ĐẶT VẤN ĐỀ Thừa cân - béo phì được xem như là một “đại dịch” của thế kỷ 21 với số lượng người mắc bệnh lý này đang tăng lên một mức báo động, không chỉ ở những nước đang phát triển mà cả những nước phát triển, đặc biệt là các nước trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương [82]. Trên thế giới, từ năm 1980 đến năm 2013, tỷ lệ thừa cân và béo phì đã tăng 27,5% ở người lớn và tăng 47,1% ở trẻ em [22], [34]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,1 tỷ người, tương đương với gần một phân ba dân số thế giới đang thừa cân, béo phì [22]. Tại Hoa Kỳ, năm 2015, tỷ lệ thừa cân - béo phì đã lên đến 60% [56]. Tại Trung Quốc, một nghiên cứu năm 2018 trên 1,7 triệu người tuổi từ 35 -80 tuổi ghi nhận tỷ lệ thừa cân - béo phì lên tới 42,7% [52]. Gần đây, ở nước ta, cùng với sự bùng nổ dân số, gia tăng tuổi thọ, quá trình đô thị hóa, sự phát triển kinh tế và lối sống tĩnh tại, tỷ lệ thừa cân - béo phì đang tăng nhanh chóng và trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng của thế kỷ XXI [9]. Điều tra toàn quốc (2005) ở đối tượng từ 25-64 tuổi tại 8 vùng sinh thái nhận thấy tỷ lệ thừa cân, béo phì là 16,3%. Tình trạng thừa cân béo phì ở trẻ em cũng ngày càng tăng, đặc biệt ở các thành phố lớn [8]. Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả sinh học của insulin, liên quan đến việc giảm nhạy cảm các mô cơ, mô mỡ với Insulin, giảm khả năng sản xuất glucose và tăng tạo mỡ ở gan thường biểu hiện bằng tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác: kháng insulin xảy ra khi tế bào mô đích không đáp ứng hoặc có phản ứng chống lại sự tăng insulin máu. Năm 1923, Kylin E. đã mô tả dưới sự kết hợp của tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh gout thành một hội chứng. Hội chứng này cũng đã thay đổi rất nhiều theo thời gian như: hội chứng chuyển hóa, hội chứng kháng insulin, hội chứng đa chuyển hóa [24]. Cho tới nay, nhiều nghiên cứu cho thấy thừa cân - béo phì có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng kháng insulin và chỉ ra đây là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tình trạng đề kháng insulin và từ đó đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý như đái tháo đường typ 2, rối loạn lipid máu, vữa xơ động mạch, các biến cố tim mạch, một số loại ung thư, buồng trứng đa nang... và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [44], [69], [74]. Do đó, mối liên quan giữa đề kháng insulin và thừa cân - béo phì được nhiều nhà khoa học trên thế giới quan tâm, kể cả ở nước ta, và việc phát hiện sớm tình trạng đề kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân - béo phì là rất cần thiết để có kế hoạch theo dõi, điều trị kịp thời, từ đó có thể làm chậm sự hình thành và tiến triển của nhiều bệnh lý, đặc biệt là đái tháo đường typ 2, các bệnh lý tim mạch và làm giảm gánh nặng cho xã hội. Cho tới nay, có rất nhiều chỉ số gián tiếp được đưa ra có ý nghĩa và ứng dụng quan trọng trong việc đánh giá đề kháng insulin như chỉ số HOMA-IR, chỉ số QUICKI, chỉ số McAuley, chỉ số Bennett.... [9], [10], [37]. Việc tính toán các chỉ số này đều cần định lượng nồng độ insulin máu đói, trong khi điều kiện y tế nước ta còn nhiều hạn chế, không có nhiều cơ sở có thể làm được xét nghiệm này, đặc biệt là các tuyến y tế cơ sở. Năm 2017 trên thế giới, nhiều nhà khoa học quan tâm đến một số chỉ số mới đơn giản và thuận tiện trong thực hành lâm sàng có thể dự báo được tình trạng đề kháng insulin [39], [40]. Chỉ số TyG tính toán đơn giản từ Triglycerid và glucose máu đói, được nhiều nghiên cứu chứng minh có giá trị tiên đoán hơn chỉ số HOMA-IR trong chẩn đoán kháng insulin [46]. Tuy nhiên, việc nghiên cứu chỉ số này trên đối tượng thừa cân - béo phì ở Việt Nam còn hạn chế. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng đề kháng insulin ở đối tượng thừa cân - béo phì thông qua chỉ số Triglycerid glucose” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình trạng đề kháng insulin qua chỉ số TyG ở đối tượng thừa cân - béo phì. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng đề kháng insulin theo chỉ số TyG với một số yếu tố nguy cơ ở đối tượng thừa cân - béo phì.
TỔNG QUAN VỀ THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ 4 1 Định nghĩa
Thừa cân và béo phì đang gia tăng, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý nghiêm trọng như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường typ 2, bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh lý túi mật, thoái hóa khớp, hội chứng ngưng thở khi ngủ, cũng như các loại ung thư như ung thư đại tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt Đây là một trong những vấn đề sức khỏe được Tổ chức Y tế Thế giới đặc biệt quan tâm.
Béo phì được định nghĩa là tình trạng quá tải lượng mỡ cơ thể, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe, thường được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 25% Phương pháp phổ biến để đánh giá béo phì là chỉ số khối cơ thể (BMI), với BMI > 27 kg/m² được coi là thừa cân Theo tiêu chuẩn quốc tế, béo phì được xác định khi BMI ≥ 30 kg/m², cho thấy sự tích tụ mỡ quá mức, dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong.
Thừa cân là tình trạng khi trọng lượng cơ thể vượt quá mức lý tưởng so với chiều cao của mỗi người Theo chỉ số BMI, thừa cân được xác định khi chỉ số này nằm trong khoảng từ 25,0 đến 29,9 kg/m².
Từ năm 1980 đến 2013, tỷ lệ thừa cân và béo phì đã gia tăng đáng kể, với 27,5% ở người lớn và 47,1% ở trẻ em Hiện nay, khoảng 2,1 tỷ người trên toàn cầu, tương đương gần một phần ba dân số, đang mắc phải tình trạng thừa cân hoặc béo phì Xu hướng này diễn ra ở cả các quốc gia phát triển lẫn đang phát triển.
Tần suất béo phì theo đổi tùy theo tuổi, giới tính, địa dư, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội:
- Tuổi: 2% lúc 6 -7 tuổi, 7% tuổi dậy thì và cao nhất ở tuổi 50 (Âu - Mỹ) [4].
- Giới: nữ gặp nhiều hơn nam (25% so với 18%) [4].
Địa dư và chủng tộc ảnh hưởng đến tỷ lệ béo phì, với miền Đông nước Pháp chiếm 33% và miền Tây 17% Tại Nam Phi, tỷ lệ béo phì cao hơn ở các tỉnh phía Nam so với phía Bắc Trong thập kỷ qua, tỷ lệ béo phì ở Mỹ đã tăng từ 25% lên 33%, tương đương với mức tăng một phần ba Đặc biệt, phụ nữ da đen trong độ tuổi 45-55 có tỷ lệ béo phì gấp hai lần so với phụ nữ da trắng cùng độ tuổi Ở châu Âu, có khoảng 15 nghiên cứu dịch tễ về tình trạng thừa cân tại 17 quốc gia, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau như BMI, công thức Lorentz và công thức Broca.
- Điều kiện kinh tế, xã hội có liên quan đến chế độ dinh dưỡng, phong cách sống:
Trong những năm gần đây, tỷ lệ trẻ em béo phì tại Trung Quốc gia tăng đáng kể, chủ yếu do thói quen nuông chiều và chế độ ăn uống không hợp lý Chính sách mỗi gia đình chỉ có một con đã góp phần làm tăng tình trạng này, khi cha mẹ thường dành mọi sự quan tâm và thức ăn cho đứa con duy nhất của mình.
+ Ở Singapore, trẻ em béo phì tại các trường tiểu học gia tăng một cách đáng kể.
+ Tại thành phố Hồ Chí Minh, do mức sống ngày càng cao, nên số béo phì trẻ em cũng như người lớn gia tăng.
Tại Mỹ, tỷ lệ béo phì cao hơn ở những người có mức kinh tế thấp Tại Việt Nam, sự gia tăng dân số, tuổi thọ, đô thị hóa, phát triển kinh tế và lối sống ít vận động đã dẫn đến tỷ lệ thừa cân, béo phì gia tăng nhanh chóng, trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trong thế kỷ XXI Theo điều tra toàn quốc năm 2005, tỷ lệ thừa cân, béo phì ở người từ 25-64 tuổi đạt 16,3% Đặc biệt, tình trạng thừa cân, béo phì ở trẻ em cũng đang gia tăng, nhất là tại các thành phố lớn.
Béo phì thường xảy ra khi lượng calo nạp vào vượt quá nhu cầu năng lượng của cơ thể, tuy nhiên, sự khác biệt trong cách sử dụng năng lượng và nhu cầu cơ bản giữa các cá nhân có thể dẫn đến tình trạng này Một số người có thể ăn nhiều nhưng vẫn không tăng cân, điều này cho thấy có thể có yếu tố di truyền ảnh hưởng đến cơ chế gây bệnh.
Quá nhu cầu cơ thể thường là nguyên nhân béo phì (95%) Ăn nhiều do nhiều nguyên nhân:
- Thói quen có tính gia đình: giải thích thường gặp nhiều người béo phì trong gia đình, không phụ thuộc di truyền.
- Giảm hoạt động thể lực mà không giảm ăn: gặp ở người già hoặc ít hoạt động [4].
Béo phì có yếu tố di truyền rõ rệt, với 69% người béo phì có ít nhất một phụ huynh cũng bị béo phì Cụ thể, 18% có cả bố và mẹ đều béo phì, trong khi chỉ 7% có tiền sử gia đình không liên quan đến béo phì Nếu cả bố và mẹ đều bình thường, chỉ có 7% con cái của họ bị béo phì Tuy nhiên, nếu một trong hai người bị béo phì, nguy cơ con cái bị béo phì tăng lên 40% Đặc biệt, nếu cả bố và mẹ đều béo phì, tỷ lệ con cái mắc béo phì lên tới 80%, và nếu mẹ béo phì, nguy cơ con bị béo phì tăng 24,8 lần.
Vai trò của di truyền và dinh dưỡng trong sự phát triển của tế bào mỡ vẫn chưa được phân định rõ ràng Di truyền có ảnh hưởng mạnh mẽ, cho phép khả năng phân chia các tế bào mỡ diễn ra dễ dàng theo hai cách khác nhau.
- Quá sản: tăng số lượng và thể tích tế bào mỡ gấp ba đến bốn lần, xảy ra ở trẻ em hoặc tuổi dậy thì, khó điều trị.
- Phì đại: tế bào mỡ to ra do tăng sự tích tụ mỡ nhưng không tăng số lượng hay gặp ở người lớn, tiên lượng tốt hơn [3].
Hội chứng Cushing: phân bố mỡ ở mặt, cổ, bụng, trong khi các chi gầy nhỏ.
Cường insulin: do u tụy tiết insulin, tăng ăn ngon, ăn nhiều và tân sinh mô mỡ, tăng tiêu hủy glucid.
Giảm hoạt tuyến giáp là hiện tượng hiếm gặp, tuy nhiên, cần lưu ý rằng tỷ lệ chuyển hóa cơ bản, được đo bằng calo trên mỗi mét vuông bề mặt da, thường giảm ở người béo phì Điều này xảy ra do bề mặt da tăng lên, dẫn đến sự gia tăng mô mỡ, loại mô tiêu thụ oxy ít hơn Ngược lại, trong nhiều trường hợp béo phì khác, sự giảm tỷ lệ chuyển hóa cơ bản không phải do nguyên nhân từ tuyến giáp.
Hội chứng béo phì - sinh dục, còn được gọi là hội chứng Grochlich hay Babinski-Frochlich, đặc trưng bởi tình trạng béo phì ở thân và gốc chi kết hợp với suy sinh dục Biểu hiện thường thấy ở thiếu niên là sự phát triển không đầy đủ của cơ quan sinh dục, có thể đi kèm với các rối loạn khác như đái tháo nhạt, rối loạn thị lực và các vấn đề tâm thần Theo A Frochlich, nguyên nhân chính của hội chứng này là do sự hình thành u ở vùng dưới đồi.
Người bị thiến: mô mỡ tăng quanh hang, phần cao của đùi, giống như hội chứng béo phì - sinh dục [4], [22], [59].
Hiện nay, thuốc được xem là một trong những nguyên nhân gây béo phì Tăng cân có thể do ảnh hưởng của hormone steroid và bốn nhóm chính của thuốc kích thích tâm thần.
- Kháng trầm cảm cổ điển (3 vòng, 4 vòng, ức chế IMAO)
Vậy giới hạn sử dụng thuốc kích thích tâm thần kinh để phòng ngừa tăng cân, có thể làm giảm liệu pháp điều trị [4].
1.1.4.1 Phân loại béo phì theo sinh bệnh học
- Béo phì đơn thuần: là béo phì không có nguyên nhân sinh bệnh học rõ ràng.
Béo phì bệnh lý là tình trạng béo phì phát sinh do các bệnh lý liên quan, bao gồm suy giáp, cường vỏ thượng thận, thiếu hormone tăng trưởng, thiểu năng sinh dục, tổn thương vùng dưới đồi, u não, chấn thương sọ não và phẫu thuật thần kinh.
1.1.4.2 Phân loại béo phì theo vùng của mô mỡ và vị trí giải phẫu
Béo đùi, hay còn gọi là béo ngoại vi, béo phần thấp, béo hình quả lê, là một dạng béo phì đặc trưng với sự tích tụ mỡ chủ yếu ở vùng mông và đùi, thường gặp ở phụ nữ.
KHÁNG INSULIN VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KHÁNG INSULIN 15 1 Kháng insulin
Kháng insulin là tình trạng suy giảm hiệu quả của insulin, dẫn đến nồng độ insulin trong máu tăng cao Điều này xảy ra khi các tế bào mục tiêu không phản ứng hoặc phản ứng kém với insulin Insulin, hormone chủ yếu do tế bào beta của tuyến tụy tiết ra, có vai trò quan trọng trong việc giảm nồng độ glucose trong máu bằng cách tác động lên các tế bào đích.
Hội chứng kháng insulin có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, được giải thích một phần bởi các cơ chế sinh hóa thay đổi Insulin chủ yếu tác động qua receptor insulin và một phần qua receptor IGF-1, tác động ở mức tế bào thông qua dẫn truyền tín hiệu hậu receptor Tiểu đơn vị b của receptor insulin, một tyrosin kinase, được kích hoạt khi insulin gắn vào tiểu đơn vị a, dẫn đến tự phosphoryl hóa và các tác động tế bào Nồng độ insulin, tình trạng bệnh lý, sinh lý và thuốc ảnh hưởng đến mật độ và độ nhạy cảm của receptor insulin Béo phì, nguyên nhân chính gây kháng insulin, dẫn đến giảm số lượng receptor và hoạt tính hậu receptor Chuyển hóa lipid và protein không enzym tạo ra sản phẩm đường, làm tăng stress oxy hóa, hoạt động protein kinase C và các bệnh vi mạch.
Kháng insulin thường tăng theo tỷ lệ mỡ cơ thể, đặc biệt ở những người có chỉ số BMI trên 30 kg/m², họ thường có mức insulin máu cao sau khi ăn Tại châu Á, tình trạng kháng insulin xuất hiện ở những người có BMI trên 25, thậm chí có thể xảy ra ở những người có BMI trên 23 Khi cân nặng cơ thể tăng từ 30-40%, độ nhạy cảm của tế bào với insulin có thể giảm tới 30-40%.
Cơ thể càng béo insulin tiết càng nhiều để bù trừ.
1.2.2 Các nguyên nhân gây kháng insulin
1.2.2.1 Tế bào beta tiết sản phẩm bất thường
Hiện nay, nghiên cứu chỉ ra rằng có sự đột biến gen cấu trúc insulin, dẫn đến các phân tử insulin bất thường về cấu trúc và tác dụng sinh học Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng phát hiện proinsulin tăng cao có tính chất gia đình, do proinsulin không chuyển đổi hoàn toàn thành insulin tại tế bào beta, gây ra bởi các bất thường ở vị trí cắt C-peptide của phân tử proinsulin.
Kháng thể kháng insulin có thể xuất hiện ở bệnh nhân điều trị insulin lâu dài, làm thay đổi thời gian tác dụng của insulin Tuy nhiên, chỉ trong những trường hợp bất thường, kháng thể này mới gây ra kháng insulin thực sự Một số ít bệnh nhân có thể phát sinh kháng thể kháng insulin một cách tự phát mà không cần điều trị insulin Những kháng thể này có khả năng tương tác với phép đo miễn dịch insulin, dẫn đến tăng insulin trong máu nhưng không gây ra kháng insulin.
Việc sử dụng insulin động vật lâu dài có thể dẫn đến sự xuất hiện của kháng thể kháng insulin, gây ra globulin miễn dịch nội sinh trong máu chống lại thụ thể insulin.
1.2.2.3 Kháng thể kháng receptor insulin
Một thể hiếm gặp là kháng insulin týp B, chủ yếu xuất hiện ở nữ giới, thường đi kèm với các bệnh tự miễn như Lupus ban đỏ hệ thống Thể này thường liên quan đến chứng gai đen, dày sừng, kháng insulin nặng và đái tháo đường Bệnh nhân có thể trải qua những đợt hạ đường máu do các kháng thể lưu hành gắn với receptor insulin, ức chế hoặc bắt chước tác dụng của insulin, dẫn đến tình trạng kháng insulin hoặc hạ đường máu.
1.2.2.4 Rối loạn dẫn truyền tín hiệu insulin
Kháng insulin là tình trạng giảm tác dụng của insulin tại nhiều cơ quan, thường liên quan đến đột biến gen insulin receptor ở bệnh nhân kháng insulin và đái tháo đường Nghiên cứu chỉ ra rằng hoạt tính của IR tyrosin kinase giảm ở chuột béo phì và bệnh nhân đái tháo đường typ 2, không chỉ do thay đổi cấu trúc gen receptor insulin Sự phosphoryl hóa serine/threonine của receptor bởi một số đồng phân PKC cũng góp phần vào vấn đề này Đặc biệt, các nghiên cứu về đột biến gen cho thấy serine tại các vị trí 1189/90/94 ở domain kinase là cần thiết cho quá trình phosphoryl hóa IRS-1 và SHC, mặc dù không ảnh hưởng đến tự phosphoryl hóa của insulin receptor Một cơ chế khác dẫn đến giảm hoạt tính insulin ở người béo phì và bệnh nhân có tăng insulin máu kéo dài là sự gia tăng insulin và IGF-1 tại các mô đích, làm giảm dẫn truyền tín hiệu insulin do tăng insulin máu và/hoặc tăng tác động của IGF-1R.
1.2.3 Kháng insulin và một số rối loạn liên quan
1.2.3.1 Kháng insulin và rối loạn đông máu
Kháng insulin dẫn đến tăng nồng độ insulin và proinsulin trong máu, làm gia tăng lượng PAI-1 và gây rối loạn quá trình tiêu fibrin, từ đó làm tổn thương mạch máu dễ dàng hơn Trong hội chứng chuyển hóa, cơ thể gặp rối loạn đông máu với ba thành phần chính là tiểu cầu, tế bào nội mạc và các yếu tố đông máu huyết tương bị kích hoạt Tình trạng kháng insulin kích hoạt tiểu cầu, tăng cường hình thành cục máu đông và giảm quá trình tiêu sợi huyết, dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mạc và rối loạn quá trình đông máu.
1.2.3.2 Kháng insulin gây tăng huyết áp
Insulin là yếu tố giãn mạch ở người bình thường, nhưng ở những người kháng insulin, rối loạn glucose hoặc tuổi cao, nó lại trở thành yếu tố co mạch Tình trạng kháng insulin dẫn đến giảm tiết NO, giảm tưới máu và giảm chuyển hóa glucose, đồng thời làm tăng phản ứng của hệ giao cảm, gây co mạch ngoại vi, tăng nhịp tim và huyết áp Insulin cũng có tác dụng chống đào thải natri niệu qua hệ Rennin-Angiotensin-Aldosterone Nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giảm muối có thể cải thiện tình trạng kháng insulin ở cả người bình thường và người tăng huyết áp Kháng insulin làm tăng thể tích tuần hoàn do giữ natri, từ đó làm tăng huyết áp Cuối cùng, giả thuyết về mối liên quan giữa kháng insulin và tăng huyết áp liên quan đến cơ chế phân bố lại cation, trong đó bơm Na/K + ATPase nhạy cảm với insulin, dẫn đến tăng nồng độ natri và canxi trong tế bào, gây ra nhiều biến chứng trên thành mạch.
1.2.3.3 Kháng insulin liên quan đến rối loạn lipid máu
Chuyển hóa các lipoprotein ở gan chủ yếu được kiểm soát bởi insulin. Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của hai enzyme trong chuyển hóa lipid:
Lipase là enzym bị ức chế bởi insulin; khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, dẫn đến tăng cường thủy phân lipid trong mô mỡ Điều này làm gia tăng nồng độ acid béo tự do trong máu, những acid béo này sau đó được sử dụng để tổng hợp triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL).
Khi cơ thể gặp kháng insulin, nồng độ acid béo tự do gia tăng, dẫn đến việc tăng cường tổng hợp triglycerid tại gan Điều này cũng đồng nghĩa với việc tăng cường tạo mỡ và giảm nồng độ lipoprotein lipase ở các mô ngoại biên.
Sự tích lũy cholesterol trong máu phản ánh sự cân bằng giữa quá trình thu nhận và loại bỏ cholesterol, trong đó HDL-C đóng vai trò quan trọng HDL-C gắn vào bề mặt tế bào, khởi phát quá trình chuyển vị cholesterol từ kho nội bào ra bề mặt, từ đó cholesterol có thể bị loại bỏ Khi cholesterol tích tụ, các vị trí gắn HDL-C trên bề mặt tế bào tăng lên, giúp tế bào loại bỏ cholesterol dư thừa, tạo ra cơ chế bảo vệ thành mạch Tình trạng kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của men lipase nội bào và lipoprotein lipase, dẫn đến tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
1.2.3.4 Kháng insulin gây tăng glucose máu
Mô cơ xương đóng vai trò quan trọng trong đề kháng insulin, với các nghiên cứu cho thấy giảm dẫn truyền tín hiệu insulin dẫn đến giảm vận chuyển glucose Nguyên nhân gây ra đề kháng insulin tại cơ xương bao gồm sự thay đổi trong các con đường dẫn truyền tín hiệu insulin, như giảm chất lượng protein IRS-1, rối loạn phosphoryl hóa IRS-1, và giảm hoạt tính PI3K Thay đổi trong việc trình diện hoặc di chuyển GLUT4 đến màng tế bào là cơ chế chính trong sinh bệnh Tuy nhiên, việc xác định sự thay đổi này là tiên phát hay thứ phát từ các rối loạn chuyển hóa khác vẫn chưa rõ ràng Kháng insulin ở cơ xương là kết quả của các tương tác phức tạp giữa các yếu tố nội sinh và ngoại sinh.
Quá trình chuyển GLUT4 từ bào tương ra màng tế bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin bị giảm, dẫn đến nồng độ GLUT4 trong tế bào và khả năng vận chuyển glucose của tế bào cơ và tế bào mỡ giảm 40% ở người béo không bị tiểu đường và 85% ở người béo mắc tiểu đường type 2 Bên cạnh đó, hoạt động của enzym glycogenosynthase cũng giảm, làm giảm khả năng phosphoryl hoá glucose thành G-6-P ở cơ Hơn nữa, hoạt tính của enzym pyruvat-dehydrogenase cũng giảm do sự gia tăng axit béo tự do từ quá trình phân huỷ lipid.
KHÁNG INSULIN VÀ THỪA CÂN - BÉO PHÌ 26 1 Acid béo và adipokin
Kháng insulin là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự đáp ứng sinh học kém với insulin, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 Tình trạng này cũng liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh lý khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, vữa xơ động mạch, hội chứng chuyển hóa và buồng trứng đa nang Nhiều cơ chế đã được đề xuất để giải thích tình trạng kháng insulin ở người thừa cân và béo phì.
Fatty acid metabolites, such as acyl-Coenzyme A, ceramide, and diacylglycerol, activate signaling molecules that, in turn, activate protein kinases like protein kinase C (PKC) and the inhibitor of nuclear factor-kappa B These protein kinases impede insulin signaling by inhibiting serine phosphorylation of insulin receptor substrates (IRS), which are critical intermediaries in insulin receptor signaling Additionally, visceral adipose tissue in obese individuals produces a high level of free fatty acids and various adipokines, including adiponectin, resistin, and IL-6 These pro-inflammatory and endocrine products interact with the insulin signaling cascade, leading to insulin resistance.
1.3.2 Thay đổi nồng độ hormone
Cortisol, hormone được sản xuất từ mô mỡ, có thể làm tăng nồng độ glucocorticoid, dẫn đến kháng insulin và đái tháo đường týp 2 Điều này xảy ra do cortisol đối kháng với tác dụng chống tân tạo glucose ở gan của insulin.
1.3.3 Rối loạn chức năng ty lạp thể
Rối loạn chức năng ty lạp thể xảy ra khi chức năng ty lạp thể bị giảm, bao gồm giảm hoạt động oxy hóa và tổng hợp ATP, do nồng độ triglyceride cao ở cơ và gan Điều này dẫn đến sự gia tăng các chất chuyển hóa acid béo bên trong tế bào, như acyl-CoA mỡ và diacylglyerol, gây gián đoạn đường dẫn truyền tín hiệu insulin tại cơ và gan.
Giảm số lượng ty lạp thể trong cơ do tăng tích tụ mỡ trong tế bào dẫn đến giảm hoạt động của các gen điều hòa quá trình sinh tổng hợp ty lạp thể, như PGC-1α và PGC-1β.
1.3.4 Khiếm khuyết về sự phosphoryl oxy hóa trong ty lạp thể
Stress oxy hóa là tình trạng mất cân bằng giữa sản xuất các phân tử phản ứng cao, chủ yếu là oxy và nitơ, và hàng rào chống oxy hóa Sự tích lũy mỡ quá mức dẫn đến tăng cường sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) từ quá trình β oxy hóa trong ty lạp thể Khi nồng độ ROS vượt mức cho phép, chúng kích hoạt các protein kinase serine/threonine như JNK và IKK-β, gây cản trở tín hiệu insulin Điều này xảy ra thông qua việc ức chế quá trình phosphoryl hóa serine của các thụ thể insulin như IRS-1 và IRS-2, hoặc gián tiếp thông qua hoạt động của NF-кB.
Stress nội bào mô luới (ER stress: endoplasmic reticulum stress): béo phì hoạt hóa đáp ứng stress nội bào mô lưới tế bào làm ức chế tín hiệu insulin [17]
Hệ thống thông tin của cơ thể phản ứng với tín hiệu hormon insulin và leptin, cũng như tín hiệu dinh dưỡng từ lượng thức ăn tiêu thụ, nhằm điều chỉnh hành vi ăn uống và quá trình chuyển hóa chất, từ đó duy trì sự ổn định nội môi Leptin và insulin đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát chuyển hóa glucose ngoại biên.
1.3.6 Dự trữ mỡ lạc chỗ
Béo phì làm tăng nồng độ acid béo và triglyceride, dẫn đến sự tích tụ mỡ không mong muốn ở cơ và gan Điều này kích hoạt protein kinase C, gây cản trở tín hiệu insulin.
Kháng insulin ở người béo phì là một rối loạn phức tạp, trong đó các con đường tác động có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp, ảnh hưởng đến tín hiệu insulin và chức năng của các mô chuyển hóa như mỡ, gan, cơ, hệ miễn dịch và hệ thần kinh.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 29 1 Trong nước
Tại Việt Nam, những năm gần đây, tình trạng đề kháng insulin đã được nhiều qua khoa học quan tâm nghiên cứu.
Năm 2017, Trần Kim Sơn tiến hành nghiên cứu về tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn, cho thấy tỷ lệ kháng insulin theo các chỉ số HOMA-IR, QUICKI, McAuley và nồng độ insulin máu đói lần lượt là 55,3%, 56,3%, 40,5% và 42,1% Tác giả đã xác định tình trạng kháng insulin chủ yếu dựa vào chỉ số HOMA-IR.
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Thuận, Nguyễn Thy Khuê (2012) trên
Một nghiên cứu tại quận 10, thành phố Hồ Chí Minh đã ghi nhận chỉ số HOMA-IR trung bình ở nhóm công nhân viên chức không có tăng huyết áp là 1,48, trong khi nhóm có tăng huyết áp là 1,83 Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA-IR ở hai nhóm này lần lượt là 53,3% và 74,5%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Năm 2013, Hồ Thị Kinh Thanh đã tiến hành nghiên cứu về tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa tại Hà Nội, và ghi nhận tỷ lệ kháng insulin lên tới 54% Kết quả này được xác định dựa trên hai tiêu chí chính là nồng độ insulin máu lúc đói và chỉ số HOMA-IR Tác giả cũng đã sử dụng chỉ số QUICKI để đánh giá tình trạng kháng insulin trong nghiên cứu này.
Năm 2015, nghiên cứu của Nguyển Hải Thủy và cộng sự trên đối tượng nữa ăn chay trường khi đánh giá kháng insulin cũng sử dụng các chỉ số HOMA-
Chỉ số QUICKI, chỉ số Mac Auley và nồng độ insulin máu đói là những yếu tố quan trọng để ghi nhận tình trạng kháng insulin Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng insulin ở đối tượng này là thấp và có sự khác biệt rõ rệt giữa các chỉ số.
Năm 2018, Lê Thị Ánh Minh đã tiến hành nghiên cứu về chỉ số TyG để đánh giá tình trạng đề kháng insulin ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa có hoặc không tăng huyết áp tại Bệnh viện Trung ương Huế Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa đạt 44,9%, với chỉ số TyG trung bình là 4,56 ± 0,52 Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số TyG có ý nghĩa tiên lượng độc lập đối với tình trạng kháng insulin.
Nghiên cứu của Phạm Viết Thái năm 2018 tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận cho thấy chỉ số TyG có giá trị chẩn đoán hội chứng vành cấp tính ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với độ nhạy 93,6% và độ đặc hiệu 52,6% tại điểm cắt 9,145 Hơn nữa, chỉ số TyG có mối tương quan thuận với chỉ số HOMA-IR; khi chỉ số TyG tăng cao, mức độ hẹp động mạch vành cũng gia tăng, dẫn đến số nhánh hẹp nhiều hơn.
Nghiên cứu của Salazar và cộng sự (2017) tại Maracaibo, Venezuela, với 1050 nữ và 954 nam, cho thấy chỉ số TyG trung bình là 4,6 ± 0,3, với điểm cắt 4,49 để xác định tình trạng kháng insulin Nghiên cứu này ghi nhận độ nhạy 82,6% và độ đặc hiệu 82,1%, đồng thời không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số TyG và chỉ số HOMA-IR.
Nghiên cứu của Li và cộng sự (2018) trên 992 bệnh nhân trên 40 tuổi tại Trung Quốc chỉ ra rằng chỉ số TyG là một chỉ số đơn giản để đánh giá kháng insulin, đồng thời có khả năng tiên đoán hội chứng chuyển hóa một cách có ý nghĩa thống kê Kết quả cho thấy chỉ số TyG ở bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa là 8,98 ± 0,57, cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không mắc hội chứng này.
Nghiên cứu của Wu và cộng sự (2016) trên 511 đối tượng không mắc đái tháo đường tại Đài Loan đã chỉ ra rằng chỉ số TyG có mối quan hệ chặt chẽ với chỉ số HOMA-IR, cho thấy đây là những chỉ số đơn giản và dễ áp dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin và xác định sớm kháng insulin.
Yuan và cộng sự nghiên cứu trên 7629 người Trung Quốc trưởng thành
Nghiên cứu năm 2014 cho thấy chỉ số TyG có mối liên hệ chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê với chỉ số HOMA-IR, với AUC của TyG là 0,709 ở nam và 0,711 ở nữ Kết quả này khẳng định rằng chỉ số TyG có giá trị cao trong việc xác định sớm tình trạng kháng insulin.
Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2018) trên 7643 người Hàn Quốc trong độ tuổi từ 40 đến 69 đã chỉ ra rằng chỉ số TyG có khả năng xác định kháng insulin với điểm cắt là 4,69 Nghiên cứu cũng khẳng định rằng chỉ số TyG có giá trị dự đoán đái tháo đường cao hơn so với chỉ số VAI và LAP.
Nghiên cứu của Er và cộng sự (2016) tại Đài Loan cho thấy chỉ số TyG có giá trị chẩn đoán tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường, với điểm cắt là 4,11.
Nghiên cứu của Guerrero-Romero (2010) tại Mexico cho thấy chỉ số TyG có thể được sử dụng để chẩn đoán kháng insulin, với điểm cắt tối ưu là 4,75 cho nữ và 4,70 cho nam Hơn nữa, TyG có mối tương quan mạnh mẽ với HOMA-IR, với hệ số tương quan lần lượt là r=0,910 cho nữ và r=0,902 cho nam.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chọn vào nhóm bệnh khi thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Chỉ số BMI ≥ 23 kg/m 2 Trong đó, công thức tính BMI theo WHO:
BMI = trọng lượng (kg) / [chiều cao (m)] 2
Bảng 2.1 Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á trưởng thành [83]
Phân loại Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau:
Các yếu tố sinh lý và bệnh lý có thể ảnh hưởng đến nghiên cứu sự nhạy cảm của insulin bao gồm tuổi dậy thì, tình trạng mang thai, và các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp Ngoài ra, việc sử dụng một số loại thuốc như thuốc ngừa thai, glucocorticoid, thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc hạ huyết áp ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II, cũng như các catecholamin và thuốc chẹn bêta cũng cần được xem xét.
- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng không thể hợp tác.
- Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn tâm thần kèm theo.
- Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám nội Bệnh viện Vinmec NhaTrang tỉnh Khánh Hòa từ tháng 1/2019 đến 8/2019.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn mẫu gồm khoảng 100 bệnh nhân được chẩn đoán thừa cân hoặc béo phì, đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chí loại trừ nào trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Xác định nhóm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nhóm nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Bước 2: Trên các đối tượng đã chọn, tiến hành:
- Khai thác thông tin hành chính, lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử bệnh.
- Khám lâm sàng, lấy máu làm các xét nghiệm.
Bước 3: Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích kết quả.
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
-Mục đích : tìm mối liên quan với thừa cân béo phì
-Tuổi chia thành 2 nhóm: < 60 tuổi, >60 tuổi
-Đánh giá: nguy cơ thừa cân béo phì, tăng đề kháng Insulin gia tăng theo tuổi
-Mục đích :xác định phân bố giới tính trong nghiên cứu và để căn cứ đáng giá một số biến số khác tùy thuộc vào giới
-Bệnh nhân được xác định giới tính nam hoặc nữ.
2.2.4.3 Huyết áp động mạch cánh tay
THA: có hoặc không khi vào phòng khám mới được chẩn đoán THA (HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) [23].
-Mục đích: Tìm mối liên quan tăng huyết áp và gia tăng đề kháng Insulin
Dụng cụ: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPK2 (Nhật Bản) đã được chuẩn hóa bằng máy đo huyết áp thủy ngân.
Để đo huyết áp chính xác, bệnh nhân cần ngồi yên trong 5 phút, cởi bỏ quần áo chật, và đặt cánh tay ngang mức tim, thả lỏng và không nói chuyện Sử dụng băng quấn tiêu chuẩn cho người lớn với kích thước 12 x 26 cm, đặt ngang mức tim, mép dưới băng quấn cách lằn khuỷu 3 cm Sau khi bơm hơi đến khi mất mạch quay, tiếp tục bơm thêm 30 mmHg rồi hạ áp từ từ (2 mm/giây) Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áp tâm thu (HATT), chọn HATTr tại thời điểm mất tiếng đập (pha V) Đo huyết áp ở cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt do bệnh lý mạch máu ngoại biên, với giá trị bên cao hơn được sử dụng Cuối cùng, đo huyết áp hai lần cách nhau 5 phút để đảm bảo độ chính xác.
Bảng 2.1 Phân loại huyết áp theo Hội tăng huyết áp Việt Nam/
Hội tim mạch Việt Nam
HA bình thường