ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đường mãn tính, bệnh thường được phát hiện muộn đặc biệt là đái tháo đường týp 2, gây nên hậu quả là xuất hiện nhiều biến chứng nặng nề, trong đó biến chứng tim mạch làm tăng nguy cơ tử vong cao gấp 2-4 lần [82], [96]. Năm 1980 trên thế giới có khoảng 108 triệu người mắc bệnh bệnh đái tháo đường, con số này đã tăng lên khoảng 422 triệu người vào năm 2014. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới ở những người trên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% vào năm 2014. Tỷ lệ này tăng nhanh hơn ở các nước thu nhập trung bình và thấp. Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2017: khoảng 451 triệu người 18-99 tuổi đang mắc bệnh ĐTĐ, đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 693 triệu. Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia, 79% người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Ước tính rằng gần một nửa số người (49,7%) sống chung với bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán. Năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới là do bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 20–99. Chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu cho những người mắc ĐTĐ ước tính là 850 tỷ USD vào năm 2017 [43]. Những quan sát ban đầu của Jean Vague năm 1950 đã được khám phá lại khoảng 3 thập kỷ sau đó, vào năm 1988 người ta đề xuất rằng những người không dung nạp glucose, tăng triglyceride, HDL-cholesterol thấp và tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ số khối cơ thất trái gia tăng một cách đáng kể trên bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng huyết áp. Grossman và cộng sự ghi nhận tỷ lệ phì đại thất trái có tăng huyết áp chiếm 72%, nhưng tỷ lệ này chỉ chiếm 32% ở bệnh nhân tăng huyết áp không có đái tháo đường với cùng mức độ tăng huyết áp. Phì đại thất trái đã được chứng minh là yếu tố dự báo các biến cố tim mạch [62]. Sự gia tăng đáng kể của gánh nặng bệnh tật và tử vong do tim mạch đã thúc đẩy các hội tim mạch và và đái tháo đường trên thế giới đưa ra nhiều khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch trong những năm gần đây. Để đánh giá việc kiểm soát nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ nhằm làm giảm các biến chứng tim mạch, việc áp dụng các khuyến cáo của: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(American Diabetes Association: ADA) và Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Hoa Kỳ(American Association of Clinical Endocrinologist: AACE) năm 2018 đưa đến cách tiếp cận tối ưu nhất, cụ thể việc kiểm soát các nguy cơ tim mạch ở Hoa Kỳ trong nhiều năm qua đã có những kết cục đáng kể. Tại Việt Nam, áp dụng các khuyến cáo trong thực hành và nghiên cứu về mối liên quan giữa việc kiểm soát các nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ để giảm các biến chứng tim mạch là vấn đề được đặt ra, do vậy đề tài “Nghiên cứu tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo của ADA và AACE năm 2018 trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2” thực hiện nhằm 2 mục tiêu: Mục tiêu 1: Đánh giá tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch trong và ngoài khuyến cáo của ADA-AACE năm 2018 và một số biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện quận 11. Mục tiêu 2: Khảo sát mối liên quan giữa một số biến chứng tim mạch thường gặp với các yếu tố nguy cơ trên các bệnh nhân này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Can thiệp và điều trị
Tất cả bệnh nhân được điều trị cơ bản theo phác đồ của ADA và AACE 2018.
2.5.1 Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống tích cực thông qua chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực như sau:
Luyện tập thể lực là rất quan trọng, và phương pháp đơn giản nhất là đi bộ với tổng thời gian 150 phút mỗi tuần Nên duy trì thói quen này bằng cách đi bộ ít nhất 30 phút mỗi ngày trong 5 ngày, với 2 ngày nghỉ không liên tiếp Việc này giúp cải thiện sức khỏe và thể lực hiệu quả.
Dinh dưỡng cần được điều chỉnh theo thói quen, điều kiện kinh tế, chế độ làm việc và độ tuổi của từng bệnh nhân Đối với bệnh nhân thừa cân và béo phì, việc giảm cân là cần thiết Nên tiêu thụ ít nhất 130 gam carbohydrate mỗi ngày, tương đương với khoảng 1 chén cơm (40-50 gam carbohydrate) mỗi bữa, kết hợp với 100-200 gram thịt hoặc cá và rau cải Sử dụng các loại acid béo thực vật như dầu đậu nành, dầu đậu phộng, dầu oliu, dầu mè và mỡ cá là rất quan trọng Khuyến khích chế độ ăn giàu rau cải, các loại đậu, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt để đảm bảo sức khỏe tốt nhất.
Hạn chế muối và tất cả các thức ăn có vị quá mặn ở bệnh nhân THA.
Ngưng hút thuốc lá Cà phê có thể sử dụng trung bình 3 tách mỗi ngày cùng với chất tạo vị ngọt.
2.5.2 Chế độ điều trị thuốc
+ Phối hợp từ hai nhóm thuốc điều trị hạ áp được chọn lựa đầu tay bao gồm ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin.
+ Các thuốc lựa chọn tiếp theo là nhóm ức chế kênh Calci, lợi tiểu và có thể cân nhắc sử dụng ức chế beta.
+ Chế độ ăn hạn chế muối.
+ Theo dõi chức năng thận, nồng độ kali máu trong quá trình điều trị.
+ Kết hợp thay đổi lối sống và metformin, mỗi 3 tháng đánh giá dựa vào mục tiêu HbA1C để chuyển sang bước tiếp theo.
+ Phối hợp sulfonylurea hay insulin nền, liều khởi đầu là 0,1-0,2 đơn vị/kg cân nặng
Nếu HbA1C vẫn chưa đạt được mục tiêu, bước tiếp theo là kết hợp thay đổi lối sống với việc sử dụng metformin và insulin tích cực Đối với bệnh nhân tiểu đường loại 2, cần áp dụng pha hỗn hợp insulin nhanh và chậm, tiêm hai lần mỗi ngày với tổng liều từ 0,25 đến 0,50 đơn vị/kg cân nặng mỗi ngày.
+ Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình tự nhận biết dấu hiệu hạ đường huyết và tự theo dõi glucose thường xuyên.
+ Sử dụng liệu pháp statin kết hợp thay đổi lối sống được sử dụng thường qui, nếu không có chống chỉ định suy gan, suy thận
+ Tái khám, điều chỉnh sao cho đạt được mục tiêu theo khuyến cáo ADA và AACE.
Tóm tắt mục tiêu của khuyến cáo ADA –AACE
Chỉ số Mục tiêu của khuyến cáo
< 90 cm (nam);80 cm (nữ) HATT
< 80mmHg hoặc70 mg/dl bổ sung liệu pháp statin
- nguy cơ cực cao: