Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Chương 19 GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Dean B Andropoulos, MD, MHCM Người dịch: BS Nguyễn Thị Thu Thủy, BS Phan Thị Minh Tâm Giới thiệu Bỏng chấn thương nguyên nhân nhập viện hàng đầu trẻ em nước nghèo, chúng cần gây mê chăm sóc đặc biệt Chương thảo luận chăm sóc giảm đau cho trẻ bị bỏng thông qua xem xét dịch tễ học, sinh lý bệnh, hồi sức cấp cứu xử trí, thực hành gây mê cho phẫu thuật bỏng ban đầu phẫu thuật tái tạo dài hạn sau Tiếp theo bàn đến thực hành gây mê cho trẻ em bị chấn thương khác nhau, xem xét nguyên nhân, đánh giá xử trí giai đoạn cấp tính hồi sức chấn thương, thảo luận xử trí gây mê cho bệnh nhân bị chấn thương phòng mổ Bỏng Bỏng nguyên nhân quan trọng gây tử vong tàn tật trẻ em Trong năm 2007, gần 500 trẻ em Hoa Kỳ 14 tuổi chết hoả hoạn bỏng tai nạn, bỏng nguyên nhân tử vong thứ hai cao cho trẻ em - tuổi bỏng sáu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho tất trẻ nhóm tuổi khác Khoảng 15.000 trẻ em nhập viện năm thương tích bỏng Hoa Kỳ, 1.100 người chết thương tích Bảng 19-1 cho thấy ba nguyên nhân hàng đầu gây thương tích bỏng cho nhóm tuổi ‡ Chương sửa đổi từ: Guffey PJ, Andropoulos DB Anesthesia for Burns and Trauma In: Gregory GA, Andropoulos DB Gregory’s Pediatric Anesthesia, 5th edition Wiley-Blackwell, Oxford, United Kingdom; 2012: 896-918 450 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Bảng 19-1: Trung Tâm Hỏa Hoạn Quốc Gia Hoa Kỳ 2010: Nguyên nhân gây Bỏng Nhóm tuổi Nguyên nhân Top Trường hợp - < tuổi Nước sôi 2422 Tiếp xúc với vật nóng 1012 Lửa / cháy nổ 244 Nước sơi 4636 Tiếp xúc với vật nóng 2253 Lửa / cháy nổ 444 Nước sôi 4401 Tiếp xúc với vật nóng 1462 Lửa / cháy nổ 1330 Tiếp xúc với vật nóng 5763 Nước sơi 3813 Lửa / cháy nổ 1036 Nước sơi 3348 Tiếp xúc với vật nóng 1469 Nguyên nhân khác, không bỏng 668 - < tuổi - < tuổi - < 16 tuổi 16 - < 19 tuổi Nguồn: National Burn Repository – 2010 Annual Report Version American Burn Association http://www.ameriburn.org/2010NBRAnnualReport.pdf28; accessed February 28, 2011 Hầu hết vết bỏng trẻ em từ nguồn nhiệt, với nước nóng nguyên nhân phổ biến cho trẻ đến năm tuổi, tiếp xúc trực tiếp với lửa trở thành nguyên nhân hàng đầu cho trẻ đến tuổi trưởng thành Khoảng 30% trẻ em bỏng bị tổn thương đường hô hấp hỏa hoạn, khí nóng q mức, khí độc khói Mặc dù trẻ em bị tổn thương hơ hấp người lớn, bị tổn thương đường hơ hấp có tỷ lệ tàn tật tử vong cao đáng kể, tức - 10% khơng có thương tích đường thở 20 - 30% có tổn thương hơ hấp Điện, hóa chất, xạ gây bỏng Các vết bỏng điện cao áp vấn đề nghiêm trọng, bề ngồi khơng thể đầy đủ mức độ tổn thương mô quan 451 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Bỏng phân loại theo tỷ lệ phần trăm tổng diện tích bề mặt (BSA body surface area) bị ảnh hưởng độ sâu vết thương Ước tính BSA thường biểu diễn biểu đồ, điều chỉnh tỷ lệ diện tích bề mặt theo tuổi (Hình 19-1) Hình 19-1: Biểu đồ khu vực bị bỏng với diện tích bề mặt thể (BSA) theo tuổi Người trưởng thành (quy luật số 9) Con số bên hình tuổi tương ứng; số khác tỷ lệ phần trăm BSA vùng thể Được chép với cho phép từ: Carvahal HF Burn Injuries (1992) In, Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughn VC (eds.) Nelson Textbook of Pediatrics, 14th Ed Philadelphia, WB Saunders Co.;1992:235 Ở trẻ em phần đầu tương đối lớn, cánh tay chân tương đối nhỏ so với thiếu niên người lớn, diện tích bề mặt nhỏ Độ sâu bỏng phân loại bỏng nông (mức độ đầu tiên, bỏng lớp thượng bì ); bỏng sâu phần (mức độ hai nơng , bỏng lớp thượng bì lớp hạ bì nơng); bỏng sâu mức độ hai - lớp thượng bì lớp hạ bì sâu; bỏng tồn (mức độ ba – bỏng lớp biểu bì tồn lớp hạ bì); mức độ bốn - bao gồm mô, cơ, xương (Bảng 19-2) 452 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Bảng 19-2: Độ sâu Bỏng Mức độ bỏng Da lớp mô liên quan Bỏng độ I (bỏng nơng) Thượng bì Bỏngđộ II (bỏng sâu phần) Bỏng độ II nơng Thượng bì hạ bì nơng Bỏng độ II sâu Thượng bì hạ bì sâu Bỏng độ III (bỏng sâu) Thượng bì tồn lớp hạ bì Bỏng độ IV (bỏng sâu) Cân – xương Bỏng mức độ liên quan đến lớp biểu bì ngồi da Khơng có nhiều tổn thương mơ chức hàng rào bảo vệ da nguyên vẹn, vết bỏng thường đau đớn phân bố thần kinh da Bỏng sâu phần (độ II) liên quan đến tồn lớp biểu bì số phần lớp hạ bì (lớp bên da) Có phồng rộp, rỉ dịch, đau dội Bỏng nông mức độ hai bao gồm phần lớp hạ bì Mức độ bỏng điều trị nhanh chóng để lại sẹo nhất; lớp hạ bì tái tạo với tế bào da từ nang lông, tuyến mồ hôi, vùng khác lớp hạ bì sâu Bỏng sâu mức độ hai kéo dài vào lớp hạ bì Với loại bỏng này, tế bào biểu bì cịn sống Tái tạo da chậm, có sẹo vết thương không ghép da Phản ứng chỗ thương tích bỏng khơng tổn thương đến đơng máu trực tiếp mơ bị bỏng, mà cịn phản ứng mạch máu nhỏ vùng da xung quanh, lưu lượng tưới máu giảm đơng máu Bỏng sâu bỏng tồn gây dịch ảnh hưởng đến chuyển hóa tương tự Bỏng mức độ ba làm phá hủy toàn lớp biểu bì lớp hạ bì, khơng cịn tế bào da để tái tạo khu vực bị bỏng Da cháy bị khô, dai với màu đen màu trắng ngọc trai Mô không tưới máu, vùng thiếu máu tồn mô chết mơ cịn sống sâu bên Ngăn ngừa thay đổi mô sống sang mô sẹo mục tiêu giai đoạn hồi sức Bỏng mức độ bốn liên quan đến tất cấu trúc da với mô, xương bên (xem Hình 19-2 19-3) 453 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Hình 19-2: Bỏng sâu độ II trẻ tập Đây ca bỏng nặng bị bàn tay Sao chép với cho phép từ: Fabia R, Groner JI Advances in the care of children with burns Adv Pediatr 2009;56:219-48 Hình 19-3: Bỏng nước sôi tay lưng mức độ trẻ tập Sao chép với cho phép từ: Fabia R, Groner JI Advances in the care of children with burns Adv Pediatr 2009;56:219-48 454 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Các trường hợp bỏng nghiêm trọng phải chăm sóc đặc biệt trung tâm có chuyên khoa bỏng cho bệnh nhi Nếu khơng có trung tâm này, việc tuân theo nguyên tắc nêu chương cải thiện sống dự hậu bệnh nhân bị bỏng nặng Các vết bỏng nghiêm trọng định nghĩa bỏng mức độ tổng diện tích bề mặt thể lớn 10% (TBSA) bỏng mức độ hai 20 - 25% (15 - 20% trẻ nhũ nhi); bỏng bao gồm mặt, bàn tay, bàn chân, vùng chậu; bỏng hô hấp; bỏng hoá chất điện; bỏng liên quan đến chấn thương; bỏng toàn thân, cánh tay chân, đặc biệt vùng ngực; bỏng trẻ em có vấn đề y khoa khác Việc phân loại ban đầu thương tích bỏng, tính tổng diện tích bề mặt thể độ sâu, thường thay đổi vài ngày đầu sau cắt bỏ mô hoại tử ; tốt ta nên cho vết bỏng lớn thực tế ban đầu định có nên đưa bệnh nhân đến trung tâm bỏng hay không Tỷ lệ thương tật tử vong bỏng tăng lên kích thước chiều sâu vết bỏng tăng tuổi trẻ nhỏ Tuy nhiên, tỉ lệ sống sót cải thiện năm gần với việc chăm sóc tốt cho trẻ em bị bỏng, nhờ hiểu biết tốt hồi sức, hỗ trợ giai đoạn tăng chuyển hóa, che phủ vết thương, kiểm sốt nhiễm trùng, điều trị tổn thương đường hô hấp Trẻ từ 13 đến 18 tuổi có tỷ lệ sống sót tốt Các báo cáo gần từ năm 2000 trở cho thấy tỷ lệ sống sót trẻ nhỏ bị bỏng 80% TBSA 60% nước phát triển Tỷ lệ sống sót trẻ em bị bỏng 99% TBSA 14 tuổi vượt 50% trung tâm điều trị bỏng lớn quốc gia phát triển Sinh lý bệnh tổn thương bỏng Các vết bỏng nặng gây ảnh hưởng đến chức hàng rào bảo vệ da Khi mạch máu da không hoạt động tốt, thể bị nhiệt từ da bị thương Các mạch máu nhỏ trung bình bị vỡ khiến lượng lớn dịch chất điện giải thoát từ vết thương Tổn thương bỏng nghiêm trọng khởi phát phản ứng viêm lớn gây phản ứng viêm cục tồn thân Hệ thống hóc mơn gây stress bị kích hoạt, phóng thích catecholamine steroid adrenocortical Điều dẫn đến tình trạng tăng chuyển hóa (tăng lượng calorie cần thiết), thường xảy - ngày sau bị thương thường kéo dài vết thương bao phủ chữa lành Tình trạng tăng chuyển hóa cải thiện từ vài tuần đến vài tháng Tất quan bị ảnh hưởng phản ứng viêm trạng thái tăng chuyển hóa Vì vậy, bác sĩ gây mê chăm sóc cho bệnh nhân phải đánh giá cẩn thận thay đổi chuẩn bị để điều trị vấn đề cụ thể Trong giai đoạn cấp tính (kéo dài từ vài đến vài ngày), bệnh nhân bỏng bị sốc dịch từ nơi bị bỏng rò rỉ mao mạch xảy nơi khác thể phản ứng viêm Ngoài nước, chức tim kém, tăng kháng lực mạch máu liên quan đến tăng phóng thích catecholamine Các phản ứng hóc mơn stress giai đoạn thấp Sau giai đoạn cấp tính, đáp ứng tăng chuyển hóa, stress – hóc môn hoạt động bù trừ cho chức tim thấp Nhịp tim cung lượng tim tăng, cao huyết áp thường xuất Phổi bị ảnh hưởng trực tiếp bỏng / phản ứng viêm Hít phải khói, lửa, khí độc carbon monoxide gây tổn thương nhiệt kích ứng hóa học, gây phù nề đường hơ 455 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG hấp, phù phổi tắc nghẽn đường thở nhỏ Có thể xuất co thắt quản, co thắt phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp viêm phổi, tương hợp thơng khí – tưới máu, độ đàn hồi hơ hấp bị giảm Một tình trạng tương tự hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), với phù phổi thiếu oxy máu xảy Hít khí monoxit cacbon (CO) thường gặp đám cháy xảy khơng gian khép kín nhà Hít phải CO nguy hiểm liên kết chặt với hemoglobin gấp 200 lần so với oxy Mức CO vượt 10 - 20% làm giảm đáng kể lượng oxy đến mô Các rối loạn nội tiết chuyển hóa xảy với thương tích bỏng nặng kéo dài - 12 tháng sau bị thương Nhu cầu lượng ngày cao, nhiệt độ tăng (38 – 38,5°C thường nhiệt độ "bình thường" mới), chất béo bị đốt cháy, hủy cơ, phân hủy carbohydrate gan xảy Nhu cầu lượng cao vết bỏng lớn Hormone tuyến giáp tuyến cận giáp giảm; nồng độ vitamin D thấp Chức thận xấu sốc bỏng khơng cung cấp đủ dịch, dẫn đến giảm thể tích nước tiểu Bệnh nhân chấn thương bỏng điện, chấn thương bỏng bị dập nát, bị tổn thương nghiêm trọng phóng thích myoglobin gây suy thận Giảm lưu lượng máu phản ứng viêm ảnh hưởng sớm đến dày ruột trường hợp bỏng nặng Lượng Oxy đến ruột thấp khiến cho vi khuẩn nội độc tố phóng thích vào máu, gây nhiễm trùng huyết, giảm chức ruột non loét dày Chức gan xấu xảy lưu lượng máu gan thấp phản ứng viêm Tổn thương gan chẩn đoán tăng men gan, tăng nồng độ bilirubin sản xuất protein từ gan thấp, ví dụ tăng thời gian prothrombin Cho ăn sớm với lượng calo cần thiết để đáp ứng nhu cầu trạng thái chuyển hóa cao cho phát triển nhanh chóng trẻ nhỏ Không cung cấp đủ calo làm cho việc chữa lành vết thương khó khăn Hệ tạo máu bị ảnh hưởng giai đoạn cấp tính bỏng nặng Nồng độ hemoglobin cao nước thường gặp Sau giai đoạn điều trị ban đầu, bệnh nhân thường bị tán huyết bệnh lâu dài, máu cắt lọc mô hoại tử hủy hồng cầu tổn thương nhiệt Số lượng tiểu cầu thường thấp tuần đầu sau bị bỏng Sau tiểu cầu trở lại bình thường cao bình thường; giai đoạn cuối thương tích bỏng, số tiểu cầu thấp dấu hiệu sớm nhiễm trùng Xét nghiệm PT (prothrombine time) thromboplastin phần (PTT) cao giai đoạn đầu tổn thương gan vấn đề đơng máu, chúng trở lại bình thường tuần sau Các sản phẩm phân tách Fibrin ban đầu cao, fibrinogen thấp vài ngày đầu sau bị bỏng, hai trở lại bình thường sau Có tượng tăng đơng nhanh giai đoạn sau bỏng Số lượng bạch cầu (WBC) bệnh nhân bỏng thường cao bình thường, việc sử dụng băng vết thương có chứa sulfadiazine bạc gây WBC mức thấp Não bệnh nhân bỏng bị tổn hại nhiều cách, bao gồm oxy máu thấp tổn 456 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) thương phổi ngộ độc CO Oxy thấp gây thương tích não nghiêm trọng làm tăng áp lực nội sọ, phù não, hôn mê động kinh (xem Chương 10) Tổn thương não bỏng (hôn mê), xảy 14% bệnh nhân bỏng, bao gồm ảo giác, mê sảng, thay đổi nhân cách, động kinh hôn mê Huyết áp cao nặng đến mức ảnh hưởng đến não gây co giật khoảng 7% bệnh nhi bỏng Bỏng điện trực tiếp làm tổn thương tủy sống não, tùy thuộc vào vị trí dòng điện vào khỏi thể Mất da, vết bỏng bị nhiễm khuẩn, mở khí quản tăng khả thẩm thấu ruột nguồn lây nhiễm cho bệnh nhân bị bỏng Thêm vào đó, thiết bị y tế ( catheter trung ương ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch) nơi cho vi trùng xâm nhập vào thể Bỏng làm giảm chức miễn dịch bệnh nhân, làm tăng nguy nhiễm trùng Nhiệt độ bạch cầu bệnh nhân bỏng tăng cao thời gian dài Do đó, chúng thường dấu tốt nhiễm trùng bệnh nhân Các vấn đề nuôi ăn giảm tiểu cầu thường dấu hiệu sớm nhiễm trùng Để phát sớm nhiễm trùng cần so sánh kết nuôi cấy từ vết thương, máu, đường hô hấp nước tiểu với kết ni cấy trước Bảng 19-3 cho thấy thay đổi hệ thống quan với chấn thương bỏng lớn 457 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Bảng 19-3: Hệ thống quan thay đổi với bỏng nặng Cơ quan Biểu sớm (cấp) – ngày sau Biểu trễ (cường chuyển hóa) từ bỏng vết bỏng che phủ, tồn – 12 tháng Tim mạch Giảm cung lượng tim: rối loạn chức tim Thiếu máu Tăng kháng lực mạch máu hệ thống Tăng cung lượng tim Phù nề tắc nghẽn đường thở Ngộ độc khí CO Co thắt quản phế quản Viêm khí quản viêm phổi Hội chứng suy hơ hấp cấp ARDS Tăng cathecholamines Hẹp khí quản Giới hạn cử động thành ngực Nhiễm trùng: viêm phổi viêm khí quản Phổi Nội tiết chuyển hóa Tăng chuyển hóa Tăng thân nhiệt (38 38,5oC) Tăng dị hóa protein Tăng ly giải mỡ Tăng ly giải đường Kháng insulin Giảm chức tuyến giáp Giảm chức tuyến cận giáp Tăng độ lọc cầu thận Rối loạn chức ống thận nhiễm trùng nhiễm độc thận Thận Giảm độ lọc cầu thận Myoglobin niệu Tiêu hóa / gan Thiếu máu giảm tưới máu Loét stress, tổn thương niêm mạc Tắc ruột Nhiễm độc máu Tăng men gan, giảm PT Cô đặc máu Tán huyết Giảm tiểu cầu Tăng PT, PTT, sản phẩm thoái giáng fibrin Giảm fibrinogen Hôn mê Co giật Phù não Tăng áp lực nội sọ Huyết học Hệ thần kinh trung ương Nhiễm trùng / miễn dịch Nhịp tim nhanh Tăng huyết áp hệ thống Nhiễm độc máu 458 Loét stress Tắc ruột Thiếu máu Tăng bạch cầu Tăng đông: tăng yếu tố V, VIII, tiểu cấu đếm, fibrinogen Ảo giác Mê sảng Thay đổi nhân cách Co giật Hơn mê Rối loạn chức miễn dịch mạn tính Nhiễm trùng vết bỏng Nhiễm trùng hô hấp Nhiễm trùng máu Nhiễm trùng tiểu Nhiễm độc máu Viêm ruột dùng kháng sinh Nhiễm trùng vi khuẩn kháng thuốc Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Đánh giá hồi sức ban đầu cho bệnh nhi bỏng Xử trí đường thở phổi Tập trung vào đường thở, hơ hấp tuần hồn trách nhiệm bác sĩ để hồi sức bệnh nhân bị bỏng (xem Chương 5) Cả hệ hơ hấp tim mạch địi hỏi phải có oxy, đảm bảo thơng khí phổi đặt nội khí quản Tiền sử bị bỏng nặng, hít phải khói, bỏng vùng mặt, thở khị khè, bồ hóng mũi họng, suy hơ hấp (thở rít, khó thở, ho, thở nhanh, ran ngáy), SpO2 < 95% (đặc biệt thở oxy ) nghĩa có nguy cao bị tổn thương phổi Cần ý đến việc đặt nội khí quản (NKQ) sớm, thở oxy thơng khí tốt từ đầu phù nề vùng hầu họng, lưỡi, nắp môn, quản khí quản thường làm cho đặt NKQ trở nên khó khăn khơng thể đặt NKQ sau Đặt ống NKQ có bóng chẹn lựa chọn cho phép thơng khí với áp lực đường thở cao rị rỉ khí để điều trị tổn thương phổi nghiêm trọng Các báo cáo trẻ em bỏng nặng cho thấy sử dụng NKQ bóng chẹn khơng gây nhiều chấn thương hạ mơn NKQ khơng bóng (Hình 19-4) Trẻ em bị bỏng coi có "dạ dày đầy" bị sốc Trong vịng đến hai ngày đầu sau thương tích bỏng, succinylcholine sử dụng an tồn Sau khơng nên dùng nguy gây ngưng tim Các thuốc dãn khác sử dụng, cần liều cao để gây liệt Ketamine, etomidate, fentanyl, midazolam thường lựa chọn tuyệt vời để đặt NKQ Trên thực tế, đặt NKQ khơng khó giai đoạn bỏng sớm chưa có phù nề đường hô hấp Nhiều nhiều ngày sau đó, có sưng phồng tắc nghẽn đường hơ hấp nghiêm trọng, cần phải có kỹ thuật đặt NKQ đặc biệt, bao gồm đèn nội khí quản có video, mặt nạ quản, ống nội soi mềm, mở sụn giáp- nhẫn khả mở khí quản Nếu khơng có thiết bị hỗ trợ đường thở khó, đặt ống NKQ sớm quan trọng Các biện pháp đặc biệt khác để bảo vệ đường thở, chẳng hạn đặt chắn kim loại vào hay hàm trên, bảo vệ băng gạc buộc băng sau đầu, thực Một số bệnh nhân bị bỏng nghiêm trọng đường thở bỏng nặng vùng mặt phải mở khí quản 459 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Bảng 19-4: Thang điểm Glasgow sửa đổi cho trẻ em Đáp ứng Điểm số Mở mắt Tự nhiên Khi gọi Do kích thích đau Khơng Đáp ứng lời Nói bi bơ Quấy khóc Khóc kích thích đau Rên kích thích đau Không đáp ứng vận Cử động tự nhiên bình thường Cử động tay chân sờ vào Cử động tay chân đau Co gồng bất thường (mất vỏ) Duỗi bất thường (mất não) Mềm nhão Đáp động ứng Bảng điểm đánh giá dựa vào dấu hiệu: mắt, lời nói đáp ứng vận động Điểm phần cộng lại thành tổng điểm Tổng điểm thấp đồng nghĩa với hôn mê sâu hay tử vong, điểm cao 15 (trẻ tỉnh táo bình thường) Sau trình đánh giá điều trị ban đầu, việc đánh giá thứ hai thực hiện, bao gồm khám từ đầu đến chân mặt, đầu cổ, ý chấn thương cột sống cổ Di chuyển bệnh nhân cách cẩn thận với nẹp cổ cần thiết việc đánh giá hệ thần kinh trung ương (CNS) hoàn tất, việc cởi bỏ quần áo để kiểm tra ngực, bụng, lưng cột sống, tứ chi, vùng chậu trực tràng Các xét nghiệm ban đầu gồm đếm số lượng hồng cầu, khí máu động mạch hay tĩnh mạch pH (nếu cần thiết có thể), điện giải, urê máu, creatinine máu, đường huyết nhóm máu Sau thiết lập đường truyền, đặt thông tiểu chụp X quang (bao gồm ngực, bụng, chi) thực định Siêu âm giường (xem đây) cơng cụ chẩn đốn có giá trị cho đánh giá chấn thương ban đầu CT scan thực cần có sẵn Tuy nhiên, bác sĩ gây mê phải với bệnh nhân đến phòng chụp CT tình trạng bệnh nhân xấu q trình chụp cần hồi sức Xử trí đường thở bệnh nhân chấn thương 472 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Bác sĩ gây mê thường người đánh giá, xử trí đường thở tồn trạng bệnh nhân để xác định xem bệnh nhân chấn thương có cần đặt NKQ khẩn cấp hay không Chỉ định đặt NKQ bệnh nhân bị suy hô hấp nặng chấn thương đường thở lồng ngực, bao gồm gãy xương sườn, tràn khí màng phổi mảng sườn di động gãy nhiều xương sườn Thở co lõm, thở rên, thiếu máu, âm phế bào không định để đặt NKQ khẩn Ngồi ra, ta u cầu đặt NKQ thơng khí học để trao đổi khí đủ cung cấp oxy đến não bệnh nhân bị tổn thương hệ thần kinh trung ương tình trạng tri giác thay đổi [Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8], cho thấy tổn thương não đáng kể Những bệnh nhân thường khơng cịn phản xạ quản nên bảo vệ đường thở khỏi hít sặc dịch dày Vận chuyển bệnh nhân chụp CT scan an toàn đường thở kiểm soát Hạ huyết áp nhịp tim nhanh xuất huyết sau chấn thương thường định phải thơng khí kiểm sốt Với mức độ suy hô hấp nhẹ mức độ giảm ý thức huyết áp thấp, cho bệnh thở oxy 100% qua mặt nạ với việc theo dõi độ bão hịa oxy mạch theo dõi tình trạng hơ hấp đủ Vì chụp CT nhanh, không cần phải thêm thuốc an thần để đặt NKQ Tình trạng bệnh nhân địi hỏi phải đặt NKQ gồm ngừng tim ngừng hô hấp, không cần thêm thuốc an thần thuốc dãn cơ, bệnh nhân giai đoạn kích động với chức tim bình thường cần sử dụng liều lượng lớn thuốc an thần, thuốc giảm đau dãn Trong trường hợp khơng có nghi ngờ bị chấn thương thần kinh trung ương, tình trạng tim mạch giảm thể tích nội mạch mối quan tâm quan trọng Bệnh nhân bị giảm thể tích thường bù dịch tĩnh mạch, dung dịch Ringer lactate normal saline 10 – 20 ml/kg nhanh bác sĩ gây mê chuẩn bị đặt NKQ Đánh giá bệnh nhân có đường thở khó khơng, thơng khí mặt nạ khó hay đặt NKQ khó Nếu gặp khó khăn, cần phải có sẵn phương pháp dự phịng, chẳng hạn đèn soi quản có video (nếu có) khai khí đạo (mở sụn giáp nhẫn mở khí quản) cần thực Cung cấp oxy dự trữ thơng khí mặt nạ hỗ trợ cần Máy hút nên sẵn sàng hầu hết bệnh nhân chấn thương có dày đầy Cần chuẩn bị sẵn thuốc dẫn đầu tĩnh mạch để bảo đảm chức tim mạch, giữ huyết áp thể tích nội mạch bình thường Bệnh nhân chấn thương có nhiều máu thường dung nạp etomidate, 0,2 – 0,4 mg/kg ketamine – mg/kg IV tốt thiopental propofol hai loại thuốc sau gây dãn mạch hạ huyết áp Thuốc dãn thường sử dụng, dùng succinylcholine đặt NKQ khẩn cấp Nếu bác sĩ gây mê chắn đặt ống NKQ khơng phải vấn đề, sử dụng thuốc dãn khác có tác dụng lên tim mạch Rocuronium 1,2 – mg/kg, vecuronium, 0,2 - 0,4 mg/kg thường sử dụng Cần phải giả định bệnh nhân có dày đầy, thủ thuật đè sụn giáp nhẫn với áp lực nhẹ nhàng nên áp dụng Nếu có đặt nẹp cổ nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, cần nới lỏng di chuyển nẹp cổ tạm thời để xử trí đường thở, phải cẩn thận không di chuyển đầu cổ đặt NKQ Một người trợ giúp giữ cột sống cổ đường thẳng (không kéo, ngửa đầu cổ) Bởi - phút để thuốc dãn có tác dụng, ta nên thơng khí mặt nạ nhẹ nhàng, nơng với oxy thay để bệnh nhân phải ngưng thở trước đặt NKQ Sau nhẹ nhàng đặt đèn soi quản đặt NKQ, bắt đầu thơng khí áp lực dương Nhịp tim huyết áp theo dõi cẩn thận thơng 473 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG khí áp lực dương làm giảm hồi lưu tĩnh mạch tim gây hạ huyết áp bệnh nhân có lưu lượng máu thấp Việc sử dụng ống NKQ có bóng chèn lựa chọn tốt giúp thơng khí dễ dàng ngăn ngừa rị rỉ khí xung quanh ống Sử dụng thiết bị đo CO2 khí thở để đảm bảo ống NKQ nằm vị trí Nếu khơng phát CO2 khí thở ra, sử dụng đèn soi quản để xác định xem ống NKQ nằm thực quản hay khí quản Nếu ống khí quản, cung lượng tim lưu lượng máu phổi bị tổn thương nghiêm trọng nên có CO2 phổi (xem Chương 2) Cần thêm thuốc giảm đau phiện / thuốc an thần Đặt nội khí quản bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương thần kinh có chấn thương thật cần lưu ý đặc biệt Khơng nên sử dụng Ketamine trường hợp làm tăng lưu lượng máu não áp lực nội sọ (ICP) Nếu bệnh nhân có chấn thương thần kinh trung ương huyết áp động mạch thể tích máu bình thường, sử dụng thuốc thiopental – mg/kg, propofol – mg/kg, etomidate 0,1 – 0,3 mg/kg phù hợp chúng trì áp lực nội sọ bình thường giảm, giữ lưu lượng máu não nhu cầu oxy não Gây mê đủ sâu giúp ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ không mong muốn Điều quan trọng ngăn ngừa ho sặc cách sử dụng thuốc dãn đầy đủ trước thử đặt đèn soi quản Lidocaine tĩnh mạch – mg/kg giúp ngăn ngừa ho ngăn ngừa gia tăng áp lực nội sọ Chấn thương đường thở Vết thương đụng dập sâu vùng mặt cổ làm tăng tổn thương vùng hầu, quản, khí quản, phế quản Các biến chứng xảy thương tích bao gồm phù nề vùng hầu họng, nắp môn dây âm Tổn thương quản, bao gồm gãy vỡ sụn phễu, sụn giáp nhẫn, liệt dây âm xảy Mặc dù vỡ quản gặp trẻ em chấn thương mô mềm, xảy liên quan đến phần quản Mức độ tổn thương từ đơn giản, gãy không di lệch chấn thương phức tạp lớp sụn Sự đứt rời khí quản quản thương tích đặc biệt nghiêm trọng trẻ nhỏ Chấn thương vùng mặt cổ với suy hơ hấp tràn khí da gợi ý thủng đường tiêu hóa, thực quản hay vùng hầu họng Bệnh nhân cần đặt NKQ, thận trọng trước dẫn mê cho thuốc dãn để tránh trường hợp bác sĩ gây mê khơng thể thơng khí khơng thể đặt NKQ Máy hút cần phải sẵn sàng để hút máu khỏi đường thở Sử dụng đèn soi quản có hình (nếu có) phải phẫu thuật mở sụn giáp nhẫn mở khí quản cấp cứu Nếu bệnh nhân khơng tình trạng cấp cứu đường thở, đánh giá đường thở chụp CT có định soi quản ống cứng soi phế quản ống mềm bác sĩ tai mũi họng phẫu thuật viên chuyên chấn thương Xử trí phẫu thuật, bao gồm sửa chữa thương tích thơng qua đường mở ngực có định Điều quan trọng bác sĩ gây mê phải đánh giá vấn đề đường thở bệnh nhân sau 474 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Tiếp cận mạch máu Đặt đường truyền lớn tĩnh mạch ngoại vi nhanh bệnh nhân chấn thương nghiêm trọng Có thể sử dụng tĩnh mạch ngoại vi Tuy nhiên, có thể, nên thiết lập đường truyền tay chân không bị chấn thương Đặt đường truyền tĩnh mạch tay trường hợp chấn thương bụng nghiêm trọng đặt chân chấn thương ngực, vùng thượng vị, cổ chấn thương vùng mặt Nếu khơng thể tiếp cận mạch máu ngoại biên nào, sử dụng tiêm vào xương chày truyền dịch, chế phẩm máu thuốc (xem Chương 2) Chấn thương hệ thần kinh trung ương Chấn thương sọ não nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em bị chấn thương nghiêm trọng chiếm 80% số ca tử vong chấn thương Tai nạn té ngã gây chấn thương sọ não 40% trẻ em, tai nạn xe cộ chiếm 11% Đi chơi đường chiếm 17% té ngã từ xe đạp chiếm 10% trẻ em Trẻ sơ sinh trẻ biết thường bị té từ độ cao thấp từ cửa sổ Trẻ em độ tuổi học có nhiều khả bị chấn thương liên quan đến thể thao tai nạn xe cộ Trẻ độ tuổi nạn nhân lạm dụng trẻ em, thường gặp trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Thanh thiếu niên thường bị chấn thương sọ não súng đạn Chấn thương đầu trẻ em từ rách da đầu nhỏ vỡ xương sọ đơn giản dập não với phù não Bao gồm xuất huyết màng cứng, màng cứng, xuất huyết nội sọ chấn thương não xuyên thấu Các nguyên tắc khám lâm sàng gồm kiểm tra đồng tử xác định số Glasgow Dấu hiệu chấn thương não nghiêm trọng tăng áp lực nội sọ thóp phồng nứt vỡ khớp sọ (nếu có), tri giác giảm, bứt rứt, mắt có "dấu mặt trời lặn" (đồng tử ln nhìn xuống) Trẻ dễ bị kích động co giật; trẻ lớn triệu chứng đau đầu, đau cổ, nhạy cảm ánh sáng, nơn ói, giảm mức độ tri giác co giật thường gặp Các dấu hiệu thoát vị (tụt) não bao gồm tam chứng Cushing (cao huyết áp, nhịp tim chậm, hô hấp không đều) đồng tử không Khám nghiệm nhanh, kiểm sốt đường thở, nhanh chóng chụp CT scan, chuyển bệnh nhân đến phòng mổ quan trọng điều trị bệnh nhân có chấn thương đầu nghiêm trọng, đặc biệt có máu chảy xung quanh não Duy trì lưu lượng máu não cung cấp oxy cho não mục tiêu điều trị chấn thương đầu Điều làm giảm làm chết tế bào não Áp lực tưới máu não (CPP, áp lực động mạch trung bình trừ áp lực nội sọ) phải giữ mức bình thường CPP phải 40 mmHg trẻ nhỏ 65 mmHg thiếu niên Tuy nhiên, huyết áp cao tốt huyết áp thấp sau chấn thương tốt nên trì huyết áp động mạch trung bình 60 mmHg trẻ nhỏ 85 mmHg thiếu để bù cho thực tế áp lực nội sọ đo Bù dịch nhanh sử dụng thuốc để nâng huyết áp cần thiết Trước kia, bác sĩ gây mê chuyên gia chấn thương thường tăng thông khí bệnh nhân để làm giảm lưu lượng máu não, thể tích nội sọ áp lực nội sọ Nhưng phương pháp cho làm giảm lưu lượng máu giảm oxy cung cấp cho não Mà mục tiêu phải đảm bảo cung cấp oxy đủ cho não thơng khí phù hợp để trì 475 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG PaCO2 35 – 40 mmHg Chỉ nên tăng thơng khí có vị não xảy (đồng tử phản xạ không không phản xạ, kiểu vỏ não) Bệnh nhân cần phẫu thuật mở sọ để lấy máu tụ Khi máu tụ lấy ra, nên điều chỉnh thơng khí để trì PaCO2 35 – 40 mmHg Các mục tiêu khác bác sĩ gây mê bao gồm giảm đau, an thần, dãn để ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ Thuốc phiện (như fentanyl), benzodiazepine (như midazolam), thuốc dãn sử dụng hồi sức chấn thương vận chuyển bệnh nhân đến chụp CT phòng mổ Các thuốc sử dụng phẫu thuật mở sọ ban đầu, Isoflurane thường sử dụng trì lưu lượng máu não cân oxy tốt Các mục tiêu khác điều trị chấn thương đầu cấp tính bao gồm sử dụng dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương Ringer's Lactate dung dịch muối sinh lý Tuy nhiên, điều quan trọng khơng bù q nhiều dịch làm nặng thêm tình trạng phù não Giữ nồng độ đường huyết nhiệt độ thể gần bình thường (tránh tăng thân nhiệt) quan trọng Nếu bệnh nhân có dấu hiệu phù nãohoặc lo lắng tình trạng vị não, sử dụng mannitol 0.5 – g/kg, dung dịch muối ưu trương (3%), làm giảm thể tích áp lực nội sọ Phẫu thuật bao gồm mở sọ để dẫn lưu màng cứng, màng cứng, máu tụ sọ, đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ dẫn lưu não thất, trường hợp nặng, mở nắp sọ để tạo khoảng hở cho phần não bị phù (Hình 19-7A 19-7B) 476 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 19-7A: Máu tụ màng cứng trẻ tuổi Đây kết CT scan trẻ tuổi bị rơi từ cửa sổ tầng hai A: Phim CT scan cho thấy, khối máu tụ màng cứng (mủi tên trắng) Não bị phù (não thất bị mờ) Não thất bên vậy, phân biệt chất xám chất trắng 477 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Hình 19-7B Phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng cấp hình 19-7A Máu tụ ngồi màng cứng trẻ tuổi bị rơi từ cửa sổ tấng hai Cùng bệnh nhân hình 19-A sau mở sọ, mở màng cứng Mũi tên trắng khối máu tụ Tổn thương tủy sống trẻ em xảy 10%, tổn thương có hồn tồn khác với người lớn Sáu mươi đến tám mươi phần trăm tổn thương xảy cột sống cổ 30% đến 40% bệnh nhi chấn thương cột sống mà thay đổi phim X quang hay CT scan Tổn thương cột sống cổ gặp bệnh nhi ba tuổi xảy 1% bệnh nhân với chấn thương đụng dập Bệnh nhi hai tuổi có chấn thương tủy sống mà khơng có gãy nhiều xương nhìn thấy phim X quang Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm chụp X quang giường, chụp CT (nếu có) để chẩn đốn xác tổn thương phần mềm gãy xương, chụp MRI (nếu có) sau để giúp xác định hậu lâu dài Mặc dù chấn thương cột sống cổ không thường gặp trẻ nhỏ, ln phải loại trừ có chứng chấn thương đầu Bệnh nhân với chấn thương vùng cổ đầu phải đeo nẹp cổ đưa đến bệnh viện Như nói, bác sĩ gây mê phải cẩn thận xử trí đường thở bệnh nhân biết hay nghi ngờ có 478 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) chấn thương cột sống cổ Nếu nẹp cổ bỏ thời gian ngắn phép tiếp cận với đường thở phải tránh ngửa gập cột sống cổ Đầu cổ phải giữ vị trí mà khơng cần kéo đầu cổ lên làm nặng tổn thương tủy sống có Sau đặt nội khí quản cẩn thận, nẹp cổ đặt lại cho chụp X quang Trong trường hợp liệt tứ chi, liệt nửa người chấn thương tủy sống đoạn ngực cao, trương lực thần kinh giao cảm hệ thống động mạch dẫn đến sốc tủy, đòi hỏi phải điều trị với bù dịch nhanh thuốc vận mạch Liều cao Methylprednisolone (30mg/kg IV sau truyền IV 5.4 mg/kg/giờ 23 giờ) sử dụng nhiều trung tâm chấn thương có tổn thương tủy sống giúp làm giảm mức độ nghiêm trọng thương tích Chấn thương ngực tim Khoảng 85% chấn thương nặng trẻ em chấn thương đụng dập Gãy xương sườn dập phổi xảy khoảng 50% bệnh nhân có chấn thương ngực 20% bệnh nhân có tràn khí màng phổi (khí màng phổi) 10% có tràn máu màng phổi (máu màng phổi) Chẩn đoán tổn thương thường dựa X quang CT scan; điều trị cách đặt ống dẫn lưu ngực Phẫu thuật mở lồng ngực định gặp chấn thương cấp tính Nếu tràn khí màng phổi áp lực kèm theo ngưng hô hấp, huyết áp giảm, giảm không nghe thấy âm phế bào bên phổi bị tràn khí ta phải xử trí cách đâm kim vào khoang liên sườn thứ hai để giải áp phần khí Sau đặt dẫn lưu ngực Chấn thương tim mạch máu lớn động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ thường gặp xảy 5% trẻ em bị chấn thương ngực Tuy nhiên, vấn đề gây chấn thương nghiêm trọng không bỏ sót bệnh nhi có chấn thương ngực đụng dập chấn thương ngực xuyên thấu Bệnh nhi với chấn thương tim (dập tim, tổn thương động mạch vành, hay rách động mạch chủ) có tổn thương đến quan khác khoảng 90% Tâm thất co bóp sớm, ECG thay đổi (như đoạn ST chênh lên), huyết áp động mạch thấp tình trạng sốc (do chức tim kém) thấy Chụp X-quang CT khơng chẩn đốn chấn thương tim Chẩn đốn chèn ép tim (do máu, dịch khí xung quanh tim áp lực) rối loạn chức tim chẩn đốn sớm siêu âm tim giường Chèn ép tim chấn thương gặp trẻ em, xảy bệnh nhân có huyết áp thấp mạch nghịch (biên độ huyết áp rộng hít vào thở ra) Những bệnh nhân cần phải dẫn lưu màng tim cấp cứu (dẫn lưu dịch xung quanh tim kim) sau phẫu thuật sửa chữa tổn thương tim Chụp CT scan ngực với thuốc cản quang cần thiết để chẩn đoán thương tổn động mạch chủ, chẳng hạn rách động mạch chủ Bệnh nhân với chấn thương tim cần phẫu thuật cấp cứu bệnh viện khác phải theo dõi cẩn thận để đánh giá chức tim Chấn thương bụng Chấn thương bụng xảy 10-15% bệnh nhi bị chấn thương Chấn thương đụng dập chiếm 85% chấn thương bụng tai nạn xe cộ chiếm nửa Chấn thương lách chiếm khoảng 45% bệnh nhi có chấn thương bụng Các chấn thương khác bao gồm dập gan rách gan, thủng dày 479 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG ruột non, tổn thương thận, niệu quản bàng quang, chảy máu sau phúc mạc Thường gặp đau khắp bụng, làm khó khăn cho việc xác định xác điểm đau quan bị chấn thương Chụp X quang bụng thường giúp cho việc chẩn đốn Siêu âm giường theo quy trình FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) cho phép quét nhanh bốn phần bụng để tìm dịch tự do, phát hiện, chứng chấn thương nặng Vỡ lách rách gan nguyên nhân thường gặp Ngay với siêu âm, khó để định xem đứa trẻ cần phẫu thuật hay không Chụp CT vùng bụng, có, với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch cách tốt để chẩn đoán chấn thương bụng phải thực nhanh tốt có nghi ngờ có chấn thương nặng Uống thuốc cản quang thường khơng sử dụng trường hợp khẩn cần nhiều thời gian để thuốc cản quang qua tồn đường tiêu hóa Hầu hết trẻ em khơng cần phẫu thuật chấn thương bụng, bao gồm hầu hết tổn thương lách gan Chín mươi đến chín mươi lăm phần trăm bệnh nhân điều trị thành công mà không cần phẫu thuật, cần phẫu thuật truyền máu tổn thương gan lách mức độ I II (chảy máu bao gan lách ≤ 50% diện tích bề mặt vết rách ≤ 3cm không tổn thương mạch máu chính) Nếu có thể, nên nội soi ổ bụng thay phẫu thuật hở để đánh giá mức độ chấn thương bụng vài bệnh nhân Có thể cần phẫu thuật mở bụng để kiểm soát xuất huyết rách mạch máu chính, thủng ruột, chấn thương bụng khác mà điều trị phải phẫu thuật Nếu cần phẫu thuật, bác sĩ gây mê phải dự trù cho việc máu lượng lớn Bác sĩ phẫu thuật cố gắng bảo vệ chức quan tốt phải phẫu thuật cắt lách, gan thận Chấn thương tay chân Chấn thương tay chân bao gồm xương mô mềm thường gặp trẻ bị tổn thương nhiều nơi Tuy nhiên, chấn thương tay chân quan tâm q trình khám đánh giá ban đầu trình điều trị vấn đề đe dọa tính mạng Tuy nhiên, chấn thương tay chân khơng bỏ sót Chụp X-quang tay chân sớm tốt sau điều trị ban đầu tình trạng bệnh nhân ổn định Hội chứng chèn ép khoang từ chấn thương bị dập nát vấn đề mà phẫu thuật viên cần phải rạch đường tay chân để giảm áp phù nề; vết rạch giúp bảo vệ nhiều mô tốt Sự ly giải (myoglobin) từ vết thương nguyên nhân làm tổn thương thận Ở bệnh nhân béo phì, cần phải cân nhắc khả bị thuyên tắc mỡ thuyên tắc khí Một lượng lớn máu gãy xương đùi xương chậu thường ẩn mô, bác sĩ gây mê phải nghĩ đến điều chăm sóc bệnh nhân này, đặc biệt huyết áp thấp Bệnh nhân đa chấn thương Chấn thương nặng chấn thương nhiều quan ảnh hưởng đến toàn thể Khi điều xảy ra, phản ứng stress thể giúp trì lưu lượng máu đến quan quan trọng nhất, 480 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) tim não Phản ứng stress kéo dài vài ngày Đáp ứng phản ứng viêm dài xảy sau gây nhiều vấn đề toàn thể Bao gồm phù nề (sưng) khắp thể, vấn đề phổi, bất thường đông máu, chức tim Khi chăm sóc cho bệnh nhân chấn thương, bác sĩ gây mê cần phải kiểm tra cẩn thận bệnh nhân sau hồi sức ban đầu điều trị tất vấn đề cách kịp thời Điều trị ban đầu cho bệnh nhân đa chấn thương bao gồm kiểm soát đường thở trì lưu lượng máu hemoglobin bình thường để đảm bảo cung cấp máu oxy cho mô đầy đủ Điều trị ban đầu bao gồm phẫu thuật cho bệnh nhân đe dọa chảy máu nơi xuất huyết phù não Sau đó, bệnh nhân cần phải theo dõi đơn vị chăm sóc đặc biệt, nơi mà bệnh nhân xét nghiệm kỹ hơn, / quay trở lại phẫu thuật Xử trí bệnh nhân chấn thương phẫu thuật Hầu hết bệnh nhi bị chấn thương nặng không cần gây mê phẫu thuật Bác sĩ gây mê thường giúp kiểm soát đường thở trình hồi sức ban đầu di chuyển bệnh nhân để chụp CT scan não bụng - 10 phút Sau đó, bệnh nhân đưa đến ICU, nơi bệnh nhân theo dõi, xét nghiệm lên kế hoạch điều trị Lý phổ biến phải phẫu thuật tụ máu màng cứng Lý thường gặp chấn thương bụng nặng Ở trẻ em, phẫu thuật mở bụng mở sọ chấn thương ngực xuyên thấu (do súng bắn bị đâm) Mặt khác, trẻ em thường phẫu thuật sau để điều trị gãy xương, tổn thương mô mềm, cần nhiều phẫu thuật sau hồi sức chấn thương ban đầu Đối với chấn thương nặng cần phải phẫu thuật, điều quan trọng phải đưa bệnh nhân đến phòng mổ bắt đầu phẫu thuật sớm tốt, thường vòng 30 - 60 phút kể từ định bệnh nhân cần phẫu thuật Bác sĩ gây mê cần nhiều nhân lực để giúp chăm sóc bệnh nhân ban đầu Thảo luận với phẫu thuật viên, phòng cấp cứu nhân viên ICU để giúp đỡ phòng mổ (OR) khơng có bác sĩ gây mê khác phụ giúp Phòng mổ phải sẵn sàng vào thời điểm với máy thở phù hợp, catheter tĩnh mạch, dịch truyền, thiết bị sưởi ấm nhiều kích cỡ cho bệnh nhân từ sơ sinh đến thiếu niên Cần chuẩn bị máy truyền dịch nhanh, đạt tới 500 ml/phút Cần monitor theo dõi huyết áp động mạch tĩnh mạch trung tâm Liên hệ với ngân hàng máu gần để dự trù lượng lớn hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, kết tủa lạnh quan trọng Nếu khơng có thời gian để làm phản ứng chéo, nhóm máu điển hình khơng có phản ứng chéo (nhóm máu trùng với nhóm máu bệnh nhân, ví dụ A+) thích hợp truyền vịng 10 15 phút hầu hết trung tâm Trong trường hợp khẩn cấp sản phẩm máu yêu cầu thời gian ngắn chí xét nghiệm máu cụ thể khơng thể thực hiện, nhóm máu O- khơng có phản ứng chéo thường sử dụng Truyền máu khối lượng lớn bệnh nhi nghĩa truyền thể tích máu 24 (75 ml/kg), điều trị chấn thương cấp tính truyền 50% lượng máu ước tính Nếu truyền máu khối lượng lớn với máu O- bác sĩ gây mê phải tiếp tục truyền nhóm máu O- sau xác định nhóm máu bệnh nhân, ln có nguy kháng thể kháng A kháng thể kháng B tìm thấy máu O- gây thiếu máu tán huyết (xem Chương 4) Việc truyền máu khối lượng lớn ảnh hưởng đến protein đông máu số lượng tiểu cầu, truyền hồng cầu lắng nguyên 481 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG nhân gây chảy máu tệ Một cách để ngăn ngừa điều sử dụng tỉ lệ 1: 1: hồng cầu lắng : huyết tương đông lạnh tươi : tiểu cầu sau xác định bệnh nhân có xuất huyết lượng lớn Công việc quan trọng bác sĩ gây mê suốt phẫu thuật chấn thương khẩn đảm bảo lưu lượng máu cung cấp oxy đến mô nhiều tốt Não tim quan quan trọng cần phải quan tâm, bác sĩ gây mê cần đảm bảo lưu lượng máu cung cấp oxy cách trì thể tích máu đủ, nồng độ hemoglobin, huyết áp động mạch, cung lượng tim, nồng độ oxy thơng khí Đặt catheter động mạch thường hữu ích để theo dõi huyết áp, không nên tốn nhiều thời gian để đặt catheter động mạch việc làm chậm trễ phẫu thuật thật khẩn, chẳng hạn loại bỏ máu tụ gần não.Thiết lập đường truyền ngoại biên lớn quan trọng Nếu tiếp cận tay chân sau bệnh nhân trải khăn mổ, bác sĩ gây mê đặt catheter động mạch phẫu thuật; không nên tâm vào việc mà bỏ sót cơng việc quan trọng điều trị xuất huyết huyết áp thấp Đường truyền tĩnh mạch trung tâm đặt có thời gian, thường sau phẫu thuật ban đầu Khi có thể, kiểm tra khí máu động mạch thường xuyên, xét nghiệm đông máu, hemoglobin, chất điện giải, calci ion, nồng độ lactate có giá trị việc hỗ trợ bác sĩ gây mê định làm Một câu hỏi đặt loại thuốc gây mê nên dùng liều lượng sử dụng cho bệnh nhân chấn thương nặng có huyết áp thấp? Một bệnh nhân mê chấn thương đầu khơng tỉnh suốt q trình phẫu thuật; nên hồi sức với thể tích máu ước tính bình thường nên ưu tiên hàng đầu Nói chung, thuốc giảm đau phiện, fentanyl, lựa chọn tốt cho bệnh nhân chấn thương Có thể cho 25 – 100 mcg/kg fentanyl cho bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng Nếu có chấn thương não, không nên sử dụng ketamine Tuy nhiên, ketamine hữu ích để giảm đau gây quên cho bệnh nhân đa chấn thương không liên quan đến não Liều thấp benzodiazepine, midazolam, ngăn bệnh nhân tỉnh mổ Không nên sử dụng nitrous oxide (N2O) cho bệnh nhân chấn thương làm dãn nở bóng khí có ngực, bụng, quanh não bệnh nhân Isoflurane, Sevoflurane Desflurane sử dụng với liều thấp, đồng thời ý cẩn thận điều trị huyết áp thấp Halothane lựa chọn tốt làm giảm huyết áp nhiều khí gây mê khác Scopolamine sử dụng bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng để đảm bảo bệnh nhân không bị tỉnh thức Thuốc dãn cần thiết suốt trình phẫu thuật, loại thuốc rocuronium, vecuronium cisatracurium tốt chúng không làm thay đổi nhịp tim hay huyết áp nhiều Không che đắp bệnh nhân, truyền lượng lớn dịch lạnh, vận chuyển bệnh nhân chụp CT thực chụp phim môi trường lạnh thường làm cho bệnh nhân chấn thương bị hạ thân nhiệt Để ngăn ngừa tình trạng này, bác sĩ gây mê phải đảm bảo nhiệt độ cách sưởi ấm phòng mổ dịch truyền, sử dụng máy sưởi ấm (nếu có), máy làm ấm ẩm khí hít vào (nếu có) sử dụng thiết bị đèn sưởi cần thiết để trì nhiệt độ thể bình thường Các vấn đề với đông cầm máu, lưu lượng tưới máu mô thấp, hồi tỉnh chậm gây mê vấn đế khó khăn xảy bệnh nhân bị lạnh Mọi nỗ lực phải thực để trì nhiệt độ thể bệnh nhân 482 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) 35°C Nhiệt độ tăng cao (tăng thân nhiệt) nguy hiểm làm tăng nhu cầu oxy cho quan quan trọng, chủ yếu não, mà giảm cung cấp oxy cho não tăng kích thước tổn thương não có Bảng 19-5 cho thấy công việc quan trọng bác sĩ gây mê chăm sóc cho bệnh nhân có chấn thương nghiêm trọng Bảng 19-5: Những cơng việc quan trọng để chăm sóc bệnh nhân chấn thương nặng Đường thở         Đánh giá nhanh Đặt NKQ số Glasgow ≤ có tổn thương đường thở cần an thần sâu cho bệnh nhân để làm xét nghiệm chẩn đoán Đặt NKQ nhanh với nghiệm pháp đè sụn nhẫn Sử dụng ống NKQ có bóng chèn nhỏ Tạm tháo bỏ vòng đeo cổ giữ đầu – cổ vững bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ đặt NKQ Đo EtCO2 nghe âm thở hai phổi kiểm tra vị trí ống NKQ Thơng khí áp lực dương ban đầu nên cẩn thận để tránh ảnh hưởng tới hồi lưu tĩnh mạch tim Đối với chấn thương đường thở: phải có máy hút, phẫu thuật đường thở; cần đánh giá CT nội soi phế quản Hệ thần kinh trung tâm    Ưu tiên xử trí đường thở để bảo đảm cung cấp đủ oxy thơng khí Chỉ tăng thơng khí đe dọa tụt não Duy trì lưu lượng máu não CPP (MAP – ICP) 40 – 65 truyền dịch thuốc vận mạch cần Tổn thương cột sống    Giữ đầu cổ đường thẳng (không kéo) thao tác đường thở Xử trí shock chấn thương tủy sống: truyền dịch, thuốc vận mạch Liều cao methylprednisolone theo phác đồ 483 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Chấn thương ngực      Phẫu thuật đường thở khẩn suy hô hấp nghiêm trọng Đặt ống dẫn lưu chọc hút lồng ngực kim để giải áp tràn khí màng phổi Đặt ống dẫn lưu lồng ngực có tràn máu màng phổi Chẹn tim: mạch nghịch, tràn dịch màng tim qua siêu âm – dẫn lưu khẩn Chấn thương đụng dập tim mạch vành: PVCs, ST chênh, rối loạn chức tim Chấn thương bụng   Đánh giá qua phim CT, thường xử trí khơng phẫu thuật Dự trù truyền máu lượng lớn cần phẫu thuật khẩn Chấn thương chi  Hội chứng chèn ép khoang, tiểu myoglobine suy thận chấn thương vùi lấp Đa chấn thương        Đáp ứng nội tiết-thần kinh Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Rị dịch mao mạch ARDS Rối loạn chức đa quan Rối loạn chức tim Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ARDS: Hội chứng suy hô hấp cấp; CPP: Áp lực tưới máu não; GCS: Chỉ số Glasgow; MAP: Huyết áp động mạch trung bình; ICP: áp lực nội sọ; PVC: Cơn co thất sớm 484 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Kết việc xử trí chấn thương trẻ em Khi viết phần đầu chương này, chấn thương trẻ em nguyên nhân gây tử vong cho trẻ từ – 19 tuổi, mặc cho nỗ lực tích cực nhiều thập kỷ qua để giảm tần suất Cách tốt để cải thiện kết việc xử trí chấn thương nặng trẻ em tổ chức đội ngũ nhanh chóng tiếp cận trẻ chấn thương; bao gồm phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bác sĩ hồi sức, y tá, kỹ thuật viên chẩn đốn hình ảnh, ngân hàng máu, nhiều nhân viên y tế khác, xử trí để xác định cách tốt với phương tiện mà bệnh viện có để điều trị cho bệnh nhân Tài liệu tham khảo Guffey PJ, Andropoulos DB Anesthesia for Burns and Trauma In, Gregory GA, Andropoulos DB Gregory’s Pediatric Anesthesia, 5th edition Wiley-Blackwell, Oxford, United Kingdom; 2012: 896-918 Fidkowski CW, Fuzaylov G, Sheridan RL, Cote CJ Inhalational burn injury in children Pediatr Anesth 2009;19: 147-154 Fuzaylov G, Fidkowski CW Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients Paediatr Anaesth 2009;19:202-11 Ansermino JM, Vandebeek CA, Myers D An allometric model to estimate fluid requirements in children following burn injury Paediatr Anaesth 2010;20:305-12 Fabia R, Groner JI Advances in the care of children with burns Adv Pediatr 2009;56:219-48 Tenenhaus M, Rennekampff HO Burn surgery Clin Plast Surg 2007;34: 697–715 Avarello JT, Cantor RM Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management Emerg Med Clin N Am 2007;25; 803–836 Huh JW, Raghupathi R New concepts in treatment of pediatric traumatic brain injury Anesthesiol Clin 2009;27:213-40 Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents Chapter 17 Critical pathway for the treatment of established intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med 2003;4:S65-7 Baum VC Cardiac trauma in children Pediatr Anesth 2002;12:110-117 A comprehensive review of cardiac trauma 485 Chương 19: GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN BỎNG VÀ CHẤN THƯƠNG Gaines BA Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment J Trauma 2009;67:S135-9 Wetzel RC, Burns RC Multiple trauma in children: critical care overview Crit Care Med 2002;30:S468-77 486