LỜI MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm xã hội là một trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, góp phần quan trọng thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội cũng như đời sống nhân dân và phát triển bền vững đất nước. Trong hệ thống bảo hiểm xã hội, chế độ ốm đau, thai sản đóng một vai trò rất quan trọng, là chỗ dựa cho người lao động trước các rủi ro trong cuộc sống. Chúng chiếm phần quan trọng cả về quy mô thực hiện, nội dung chuyên môn và nhu vầu tham gia của người lao động trong xã hội. Ở hầu hết các Quốc gia trên thế giới đều coi trọng chế độ này và coi đó là một trong những lĩnh vực có ảnh hưởng tác động nhiều mặt đến đời sống kinh tế, xã hội của đất nước. Chính vì vậy, việc chi trả chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động luôn được coi là nhiệm vụ trung tâm trong hoạt động của ngành bảo hiểm xã hội nói chung và của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La nói riêng. Việc chi trả đúng, đủ cho người lao động, giải quyết kịp thời chế độ quy định vừa đảm bảo quyền lợi trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm xã hội đồng thời góp phần quản lý nguồn quỹ ốm đau, thai sản được đảm bảo an toàn, cân đối giữa thu và chi trong ngắn hạn. Thời gian qua Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đã thực hiện tốt Nghị quyết số 28-NQ/TW ngày 23/5/2018 của Ban Chấp hành trung ương Đảng về cải cách chính sách bảo hiểm xã hội từ 2021 đến năm 2030 theo hướng mở rộng đối tượng và quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm xã hội và đạt được một số thành tựu. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La vẫn còn bộc lộ những hạn chế, thiếu sót, đặc biệt trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản, vẫn đang xảy ra tình trạng cấu kết, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản. Nhiều lao động mới tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc nhưng thường xuyên nghỉ ốm, thanh toán chế độ ốm đau, người lao động tại các đơn vị ký hợp đồng khoán có tỷ lệ nghỉ ốm điều trị ngoại trú cao, số tiền thanh toán chế độ ốm đau, thai sản vượt quá nguồn quỹ thành phần đã nộp, nguy cơ mất cân đối quỹ ốm đau, thai sản đang hiện hữu; công tác cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội cho người lao động của một số cơ sở y tế còn dễ dãi, chưa đảm bảo chặt chẽ, một số đơn vị sử dụng lao động chưa thực hiện đúng quy định của pháp luật về hợp đồng lao động nên xảy ra tình trạng lao động gửi đóng để thanh toán chế độ ốm đau, thai sản. Xuất phát từ thực trạng đã nêu trên, nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết, trách nhiệm là cán bộ kế toán ngành bảo hiểm xã hội, tác giả chọn nội dung đề tài “Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm đối tượng nghiên cứu với mục đích góp phần ngăn chặn các hành vi lạm dụng gây thất thất thoát quỹ ốm đau, thai sản, bảo vệ an toàn cho người lao động khi họ không may gặp phải rủi ro trong cuộc, thực hiện công bằng chính sách pháp luật của Nhà nước về bảo hiểm xã hội. 2. Tổng quan nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu đề tài, tác giả đã tìm hiểu, thu thập được một số tài liệu, công trình có liên quan đến vấn đề chi trả chế độ ốm đau, thai sản như sau: Luận văn “Những giải pháp hoàn thiện việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Nam” của tác giả Nguyễn Đức Trọng, năm 2014, Đại học Lương Thế Vinh. Luận văn đã hệ thống hóa và có đóng góp bổ sung làm rõ những vấn đề lý luận cơ bản về việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản. Bên cạnh đó cũng đã nghiên cứu, tìm hiểu thực trạng việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản giai đoạn 2009-2014. Luận văn đã dựa trên các cơ sở phân tích thành tựu, tồn tại, nguyên nhân để đưa ra các giải pháp, có tính khả thi cao nhằm hoàn thiện việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Nam. Tuy nhiên, luận văn trên chỉ đánh giá thực trạng và nêu ra các biện pháp chung, trong khi đó, mỗi địa phương có những thuận lợi, khó khăn riêng trong việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản thì luận án chưa đánh giá được. Luận văn cũng chưa nêu được mục tiêu cũng như các tiêu chí đánh giá việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản. Luận văn “Kiểm soát chi trả bảo hiểm xã hội cho người lao động tại bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên” của tác giả Thiệu Quang Liêm, năm 2017, Trường Đại học kinh tế quốc dân. Luận văn đã hệ thống hóa một số vấn đề lý luận và thực tiễn kiểm soát chi trả bảo hiểm xã hội làm cơ sở cho việc đánh giá thực trạng về kiểm soát chi trả bảo hiểm xã hội cho người lao động về mục tiêu, hình thức, công cụ, quy trình của kiểm soát chi trả BHXH tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên. Trên cơ sở đó, đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện kiểm soát chi trả BHXH, bao gồm: hoàn thiện mục tiêu kiểm soát chi trả, hoàn thiện bộ máy, hoàn thiện hình thức, hoàn thiện công cụ và hoàn thiện quy trình. Tuy nhiên luận văn trên mới chỉ nghiên cứu một cách tổng thể về kiểm soát chi trả bảo hiểm xã hội, có các giải pháp cụ thể cho việc kiểm soát chi trả chế độ Hưu trí, tử tuất, Bảo hiểm xã hội một lần mà chưa đề cập nhiều đến vấn đề kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản. Luận văn “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại bảo hiểm xã hội thành phố Hội An” của tác giả Trần Nguyên Phúc, năm 2018, Trường Đại học kinh tế, Đại học Đà Nẵng. Luận văn đã nghiên cứu, tìm hiểu thực trạng công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội, đề xuất được những giải pháp góp phần hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại bảo hiểm xã hội thành phố Hội An trong thời gian tới, bao gồm: Hoàn thiện hệ thống tổ chức chi trả; Đổi mới công tác lập kế hoạch chi; Hoàn thiện phương thức chi trả; Quản lý chặt chẽ nguồn kinh phí chi trả; Tăng cường phương tiện phục vụ công tác chi trả; Kiện toàn công tác cán bộ; Tăng cường kiểm tra và thanh tra trong các khâu chi trả. Luận văn “Hoàn thiện việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương” của tác giả Phạm Thị Thanh Thủy, năm 2016, Trường Đại học Thăng Long. Tác giả nghiên cứu, tìm hiểu thực trạng việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện chế độ ốm đau, thai sản tại huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương. Luận văn thạc sĩ “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của Văn Quốc Huy, năm 2013. Luận văn đã làm sáng tỏ được cơ sở khoa học của công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT, đánh giá được điểm mạnh, điểm yếu và đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. Luận văn thạc sĩ “ Hoàn thiện kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên” của Nguyễn Thị Hoàng Oanh, năm 2012. Luận văn đã làm sáng tỏ được cơ sở khoa học công tác kiểm soát chi BHXH, nêu và đánh giá được thực trạng của BHXH tỉnh Phú Yên, từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi BHXH . Các công trình nghiên cứu trên và những công trình nghiên cứu khác cũng đã đề cập và đưa ra nhân tố ảnh hưởng đến tích cực, tiêu cực, nhiều giải pháp nhằm hoàn thiện kiểm soát chi trả bảo hiểm xã hội nói chung, chế độ ốm đau, thai sản nói riêng ở nhiều địa phương khác nhau. Song phạm vi đề tài nghiên cứu về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La chưa có tác giả nào nghiên cứu. Vì vậy, đề tài có kế thừa, không trùng lặp với các công trình đã nghiên cứu trước đây. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh. - Phân tích thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La trong giai đoạn 2017-2019. Từ đó, đánh giá những điểm mạnh, điểm yếu và lý giải nguyên nhân của những điểm yếu trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. - Đề xuất một số định hướng và giải pháp nhằm hoàn thiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2025. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. 4.2. Phạm vi nghiên cứu + Nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tiếp cận theo những nội dung cơ bản trong quy trình kiểm soát chi. + Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. + Về thời gian: Số liệu thứ cấp được thu thập trong giai đoạn từ năm 2017-2019, từ các báo cáo của BHXH tỉnh Sơn La. Số liệu sơ cấp được thu thập trong tháng 3 năm 2020. Những phương hướng và giải pháp được đề xuất đến năm 2025. 5. Phương pháp nghiên cứu 5.1. Khung nghiên cứu Hình 1. Khung nghiên cứu luận văn Nguồn: Tác giả xây dựng 5.2. Quy trình và phương pháp nghiên cứu 5.2.1. Quy trình nghiên cứu Bước 1: Nghiên tài liệu có liên quan nhằm xây dựng khung nghiên cứu về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh. Các phương pháp chủ yếu được sử dụng ở bước này là phương pháp phân tích hệ thống, phương pháp tổng hợp, mô hình hóa. Bước 2: Thu thập thông tin, số liệu thứ cấp và sơ cấp. Các phương pháp chủ yếu được sử dụng ở bước này là phương pháp thống kê, phân tích, so sánh. Bước 3: Tiến hành phân tích thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La trong giai đoạn 2017-2019. Đồng thời, đánh giá các điểm mạnh, điểm yếu, giải thích nguyên nhân cơ bản dẫn đến những điểm yếu trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Phương pháp chủ yếu sử dụng ở bước này là so sánh, phân tích, tổng hợp. Bước 4: Đề xuất một số định hướng và giải pháp nhằm hoàn thiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2025. Phương pháp chủ yếu sử dụng ở bước này là dự báo, tổng hợp. 5.2.2. Phương pháp nghiên cứu cụ thể a) Phương pháp thu thập số liệu - Thu thấp số liệu thứ cấp: Được thực hiện thông qua các báo cáo về công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La trong các năm từ 2017 đến 2019. Đề tài cũng thu thập và xử lý các số liệu thứ cấp, báo cáo tổng kết của các Bộ, ban, ngành; các số liệu thống kê của Nhà nước, số liệu điều tra đã công bố từ các nguồn khác nhau. - Thu thập dữ liệu sơ cấp: Được thực hiện thông qua khảo sát bằng phiếu hỏi được phát tận tay hoặc thông qua email (Bảng câu hỏi chủ yếu được thiết kế dưới dạng các câu hỏi đóng) từ 2 nhóm đối tượng: + Thứ nhất là khảo sát 20 cán bộ tham gia công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Số phiếu phát ra là 20, thu về là 20, trong đó tất cả phiếu đều hợp lệ và được sử dụng nghiên cứu. + Thứ hai là khảo sát 300 người lao động đã từng thụ hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La (180 người lao động nữ từng hưởng chế độ thai sản, 20 người lao động nam từng hưởng chế độ thai sản; 100 người lao động từng hưởng chế độ ốm đau và 100 người lao động từng hưởng chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản làm việc tại công ty sản xuất chế biến chè, cafe, cao su thực hiện trả lương theo hình thức khoán trên đơn vị sản phẩm, không theo dõi người lao động trên bảng chấm công, có số lượt người hưởng chế độ ốm đau, thai sản lớn). Số phiếu phát ra là 300 phiếu, thu về 276 phiếu, trong đó 24 phiếu thiếu nội dung nên không hợp lệ, 252 hợp lệ và được sử dụng nghiên cứu. + Thời gian khảo sát cả hai nhóm đối tượng này là vào tháng 3 năm 2020. Số liệu khảo sát sau khi thu thập sẽ được xử lý bằng excel. Điểm trung bình có được đối với các tiêu chí sẽ được quy ước đánh giá như sau: + Điểm trung bình dưới 2,5 điểm: Tiêu chí tương ứng được đánh giá ở mức kém. + Điểm trung bình từ 2,5 điểm đến dưới 3,5 điểm: Tiêu chí tương ứng được đánh giá ở mức trung bình. + Điểm trung bình từ 3,5 điểm đến dưới 4,5 điểm: Tiêu chí tương ứng được đánh giá ở mức khá. + Điểm trung bình từ 4,5 điểm đến 5,0 điểm: Tiêu chí tương ứng được đánh giá ở mức tốt. b) Phương pháp phân tích số liệu - Phương pháp thống kê Phương pháp thống kê được vận dụng nghiên cứu trong luận văn này để xác định thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh thông qua các chỉ tiêu bộ máy, quy trình chi trả, nội dung chi trả, hình thức chi trả,...Về mặt nghiên cứu các vấn đề, phương pháp này hỗ trợ xử lí các thông tin giải quyết được nhiệm vụ đã đặt ra. - Phương pháp thống kê so sánh Luận văn sử dụng phương này dùng để đối chiếu các chỉ tiêu được lượng hóa trong lý thuyết nghiên cứu. Qua đó xác định xu hướng, mức độ biết động của các chỉ tiêu nghiên cứu ở phần thực trạng. Đặt các vấn đề nghiên cứu về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh trong mối tương quan lẫn nhau để rút ra các nhận xét, đánh giá kết quả thực hiện. 6. Dự kiến nội dung các chương Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung chính của luận văn được kết cấu thành 3 chương như sau: Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội tỉnh. Chương 2: Thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La. Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ KIỂM SOÁT CHI TRẢ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
Bảo hiểm xã hội và chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH
1.1.1 Khái niệm, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản
Theo Khoản 1 Điều 3 của Luật BHXH số 71/2006/QH11 và Luật BHXH số 58/2014/QH13, bảo hiểm xã hội được định nghĩa là một hình thức đảm bảo tài chính nhằm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ gặp phải tình huống giảm hoặc mất thu nhập Những tình huống này bao gồm ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc trường hợp tử vong Sự đảm bảo này được thực hiện dựa trên việc đóng góp vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) là hệ thống quy định chi tiết về quyền lợi và nghĩa vụ của người lao động, được pháp luật hóa để xác định đối tượng, phạm vi, điều kiện và mức đóng góp cho từng trường hợp cụ thể Các quy định này được thể hiện qua văn bản pháp luật, thông tư và điều lệ, do đó, việc hiểu rõ các vấn đề cốt lõi của chính sách BHXH là cần thiết để đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong toàn bộ hệ thống chế độ BHXH.
Ngày 4 tháng 6 năm 1952, Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) ban hành Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội, trong đó có quy định 9 chế độ trợ cấp, đó là: (1) Chăm sóc y tế; (2) Trợ cấp ốm đau; (3) Trợ cấp thất nghiệp; (4)
Trợ cấp xã hội bao gồm nhiều hình thức hỗ trợ như trợ cấp tuổi già (hưu bổng), trợ cấp trong trường hợp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, trợ cấp gia đình, trợ cấp thai sản và trợ cấp tàn tật Những hình thức trợ cấp này nhằm bảo đảm an sinh xã hội và hỗ trợ người dân trong những hoàn cảnh khó khăn.
Trợ cấp tiền tuất theo Điều 4 Luật BHXH số 58/2014/QH13 bao gồm các chế độ như ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, hưu trí và tử tuất, nhằm nâng cao đảm bảo vật chất và chăm sóc sức khỏe cho người lao động và gia đình Chế độ ốm đau là rất quan trọng, cung cấp hỗ trợ tài chính tạm thời cho người lao động khi họ không thể làm việc do bệnh tật, giúp họ nhanh chóng trở lại công việc và ổn định cuộc sống Đồng thời, chế độ này cũng thể hiện trách nhiệm của nhà nước và người sử dụng lao động trong việc chăm sóc đời sống người lao động, tạo sự yên tâm trong thời gian điều trị và góp phần duy trì quan hệ lao động hài hòa, ổn định, từ đó hỗ trợ sự phát triển kinh tế xã hội.
Sinh con là một nghĩa vụ thiêng liêng của người mẹ, và chế độ thai sản thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với lao động nữ và nhóm người nhận nuôi con nuôi Chế độ này đảm bảo thu nhập cho người lao động nữ trong các giai đoạn như mang thai, khám thai, sẩy thai, nạo hút, sinh con và nhận con nuôi, cũng như cho lao động nam khi vợ họ mang thai Qua đó, nhà nước thể hiện sự quan tâm và bảo đảm cho chức năng làm mẹ của lao động nữ.
Chế độ ốm đau và thai sản là một phần quan trọng của bảo hiểm xã hội, được quy định bởi Nhà nước nhằm bảo vệ quyền lợi cho người lao động Những chế độ này giúp thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ gặp phải tình trạng giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau hoặc thai sản, dựa trên sự đóng góp vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Các yếu tố cấu thành các chế độ ÔĐTS bao gồm đối tượng hưởng, điều kiện hưởng, thời gian hưởng và mức hưởng trợ cấp.
1.1.1.2 Đối tượng, điều kiện, thời gian và mức hưởng chế độ ÔĐTS a) Đối với chế độ ốm đau
- Đối tượng, điều kiện hưởng:
Người lao động là công dân Việt Nam tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi gặp phải ốm đau hoặc tai nạn không liên quan đến lao động, dẫn đến việc phải nghỉ việc Để được hưởng quyền lợi, cần có xác nhận từ cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế Ngoài ra, nếu con dưới 07 tuổi bị ốm, bố hoặc mẹ cũng phải nghỉ việc để chăm sóc và cần có xác nhận từ cơ sở y tế.
Người lao động cần lưu ý rằng trong trường hợp ốm đau hoặc tai nạn dẫn đến việc nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, say rượu, hoặc sử dụng chất ma túy và tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, sẽ không được hưởng chế độ ốm đau.
Người lao động đã nghỉ việc để hưởng chế độ ốm đau trong một năm có quyền nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe trong 30 ngày đầu trở lại làm việc nếu sức khỏe chưa hồi phục.
- Thời gian hưởng và mức hưởng:
+ Bản thân bị ốm đau:
Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng: tối đa
Người lao động có thời gian đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ được nghỉ phép tối đa 30 ngày/năm nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm, tối đa 40 ngày/năm nếu đã đóng từ 15 đến dưới 30 năm, và tối đa 60 ngày/năm nếu đã đóng từ 30 năm trở lên Đặc biệt, đối với các ngành nghề nặng nhọc, độc hại, người lao động sẽ được cộng thêm 10 ngày nghỉ phép so với quy định thông thường.
Số tiền hưởng = x 75% x số ngày nghỉ
Theo quy định của Bộ Y Tế, người bệnh ốm dài ngày được hưởng chế độ ốm đau tối đa là 180 ngày, bao gồm cả các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ hàng tuần với tỷ lệ 75% Nếu thời gian ốm đau vượt quá 180 ngày, mức hưởng sẽ chỉ tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
Mức hưởng: 180 ngày đầu được tính theo tỷ lệ 75%/1 ngày nghỉ hưởng chế độ
Số tiền hưởng cho trường hợp ốm dài ngày trên 180 ngày được tính bằng công thức: 75% x số ngày nghỉ Đối với những ngày nghỉ sau, tỷ lệ phần trăm sẽ thay đổi tùy thuộc vào thời gian đóng BHXH: 65% nếu thời gian đóng BHXH trên 30 năm, 55% nếu thời gian đóng BHXH từ 15 đến 30 năm, và 50% nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm.
+ Con dưới 07 tuổi bị ốm:
Thời gian hưởng chế độ khi con ốm của mỗi người cha hoặc người mẹ là
20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi; 15 ngày làm việc/năm nếu con 3 tuổi < x
Số tiền hưởng = x 75% x số ngày nghỉ
+ Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau:
Người lao động có sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau sẽ được hưởng thời gian nghỉ tối đa là 10 ngày nếu cần chữa trị dài ngày Đối với trường hợp phải phẫu thuật, thời gian nghỉ tối đa là 07 ngày Trong các trường hợp khác, người lao động sẽ được nghỉ tối đa 05 ngày.
Mức hưởng một ngày bằng 30% mức lương cơ sở. b) Đối với chế độ thai sản
- Đối tượng, điều kiện hưởng:
Người lao động đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản khi đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ 06 tháng trở lên trong 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi Các trường hợp được hưởng chế độ bao gồm: lao động nữ mang thai, sinh con, mang thai hộ, người mẹ nhờ mang thai hộ, lao động nhận nuôi con dưới 06 tháng tuổi, lao động nữ đặt vòng tránh thai, thực hiện biện pháp triệt sản, lao động nam có vợ sinh con, và lao động nữ cần nghỉ dưỡng sức trong 30 ngày đầu làm việc sau khi hết chế độ thai sản nếu sức khỏe chưa phục hồi.
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1 Khái niệm, mục tiêu và nguyên tắc kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1.1 Khái niệm kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
Chi trả chế độ ốm đau và thai sản đúng người, kịp thời và đầy đủ là yêu cầu quan trọng trong hệ thống bảo hiểm xã hội Để đảm bảo điều này, việc kiểm soát chi trả là cần thiết để đáp ứng các yêu cầu đề ra.
Kiểm soát là quá trình đánh giá và điều chỉnh thực hiện nhiệm vụ để đảm bảo các mục tiêu và kế hoạch của tổ chức được thực hiện hiệu quả Đây là chức năng quan trọng của nhà quản lý trong việc thu thập thông tin về các hoạt động diễn ra trong tổ chức Cụ thể, kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản là giám sát và đánh giá hoạt động phân phối quỹ ốm đau, thai sản theo quy định pháp luật, nhằm tăng cường hiệu quả chi trả và đảm bảo thực hiện theo kế hoạch đã đề ra.
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản là một phần quan trọng trong quá trình giám sát, giúp phát hiện và khắc phục những sai lệch Qua việc kiểm soát, việc chi trả chế độ này sẽ được thực hiện hiệu quả hơn, giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra Một công việc nếu không được giám sát sẽ dễ dẫn đến nhiều lỗi hơn so với khi có sự theo dõi thường xuyên.
1.2.1.2 Mục tiêu kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
Bảo hiểm xã hội là chính sách an sinh xã hội thiết yếu, nhằm bảo vệ người lao động trước những rủi ro về thu nhập và khả năng lao động Việc xác định mục tiêu trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi cho người lao động.
Chi trả kịp thời và chính xác cho đối tượng thụ hưởng chế độ ốm đau, thai sản là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chính sách an sinh xã hội Điều này không chỉ đảm bảo quyền lợi và lợi ích cho người lao động mà còn giúp họ ổn định thu nhập và tài chính khi gặp rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập Việc thực hiện chi trả đúng quy định pháp luật sẽ mang lại ý nghĩa thiết thực, hỗ trợ người lao động vượt qua khó khăn và duy trì sức khỏe để tiếp tục công việc.
Để đảm bảo Quỹ ốm đau, thai sản được sử dụng đúng mục đích, người lao động cần đáp ứng các tiêu chuẩn theo quy định của luật Cơ quan BHXH phải kiểm tra kỹ lưỡng hồ sơ trước khi quyết định chi trả trợ cấp ốm đau và thai sản, nhằm đảm bảo chi trả đúng người và đúng chế độ Việc này không chỉ giúp bảo vệ Quỹ ÔĐTS mà còn ngăn chặn tình trạng trục lợi, góp phần duy trì sự cân đối của Quỹ.
Để đảm bảo việc thực thi pháp luật về chi trả chế độ ốm đau và thai sản, cơ quan BHXH cần kiểm soát chặt chẽ các khoản chi trả Qua đó, họ có thể phát hiện những bất cập và kẽ hở trong hệ thống pháp luật hiện hành, từ đó đưa ra những kiến nghị sửa đổi nhằm cải cách quy trình và thủ tục chi trả Điều này không chỉ nâng cao năng lực và chất lượng công việc của đội ngũ cán bộ BHXH mà còn khuyến khích người lao động và các đơn vị sử dụng lao động tuân thủ pháp luật một cách tự giác hơn.
1.2.1.3 Nguyên tắc kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản Để đảm bảo hoạt động kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đúng theo quỹ đạo, đạt được mục tiêu, cần tôn trọng các nguyên tắc sau:
Nguyên tắc kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản yêu cầu thực hiện theo chính sách hiện hành, đảm bảo cơ quan BHXH thực thi đúng trách nhiệm và quyền hạn Cần có biện pháp kiểm soát các hoạt động chi trả để bảo vệ quyền lợi của đối tượng hưởng, đồng thời sử dụng quỹ ÔĐTS một cách hiệu quả, tránh vi phạm và lãng phí quỹ.
Trong hoạt động kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản, tính chính xác và khách quan là nguyên tắc quan trọng hàng đầu Nếu kiểm soát không chính xác và kịp thời, sẽ dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, gây ra sự đánh giá sai và quyết định xử lý không đúng Đảm bảo tính chính xác giúp đánh giá đúng thực trạng, hỗ trợ cơ quan BHXH và người lao động nhận thấy khuyết điểm, từ đó đưa ra quyết định hợp pháp bảo vệ lợi ích của Nhà nước và quyền lợi của công dân Tính khách quan cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phản ánh sự thật, không thiên lệch Hai yếu tố này có mối quan hệ tương hỗ, với tính khách quan góp phần đảm bảo tính chính xác và ngược lại.
Công khai là nguyên tắc quan trọng trong kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS của cơ quan BHXH Cơ quan này cần thông báo đầy đủ các nội dung liên quan như quyết định kiểm soát, tiếp xúc công khai với đối tượng và kết luận kiểm soát, nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan Kiểm soát không phải là sự phiền hà hay đe dọa, mà là để hoàn thiện quy trình chi trả chế độ một cách hiệu quả nhất.
Trong quá trình kiểm tra, cần chú trọng đến chất lượng toàn bộ hệ thống chi trả chế độ ÔĐTS, không chỉ tập trung vào từng bộ phận hay cá nhân Chính sách chi trả BHXH được thực hiện đồng bộ trên toàn quốc, nhằm tránh tình trạng tìm kiếm người để đổ lỗi khi xảy ra sai sót Quan trọng là cần xem xét chất lượng toàn bộ quá trình chi trả chế độ ÔĐTS, không chỉ dừng lại ở kết quả cuối cùng.
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
Theo nguyên tắc này, nguồn tài chính dùng để kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS cần được quản lý chặt chẽ, đảm bảo chi tiêu đúng tiêu chuẩn và chế độ quy định, đồng thời tiết kiệm và đạt hiệu quả cao.
1.2.2 Bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả của công tác này Tổ chức bộ máy kiểm soát được thực hiện thống nhất từ Trung ương đến địa phương, theo mô hình ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH), với nguyên tắc tập trung dân chủ và chế độ thủ trưởng Tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, bộ máy kiểm soát chi trả được chia thành hai hợp phần, dưới sự trách nhiệm và kiểm soát của Giám đốc và Phó Giám đốc phụ trách.
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau thai sản được thực hiện tại cơ quan BHXH, bao gồm ba phòng: Văn phòng.
Kinh nghiệm kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội một số địa phương và bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
xã hội một số địa phương và bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
1.3.1 Kinh nghiệm kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội một số địa phương
1.3.1.1 Kinh nghiệm từ BHXH tỉnh Điện Biên
Để bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm xã hội, BHXH tỉnh Điện Biên thường xuyên phối hợp với các sở, ban ngành tiến hành kiểm tra và thanh tra tại các đơn vị sử dụng lao động Mục tiêu là kịp thời phát hiện và xử lý những khó khăn, vướng mắc cũng như các hành vi vi phạm pháp luật liên quan đến việc chi trả chế độ ốm đau và thai sản.
BHXH tỉnh Điện Biên đã triển khai chi trả các chế độ BHXH qua phương tiện thanh toán không dùng tiền mặt theo chỉ đạo của chính phủ Điều này khuyến khích người lao động nộp hồ sơ giải quyết chế độ qua dịch vụ công trực tuyến, giúp kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản trở nên thuận tiện và đơn giản hơn.
BHXH tỉnh chú trọng đến việc tổ chức tập huấn và bồi dưỡng nghiệp vụ cho cán bộ, viên chức, nhằm nâng cao hiệu quả công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản Đồng thời, đơn vị cũng phân công nhiệm vụ cụ thể cho từng phòng ban và cá nhân trong việc kiểm soát chi trả các chế độ và quản lý đối tượng hưởng.
1.3.1.2 Kinh nghiệm từ BHXH tỉnh Thái Nguyên
BHXH tỉnh đã ban hành quy trình ISO nhằm chi trả chế độ ốm đau và thai sản một cách hợp lý, đồng thời áp dụng linh hoạt các phương thức chi trả phù hợp với điều kiện của tỉnh và nhu cầu của các đối tượng hưởng chế độ Lãnh đạo BHXH tỉnh thường xuyên quan tâm chỉ đạo công tác tiếp nhận và thanh toán chế độ ốm đau, thai sản, đảm bảo số hồ sơ được tiếp nhận và giải quyết một cách chính xác, nhanh chóng và kịp thời, qua đó bảo vệ quyền lợi của người tham gia Điều này góp phần làm cho công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản trở nên thuận tiện hơn.
BHXH tỉnh Thái Nguyên đã ứng dụng công nghệ thông tin và phần mềm chuyên ngành để thay thế phương pháp quản lý thủ công trước đây Việc này giúp quản lý hồ sơ và đối tượng một cách hiệu quả, từ đó nâng cao khả năng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản.
BHXH tỉnh Thái Nguyên đã thực hiện kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh BHYT để giám sát việc cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH Mục tiêu là ngăn chặn và xử lý nghiêm các hành vi trục lợi quỹ ốm đau, thai sản, đảm bảo sự công bằng cho những người tham gia.
1.3.2 Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Dựa trên kinh nghiệm kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản của một địa phương, có thể rút ra một số bài học quý báu cho BHXH tỉnh Sơn La nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác kiểm soát chi trả các chế độ này trên địa bàn tỉnh.
Đẩy mạnh công tác kiểm tra, giám sát và thanh tra chuyên ngành là cần thiết để đánh giá và rút kinh nghiệm, khắc phục những bất hợp lý trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản Cơ quan BHXH cần thực hiện tốt vai trò của mình trong việc cung cấp dịch vụ công của Nhà nước, góp phần quan trọng vào việc bảo đảm an sinh xã hội cho cộng đồng.
Chúng tôi chú trọng đến việc bồi dưỡng, đào tạo và tập huấn nhằm nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ viên chức Mục tiêu là nâng cao khả năng xử lý nghiệp vụ kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS, đảm bảo thực hiện nhanh chóng và chính xác.
Cải cách hành chính cần tập trung vào việc giảm thiểu thủ tục và thời gian giải quyết, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho tổ chức và cá nhân hưởng lợi từ chính sách BHXH, BHYT Đặc biệt, quy trình chi trả cho người hưởng chế độ ốm đau và thai sản cần được đơn giản hóa Đồng thời, việc ứng dụng công nghệ thông tin và triển khai dịch vụ công trực tuyến là cần thiết, cùng với việc thực hiện thanh toán điện tử bắt buộc, đảm bảo giao dịch điện tử chính xác và nâng cao chất lượng phục vụ.
Tiếp tục đẩy mạnh các hoạt động tuyên truyền và phổ biến chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) của Nhà nước qua các phương tiện thông tin đại chúng như báo chí, đài truyền thanh và các hoạt động tuyên truyền lồng ghép Điều này nhằm đảm bảo sự tuân thủ của các đơn vị sử dụng lao động và người lao động trong việc thực hiện các chính sách về BHXH.
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI TRẢ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
2.1 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển
Ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam được thành lập vào ngày 16/2/1995, với nhiệm vụ thực hiện các chính sách trụ cột của hệ thống an sinh xã hội Ngày 22/07/1995, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số 66/QĐ-BHXH-TCCB, thành lập BHXH tỉnh Sơn La, chuyển giao nhiệm vụ từ Sở Lao động, Thương binh và Xã hội cùng Liên đoàn Lao động tỉnh Đến tháng 9/1995, BHXH tỉnh đã ổn định tổ chức với 51 cán bộ, nhân viên tại văn phòng và 10 đơn vị BHXH huyện, thị xã Dù gặp nhiều khó khăn, BHXH tỉnh vẫn hoàn thành nhiệm vụ thu, chi và giải quyết các chế độ chính sách BHXH, đảm bảo đúng quy định và tạo niềm tin cho người lao động.
Ngày 24/01/2012, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 20/QĐ-TTG, chuyển Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Kể từ ngày 01/01/2003, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đã tiếp nhận toàn bộ chức năng và nhiệm vụ của BHYT tỉnh, thống nhất mọi hoạt động BHXH và BHYT tại một đầu mối là BHXH tỉnh Sơn La Nhiệm vụ chính của BHXH tỉnh Sơn La là triển khai thực hiện chính sách BHXH và BHYT bắt buộc, tự nguyện trên địa bàn tỉnh Đến tháng 3/2020, tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh Sơn La đã ổn định với 10 phòng nghiệp vụ và 11 BHXH huyện.
Qua 25 năm, dưới sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo sát sao của BHXH Việt Nam và các cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương BHXH tỉnh Sơn La luôn chú trọng nâng cao tinh thần, ý thức phục vụ, đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tạo niềm tin và nâng cao nhận thức của người lao động và đơn vị sử dụng lao động về BHXH,BHYT, BHTN; luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ:BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định của BHXH Việt Nam.Chính vì vậy đến nay BHXH tỉnh Sơn La đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể trong việc quản lý quỹ BHXH, góp phần không nhỏ trong việc đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Sơn La.
2.1.2 Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La hiện được tổ chức theo Quyết định số 969/QĐ-BHXH ngày 29/7/2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương Cơ cấu tổ chức hiện tại bao gồm 10 phòng nghiệp vụ và 11 Bảo hiểm xã hội huyện.
Hình 2.1 Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh Sơn La
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La) Ghi chú:
Phòng Tổ chức cán bộ
Phòng Công nghệ thông tin
Phòng Thanh tra kiểm tra
Văn phòng Phòng Giám định BHYT
Phòng Truyền thông và PTĐT
Phòng Kế hoạch Tài chính
PHÓ GIÁM ĐỐC 2 PHÓ GIÁM ĐỐC 3
Quan hệ phụ trách, chỉ đạo, hướng dẫn trực tiếp
Thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
2.2.1 Thực trạng bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La
Bộ máy kiểm soát chi trả của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, theo quy định của BHXH Việt Nam, bao gồm Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách giải quyết chế độ BHXH và 04 phòng ban nghiệp vụ: Văn phòng, Phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội, Phòng Kế hoạch tài chính, và Phòng Thanh tra Kiểm tra Mỗi phòng ban có vai trò cụ thể trong việc kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản, bao gồm việc kiểm soát chứng từ trong và sau quá trình chi trả.
Hình 2.2 Bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Sơn La
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La)
Phòng Kế hoạch tài chính và Phòng Thanh tra kiểm tra thuộc sự điều hành trực tiếp của Giám đốc BHXH tỉnh Sơn La, trong khi Phòng Chế độ BHXH và Văn phòng hoạt động dưới sự chỉ đạo của Phó Giám đốc phụ trách.
Giám đốc BHXH tỉnh đảm nhận trách nhiệm toàn diện về mọi hoạt động của cơ quan này, bao gồm việc chỉ đạo trực tiếp quy trình chi trả chế độ BHXH và thực hiện thanh tra, kiểm tra các hoạt động liên quan đến BHXH.
Phòng Chế độ BHXH Phòng Thanh tra kiểm tra
Phòng Kế hoạch tài chính Phó Giám đốc
Văn phòng công ủy quyền cho Phó Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm giải quyết chế độ BHXH, đồng thời chỉ đạo và điều hành các hoạt động liên quan đến công tác kiểm soát chi trả chế độ BHXH.
Phó Giám đốc phụ trách giải quyết chế độ BHXH được Giám đốc giao nhiệm vụ chỉ đạo và điều hành các phòng nghiệp vụ, có quyền đại diện Giám đốc để thực hiện các nghiệp vụ theo đúng quy định của ngành và pháp luật Người này chịu trách nhiệm trước Giám đốc và pháp luật về các quyết định mà mình đưa ra.
Văn phòng Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính là nơi đầu tiên tiếp nhận hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản từ người lao động và đơn vị Bộ phận này gồm 2 viên chức thường trực tại phòng 1 cửa BHXH tỉnh, có trách nhiệm kiểm tra tính toàn vẹn và đầy đủ của hồ sơ Họ cũng thẩm định dữ liệu tham gia bảo hiểm xã hội của cá nhân và đơn vị, bao gồm họ tên, địa chỉ, thời gian và quá trình đóng BHXH, đảm bảo khớp với phần mềm theo dõi tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Đơn vị cũng phải không nợ tiền đóng BHXH Sau khi hồ sơ được thẩm định chính xác, nó sẽ được chuyển cho Phòng Chế độ BHXH.
- Phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội sau khi tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận
TN&TKQTTHC có trách nhiệm xét duyệt hồ sơ giáp quyết chế độ ốm đau, thai sản.
Theo Luật BHXH, quá trình tham gia BHXH của người hưởng cần được rà soát và đối chiếu với cơ sở dữ liệu đóng BHXH, giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các tài liệu liên quan từ cơ sở y tế Việc lập hồ sơ tính mức hưởng và giải quyết chế độ ốm đau, thai sản phải đảm bảo đúng đối tượng, đúng mức tiền và kịp thời, nhằm tránh gây khó khăn cho người hưởng Phòng Chế độ BHXH tỉnh Sơn.
Phòng có 8 viên chức, bao gồm 2 phó phòng và 1 trưởng phòng, chịu trách nhiệm giải quyết chế độ ốm đau và thai sản cho đơn vị và người lao động Công việc này được thực hiện dưới sự giám sát của phó phòng, trưởng phòng và phó giám đốc phụ trách Sau khi hoàn tất quy trình, phòng Chế độ BHXH lập danh sách những người hưởng chế độ ốm đau, thai sản và dưỡng sức phục hồi sức khỏe, sau đó chuyển cho Phòng Kế hoạch tài chính để tiến hành thanh toán.
Phòng Kế hoạch Tài chính (KHTC) đóng vai trò quan trọng trong quá trình giải quyết chế độ ốm đau và thai sản Sau khi nhận danh sách từ phòng Chế độ BHXH, KHTC sẽ thẩm định số tiền hưởng chế độ ÔĐTS và xác nhận tính chính xác của thông tin Nếu đúng, phòng sẽ thực hiện chuyển tiền theo hình thức mà đơn vị hoặc người lao động đề nghị, có thể chuyển qua tài khoản cá nhân hoặc thông qua đơn vị sử dụng lao động Ngoài ra, nếu có yêu cầu, phòng cũng sẽ gửi thông báo cho người hưởng trợ cấp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Tại BHXH tỉnh Sơn La, phòng KHTC có 10 viên chức, trong đó 3 viên chức trực tiếp tham gia vào việc chi trả chế độ ÔĐTS, dưới sự giám sát của trưởng phòng và giám đốc.
Phòng Thanh tra Kiểm tra có nhiệm vụ kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản sau khi tiền đã được chuyển đến đối tượng thụ hưởng Việc kiểm soát này được thực hiện tại đơn vị sử dụng lao động thông qua các mẫu như bảng thanh quyết toán chi phí, bảng lương, bảng chấm công, và phiếu chi tiền ÔĐTS cho người lao động Đội ngũ của Phòng Thanh tra Kiểm tra BHXH tỉnh Sơn La gồm 7 viên chức, trong đó có 1 trưởng phòng và 2 phó phòng.
Cán bộ phụ trách kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La đều có trình độ từ đại học trở lên, với độ tuổi từ 23 đến 35.
Trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Sơn La, có 13 cán bộ, trong đó 59,09% là cán bộ trẻ thiếu kinh nghiệm và hạn chế về giao tiếp, trong khi 40,91% là cán bộ có độ tuổi từ 35 - 55 với nhiều kinh nghiệm và khả năng giao tiếp tốt Các cán bộ trẻ cần trải qua quá trình đào tạo và thực tiễn để cải thiện chuyên môn, nhưng họ mang đến sự nhiệt huyết, năng động và nhiều ý tưởng sáng tạo Ngược lại, cán bộ lớn tuổi có trình độ chuyên môn cao nhưng lại gặp khó khăn trong việc áp dụng công nghệ thông tin Hai nhóm cán bộ này hỗ trợ lẫn nhau để hoàn thành nhiệm vụ kiểm soát hiệu quả.
Bảng 2.5 Đánh giá của cán bộ về bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La
STT Tiêu chí Điểm trung bình 1
BHXH tỉnh đã xác định rõ ràng chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của từng bộ phận và cá nhân trong việc kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản.
2 Năng lực, trình độ chuyên môn cán bộ làm công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đáp ứng yêu cầu công việc 3,8
3 Nguồn nhân lực thực hiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đủ về số lượng 2,7
Nguồn:Kết quả khảo sát của tác giả
Kết quả khảo sát 20 cán bộ BHXH tại tỉnh Sơn La cho thấy bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đã thực hiện phân công nhiệm vụ rõ ràng, với điểm trung bình 3,9 cho tiêu chí chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn Các cán bộ kiểm soát cũng có năng lực chuyên môn đáp ứng yêu cầu công việc, được đánh giá đạt 3,8 điểm Điều này chứng tỏ họ có hiểu biết về chính sách và quy định pháp luật, cũng như tinh thần trách nhiệm cao Tuy nhiên, tiêu chí về nguồn nhân lực cho công tác này chỉ đạt 2,7 điểm, cho thấy sự thiếu hụt nhân lực tại BHXH tỉnh Sơn La, dẫn đến khối lượng công việc lớn nhưng số lượng cán bộ hạn chế, gây ra sai sót trong kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS.
2.2.2 Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La
2.2.2.1 Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại BHXH tỉnh Sơn La
Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau và thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La bắt đầu từ bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính, và kết thúc khi phòng Kế hoạch tài chính chuyển tiền cho đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cùng với hồ sơ điện tử Đúng, đủ thủ tục thanh toán, chuyển tiếp bộ phận sau Sai, không đủ thủ tục thanh toán, chuyển trả bộ phận trước
Chuyển tiền cho đơn vị hoặc TK
ATM của cá nhân hoặc phiếu chi đối với đối tượng thụ hưởng tại cơ quan
BHXH trong thời gian 02 ngày làm việc
Sai số tiền hoặc số TK của đối tượng thụ hưởng
Phòng Kế hoạch tài chính Đúng và đầy đủ chứng từ
Chuyển hồ sơ gốc cùng với hồ sơ điện tử( Trong thời gian 01 ngày làm việc)
Sai hoặc chứng từ không đủ điều kiện thanh toán
Hồ sơ sai, không đủ thủ tục thanh toán
Lập và chuyển danh sách chi trả chế độ trong thời gian 02 ngày làm việc Đơn vị sử dụng lao động ( Lập hồ sơ thanh toán chế độ)
Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC( Kiểm tra đối chiếu dữ liệu tham gia BHXH của đối tượng
Phòng Chế độ BHXH( Xét duyệt, giải quyết chế độ cho đối tượng)
Hình 2.3 Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau thai sản tại khâu tiếp nhận hồ sơ