bất động sản và động sản Các tài sản này có thể là hiện tại hoặc hình thành trong tương lai, theo Điều 105 của Bộ luật Dân sự năm 2015.
Tất cả các loại tài sản như bất động sản, thiết bị, và hàng hóa đều có thể được bảo hiểm tài sản Trong thực tế, các bên có quyền thỏa thuận về loại tài sản cụ thể sẽ được bảo hiểm.
1.1.1.2 Khái niệm kinh doanh bảo hiểm tài sản
Pháp luật Việt Nam chưa đưa ra định nghĩa cụ thể về kinh doanh bảo hiểm tài sản, mà chỉ có định nghĩa chung về "kinh doanh bảo hiểm" Cụ thể, theo khoản 1 Điều
Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp nhằm mục đích sinh lợi, trong đó doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro từ người được bảo hiểm Để thực hiện điều này, bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, và khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp sẽ trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm.
Bảo hiểm tài sản đa dạng do sự phong phú của các loại tài sản trong kinh doanh, với sự thỏa thuận tự do giữa các bên và có thể bị pháp luật yêu cầu Một trong những loại bảo hiểm nổi bật là bảo hiểm mọi rủi ro tài sản, nhằm bảo vệ tài sản doanh nghiệp hiệu quả, bao gồm tài sản cố định, công trình xây dựng, hàng hóa, nguyên vật liệu và tư liệu sản xuất Phạm vi bảo hiểm này bao gồm toàn bộ tổn thất vật chất bất ngờ đối với tài sản đã được bảo hiểm, không bị loại trừ trong quy tắc bảo hiểm và diễn ra bất kỳ lúc nào trong thời gian bảo hiểm Ngoài ra, còn có bảo hiểm bắt buộc.
Bảo hiểm bắt buộc là loại bảo hiểm được pháp luật quy định, bao gồm các điều kiện, mức phí và số tiền bảo hiểm tối thiểu mà tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm phải tuân thủ Loại bảo hiểm này chỉ áp dụng cho một số lĩnh vực nhằm bảo vệ lợi ích công cộng và an toàn xã hội Theo Điều 8 Luật Kinh doanh Bảo hiểm tại Việt Nam, các loại bảo hiểm bắt buộc bao gồm: Bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, bảo hiểm trách nhiệm dân sự của người vận chuyển hàng không đối với hành khách, bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp trong hoạt động tư vấn pháp luật, bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của doanh nghiệp môi giới bảo hiểm, và bảo hiểm cháy, nổ.
Bảo hiểm tài sản bắt buộc chủ yếu liên quan đến bảo hiểm cháy và nổ, áp dụng cho nhà cửa, công trình xây dựng, thiết bị, máy móc, hàng hóa lưu kho (nguyên vật liệu, bán thành phẩm, thành phẩm), vật tư và các tài sản khác Phạm vi bảo hiểm này bao gồm tổn thất vật chất bất ngờ do cháy, nổ không lường trước gây ra đối với tài sản được kê khai Cháy được định nghĩa là phản ứng hóa học tỏa nhiệt và phát sáng, trong khi nổ là phản ứng hóa học giải phóng khí và năng lượng đột ngột, kèm theo âm thanh và tác động vật lý nhưng không bao gồm thiệt hại đến nồi hơi, bình chứa, và máy móc sử dụng áp lực.
Bảo hiểm tài sản không phải là loại bảo hiểm bắt buộc, mà là thỏa thuận giữa doanh nghiệp bảo hiểm và người mua nhằm bảo vệ các tài sản đặc biệt dễ cháy, dễ hỏng hóc hoặc dễ bị tổn thất Các rủi ro có thể được thỏa thuận bao gồm cháy, nổ, sét, giông bão, lũ lụt, va chạm, động đất, nổ nồi hơi, và rò rỉ nước từ hệ thống sprinkler Ngoài ra, bảo hiểm còn bao gồm cả bảo hiểm gián đoạn kinh doanh.
Trong kinh doanh, doanh nghiệp thường phải đối mặt với rủi ro gián đoạn hoạt động do thiệt hại tài sản Bảo hiểm gián đoạn kinh doanh cung cấp nguồn tài chính cần thiết để doanh nghiệp duy trì hoạt động và phục hồi sau sự cố Đối tượng bảo hiểm bao gồm lợi nhuận bị mất do gián đoạn sản xuất và các chi phí cố định mà doanh nghiệp vẫn phải chi trả trong thời gian hoạt động bị đình trệ Loại bảo hiểm này giúp doanh nghiệp vượt qua khó khăn và trở lại trạng thái hoạt động bình thường.
1.1.1.3 Đặc điểm của bảo hiểm tài sản
Kinh doanh bảo hiểm tài sản có đối tượng hẹp hơn so với bảo hiểm nói chung, với những tính chất chuyên biệt hơn Bảo hiểm tài sản sở hữu các đặc điểm riêng biệt, phân biệt rõ rệt so với bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ.
Để bảo hiểm hiệu quả, trước tiên cần xác định giá trị tài sản được bảo hiểm Việc này yêu cầu áp dụng phương pháp phù hợp để định giá tài sản Thực tế, giá trị tài sản có thể được xác định dựa trên giá thị trường hoặc theo thỏa thuận giữa các bên liên quan.
Số tiền bồi thường từ công ty bảo hiểm được xác định theo nguyên tắc bồi thường, bao gồm giá trị tổn thất của tài sản, chi phí hợp lý để phòng ngừa và hạn chế tổn thất, chi phí theo chỉ dẫn của doanh nghiệp bảo hiểm, cùng với chi phí giám định thiệt hại (nếu có) Các phương thức bồi thường rất đa dạng, có thể thực hiện bằng tiền mặt, sửa chữa, khôi phục hoặc thay thế tài sản.
Trách nhiệm bồi thường trong trường hợp bảo hiểm trùng là vấn đề quan trọng cần lưu ý Bảo hiểm trùng xảy ra khi bên mua bảo hiểm ký hợp đồng với nhiều doanh nghiệp bảo hiểm cho cùng một tài sản, với điều kiện và sự kiện bảo hiểm giống nhau Pháp luật không cấm việc mua bảo hiểm trùng, vì đây là quyền của chủ sở hữu tài sản Chủ tài sản có quyền bảo vệ lợi ích hợp pháp của mình bằng cách mua bảo hiểm từ nhiều doanh nghiệp khác nhau Tuy nhiên, bên được bảo hiểm không được lợi dụng mức phí bảo hiểm thấp để yêu cầu bồi thường nhiều lần, nhằm nhận số tiền bảo hiểm vượt quá giá trị thực của tài sản.
1.1.1.4 Rủi ro trong bảo hiểm tài sản
Bảo hiểm luôn gắn liền với rủi ro, vì có rủi ro mới cần đến bảo hiểm Việc xác định các loại rủi ro không chỉ quan trọng đối với người làm trong ngành bảo hiểm mà còn với người mua bảo hiểm Rủi ro được hiểu là những sự kiện bất ngờ, không thể dự đoán về thời gian, không gian và mức độ nghiêm trọng, có khả năng gây thiệt hại Theo Từ điển Thuật ngữ Pháp-Việt, rủi ro (risque) là “sự kiện bất thường có thể xảy ra, không phụ thuộc hoàn toàn vào ý muốn chủ quan của các bên và có khả năng gây thiệt hại: thời tiết xấu, hỏa hoạn, thiên tai, dịch bệnh.”
Tổng quan về trục lợi bảo hiểm
1.2.1 Khái niệm về trục lợi bảo hiểm và phòng chống, trục lợi bảo hiểm
1.2.1.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi (fraud) được định nghĩa trong từ điển Oxford là hành vi gian dối nhằm đạt được lợi ích không công bằng hoặc gây tổn hại đến quyền lợi của người khác Theo Từ điển Thuật ngữ pháp luật Pháp-Việt, gian lận (fraude) là hành động thể hiện ý định gây hại cho người khác hoặc né tránh quy định pháp luật Nghiên cứu so sánh pháp luật cho thấy, nhiều quốc gia có thị trường bảo hiểm phát triển như Anh, Pháp, Thụy Sỹ, Đức và Canada không định nghĩa cụ thể về "trục lợi bảo hiểm", mà xem đây là vi phạm thuộc luật hình sự, với các hành vi này có thể bị xử lý như lừa dối và bất lương.
Tại Anh, các tội danh liên quan đến gian lận trước đây được xử lý theo Đạo luật Theft năm 1968, nhưng hiện nay đã được điều chỉnh bởi Đạo luật Fraud.
2006 có hiệu lực từ ngày 15/1/2007 Đạo luật Theft tuy không có định nghĩa về
Đạo luật Theft là văn bản pháp lý duy nhất được sử dụng để xử phạt các hành vi trục lợi Theo Điều 15, khoản 1, người nào lừa dối hoặc không trung thực để chiếm đoạt tài sản của người khác sẽ bị phạt tù lên đến 10 năm Tương tự, Điều 16, khoản 1 quy định rằng những hành vi lừa dối nhằm thu lợi bằng tiền cho bản thân hoặc người khác cũng bị phạt tù tối đa 10 năm.
Đến nay, nhiều điều khoản của Đạo luật Theft đã bị bãi bỏ và các hành vi trục lợi được quy định theo Đạo luật Fraud 2006 Chương 35 của đạo luật này xác định ba loại trục lợi: Khai gian, Không khai báo và Lạm dụng chức vụ Khai gian được hiểu là thực hiện một khai báo sai, không trung thực, và biết rõ sự sai lệch nhằm mục đích trục lợi cho bản thân hoặc người khác, gây ra thiệt hại hoặc rủi ro Không khai báo là hành vi không tiết lộ thông tin cho người khác mà không có ý định trung thực để đạt được lợi ích hoặc gây ra tổn thất Lạm dụng chức vụ xảy ra khi một người trong vị trí có ý định bảo vệ hoặc không chống lại lợi ích tài chính của người khác, sử dụng vị trí đó một cách không trung thực để tạo ra lợi ích hoặc gây ra tổn thất.
Theo Liên minh chống trục lợi bảo hiểm của Mỹ (CAIF), trục lợi bảo hiểm là hành vi lừa dối có chủ ý nhằm thu lợi tài chính không chính đáng từ công ty bảo hiểm hoặc đại lý bảo hiểm Hành vi này có thể xảy ra trong các giai đoạn mua, sử dụng và bán bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm được coi là loại tội phạm kinh tế lớn thứ hai tại Mỹ, chỉ sau gian lận thuế.
Theo Hiệp hội bảo hiểm Canada, trục lợi bảo hiểm là hành vi gian dối có chủ đích nhằm chiếm đoạt tiền từ người bảo hiểm Hành vi này có thể xảy ra ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc sau khi xảy ra tổn thất, với mục đích thu lợi không chính đáng từ hợp đồng bảo hiểm.
Trục lợi bảo hiểm được định nghĩa bởi Ủy ban bảo hiểm châu Âu (CEA) là những hành động hoặc thiếu sót liên quan đến hợp đồng bảo hiểm hoặc yêu cầu bồi thường, nhằm đạt được lợi ích tài chính không chính đáng cho kẻ gian lận hoặc bên khác, gây thiệt hại cho bên liên quan Các hình thức trục lợi phổ biến bao gồm kê khai sai sự thật hoặc không công bố thông tin để có được hợp đồng bảo hiểm, lập kế hoạch mua bảo hiểm từ nhiều công ty khác nhau để nhận nhiều bồi thường khi có tổn thất, định giá cao giá trị hàng hóa hoặc kê khai chi phí không thực tế, dàn dựng tai nạn để yêu cầu bồi thường, và thổi phồng yêu cầu bồi thường sau tai nạn.
Cả Mỹ và Canada đều nhấn mạnh đến yếu tố "cố ý" trong định nghĩa về trục lợi, cho thấy đây là hành vi có mưu đồ và được sắp đặt Trong khi đó, định nghĩa của CEA lại coi trục lợi là "thiếu sót", phản ánh sự khác biệt trong cách nhìn nhận về trục lợi bảo hiểm giữa Bắc Mỹ và một số nước Tây Âu Tuy nhiên, mục đích chung vẫn là đạt được lợi ích tài chính cho bản thân hoặc gây thiệt hại cho bên khác.
Ủy ban về Luật thương mại quốc tế của Liên hiệp quốc (UNCITRAL) định nghĩa trục lợi bảo hiểm là một hình thức gian lận thương mại, với năm đặc trưng chính để nhận diện gian lận Đầu tiên, có sự lừa gạt, dối trá hoặc cung cấp thông tin không chính xác, không đầy đủ hoặc dẫn dắt sai thông tin Thứ hai, việc sử dụng thủ đoạn lừa gạt hoặc cung cấp thông tin không đầy đủ nhằm gian lận những thứ có giá trị, hợp pháp hóa hành vi chiếm đoạt.
The term "CEA" refers to actions or omissions related to the conclusion of an insurance contract or claims that aim to unjustly enrich the fraudster or another party, or to inflict losses on others This includes serious fraud characterized by significant economic scale and complexity, as well as the misuse or manipulation of commercial systems and legal tools, which can have international repercussions Ultimately, such fraudulent activities lead to substantial value losses.
Trục lợi bảo hiểm tại Việt Nam, theo Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính, được định nghĩa là hành vi cố ý lừa dối nhằm thu lợi bất chính trong quá trình tham gia bảo hiểm, bồi thường, và giải quyết khiếu nại Đây là hành động không trung thực nhằm đạt được lợi ích tài chính từ các bên liên quan Trục lợi bảo hiểm diễn ra phổ biến trong nhiều nghiệp vụ bảo hiểm và dưới nhiều hình thức khác nhau trên toàn cầu, trở thành một vấn đề nhức nhối trong ngành bảo hiểm.
1.2.1.2 Khái niệm phòng, chống trục lợi bảo hiểm
Phòng, chống trục lợi bảo hiểm có thể được hiểu trên hai giác độ pháp luật và quản trị
Phòng, chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật là tổng thể các quy định mà quốc gia ban hành nhằm ngăn ngừa và xử lý các hành vi gian lận trong lĩnh vực bảo hiểm Tại Việt Nam, các quy định này được quy định trong nhiều văn bản pháp luật khác nhau, bao gồm Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật hình sự và Bộ luật dân sự Nội dung chi tiết về các quy định này sẽ được phân tích trong Chương 2 của luận văn.
Phòng, chống trục lợi bảo hiểm là tổng thể các biện pháp mà doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng nhằm ngăn ngừa và bảo vệ trước hành vi trục lợi của người mua bảo hiểm Nội dung này sẽ không được nghiên cứu trong luận văn.
1.2.2 Nguyên nhân trục lợi bảo hiểm
Nguyên nhân trục lợi thương mại và bảo hiểm đã được Donald R Cressey phát triển thành lý thuyết từ những năm 1950 Ông giải thích nguyên nhân trục lợi thông qua Mô hình Tam giác Trục lợi (Fraud Triangle), như thể hiện trong Hình 1.1.
Theo Donald R Cressey, có ba nguyên nhân chính dẫn đến trục lợi bảo hiểm: Thứ nhất, động cơ hoặc động lực, khi người ta trục lợi vì gặp khó khăn tài chính hoặc áp lực đạt mục tiêu kinh doanh không thực tế Thứ hai, cơ hội, khi các đối tượng cảm thấy ít khả năng bị phát hiện, do đó doanh nghiệp bảo hiểm cần thiết lập các hợp đồng chặt chẽ và tiến hành điều tra khi phát hiện dấu hiệu trục lợi Cuối cùng, sự diễn giải tâm lý, khi người ta có thể trục lợi vì không hài lòng với dịch vụ bảo hiểm, tâm lý "mọi người đều làm như vậy", hoặc cảm thấy có quyền được bù đắp sau khi đã trả phí bảo hiểm, và do quan niệm rằng trục lợi bảo hiểm chỉ là một hành vi vi phạm vô tội.
Hình 1.1 Tam giác Trục lợi của Donald R Cressey
Các loại trục lợi bảo hiểm tài sản
Tài sản có nhiều loại khác nhau, bao gồm vật chất, tiền tệ, giấy tờ có giá trị và quyền tài sản, do đó, các hành vi trục lợi cũng sẽ khác nhau tùy thuộc vào tính chất của từng loại tài sản.
Trục lợi bảo hiểm tài sản có thể có rất nhiều dạng thức khác nhau tùy theo căn cứ để xác định
1.3.1 Căn cứ vào giai đoạn bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm có thể được phân thành hai loại dựa trên giai đoạn bảo hiểm: trục lợi khi giao kết hợp đồng và trục lợi trong giai đoạn thực hiện hợp đồng cùng với khiếu nại đòi bồi thường Trong đó, trục lợi khiếu nại là hình thức phổ biến nhất.
Trục lợi trong hợp đồng bảo hiểm xảy ra khi cả chủ hàng và doanh nghiệp bảo hiểm đều có hành vi gian lận Người tham gia bảo hiểm thường che giấu thông tin về tài sản, giá trị và các rủi ro có thể xảy ra, nhằm mục đích giảm phí bảo hiểm và tránh các điều khoản ràng buộc Nghiêm trọng hơn, một số chủ tài sản mua bảo hiểm khi tài sản đã bị tổn thất, dẫn đến khả năng bồi thường lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm nếu thông tin không được kiểm soát chặt chẽ Ngược lại, doanh nghiệp bảo hiểm cũng có thể lợi dụng sự thiếu hiểu biết của khách hàng để cam kết những điều vượt quá khả năng thực hiện, che giấu thông tin về năng lực bảo hiểm, và đưa vào hợp đồng các điều khoản không rõ ràng liên quan đến giám định, bồi thường và giải quyết tranh chấp.
Trục lợi trong giai đoạn thực hiện hợp đồng bảo hiểm và khiếu nại bồi thường là vấn đề phổ biến trong bảo hiểm tài sản, với ba hình thức chính mà người tham gia bảo hiểm thường áp dụng Đặc biệt, hình thức đầu tiên là cố tình gây tổn thất cho tài sản được bảo hiểm.
Thủ đoạn trục lợi bảo hiểm rất đa dạng và tinh vi, khiến các doanh nghiệp bảo hiểm dễ bị lừa nếu thiếu kinh nghiệm Người mua bảo hiểm tài sản có thể tự mình hoặc nhờ người khác gây thiệt hại hoặc phá hủy tài sản để trục lợi Hơn nữa, việc khai báo gian lận về bản chất của tổn thất cũng là một hình thức phổ biến trong các vụ gian lận bảo hiểm.
Người tham gia bảo hiểm có thể yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường cho tổn thất không thực sự xảy ra hoặc chỉ xảy ra ở mức độ rất thấp Họ có thể thổi phồng mức tổn thất bằng cách phóng đại giá trị bảo hiểm của tài sản bị tổn thất hoặc số lượng tài sản thực tế bị thiệt hại Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm tài sản cũng có thể khiếu nại bồi thường cho tổn thất mà thực tế không nằm trong phạm vi bảo hiểm của doanh nghiệp Việc khai báo gian lận về nguyên nhân tổn thất cũng là một vấn đề cần được chú ý.
Người tham gia bảo hiểm tài sản có thể kê khai sai sự thật về nguyên nhân và mức độ tổn thất của tài sản Trong khi đó, các doanh nghiệp bảo hiểm thường lợi dụng những điều khoản không rõ ràng trong hợp đồng như điều kiện bảo hiểm, rủi ro được bảo hiểm và mức miễn thường để từ chối bồi thường hợp lý cho chủ hàng Họ cũng có thể khấu trừ một cách bất hợp lý số tiền bồi thường hoặc cố tình kéo dài quá trình bồi thường, gây khó khăn cho người tham gia bảo hiểm.
1.3.2 Căn cứ vào đối tượng tiến hành trục lợi bảo hiểm
Theo Hiệp hội các cơ quan quản lý giám sát bảo hiểm IAIS, trục lợi bảo hiểm được chia thành ba loại: nội bộ trục lợi, trục lợi từ người giao kết hợp đồng và trung gian trục lợi Nội bộ trục lợi là hình thức gian lận do nhân viên bảo hiểm gây ra, dẫn đến tổn thất tài chính cho doanh nghiệp và ảnh hưởng đến uy tín của họ Các yếu tố như cấu trúc tổ chức phức tạp, sự không rõ ràng trong phân chia trách nhiệm, và chính sách khen thưởng không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ trục lợi Ngoài ra, sự phát triển không kiểm soát của công nghệ và các phương thức thương mại hiện đại cũng tạo ra rủi ro Doanh nghiệp bảo hiểm có thể phải đối mặt với trục lợi nhiều hơn trong các giai đoạn biến động như mua bán và sáp nhập, khi hệ thống kiểm soát và môi trường kinh doanh không hoạt động hiệu quả.
Trục lợi bảo hiểm tài sản có thể xảy ra ở mọi cấp độ, bao gồm cả ban giám đốc và hội đồng quản trị Khi các cấp quản lý cao tham gia vào việc trục lợi, thiệt hại về tài chính và uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm sẽ tăng lên đáng kể Đồng thời, người giao kết hợp đồng cũng có thể tham gia vào việc trục lợi và khiếu nại không chính đáng.
Hình thức trục lợi bảo hiểm tài sản xảy ra khi người tham gia bảo hiểm tìm cách trục lợi ngay từ khi ký hợp đồng hoặc trong quá trình thực hiện hợp đồng và khiếu nại bồi thường tổn thất tài sản.
Người tham gia bảo hiểm tài sản thường không cung cấp đầy đủ thông tin, tạo ra rủi ro lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm Nếu nắm rõ thông tin chi tiết về đối tượng bảo hiểm, doanh nghiệp có thể từ chối bảo hiểm hoặc áp dụng các điều kiện khác biệt.
Trục lợi khiếu nại bảo hiểm tài sản có thể xảy ra qua nhiều hình thức, bao gồm báo cáo tổn thất hoặc thiệt hại không có thực đối với tài sản, thổi phồng mức độ thiệt hại mà doanh nghiệp bảo hiểm đã nhận, cung cấp bằng chứng giả mạo về rủi ro được bảo hiểm, mạo nhận về tổn thất tài sản, và dàn dựng các tai nạn để tạo ra thiệt hại được bảo hiểm theo hợp đồng.
Khiếu nại trục lợi bảo hiểm tài sản cũng có thể xảy ra với sự kết hợp của các dạng trục lợi nói trên iii) Trung gian trục lợi
Trung gian bảo hiểm đóng vai trò quan trọng giữa doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm tài sản, nhưng sự tin cậy này có thể bị lạm dụng dẫn đến hành vi trục lợi Một số hình thức trục lợi phổ biến bao gồm việc giữ lại phí bảo hiểm của người tham gia cho đến khi có khiếu nại, ký kết hợp đồng bảo hiểm cho tài sản không có thật và sau đó hủy bỏ hợp đồng, cũng như cấu kết với người tham gia để tạo ra các khiếu nại giả mạo nhằm đòi bồi thường.
1.3.3 Căn cứ vào các thủ đoạn gian lận bảo hiểm tài sản
Các thủ đoạn gian lận bảo hiểm tài sản trong vận chuyển hàng hóa bằng đường biển thường gặp phải là việc không trung thực về tài sản được bảo hiểm bị tổn thất Chủ hàng có thể sử dụng nhiều chiêu trò để cung cấp chứng cứ giả mạo và thông tin sai lệch về nguyên nhân cũng như mức độ tổn thất thực tế Nếu doanh nghiệp bảo hiểm không phát hiện hoặc không chứng minh được hành vi trục lợi này, họ sẽ phải bồi thường cho các chủ hàng gian lận.
Người tham gia bảo hiểm tài sản có thể tạo ra hiện trường tổn thất giả mạo và làm sai lệch nguyên nhân cũng như mức độ tổn thất để nhận bồi thường cao hơn mức hợp lý Hành vi này không chỉ dẫn đến việc họ có thể không nhận được bồi thường từ công ty bảo hiểm mà còn vi phạm các quy định về thông tin trung thực khi ký kết hợp đồng bảo hiểm.
THỰC TRẠNG VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM TẠI VIỆT NAM VÀ PHÁP LUẬT VỀ PHÒNG, CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM TÀI SẢN
Thực trạng về trục lợi bảo hiểm tài sản tại Việt Nam
Bảo hiểm được phân thành hai loại chính: bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ Trong đó, bảo hiểm tài sản thuộc nhóm bảo hiểm phi nhân thọ Bài viết này sẽ tập trung vào việc phân tích thực trạng trục lợi bảo hiểm phi nhân thọ tại Việt Nam trong thời gian qua.
2.1.1 Tình hình trục lợi bảo hiểm những năm gần đây
Theo Cục quản lý giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính), giai đoạn 2007-2013, có 15/29 doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ ghi nhận 5.079 vụ trục lợi bảo hiểm, với tổng số tiền lên tới 215,3 tỷ đồng, tương đương 35,6 tỷ đồng mỗi năm Số vụ trục lợi này đã có sự gia tăng đáng kể trong giai đoạn này.
723 vụ/năm 2007 lên 1.070 vụ/năm 2012 (Cổng thông tin Bảo hiểm Việt Nam,
Theo Hiệp hội BH Việt Nam, từ năm 2007 đến 2014, đã phát hiện 64 nghìn vụ trục lợi bảo hiểm, với tổng giá trị khoảng 850 tỷ đồng, tăng trung bình hơn 30% mỗi năm Tình trạng này xảy ra ở hầu hết các giai đoạn trong chu trình bảo hiểm, bao gồm khai thác, giao kết hợp đồng, giám định, khiếu nại và giải quyết bồi thường Việc phát hiện hành vi làm giả chứng cứ rất khó khăn, thường có sự tiếp tay của chính quyền địa phương Báo cáo của Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm năm 2015 chỉ ra rằng hành vi trục lợi ngày càng tinh vi và phức tạp, với sự cấu kết giữa khách hàng, nhân viên bảo hiểm, đại lý và bên thứ ba như nhân viên giám định, bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh và các cơ sở sửa chữa xe.
Trong giai đoạn 2007-2011, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt là doanh nghiệp bảo hiểm có số vụ trục lợi cao nhất, với 3.440 vụ và tổng số tiền trục lợi lên tới 18,688 tỷ đồng Theo sau là Tổng công ty Bảo hiểm PVI, ghi nhận 227 vụ trục lợi với tổng số tiền 4,917 tỷ đồng Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO đứng thứ ba với 184 vụ, tuy nhiên, số tiền trục lợi lại lớn hơn, đạt 103,78 tỷ đồng Trong khi đó, Công ty TNHH bảo hiểm phi nhân thọ Cathay và Công ty cổ phần bảo hiểm Viễn Đông là những doanh nghiệp có số vụ trục lợi thấp nhất, mỗi công ty chỉ có một vụ.
1 vụ với số tiền trục lợi tương ứng là 37 triệu và 122 triệu
Tổng hợp từ hai khía cạnh doanh nghiệp và nghiệp vụ cho thấy rằng, tình trạng trục lợi bảo hiểm chủ yếu diễn ra tại các doanh nghiệp bảo hiểm nhà nước hoặc cổ phần.
2.2.2 Hình thức trục lợi bảo hiểm Ở Việt Nam trục lợi về phí bảo hiểm chiếm tỷ lệ rất ít mà chủ yếu là hành vi trục lợi về bồi thường Cơ bản, có thể phân tích các hành vi trục lợi bảo hiểm theo các nhóm sau:
2.2.2.1 Tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra
Hành vi trục lợi bảo hiểm xuất hiện phổ biến trong tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ, đặc biệt là trong lĩnh vực bảo hiểm tài sản.
Một nguyên tắc quan trọng trong kinh doanh bảo hiểm là doanh nghiệp bảo hiểm chỉ được bảo hiểm cho những rủi ro khách quan và ngẫu nhiên liên quan đến đối tượng bảo hiểm Theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm sẽ vô hiệu nếu bên mua bảo hiểm đã biết về sự kiện bảo hiểm xảy ra tại thời điểm ký kết hợp đồng.
Theo Điều 22 của Luật Kinh doanh bảo hiểm, không phải tất cả người tham gia bảo hiểm đều tuân thủ nguyên tắc bảo hiểm Nhiều trường hợp xảy ra khi bên mua bảo hiểm tham gia sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, thường che giấu thông tin để doanh nghiệp bảo hiểm không phát hiện Hành vi này có thể biểu hiện qua việc bên mua bảo hiểm thông đồng với nhân viên khai thác hoặc đại lý bảo hiểm Dấu hiệu cảnh báo dễ nhận biết của việc trục lợi bảo hiểm bao gồm yêu cầu bồi thường ngay sau khi hợp đồng có hiệu lực và việc người được bảo hiểm đặt câu hỏi giả định về phạm vi bảo hiểm liên quan đến tổn thất tương tự như yêu cầu bồi thường thực tế.
2.2.2.2 Cung cấp thông tin không chính xác về đối tượng được bảo hiểm khi giao kết hợp đồng bảo hiểm
Luật kinh doanh bảo hiểm yêu cầu bên mua bảo hiểm phải kê khai đầy đủ và trung thực mọi thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm Tuy nhiên, trong thực tế, nhiều trường hợp xảy ra hiện tượng trục lợi bảo hiểm, đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm tài sản, khi bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin không chính xác về giá trị tài sản Hành vi này thường thể hiện qua việc bên mua cố ý khai tăng giá trị tài sản để nhận được khoản bồi thường lớn hơn so với tổn thất thực tế Doanh nghiệp bảo hiểm thường dựa vào giá trị mà bên mua khai báo để cấp bảo hiểm, dẫn đến việc khi có tổn thất xảy ra, bên mua có thể yêu cầu doanh nghiệp bồi thường một số tiền vượt quá thiệt hại thực tế Phần chênh lệch này mà bên mua bảo hiểm nhận được là không có căn cứ hợp pháp, thể hiện rõ sự trục lợi bất hợp pháp trong lĩnh vực bảo hiểm.
2.2.2.3 Tham gia bảo hiểm trùng
Hành vi trục lợi trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, đặc biệt là bảo hiểm tài sản, diễn ra phổ biến khi bên mua bảo hiểm ký kết hợp đồng với nhiều doanh nghiệp bảo hiểm cho cùng một tài sản Mặc dù Luật Kinh doanh bảo hiểm cho phép điều này, nhưng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, mỗi doanh nghiệp chỉ bồi thường theo tỷ lệ tiền bảo hiểm đã thỏa thuận Tuy nhiên, một số bên mua cố tình mua bảo hiểm cho một tài sản tại nhiều doanh nghiệp với cùng điều kiện nhằm hưởng số tiền bảo hiểm lớn hơn giá trị thực tế của tài sản, thể hiện rõ hành vi trục lợi Hành vi này còn thể hiện qua việc bên mua không trung thực trong việc cung cấp thông tin về việc tài sản đã được bảo hiểm ở nơi khác, với mục đích nhận được quyền lợi tài chính lớn hơn giá trị tài sản khi rủi ro xảy ra.
Hành vi trục lợi bảo hiểm đang gia tăng do hệ thống công nghệ thông tin của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ còn lạc hậu và thiếu kết nối nội bộ Điều này dẫn đến khó khăn trong việc phát hiện khách hàng tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp khác nhau cho cùng một đối tượng bảo hiểm.
2.2.2.4 Cố ý gây thiệt hại để được nhận tiền bồi thường bảo hiểm
Bảo hiểm tài sản có số lượng đối tượng bảo hiểm lớn và phân bố rộng rãi, nhưng doanh nghiệp bảo hiểm không thể kiểm soát hết hành vi của bên mua bảo hiểm Quan hệ bảo hiểm chủ yếu dựa vào sự tin tưởng lẫn nhau, dẫn đến việc bên mua bảo hiểm có thể lợi dụng sự thiếu kiểm soát này để trục lợi Sau khi mua bảo hiểm, họ có thể tháo rời các bộ phận giá trị của tài sản, thay thế bằng những bộ phận kém giá trị, rồi cố ý phá hủy tài sản để nhận tiền bồi thường Ví dụ, chủ tàu biển có thể tháo dỡ thiết bị trên tàu và đánh chìm tàu để nhận bồi thường, trong khi chủ xe có thể tự hủy hoại xe cũ để hưởng bảo hiểm.
2.2.2.5 Lập hồ sơ, hiện trường giả, thay đổi tình tiết vụ tai nạn
Hành vi trục lợi bảo hiểm thường diễn ra qua nhiều thủ đoạn tinh vi, như việc đưa tài sản hư hỏng từ nơi khác đến hiện trường tai nạn để lập biên bản và chụp ảnh nhằm chứng minh tổn thất giả Một số trường hợp khác tạo hiện trường giả với dấu hiệu mất cắp, như kho hàng bị phá khóa hoặc thay biển số xe đã bảo hiểm sang xe chưa được bảo hiểm để nhận tiền bồi thường Ngoài ra, hành vi này còn bao gồm việc cấu kết với cơ quan chức năng để thay đổi ngày xảy ra tai nạn, làm sai lệch hiện trường nhằm xác định lỗi không chính xác giữa các bên liên quan Thậm chí, có thể thay đổi người lái xe hoặc sửa đổi thông tin giấy phép lái xe để che giấu sự thật về nguyên nhân tai nạn.
Dấu hiệu cảnh báo dễ nhận biết của hình thức trục lợi bảo hiểm bao gồm việc yêu cầu bồi thường ngay sau khi thay đổi phạm vi bảo hiểm, người được bảo hiểm thúc giục giải quyết nhanh chóng và thể hiện hiểu biết sâu sắc về quy trình bồi thường, đặc biệt khi hồ sơ không đầy đủ Trong trường hợp mất trộm, yêu cầu bồi thường cho tài sản lớn một cách bất thường là dấu hiệu đáng ngờ Đối với yêu cầu bồi thường hỏa hoạn, các giám định viên không tìm thấy đồ vật cá nhân hoặc vật thể hiện tình cảm của người được bảo hiểm Người yêu cầu bồi thường có thể không nhớ nơi mua tài sản hoặc không mô tả đầy đủ về nó, đồng thời chuẩn bị hóa đơn và chứng từ một cách hoàn hảo Chi phí tài sản yêu cầu bồi thường vượt quá khả năng tài chính của người được bảo hiểm, và họ có thể từ chối trả lời các câu hỏi thông thường hoặc cung cấp bằng chứng không khớp nhau.
Pháp luật Việt Nam về phòng, chống trục lợi bảo hiểm tài sản
Luật Kinh doanh bảo hiểm cùng các văn bản hướng dẫn và các đạo luật liên quan như Bộ luật hình sự và Bộ luật Dân sự đã đưa ra nhiều quy định nhằm ngăn chặn và phòng chống hành vi trục lợi bảo hiểm.
Các quy định về phòng, chống trục lợi bảo hiểm được phân chia thành bốn nhóm chính: (i) quy định chung về phòng, chống trục lợi bảo hiểm; (ii) quy định điều chỉnh hành vi của các bên tham gia hợp đồng bảo hiểm; (iii) quy định quản lý nhà nước về phòng, chống trục lợi bảo hiểm; và (iv) quy định pháp luật liên quan như Bộ luật dân sự và Bộ luật hình sự điều chỉnh gián tiếp hành vi trục lợi bảo hiểm Phần này của luận văn sẽ phân tích nội dung ba nhóm quy định đầu tiên, làm rõ ưu điểm và nhược điểm của pháp luật Việt Nam trong lĩnh vực này, từ đó tạo cơ sở cho các giải pháp và khuyến nghị sẽ được đề xuất ở Chương 3.
2.2.1 Nhóm các quy định chung về phòng, chống trục lợi bảo hiểm
2.2.1.1 Về khái niệm trục lợi bảo hiểm Đã có quy định trong Bộ luật hình sự 2015 về trục lợi bảo hiểm, xem thêm điều
Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 không đưa ra định nghĩa cụ thể về trục lợi bảo hiểm Thuật ngữ “hành vi trục lợi khi tham gia bảo hiểm” lần đầu tiên xuất hiện trong Nghị định số 118/2003/NĐ-CP ban hành ngày 13 tháng 10 năm 2003.
Nghị định 118/2003 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm, trong đó Điều 15 đề cập đến hành vi trục lợi bảo hiểm, với mức phạt từ 1.000.000 đến 5.000.000 đồng Tuy nhiên, khái niệm "hành vi trục lợi bảo hiểm" chỉ được định nghĩa rõ ràng trong Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính, nêu rõ rằng đây là hành vi cố ý lừa dối nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại Thông tư cũng quy định về đồng lõa với người thụ hưởng bảo hiểm, góp phần làm rõ các quy định liên quan đến vi phạm trong lĩnh vực này.
Nghị định 118/2003/NĐ-CP quy định về hành vi cấu kết với người thụ hưởng bảo hiểm thông qua việc giả mạo giấy tờ, cung cấp thông tin sai lệch, dựng hiện trường giả, hoặc thực hiện các hành vi trái pháp luật khác trong quá trình yêu cầu giải quyết và bồi thường bảo hiểm.
Thông tư 31 không còn hiệu lực do Nghị định 118 cũng đã hết hiệu lực, cùng với Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, đã được sửa đổi và bổ sung bởi Luật năm 2010 Nghị định số 98/2013/NĐ-CP ban hành ngày 28 tháng
Nghị định 98/2013/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm và xổ số không đề cập đến hành vi trục lợi khi tham gia bảo hiểm, mà chỉ quy định về việc thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm để giải quyết bồi thường trái pháp luật và hành vi gian dối, giả mạo tài liệu trong hồ sơ yêu cầu bồi thường Nghị định 48/2018/NĐ-CP đã sửa đổi các quy định này, quy định mức phạt tiền từ 90.000.000 đến 100.000.000 đồng đối với các hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, bao gồm thông đồng để giải quyết bồi thường trái pháp luật, giả mạo tài liệu để từ chối bồi thường, và tự gây thiệt hại để hưởng quyền lợi bảo hiểm, nhằm nâng cao tính minh bạch và nghiêm khắc trong quản lý lĩnh vực bảo hiểm.
Như vậy Nghị định 48 ngoài việc tăng số tiền phạt còn bổ sung trường hợp tự gây thiệt hại về tài sản để được hưởng quyền lợi bảo hiểm
Thuật ngữ “trục lợi bảo hiểm” hiện đang phổ biến trong ngành bảo hiểm, nhưng chưa được định nghĩa rõ ràng trong các văn bản pháp luật liên quan Sự thiếu hụt này có thể gây khó khăn trong việc áp dụng các biện pháp chế tài nhằm chống lại hành vi trục lợi bảo hiểm.
2.2.2 Nhóm các quy định điều chỉnh hành vi của các bên trong hợp đồng bảo hiểm
Luật kinh doanh bảo hiểm quy định hành vi của các bên trong hợp đồng bảo hiểm tài sản thông qua hai nhóm quy định: một là các quy định chung về hợp đồng bảo hiểm, và hai là các quy định cụ thể liên quan đến hợp đồng bảo hiểm tài sản.
2.2.1.1 Các quy định về hợp đồng bảo hiểm nói chung
Luật kinh doanh bảo hiểm quy định hành vi của các bên trong hợp đồng bảo hiểm nhằm ngăn chặn trục lợi, thông qua việc yêu cầu cung cấp thông tin đầy đủ Doanh nghiệp bảo hiểm phải cung cấp thông tin chi tiết và giải thích rõ ràng các điều kiện, điều khoản của hợp đồng cho bên mua bảo hiểm Ngược lại, bên mua bảo hiểm cũng có trách nhiệm cung cấp thông tin chính xác về đối tượng bảo hiểm Cả hai bên đều phải đảm bảo tính chính xác và trung thực của thông tin theo quy định tại khoản 1, Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010.
Trong hợp đồng bảo hiểm, nghĩa vụ cung cấp thông tin không chỉ dừng lại ở nguyên tắc thiện chí mà còn bao gồm nghĩa vụ tăng cường giữa các bên Cụ thể, bên mua bảo hiểm phải kê khai đầy đủ và trung thực mọi thông tin liên quan, thông báo các trường hợp có thể làm tăng rủi ro và sự kiện bảo hiểm xảy ra theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm (khoản 2, Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010) Đồng thời, doanh nghiệp bảo hiểm cũng có trách nhiệm cung cấp thông tin đầy đủ và đảm bảo bên mua hiểu rõ các điều kiện, điều khoản, quyền và nghĩa vụ của mình, cũng như giải thích lý do từ chối chi trả bảo hiểm (điểm a và d, khoản 2 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010).
Trong hợp đồng bảo hiểm, các bên không chỉ có nghĩa vụ cung cấp thông tin mà còn phải hợp tác và hạn chế tổn thất Theo Điều 18, khoản 2, điểm đ của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010, bên mua bảo hiểm cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa và giảm thiểu tổn thất theo quy định Để ngăn chặn hành vi trục lợi, luật cũng quy định về tính vô hiệu của hợp đồng bảo hiểm, trong đó hợp đồng sẽ bị coi là vô hiệu nếu không tuân thủ các quy định pháp luật liên quan.
Bên mua bảo hiểm không được quyền lợi nếu đối tượng bảo hiểm không tồn tại tại thời điểm giao kết hợp đồng Nếu bên mua bảo hiểm đã biết sự kiện bảo hiểm xảy ra hoặc có hành vi lừa dối trong quá trình ký kết hợp đồng, thì bảo hiểm sẽ không có hiệu lực (khoản 1, Điều 22).
2.2.1.2 Các quy định về hợp đồng bảo hiểm tài sản
Luật kinh doanh bảo hiểm quy định riêng cho hợp đồng bảo hiểm tài sản, theo đó, Điều 40 xác định đối tượng bảo hiểm bao gồm tài sản, tiền, giấy tờ có giá và quyền tài sản Hợp đồng bảo hiểm tài sản có thể được ký kết với giá trị bảo hiểm cao hơn giá thị trường của tài sản tại thời điểm giao kết Tuy nhiên, doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua không được phép ký hợp đồng bảo hiểm tài sản trên giá trị Để ngăn chặn trục lợi, nếu hợp đồng được ký kết do lỗi vô ý của bên mua, doanh nghiệp bảo hiểm phải hoàn lại phí bảo hiểm tương ứng với phần vượt quá giá thị trường, sau khi trừ các chi phí hợp lý Trong trường hợp xảy ra sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp chỉ bồi thường thiệt hại tối đa bằng giá thị trường của tài sản được bảo hiểm (Điều 42).
Hợp đồng bảo hiểm trùng cho phép cá nhân hoặc tổ chức ký kết nhiều hợp đồng bảo hiểm cho cùng một tài sản với các doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau, nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình Pháp luật không cấm việc này, nhưng bên mua bảo hiểm không được lợi dụng để yêu cầu bồi thường lớn hơn giá trị tài sản Theo Điều 44 Luật Kinh doanh bảo hiểm, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, mỗi doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chịu trách nhiệm bồi thường theo tỷ lệ giữa số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận và tổng số tiền bảo hiểm của tất cả các hợp đồng Do đó, bên mua bảo hiểm cần thông báo cho các doanh nghiệp bảo hiểm khác về việc ký kết hợp đồng trùng để đảm bảo trách nhiệm bồi thường được thực hiện đúng theo quy định.
