TỔNG QUAN 3
1 1 Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong toàn cầu, với gần 1/3 trường hợp nhập viện do NMCT có ST chênh lên Hơn 50% bệnh nhân NMCT tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được cấp cứu, và nếu không được điều trị, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm xuống còn 6-10% nếu được can thiệp kịp thời Đặc biệt, nếu có biến chứng cơ học, tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 90% Vì vậy, NMCT cấp cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu nguy cơ tử vong.
1 1 1 Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi dòng chảy trong động mạch vành bị giảm hoặc ngưng đột ngột, thường do huyết khối hình thành trên nền xơ vữa trong lòng động mạch vành Huyết khối này cũng có thể xuất phát từ buồng tim, nhưng trường hợp này hiếm gặp.
Khi mảng xơ vữa động mạch vành trở nên mất ổn định, tiểu cầu trong máu sẽ bám vào lớp nội mạc bị tổn thương, dẫn đến quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành cục huyết khối Sự hình thành này làm hẹp lòng mạch vành hơn nữa, và cuối cùng, huyết khối đỏ giàu fibrin sẽ gây tắc động mạch vành thượng tâm mạc, dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Tắc động mạch vành có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bất thường bẩm sinh của động mạch vành, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, và tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong trường hợp bóc tách gốc động mạch chủ.
Hình 1 1 Sơ đồ diễn tiến của mảng xơ vữa động mạch
*Nguồn: Stary HC et al Circulation 1995;92:1355–1374
1 1 2 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim
NMCT, hay nhồi máu cơ tim, là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ Tình trạng này xảy ra khi một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn hoàn toàn, dẫn đến thiếu máu đột ngột và hoại tử ở vùng cơ tim mà nhánh ĐMV đó cung cấp máu.
Cuối thế kỷ 19, nghiên cứu trên cơ thể sau khi tử vong đã chỉ ra mối liên quan giữa tắc mạch vành do huyết khối và nhồi máu cơ tim (NMCT).
Đến đầu thế kỷ 20, các mô tả lâm sàng đầu tiên đã chỉ ra mối liên hệ giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch vành và các đặc điểm lâm sàng liên quan.
Trong những năm sau, sự xuất hiện của nhiều định nghĩa khác nhau về nhồi máu cơ tim đã gây ra tranh cãi và nhầm lẫn, vì vậy cần thiết phải có một định nghĩa chung và thống nhất toàn cầu Định nghĩa này lần đầu tiên được thiết lập vào những năm 1950-70 bởi các nhóm làm việc từ WHO, chủ yếu dựa vào điện tâm đồ để phục vụ cho mục đích dịch tễ Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính được xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau.
- Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ
Điện tâm đồ cho thấy sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp, đồng thời có thể xuất hiện biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn.
- Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường
Theo sự tiến bộ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa, bác sĩ lâm sàng giờ đây có thể phát hiện nhồi máu cơ tim cấp tính ngay cả khi chỉ có một lượng nhỏ cơ tim bị tổn thương Do đó, việc xây dựng một tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho nhồi máu cơ tim là cần thiết để hỗ trợ thực hành lâm sàng, cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe, và thúc đẩy các nghiên cứu lâm sàng cũng như dịch tễ học.
Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of
Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hội Tim mạch châu Âu đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho nhồi máu cơ tim (NMCT) dựa trên bảy yếu tố quan trọng: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng Tiêu chuẩn này nhấn mạnh rằng bất kỳ hiện tượng hoại tử nào xảy ra trong bối cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim đều phải được xác định là NMCT.
Kỳ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT), phân loại NMCT thành 5 loại khác nhau.
Hình 1 2 Các týp nhồi máu cơ tim
Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các hiệp hội tim mạch lớn đã đưa ra đồng thuận toàn cầu lần III, trong đó định nghĩa nhồi máu cơ tim (NMCT) dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim NMCT được xác định khi có sự gia tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, cụ thể là Troponin, vượt quá 99% bách phân vị của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố liên quan.
- Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng
- Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ĐTĐ hoặc có bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện
- Có sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ
- Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất hiện
- Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi
Năm 2018, ESC/ACCF/AHA/WHF đã hoàn thiện và ra mắt đồng thuận toàn cầu về nhồi máu cơ tim (NMCT) lần thứ IV, trong đó cập nhật chi tiết các tiêu chuẩn và loại NMCT Đồng thời, đồng thuận này nhấn mạnh việc ưu tiên sử dụng troponin tim độ nhạy cao trong thực hành lâm sàng.
- Tiêu c huẩn chẩn đoán NMCT cấp (týp 1, 2, và 3)
Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cục bộ, được chẩn đoán dựa trên sự gia tăng hoặc giảm các dấu ấn sinh học ở tim, chủ yếu là troponin tim (cTn) Để xác định nhồi máu cơ tim cấp, troponin tim cần có độ nhạy cao, đạt ít nhất trên 99% bách phân vị giới hạn trên của mức bình thường.
+ Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim
+ Thay đổi mới trong ECG do thiếu máu cơ tim
+ Sự hình thành sóng Q bệnh lý
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Quân y 175, từ tháng 11 năm
2017 đến tháng 6 năm 2020, gồm 02 nhóm: nhóm bệnh và nhóm chứng
Gồm mhững bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên
2 1 1 1 Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh
- Chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên theo Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu 2017 [1]
- Thời gian nhập viện ≤ 36 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (dựa trên biến đổi động học của H-FABP [54])
2 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh
- Chấn thương sọ não, tai biến mạch não
- Các bệnh mạn tính: COPD, lao phổi, xơ gan…
- Các bệnh lý ác tính
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 1 2 1 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
- Gồm các đối tượng vào khám hoặc cấp cứu tại Bệnh viện Quân y
175 trường hợp đau ngực đã được thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm thường quy, bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim, nhằm loại trừ nguyên nhân đau ngực do các vấn đề tim mạch.
- Các đối tượng tương đồng về độ tuổi và giới tính với nhóm bệnh
2 1 2 2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng
- Chấn thương sọ não, tai biến mạch não
- Các bệnh mạn tính: COPD, lao phổi, xơ gan…
- Các bệnh lý ác tính
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian
Lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, các đối tượng nhóm chứng, nhóm bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưa vào trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi xây dựng nghiên cứu với 146 đối tượng nhóm bệnh và 146 đối tượng nhóm chứng
2 2 3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng
Nghiên cứu này bao gồm các đối tượng được chọn theo trình tự thời gian, không giới hạn về giới tính và độ tuổi Tất cả các đối tượng đều trải qua khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế.
Các chỉ số nghiên cứu bao gồm:
2 2 3 1 Hành chính và các chỉ số lâm sàng
Thủ tục hành chính khi nhập viện bao gồm các thông tin cần thiết như họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, giờ vào viện, ngày nhập viện, ngày ra viện, lý do nhập viện, chiều cao, cân nặng, số điện thoại và địa chỉ liên hệ để theo dõi các đợt tái khám hoặc nhập viện.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thói quen uống rượu, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não và bệnh tim thiếu máu cục bộ.
- Tiền sử gia đình: Có mắc các bệnh lý về tim mạch, tiền sử bệnh lý ĐMV
Khi bệnh nhân nhập viện, việc khám lâm sàng rất quan trọng, bao gồm việc khai thác các triệu chứng như cơn đau ngực, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực và tình trạng ngất Đồng thời, cần đo huyết áp và đánh giá mức độ suy tim theo thang điểm Killip cùng với các triệu chứng lâm sàng khác để có chẩn đoán chính xác.
- Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm thời gian nhập viện: được tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu khởi phát triệu chứng tới thời điểm nhập viện
2 2 3 2 Các chỉ số xét nghiệm
Tất cả bệnh nhân sẽ được thực hiện xét nghiệm ngay khi nhập viện Các xét nghiệm tiếp theo sẽ được quyết định dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và sự theo dõi từ bác sĩ điều trị.
Các xét nghiệm máu được thực hiện theo quy trình nghiêm ngặt, trong đó mẫu máu của đối tượng nghiên cứu được gửi ngay đến phòng xét nghiệm để tiến hành quay ly tâm và thực hiện các xét nghiệm cơ bản Mẫu huyết thanh còn lại được bảo quản đông lạnh ở nhiệt độ -20°C để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả xét nghiệm.
Các xét nghiệm bao gồm:
- Tổng phân tích tế bào máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ Hemoglobin
- Sinh hoá máu: Glucose, nồng độ Ure, Creatinine, Cholesterol toàn phần, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, GOT, GPT, CK toàn phần,
CKMB, NT - proBNP, Hs- CRP, Hs-TnT và H-FABP
2 2 3 3 Các cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
Điện tâm đồ là một xét nghiệm quan trọng mà tất cả bệnh nhân đều được thực hiện ngay khi nhập viện Việc đo điện tim có thể được lặp lại tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh Xét nghiệm này ghi nhận các thông số như tần số tim, trục, ST chênh, sóng Q bệnh lý và Block nhánh trái hoàn toàn, cùng với vị trí cụ thể.
NMCT, các rối loạn nhịp có kèm theo (có hay không)
Siêu âm tim là một phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng tim mạch của bệnh nhân Quy trình này có thể thực hiện tại giường bệnh hoặc trong phòng siêu âm, giúp khảo sát các chỉ số như đường kính, diện tích, phân suất tống máu (EF), và phát hiện rối loạn vận động vùng của tim Bên cạnh đó, siêu âm cũng xác định vị trí rối loạn vận động theo cấp máu của động mạch vành và phát hiện các tổn thương khác nếu có.
Chụp động mạch vành (ĐMV) được chỉ định cho bệnh nhân nhằm kiểm tra và can thiệp qua da Nếu phát hiện tổn thương hẹp hoặc tắc ở 2 hoặc 3 nhánh mạch, bệnh nhân sẽ được can thiệp vào nhánh ĐMV bị tổn thương, được coi là động mạch thủ phạm Trong thời gian nằm viện và sau can thiệp từ 1-2 tuần, bệnh nhân sẽ tiếp tục được can thiệp các nhánh ĐMV còn lại Việc xác định nhánh ĐMV thủ phạm dựa vào các biến đổi vùng thiếu máu trên điện tim, tính chất của mảng xơ vữa qua hình ảnh chụp mạch, và dòng chảy của ĐMV.
Các chỉ số đánh giá: số nhánh bị tổn thương, vị trí và mức độ tổn thương ĐMV theo phân loại ACC/AHA và theo thang điểm Gensini
Lượng giá các thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch: TIMI và
Tất cả các dữ liệu được ghi chép đầy đủ vào phiếu nghiên cứu
2 2 3 4 Các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi
Trong quá trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCT), các biến cố tim mạch được theo dõi chặt chẽ cả trong thời gian nằm viện và trong 30 ngày sau khi xuất viện Tất cả bệnh nhân sẽ nhận được đơn thuốc điều trị ngoại trú theo phác đồ thống nhất, dựa trên hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2017.
Ghi nhận các biến cố tim mạch thông qua việc liên hệ với bệnh nhân và người nhà, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân tử vong Thông tin được thu thập từ hồ sơ điều trị tại Bệnh viện Quân y 175 hoặc từ hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân nếu họ tái nhập viện tại cơ sở y tế khác.
Các biến cố tim mạch chính bao gồm:
- Tử vong do tim mạch và không do tim mạch
- Rối loạn chức năng thất trái, suy tim shock tim,
- Tái nhập viện do các nguyên nhân tim mạch sau NMCT, có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, bao gồm:
+ Tái nhập viện vì đau ngực, nhồi máu cơ tim tái phát cần can thiệp hoặc không can thiệp tái thông động mạch vành
+ Suy tim nặng phải nhập viện
+ Các biến cố khác: rối loạn nhịp, biến chứng cơ học, viêm màng ngoài tim, rối loạn đông máu liên quan tới các thuốc chống đông,…
2 2 4 Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng và cận lâm sàng thực hiện trong quá trình nghiên cứu
Máy đo điện tâm đồ 6 cần Cardiofax S và Trismed Cardipia 800 của hãng Nihon Kohden-Nhật có tốc độ ghi 25 m/s và biên độ 1mV = 10 mm Máy được trang bị chương trình tự động điều chỉnh biên độ và có khả năng đo 6 chuyển đạo trước ngực cùng 6 chuyển đạo ngoại biên Đặc biệt, nếu nghi ngờ có nhồi máu vùng sau hoặc thất phải, máy cho phép đo thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V7, V8, V9 để có kết quả chính xác hơn.
Thực hiện trên máy siêu âm màu hiệu Siemens Acuson SC2000
Kỹ thuật siêu âm tim theo quy trình của Hội Siêu âm Hoa Kỳ giúp đánh giá chức năng thất, khảo sát sự vận động bất thường của thành tim và phát hiện các biến chứng liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp.
Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu
Phân suất tống máu (EF) được tính bằng phương pháp Simpson
Hình 2 1 Kỹ thuật đo phân suất tống máu của thất trái
Sự hoại tử cơ tim được thể hiện qua siêu âm tim bằng cách quan sát rối loạn vận động khu trú của thất trái, bao gồm giảm động, loạn động và vô động Bên cạnh đó, siêu âm cũng cho thấy sự thay đổi độ dày của vách thất và cấu trúc echo của cơ tim.
- Xác định các biến chứng của NMCT cấp như: Phình thành tim, huyết khối, hở van 2 lá, nứt, vỡ thành tự do và vách tim…
Sử dụng hệ thống chụp và can thiệp mạch máu DSA thế hệ mới Artis Zee – Siemens tại khoa Can thiệp mạch, Bệnh viện Quân y 175
Hình 2 2 Hệ thống máy chụp mạch số hoá xoá nền của hãng Siemens –
Chụp ĐMV chọn lọc theo “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch” năm 2014 [69]