SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI DO COVID 19 VÀ ARDS BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS NGUYỄN QUANG TRỌNG DÀN BÀI I-Ý NGHĨA CỦA CÁC DẤU HIỆU TRÊN CT VIÊM PHỔI COVID-19 1/ Tổn thương kính mờ (GGO= Ground glass opacity) 2/ Dấu lát gạch “vô tổ chức” (Crazy paving pattern) 3/ Dấu đơng đặc phổi với khí ảnh nội phế quản (Air bronchogram) II- ARDS (HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN) III- SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VỚI ARDS IV- KẾT LUẬN CT CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM PHỔI DO COVID 19 Bệnh nhân nam 75 tuổi Vũ Hán bị COVID 19 CT ngực= 1/ Nhiều mảng kính mờ (GGO) 2/ Hình mạng lưới dầy vách liên tiểu thùy Ba ngày sau nhập viện, đơng đặc lan tỏa HÌNH ẢNH KÍNH MỜ (GROUND-GLASS OPACITY) ◼ ◼ ◼ Gọi hình ảnh kính mờ (GGO) có gia tăng đậm độ nhu mô phổi, thấy rõ bờ mạch máu phế quản Hình ảnh kính mờ có kết hợp với dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) Cần phải phân biệt với đông đặc phổi (consolidation): bờ mạch máu-phế quản bị xoá Đây hình ảnh thường gặp khơng đặc hiệu cho Viêm phổi COVID-19 cịn gặp trong: SARS, viêm phổi dị ứng, xuất huyết phổi (pulmonary hemorrhage), phù phổi (pulmonary edema) Ngày Ngày Ngày SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 2003 SARS Ngày 3/ 2003 Ngày 5/ 2003 VIÊM PHỔI NHÀ NÔNG (Poumon de fermier) VIÊM PHỔI DO SIÊU MẪN CẢM “HYPERSENSITIVITY PNEUNONITIS” (TRƯỚC VÀ SAU KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG CORTISTEROID) DẤU LÁT GẠCH “VƠ TỔ CHỨC” (Crazy Paving sign) Hình lát gạch: kết hợp kính mờ dày vách liên tiểu thùy Nguyên nhân: Pulmonary alveolar proteinosis, Pneumocystis pneumonia, Influenza vi khuẩn khác Bệnh nhân nam 24 tuổi, HIV (+) (Pneumocystis pneumonia: - crazy paving - immunosuppression - lung cysts - ± secondary spontaneous pneumothorax) ĐỌNG PROTEIN TRONG PHẾ NANG (Crazy Paving sign) Dầy lan tỏa vách liên thùy liên tiểu thùy vùng ảnh kính mờ bệnh nhân bị đọng protein phổi Hai phim X Quang Phù phổi cấp trước sau điều trị 30 31 Dày vách liên tiểu thùy 32 SO SÁNH GIỮA OAP VÀ ARDS PHÙ PHỔI CẤP ARDS ĐƯỜNG KERLEY Thường có Thường khơng RÃNH LIÊN THUỲ Dầy Normal 3.TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Thường có, bên phải Thường khơng có 4.MẠCH MÁU PHỔI Tái phân phối Bình thường 5.THÀNH PHẾ QUẢN Dầy Dầy (+/- ) 6.KÍCH THƯỚC TIM To Bình thường 7.PHÂN BỐ Quanh rốn phổi Ngoại biên lan tỏa vào 8.CUỐNG TIM Rộng Bình thường ARDS: 1/ Đo áp suất mao mạch phổi bít (PCWP) < 12mmHg 33 2/ Hút dịch từ phế quản(ARDS: protein > 50g/l) SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI - Phù phổi thấm(Transudative pulmonary edema) ↑ASTT ↓ALKHT mao mạch nguyên vẹn nên protein không thấm qua → OAP - Phù phổi tiết (Exudative pulmonary edema) tổn thương mao mạch biểu mô phế nang tăng TTMM nên protein vào phế nang → ARDS 34 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS Cơ chế sinh bệnh nhiễm trùng huyết đưa đến ARDS: * Các chất trung gian huyết tương tế bào ( humoral and cellular mediators) gồm cytokines and chemokines tác động với gây tổn thương tế bào nội mạch liên bào phế nang khiến tính thấm phế nang tăng lên đưa đến phù phổi Dịch phế nang ARDS giàu protein với tỷ lệ 0,75-1 dịch phế nang tăng áp thủy tĩnh OAP < 0,6 * Tổn thương phế bào týp II khiến chất Surfactant sản xuất Từ đó, protein huyết tương dịch phế nang cản trở hoạt động chất surfactant đưa đến xẹp phổi nhiều ổ li ti 35 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS 36 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS * Một nghiên cứu tạp chí Lancet thấy người bị COVID-19 bị ARDS tử vong * Ngồi hình ảnh kính mờ, hình mạng lưới (reticulation) dấu tổn thương phổi thường kết hợp với ARDS • *Theo nhà nghiên cứu Thượng Hải: - 77% số 50 bệnh nhân bị Viêm phổi COVID-19 có tổn thương kính mờ CT ngực - 45% có tổn thương dạng lưới, hình lát gạch “vơ tổ chức” - 60% có đơng đặc phổi 37 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM PHỔI DO COVID-19 1/ Giai đoạn sớm (0-4 ngày sau triệu chứng đầu tiên)= Có thể phát số mảng kính mờ màng phổi thùy hai phổi 2/ Giai đoạn tiến triển ( ngày thứ đến thứ 8) = Nhiễm trùng tăng nhanh, lan nhiều thùy phổi với hình kính mờ, lát gạch vô tổ chức đông đặc phổi 3/ Giai đoạn đỉnh (ngày thứ đến thứ 13)= Những tổn thương tiến triển từ từ, chủ yếu thành vùng đơng đặc Cịn tổn thương kính mờ, lát gạch dải chủ mơ sót lại 4/ Giai đoạn hấp thu (từ ngày14 đến 26)=Nhiễm trùng kiểm soát, vùng đông đặc hấp thu từ từ, thay vào tổn thương kính mờ Hình lát gạch vô tổ chức biến 38 SINH THIẾT TRÊN BỆNH NHÂN TỬ VONG VÌ COVID 19 Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD Bệnh nhân nam 50 tuổi đến Vũ Hán từ đến 12 tháng 01/ 2020, bị sốt, mệt mỏi , khó thở nên nhập viện bệnh viện Bắc Kinh từ ngày 14/01/2020 Hình CT cho thấy nhiều tổn thương kính mờ phổi Xét nghiệm PCR chất quét họng (+) với Novel Coronavirus 19 Bệnh nhân điều trị tích cực 14 ngày sau tử vong Bệnh nhân sinh thiết mô: phổi, gan tim Mô học cho thấy tổn thương phế nang lan tỏa phổi với phế bào bị tróc chất màng tạo lập 39 KẾT LUẬN 1/ Viêm phổi COVID-19 đưa đến ARDS nhiễm trùng huyết (sepsis) nặng dễ gây tử vong 2/ Các tổn thương phế nang thường nằm rải rác ngoại biên, phía sau phổi Thường khơng kèm theo tràn dịch màng phổi (trừ có bội nhiễm) khơng có hạch phì đại 3/ Các dấu hiệu X Quang, CT Siêu âm Viêm phổi COVID-19 khơng đặc hiệu cho bệnh cịn gặp nhiều bệnh lý khác 4/ Do đó, dấu hiệu CT ngực để chẩn đoán COVID-19 tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh sử (dịch tễ), dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến bệnh, CT ngực, xét nghiệm 40 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD 2/ Chest CT Findings of Patients Infected With Novel Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia Study describes in detail findings from 51 patient cases RSNA February 6, 2020 Fegxniang Song Nannan Shi, Fei Shan, Zhiyong Zhang, Jie Shen, Hongzhou Lu, Yun Ling, Yebin Jiang, Yuxin Shi 3/Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery from 2019 Novel Coronavirus (COVID-19 Pneumonia) 4/ COVID-19 Dr Henry Knipe and Dr Daniel J Bell et al 42 5/ ARDS Authored by Dr Laurence Knott, Reviewed by Dr Adrian Bonsall | Last edited 21 Jan 2019 | Certified by The Information Standard 6/ China is diagnosing coronavirus patients by looking for 'ground glass' in their lungs Take a look at the CT scans Weifang Kong and Prachi P Agarwal 7/ What is the pathogenesis of sepsis-induced ARDS in sepsis/septic shock?Updated, : Jan 11/ 2019 Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more 8/ Septic Shock Updated: Jan 11, 2019 Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more 43 XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI 44