NỘI DUNG
Đại cương, cấu tạo giải phẫu của mạch vành
2.1.1 Đại cương về mạch vành Động mạch vành là hệ thống mạch máu có chức năng nuôi dưỡng quả tim. Tuần hoàn động mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Mỗi quả tim của chúng ta có hai động mạch vành: động mạch vành phải và động mạch vành trái, các động mạch vành này xuất phát từ gốc động mạch chủ qua các trung gian là các xoang Valsalva và chạy trên bề mặt quả tim Động mạch vành trái chạy một đoạn ngắn (1 - 3cm) sau đó chia thành 2 nhánh lớn là động mạch liên thất trước và động mach mũ, đoạn ngắn đó được gọi là thân chung động mạch vành Như vậy, hệ thống động mạch vành có ba nhánh lớn làm nhiệm vụ nuôi dưỡng tim là:động mạch liên thất trước, động mach mũ và động mạch vành phải Từ ba nhánh lớn này cho ra rất nhiều các nhánh động mạch nhỏ hơn như các nhánh vách, nhánh chéo, nhánh bo sẽ có nhiệm vụ mang máu giàu oxy từ động mạch chủ đi nuôi dưỡng tất cả các cấu trúc trong quả tim Khi bị bệnh lý động mạch vành, dòng máu từ động mạch vành tới cơ tim giảm sút, khi đó cơ tim không nhận đủ oxy và xuất hiện triệu chứng cơn đau thắt ngực. Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và 25 - 35% thất trái; động mạch liên thất trước cấp máu cho 45 - 55% thất trái, động mạch mũ cấp máu cho 15 - 25% thất trái Về mặt đại thể, tuần hoàn vành không có vòng nối, tuy nhiên luôn tồn tại vòng nối giữa các nhánh của một thân hoặc giữa hai thân động mạch vành Các vòng nối này được gọi là tuần hoàn bàng hệ của động mạch vành, khi tuần hoàn vành bình thường thì các vòng nối không mở, khi có hẹp hoặc tắc một nhánh hoặc một thân, hệ bàng hệ mở ra nhằm tưới máu cho vùng cơ tim bị thiếu máu tương ứng.
2.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch vành
Tim là khối cơ rỗng, đóng vai trò trung tâm trong việc bơm máu của hệ tuần hoàn Cơ tim nhận máu, oxy và chất dinh dưỡng qua hệ thống động mạch vành, bao gồm hai động mạch chính: ĐMV trái và ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ qua các xoang Valsalva Các xoang này có chức năng như bình chứa, giúp duy trì cung lượng vành ổn định.
Hệ động mạch vành của con người được phân chia thành hai loại chính: hai động mạch lớn, còn gọi là động mạch thượng tâm mạc, và các mạch máu nhỏ hơn, được biết đến với tên gọi vi mạch.
2.1.2.1 Giải phẫu động mạch vành trái
Sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, động mạch vành trái chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn này được gọi là thân chung động mạch vành trái Trong khoảng một phần ba trường hợp, có sự chia ba thay vì hai, với nhánh phân giác tương đương với nhánh chéo đầu tiên của động mạch liên thất trước, cung cấp máu cho thành trước bên a Động mạch liên thất trước chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành các nhánh vách và nhánh chéo.
Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và kích thước rất đa dạng Tuy nhiên, tất cả đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra theo góc vuông và sau đó chia thành các nhánh nhỏ hơn.
Những nhánh chéo của động mạch mũ chạy ở thành trước bên của thất trái, thường có từ 1 đến 3 nhánh, với 80% trường hợp ĐMLTTr đi vòng ra tới mỏm tim, trong khi 20% còn lại có động mạch liên thất sau của động mạch vành phải phát triển mạnh hơn Động mạch mũ, chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy thuộc vào sự ưu năng của ĐMV phải, cung cấp 2 đến 3 nhánh bờ cho thành bên của thất trái Trong một số trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ hai thân riêng biệt ở động mạch chủ.
2.1.2.2 Giải phẫu động mạch vành phải d, Có nguyên ủy từ xoang Valsalva trước phải. e, ĐM vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đọan gần cho nhánh vào nhĩ
Động mạch nút xoang và động mạch phễu dẫn máu đến thất phải, sau đó phân chia tại chữ thập của tim thành nhánh động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái Khi có ưu năng trái, động mạch liên thất và nhánh quặt ngược thất trái được cung cấp từ động mạch mũ.
2.1.2.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành
(CASS: Coronary Artery Surgery Study). h, a, ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần: ^ đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
Đoạn xa của động mạch vành trái kéo dài từ nhánh bờ phải đến động mạch liên thất sau Thân chung động mạch vành trái bắt đầu từ lỗ động mạch vành trái và phân chia thành động mạch liên thất trước và động mạch vành mũ Động mạch liên thất trước được chia thành ba đoạn khác nhau.
- Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
- Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai. d, Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
- Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
- Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
Về lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.1 Định nghĩa về bệnh suy mạch vành i, Mạch vành là hệ thống mạch máu bao quanh tim, làm nhiệm vụ cung cấp máu giàu oxy và dưỡng chất cho tim hoạt động. j, Suy mạch vành là bệnh lý đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng xơ vữa trong lòng mạch vành Căn bệnh này còn được gọi là bệnh động mạch vành, xơ vữa mạch vành hay thiểu năng vành suytim.com.vn
2.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Suy mạch vành xảy ra do lắng đọng cholesterol gây tổn thương lớp nội mạc động mạch vành, kích hoạt phản ứng viêm mạn tính Khi đó, tiểu cầu và tế bào miễn dịch tập trung tại vị trí tổn thương để chữa lành, nhưng chúng có thể kết dính với cholesterol và canxi, hình thành mảng xơ vữa Những mảng xơ vữa này dày lên theo thời gian, tiếp tục làm tổn thương động mạch và có nguy cơ nứt vỡ, dẫn đến hình thành cục máu đông, gây tắc nghẽn mạch máu và cơn nhồi máu cơ tim cấp.
2.2.2.2 ) Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi tác cao: càng lớn tuổi nguy cơ xơ vữa động mạch vành càng cao.
Giới tính và yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ mắc bệnh mạch vành Phụ nữ có nguy cơ cao mắc bệnh này sau giai đoạn tiền mãn kinh, và nếu trong gia đình có tiền sử mắc bệnh động mạch vành, nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng cao hơn.
Hút thuốc lá có chứa nicotin, một chất gây co mạch máu và tổn thương động mạch vành Theo thống kê từ các bệnh viện chuyên khoa tim mạch, nam giới hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao gấp nhiều lần so với những người không hút.
Huyết áp cao được coi là "sát thủ thầm lặng", gây ra xơ vữa động mạch và làm hẹp lòng mạch, trong khi cholesterol trong máu tăng cao làm gia tăng nguy cơ hình thành các mảng xơ vữa và cục máu đông.
2.2.3 Triệu chứng của bệnh suy mạch vành
2.2.3.1 Triệu chứng cơ năng o, Cơn đau thắt ngực là một trong các dấu hiệu hay gặp nhất của bệnh suy mạch vành Cơn đau thắt ngực với đặc điểm:
- Vị trí: sau xương ức.
- Hướng lan: xuống mặt trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.
Đau ngực có thể được mô tả mơ hồ như cảm giác chẹn, co thắt hoặc nặng nề, nhưng nhiều bệnh nhân không cảm nhận rõ ràng cơn đau Lưu ý rằng những người có cảm giác đau nhói, nóng ở vùng mỏm tim thường không gặp phải tình trạng đau thắt ngực do suy vành.
Đau thắt ngực thường xảy ra trong thời gian ngắn, không quá vài phút, thường khởi phát sau gắng sức và giảm hoặc mất khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc giãn mạch Cần phân biệt hai dạng đau thắt ngực trong bệnh suy mạch vành.
Đau thắt ngực ổn định, hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, là tình trạng đau ngực xuất hiện lặp đi lặp lại với cùng một mức độ gắng sức trong các hoàn cảnh nhất định Cơn đau thường không xảy ra khi bệnh nhân gắng sức ở mức độ bình thường, nhưng có thể xuất hiện khi gặp điều kiện lạnh hoặc xúc động mạnh Bệnh nhân có thể dự đoán được thời điểm cơn đau sẽ xảy ra khi gắng sức đạt đến một mức độ nhất định Ngoài ra, trong điều kiện thời tiết lạnh, đi ngược gió, hoặc ở vùng núi cao, bệnh nhân có thể cảm thấy đau ngực ngay cả với mức gắng sức thấp hơn bình thường Đau thắt ngực ổn định thường tự hết trong khoảng thời gian từ 1-5 phút sau khi ngừng gắng sức.
Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng xuất hiện đột ngột và không thể dự đoán, có thể là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp nếu cơn đau kéo dài trên 5 phút và không thuyên giảm sau khi dùng thuốc Ngoài cơn đau thắt ngực, bệnh nhân suy mạch vành còn có thể gặp phải nhiều biến chứng nguy hiểm khác.
- Tim đập nhanh, trống ngực.
- Chán ăn, khó tiêu, buồn nôn.
Trong cơn, triệu chứng thực thể có thể không rõ ràng, nhưng có thể xuất hiện tăng tần số tim và huyết áp Khi nghe tim, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu, thường do loạn chức năng cơ nhú gây ra bởi thiếu máu cục bộ.
Điện tâm đồ (ECG) là một công cụ cận lâm sàng quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lý liên quan đến cơn đau ngực Trong cơn đau thắt ngực, ECG cho phép phát hiện các biến đổi như ST chênh xuống, và đôi khi có thể ghi nhận ST chênh lên cùng với rối loạn nhịp, đặc biệt là ngoại tâm thu thất Đáng chú ý, trong thời gian nghỉ ngơi, có đến 30% bệnh nhân bị đau thắt ngực điển hình có ECG bình thường.
2.2.4 Chẩn đoán bệnh suy mạch vành
2.2.4.1 Chẩn đoán xác định w, - Chẩn đoán lâm sàng: Dựa trên bệnh cảnh đau ngực đặc trưng như đã mô tả ở trên xảy ra khi gắng sức và giảm bớt sau khi nghỉ ngơi Có thể khẳng định chẩn đoán bằng theo dõi ECG thấy hồi phục trở về bình thường các biến đổi do thiếu máu cục bộ hoặc bằng dùng test điều trị thử với nitroglycerin dưới lưỡi thấy biến mất cơn đau trong vòng 1,5-3 phút Không thấy đáp ứng giảm đau nhanh có thể loại trừ nghi ngờ có cơn đau thắt ngực (tức là không phải đau thắt ngực do suy vành hoặc là ngược lại là dạng nặng nhất của suy vành đó là nhồi máu cơ tim).
2.2.4.1 Chẩn đoán cận lâm sàng: x, - Điện tim gắng sức: Giúp chẩn đoán sớm, dự hậu và theo dõi điều trị. y, Kỹ thuật: Dùng xe đạp lực kế hay thảm lăn, tăng dần công mỗi 30W đối với xe đạp hoặc dùng biểu đồ Bruce đối với thảm lăn Cần có chuyên viên theo dõi ECG và HA liên tục khi tiến hành Độ nhạy của phương pháp: 60% và độ đặc hiệu 80% trong phát hiện mạch vành Tỷ lệ tử vong dưới 0,01%. z, Chỉ định: aa, Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định hay cơn đau ngực không điển hình. bb, Bilan ở người trẻ có nhiều nguy cơ bilan bị bệnh mạch vành ổn định có hay không điều trị. cc, Đánh giá hiệu quả của điều trị TMCT: dd, Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nông mạch vành, bilan sau nhồi máu cơ tim vào ngày thứ 10 - 15. ee, Đánh giá chức năng của một số bệnh van tim (trừ hẹp van động mạch chủ). ff, Đánh giá chức năng của suy tim còn bù. gg, Tiêu chuẩn đánh giá: Được dựa vào nhiều yếu tố như: ST chênh xuống và nằm ngang trên 1mm hoặc đi xuống trên 0,08 mm sau phức bộ QRS; ST chênh lên (hiếm gặp); thời gian gắng sức; công tối đa đạt được; xuất hiện cơn ĐTĐ điển hình; điện tâm đồ biến đổi trong hay sau trắc nghiệm gắng sức; huyết áp và tần số tim; mức đạt tần số tim theo lý thuyết; xuất hiện loạn nhịp khi làm test và/ hoặc có dấu suy tim trái. hh, Kết quả test gắng sức gắn liền với tuổi và giới người bệnh (khó kết luận ở phụ nữ 20% ở người < 40 tuổi trong khi giảm còn < 10% ở người > 60 tuổi).
Đo điện tim Holter trong 24 giờ là một phương pháp sử dụng máy ghi điện tâm đồ nhỏ gắn trên người bệnh, cho phép họ sinh hoạt bình thường trong suốt thời gian này Thiết bị sẽ tự động ghi lại hoạt động của tim liên tục trong 24 giờ, giúp bác sĩ phân tích các hình ảnh điện tâm đồ để phát hiện rối loạn nhịp tim, suy mạch vành, cũng như chẩn đoán bệnh mạch vành im lặng và theo dõi cơn đau thắt ngực Prinzmetal.
Xạ hình cơ tim là một phương pháp chẩn đoán quan trọng, trong đó chất đồng vị phóng xạ được tiêm vào tĩnh mạch để ghi lại hình ảnh cơ tim Phương pháp này giúp xác định vùng cơ tim thiếu oxy do hẹp hoặc tắc nhánh động mạch vành, tạo ra "khuyết xạ" trên hình ảnh Xạ hình cơ tim có độ nhạy cao (80%) và độ đặc hiệu (90%), cho phép đánh giá chức năng cơ tim, nhưng có thể gặp dương tính giả trong trường hợp block nhánh trái Các phương pháp khác như chụp buồng thất bằng phóng xạ và siêu âm tim cũng cung cấp thông tin về chức năng và cấu trúc của tim, trong khi siêu âm tim gắng sức có độ nhạy chẩn đoán trên 90% Chụp cắt lớp động mạch vành (CT) cho phép phân tích 3D hệ thống mạch vành, còn chụp cộng hưởng từ (MRI) là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chức năng tim và tưới máu sau nhồi máu cơ tim, giúp phát hiện vùng cơ tim bị nhồi máu và đánh giá tình trạng sống của các mô cơ tim.
Phương pháp điều trị suy mạch vành
2.3.1 Nguyên tắc điều trị eee, Cải thiện các yếu tố nguy cơ: Đây là biện pháp hàng đầu có giá trị vì ít tốn kém, áp dụng được cho các đối tượng giàu/nghèo nhưng đòi hỏi sự quyết tâm và cộng tác của bệnh nhân Cụ thể như vệ sinh đời sống và chế độ ăn uống giảm mỡ, tập luyện thể dục đi bộ, bơi lội, đi xe đạp, tránh stress, theo dõi, khám bệnh, xét nghiệm lipid đều đặn, làm trắc nghiệm gắng sức hằng năm.
2.3.2 Điều trị căn nguyên: fff, Nếu biết được Tuy có khả năng cải thiện rõ nhưng chỉ áp dụng trong những cá nhân, đơn vị có điều kiện kinh tế cao Ví dụ: điều trị xơ vữa động mạch bằng các thuốc giảm mỡ, điều trị phẫu thuật với các tổn thương van tim bẩm sinh hay mắc phải.
2.3.3.1 Điều trị nội khoa: ggg, - Các thuốc làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim: hhh, Ngược lại với hầu hết các giường mạch máu khác, việc lấy oxy của cơ tim gần tối đa khi nghỉ, trung bình khoảng 75% lượng oxy có trong máu động mạch. Khả năng lấy thêm oxy để tăng cung cấp oxy bị hạn chế trong hoàn cảnh hoạt hóa thần kinh giao cảm và thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc cấp tính Hơn nữa, phân áp oxy máu tĩnh mạch (PvO2) chỉ có thể giảm từ 25 xuống khoảng 15 torr Do vậy tăng tiêu thụ oxy của cơ tim chủ yếu được đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành Bên cạnh đó, khả năng cung cấp oxy còn bị ảnh hưởng trực tiếp bởi phân áp oxy máu động mạch ( PaO2) tương ứng với nồng độ hemoglobin và bão hòa oxy máu động mạch cùng với một lượng nhỏ oxy hòa tan trong huyết tương. iii, Các yếu tố chính quyết định đến sự tiêu thụ oxy của cơ tim là tần số tim, áp lực tâm thu ( hay sức căng của thành cơ tim) và sự co bóp tâm thất trái Khi tăng gấp đôi một trong số các yếu tố này thì cần tăng khoảng 50% lưu lượng vành.Trên thực nghiệm, diện tích áp lực- thể tích tâm thu tỷ lệ với công của tim và liên quan tuyến tính với sự tiêu thụ oxy của cơ tim Nhu cầu oxy cơ bản của cơ tim ( khoảng 15% lượng tiêu thụ oxy khi nghỉ) để duy trì chức năng chính của màng tế bào và hoạt động điện học khá thấp. jjj, - Các thuốc làm giảm tiền gánh
Tiền gánh là thể tích máu trong tâm thất cuối thì tâm trương, và giảm tiền gánh giúp giảm gánh nặng cho tế bào cơ tim, từ đó giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy Các thuốc chủ yếu là dẫn chất nitrat, bao gồm nitroglycerin và các dạng viên như lenitral, giúp làm giãn tĩnh mạch ngoại vi, giảm lượng máu trở về tim và giảm tiền gánh Ngoài ra, nitrat còn cải thiện tưới máu cơ tim bằng cách giãn động mạch vành, nhưng hiệu quả chỉ ở những động mạch chưa bị xơ cứng Hậu gánh, lực cản khi cơ tim tống máu, có thể được giảm bằng các thuốc giãn tiểu động mạch như chẹn kênh calci và ức chế thụ thể bêta giao cảm, giúp giảm công của tim và tiêu thụ ôxy.
Các thuốc làm giảm sức co bóp của cơ tim, như các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm (propranolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol) và các thuốc chẹn kênh calci (verapamil, diltiazem), giúp giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim.
- Các thuốc làm giảm nhịp tim: các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm, các thuốc chẹn kênh calci, amiodaron.
Các thuốc làm phân bố lại máu, như dẫn chất nitrat và các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm, có tác dụng cải thiện tình trạng thiếu máu ở lớp dưới nội tâm mạc của cơ tim Lớp này thường bị thiếu oxy do áp lực trực tiếp từ tim, dễ bị thiếu máu hơn so với lớp dưới ngoại tâm mạc Những thuốc này giúp ưu tiên phân phối máu đến lớp dưới nội tâm mạc thông qua các cơ chế khác nhau, từ đó cải thiện tình trạng thiếu máu cơ tim.
Các thuốc làm tăng cung cấp oxy cho tim, như các dẫn chất nitrat và dipyridamol, giúp tăng cường lượng máu đến tế bào cơ tim bằng cách giãn nở động mạch vành Tuy nhiên, hiện tượng "cướp máu" có thể xảy ra khi vùng cơ tim lành giãn ra, làm tình trạng thiếu máu trở nên nghiêm trọng hơn Các thuốc bảo vệ tế bào cơ tim, như trimetazidin (biệt dược vastarel), giúp bảo vệ chức năng ty lạp thể, kéo dài thời gian chịu đựng thiếu oxy và giảm cơn đau thắt ngực Đồng thời, trong điều trị suy mạch vành, không thể bỏ qua vai trò của thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin và thienopyridin, giúp ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông Ngoài ra, statin cũng chứng minh có khả năng giảm tiến triển vữa xơ động mạch, phục hồi chức năng nội mạc và giảm biến cố tim mạch, với rosuvastatin còn cho thấy tác dụng giảm kích thước mảng vữa xơ động mạch vành.
2.3.3.2 Phương pháp can thiệp và phẫu thuật yyy, Can thiệp ngoại khoa giúp khơi thông lòng mạch, cải thiện dòng máu tới tim, thường được áp dụng cho những trường hợp mạch vành bị tắc hẹp nặng, không đáp ứng với thuốc điều trị hoặc mảng xơ vữa không ổn định, nguy cơ nhồi máu cơ tim cao Tuy nhiên, các phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi ro, vì vậy thường chỉ được cân nhắc khi thật sự cần thiết.
Nong mạch và đặt stent mạch vành là phương pháp điều trị hiệu quả, trong đó một giá đỡ động mạch (stent) được cố định vào vị trí động mạch vành bị tắc hẹp, giúp mở rộng lòng mạch và cải thiện lưu thông máu.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp sử dụng đoạn mạch khỏe mạnh để tạo "cầu nối" qua đoạn mạch vành bị tắc hẹp Bệnh suy mạch vành có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống Hiểu biết về bệnh và tuân thủ phác đồ điều trị, kết hợp với lối sống khoa học, sẽ giúp người bệnh duy trì cuộc sống khỏe mạnh.
2.3.3.3 Chế độ ăn uống, tập luyện khoa học aaaa, Thay đổi lối sống có ý nghĩa quan trọng, quyết định phần lớn đến hiệu quả điều trị bệnh:
- Không hút thuốc lá và tránh xa môi trường có khói thuốc.
- Ăn uống lành mạnh: Không uống rượu bia, giảm cholesterol, muối, đường. Nên tăng lượng rau xanh, quả tươi, cá, ngũ cốc nguyên hạt
Luyện tập thể thao đều đặn và hợp lý, như đi bộ 30 phút mỗi ngày ít nhất 5 ngày trong tuần, là một phương pháp đơn giản nhưng hiệu quả cao cho sức khỏe của người bệnh.
- Hạn chế căng thẳng, mệt mỏi tinh thần.
Chăm sóc người bệnh suy mạch vành
2.4.1 Nhận định cccc, Tùy theo tình trạng hiện tại của người bệnh có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc ở thể không điển hình mà điều dưỡng nhận định tình trạng , thường người bệnh có các biểu hiện sau:
Cơn đau thắt ngực thường xuất hiện trong khoảng thời gian từ vài giây đến vài phút, thường xảy ra sau bữa ăn, khi tập trung cao độ hoặc sau khi thực hiện các hoạt động thể chất nặng.
- Đau: Đột ngột hoặc từ từ, đau như bị bóp chặt tim, đè nặng trước ngực
- Đường lan của đau: Đau ngang ngực, lan lên vai trái, có cảm giác nặng cùng trước tim, tê dại tay trái
- Ngoài ra người bệnh còn đau đầu, buồn nôn, đánh trống ngực hồi hộp, lo âu, vã mồ hôi
- Cần hỏi người bệnh: đã dùng thuốc gì, thời gian dùng thuốc, tác dụng sau khi dùng thuốc.
Khi hỏi về bệnh sử đau ngực, cần xem xét các yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch và huyết áp Đầu tiên, xác định xem có vữa xơ động mạch hay không thông qua việc khám mạch máu Tiếp theo, cần đánh giá khả năng có suy tim Cuối cùng, hỏi xem bệnh nhân đã từng trải qua cơn nhồi máu cơ tim nào chưa.
2.4.2 Kế hoạch chăm sóc gggg, Sau khi nhận định, điều dưỡng xác định các nhu cầu cần phải chăm sóc người bệnh để đáp ứng kịp thời với bệnh, các nhu cầu cần xếp theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Chăm sóc về tinh thần
- Thực hiện các y lệnh như: các xét nghiệm, thuốc các thủ thuật.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thường.
- Thực hiện chăm sóc: Chế độ dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt, vệ sinh thân thể.
2.4.3 Thực hiện chăm sóc theo kế hoạch
2.4.3.1 Chăm sóc về tinh thần cho người bệnh
- Trấn an người bệnh để họ giảm bớt lo lắng, sợ hãi của cơn đau gây nên.
- Điều dưỡng thường xuyên có mặt ở cạnh họ để họ yên tâm.
- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
- Buồng bệnh phải yên tĩnh, hạn chế người đến thăm.
2.4.3.2 Giảm đau hhhh, Điều dưỡng viên khi chăm sóc, nâng đỡ người bệnh cần phải nhẹ nhàng tránh những động tác thô bạo gây nên cơn đau ( ví dụ: nâng đỡ khi uống thuốc, khi cho ăn, vệ sinh than thể cho người bệnh, nằm thư thế phù hợp với người bệnh cũng làm giảm đau)
- Điều dưỡng bình tĩnh, khẩn trương thực hiện chính xác các y lệnh như: thực hiện thuốc tiêm, truyền, thuốc uống.
- Khi cho người bệnh uống thuốc điều dưỡng cần phải cho nằm tại giường, phải theo dõi mạch và huyết áp trước khi thực hiện y lệnh
- Theo dõi sát người bệnh để phát hiện kịp thời những dấu hiệu sớm dẫn đến cơn đau
- Theo dõi cơn đau, thời gian đau, tính chất đau, sau cơn đau và các biến chứng của bệnh.
- Theo dõi về giấc ngủ của người bệnh, tinh thần và sự ăn uống
- Theo dõi số lượng nước tiểu trong ngày.
Sau khi đặt stent, bạn cần theo dõi cơ thể và ngay lập tức gọi bác sĩ nếu xuất hiện các triệu chứng như: đau ngực kéo dài trên 5 phút không giảm dù đã dùng thuốc hay nghỉ ngơi, rối loạn nhịp tim và khó thở, hoặc có dấu hiệu bất thường tại vị trí luồn ống thông như tê đột ngột, yếu cơ, và chảy máu Ngoài ra, nếu bạn cảm thấy đau hoặc khó chịu ở vùng thượng vị, lưng, hàm, cổ, vai trái, hoặc cánh tay, có thể là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim Cũng cần chú ý nếu bạn bị sốt, đổ mồ hôi lạnh, choáng váng, hoặc buồn nôn, nôn.
2.4.3.4 Các hành động chăm sóc
Chế độ sinh hoạt hợp lý bao gồm việc quy định thời gian nghỉ ngơi hợp lý và thực hiện các bài tập thể dục khi tình trạng sức khỏe cho phép Ngoài ra, việc không hút thuốc lá cũng là một phần quan trọng trong việc duy trì sức khỏe tốt.
Vệ sinh thân thể cho người bệnh là rất quan trọng, đặc biệt trong giai đoạn nhẹ, gia đình có thể tự thực hiện các công việc như vệ sinh răng miệng, lau người, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay quần áo và ga trải giường hàng ngày Tuy nhiên, nếu tình trạng người bệnh nặng, điều dưỡng cần thực hiện chăm sóc vệ sinh hàng ngày để đảm bảo sức khỏe và sự thoải mái cho người bệnh.
Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh tăng huyết áp và mỡ máu cần đảm bảo đủ lượng Kcal (2400 Kcal/ngày) và tuyệt đối không được uống rượu Thức ăn phải hợp vệ sinh và phù hợp với khẩu vị, nên chia nhỏ bữa ăn để tránh thức ăn ôi thiu, ngăn ngừa tiêu chảy Người bệnh suy mạch vành nên ăn thực phẩm giàu chất xơ, giúp giảm cholesterol xấu, duy trì cân nặng và tạo cảm giác no lâu Đồng thời, chế độ ăn nên tập trung vào thực phẩm chống viêm, giảm cholesterol máu, vì viêm là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn mạch Thực phẩm chống viêm bao gồm rau củ như củ cải đường, cà rốt, bông cải xanh, trái cây như cam quýt, và các loại thảo mộc như húng quế, ớt, cùng với trà xanh và các sản phẩm sữa tươi đã tách béo.
Chất béo không bão hòa đơn và đa là nhóm chất béo tốt cho sức khỏe, giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim và cải thiện mức cholesterol Để có được axit béo omega 3, nên bổ sung thực phẩm như cá hồi, cá trích, hạt lanh, cải xoăn, rau chân vịt và quả óc chó vào chế độ ăn hàng ngày Ngoài ra, các nguồn chất béo tốt khác bao gồm dầu oliu, dầu hạt hướng dương, quả hạch và quả bơ.
Để giảm lượng muối trong chế độ ăn hàng ngày, người bệnh nên hạn chế thực phẩm đóng hộp và chế biến sẵn, thay thế muối bằng các loại gia vị tự nhiên như húng quế, húng tây, hẹ và quế Ngoài ra, cần kiểm tra nhãn đóng gói trước khi mua thực phẩm, ưu tiên chọn sản phẩm không chứa natri hoặc có hàm lượng natri thấp Người bệnh cũng nên tránh sử dụng nước chấm trong bữa ăn và hạn chế các món kho hoặc đồ muối như dưa, cà Những thực phẩm này đặc biệt không nên có trong chế độ ăn của người bệnh suy mạch vành.
Chất béo chuyển hóa và chất béo bão hòa là những loại chất béo nên tránh vì chúng làm tăng mức cholesterol xấu, từ đó tăng nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim Những chất béo này thường có nhiều trong thực phẩm chế biến sẵn, đồ ăn đóng hộp, mì tôm và nội tạng động vật.
Thức ăn nhanh như gà rán, hamburger và đồ chiên có thể gây rối loạn cholesterol, làm tăng nguy cơ hình thành các điểm tắc hẹp mới trong cơ thể Nguyên nhân chính là do những loại thực phẩm này chứa nhiều chất béo xấu, đặc biệt là chất béo chuyển hóa.
Nghiên cứu cho thấy rằng thịt chế biến sẵn như thịt xông khói và xúc xích có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch do chứa nhiều chất béo trans và muối Đối với những người mắc bệnh mạch vành, việc giảm muối và cholesterol là rất cần thiết để ngăn ngừa tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn.
Nội tạng động vật như tim, gan, lòng và óc chứa nhiều cholesterol có hại cho người bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch Đặc biệt, da của gia cầm cũng chứa nhiều chất béo bão hòa, vì vậy người bệnh nên tránh ăn da khi tiêu thụ thịt gia cầm.
Một số bệnh án nội khoa tại bệnh viện
2.5.1 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 1
- Hà Thị Thiện sinh năm 1952 quê ở Phú Thọ Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau ngực.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
Người bệnh có tiền sử đau thắt ngực không ổn định và đã trải qua nhiều lần điều trị Hiện tại, cơn đau tức ngực gia tăng nhưng chưa được điều trị trước khi vào viện Cần tiến hành khám toàn thân để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- + Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv Bình thường
- + Chỉ số sinh tồn: Mạch 70 lần/ph
Nhiệt độ 37độ C Huyết áp 120/60mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Cân nặng 53 kg
Kết quả siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch vành cho thấy bệnh nhân có tổn thương tại vị trí LAD I-II với mức độ hẹp 70% Chẩn đoán hình ảnh từ chụp ĐMV xác nhận tình trạng này.
Người bệnh đã được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công
-Sau khi Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) người bệnh đã được sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
Điều dưỡng thực hiện chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật bằng cách theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn bệnh nhân về nghỉ ngơi, chế độ ăn uống và vận động nhẹ nhàng Trong trường hợp phát hiện bất thường, điều dưỡng cần gọi bác sĩ ngay lập tức Bên cạnh đó, việc chăm sóc vết thương hở sau phẫu thuật cũng là một nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
Việc đưa stent vào cơ thể thông qua ống thông qua động mạch đùi ở vùng háng hoặc động mạch quay ở cánh tay sẽ để lại vết thương Nếu không chăm sóc đúng cách, bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và vết thương sẽ lâu lành.
Những lưu ư cần biết trong quá trnh chăm sóc bệnh nhân sau đặt stent:
- Vệ sinh vết thương: Điều dưỡng nên giúp người bệnh vệ sinh vết thương ít nhất một lần mỗi ngày
- Tháo băng gạc vào buổi sáng: Làm ẩm miếng gạc rồi tháo ra.
Để đảm bảo vết thương được chăm sóc đúng cách, hãy rửa vết thương ít nhất một lần mỗi ngày bằng nước muối hoặc nước sát trùng Sử dụng băng kẹp gạc đã qua vô khuẩn để lau vết thương, nhớ chấm nhẹ nhàng mà không chà xát để tránh làm tổn thương vùng da xung quanh.
Sử dụng băng dán cá nhân để bảo vệ vết thương là rất quan trọng Trong những ngày đầu, vết thương thường có màu đen và xanh, có thể bị sưng, hơi hồng và xuất hiện cục u nhỏ.
- + Giữ vết thương khô ráo: Điều dưỡng cần nhắc người bệnh cố gắng giữ vết thương khô ráo, trừ khi tắm.
- + Cẩn thận với các loại thuốc bôi: Không bôi kem, thuốc mỡ hay bất kỳ thứ gì lên vết thương.
- + Mặc quần áo rộng rãi: Hãy chọn những bộ quần áo có chất liệu mềm mại và độ rộng vừa phải để người bệnh luôn cảm thấy thoải mái.
- + Hạn chế tiếp xúc với nước: Không ngâm mình trong bồn tắm, đi bơi trong một tuần sau phẫu thuật. c, Nhắc người bệnh dùng thuốc đúng hướng dẫn
Người chăm sóc cần chú ý đến việc sử dụng thuốc chống đông đúng cách và liều lượng cho bệnh nhân sau khi đặt stent mạch vành Việc này rất quan trọng để phòng ngừa huyết khối, bao gồm cả huyết khối sớm và muộn, ngăn ngừa tái tắc hẹp sau can thiệp, và giảm thiểu nguy cơ đau tim cũng như nhồi máu cơ tim.
Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau khi đặt stent, với triệu chứng sốt cao Trong trường hợp này, điều dưỡng cần nhanh chóng thông báo cho bác sĩ để có biện pháp khắc phục kịp thời, nhằm đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân Đồng thời, cần hướng dẫn bệnh nhân và người nhà về chế độ ăn uống hợp lý để hỗ trợ quá trình hồi phục.
- Bổ sung trái cây và rau xanh vào thực đơn để giúp người bệnh nhanh lành vết thương
- Bổ sung chất đạm (Protein): Người bệnh nên ăn lượng vừa phải thịt nạc,
Để duy trì sức khỏe tim mạch, bạn nên ăn thịt gà bỏ da, trứng và đậu phụ Mỗi tuần, hãy bổ sung 2 bữa với các loại cá như cá hồi, cá thu hoặc cá mòi để cung cấp omega-3 Đồng thời, cần tránh thịt đỏ như thịt bò và thịt chó để hạn chế tăng cholesterol và giảm nguy cơ xơ vữa mạch vành.
Nên ưu tiên sử dụng chất béo dễ tiêu như chất béo chưa bão hòa từ dầu thực vật (như dầu ô liu, dầu hướng dương, dầu cải) và các nguồn thực phẩm như hạt, bơ, dầu cá Hạn chế tối đa việc tiêu thụ mỡ động vật và thực phẩm chế biến sẵn để bảo vệ sức khỏe.
- Chất xơ: Bổ sung vào thực đơn cho người đặt stent mạch vành nhiều trái cây tươi và rau xanh.
Người bệnh sau khi đặt stent nên uống đủ nước và sữa phù hợp, đồng thời hạn chế các chất kích thích và đồ uống có đường Nếu người bệnh có thể ăn uống trở lại, gia đình và điều dưỡng cần khuyến khích họ uống khoảng 8 ly nước mỗi ngày để hỗ trợ sức khỏe.
Uống đủ 10 ly nước mỗi ngày là cần thiết để hỗ trợ quá trình đào thải các thuốc gây mê và gây tê Bên cạnh nước, bệnh nhân cũng nên bổ sung sữa ít béo, sữa chua và sữa không đường, với lựa chọn tốt nhất là sữa đậu nành.
- f, Khích lệ người bệnh tập thể dục
Sau khi đặt stent mạch vành, bệnh nhân cần nghỉ ngơi hoàn toàn trong 1 tuần trước khi bắt đầu tập thể dục nhẹ nhàng Việc đi bộ từ 30-60 phút mỗi ngày, 5 lần mỗi tuần là hình thức vận động đơn giản và hiệu quả Bệnh nhân cũng có thể tham gia các hoạt động như chơi golf hoặc cầu lông, nhưng nên tránh các môn thể thao mạnh như tennis.
Để hỗ trợ người bệnh duy trì thói quen vận động, bạn nên sắp xếp thời gian để tập luyện cùng nhau hàng ngày Đây là một phương pháp hiệu quả giúp kiểm soát huyết áp, cân nặng và cholesterol, đồng thời giữ cho tinh thần thư giãn, tránh xa áp lực và căng thẳng.
2.5.2 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 2
- Bệnh nhân Nguyễn Thị Mão, sinh năm 1952, quê ở Phú Thọ Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau đầu, đau cổ gáy, đau ngực, nuốt nghẹn.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
- + Người bệnh có tiền sử đau thắt ngực ( Đau ngực không ổn định), suy tim.
- + Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv Bình thường
- + Chỉ số sinh tồn: Mạch 80 lần/ph
Kết quả siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch vành cho thấy bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng ở cả ba thân động mạch vành Chẩn đoán hình ảnh từ chụp động mạch vành đã xác nhận tình trạng này.
- + Thân chung ĐMV trái (left main): Xơ vữa
- + ĐM liên thất trước (LAD): Hẹp lan tỏa (mạch nhỏ) 70-80% đoạn 2-3
- + ĐM mũ (Lcx): Tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 2
- + DDMV phải (RCA) Hẹp 80% đoạn 1-2, tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 3
- Người bệnh được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh suy mạch vành
Bệnh mạch vành ngày càng trở nên phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển, với khoảng 13 triệu người Mỹ và 20 triệu người châu Âu mắc bệnh Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Bạch Mai đã tăng từ 1% vào những năm 80 lên khoảng 9% hiện nay Một nghiên cứu dịch tễ học tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ở phụ nữ mãn kinh là 2,4%, phản ánh sự gia tăng nhanh chóng của căn bệnh này trong cộng đồng.
- 3.2 Kết quả về điều trị và chăm sóc người bệnh
3.2.1 Phải biết được nguyên nhân, triệu chứng dẫn đến suy mạch vành của người bệnh: Triệu chứng điển hình nhất của người bệnh là Cơn đau thắt ngực
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn khi vào viện, trước và sau phẫu thuật.
- Chăm sóc và hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi.
3.2.2 Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
-+ Nong mạch vành và đặt stent mạch vành ( viết thêm một vài kỹ thuật )
-+ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành ( nhắc lại một vài kỹ thuật)
- *Những rủi ro khi phẫu thuật đặt stent
Mặc dù đặt stent mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và an toàn, nhưng vẫn có nguy cơ chảy máu và các biến chứng như tổn thương mạch máu hoặc phản ứng quá mẫn với thuốc Hai biến chứng phổ biến nhất là hình thành cục máu đông trong lòng mạch và tái hẹp mạch vành sau khi đặt stent Do đó, bệnh nhân cần sử dụng thuốc chống đông lâu dài để phòng ngừa các biến chứng này.
- * Thách thức về tài chính
Chi phí cho ca đặt stent động mạch vành thường khá cao, vì vậy người bệnh cần chuẩn bị kỹ lưỡng về tài chính và tâm lý trước khi thực hiện thủ thuật Mức giá có thể thay đổi tùy thuộc vào bệnh viện, loại stent được sử dụng và tình trạng bảo hiểm y tế của người bệnh.
- Chi phí đặt stent mạch vành ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ vào khoảng:
Chi phí phẫu thuật dao động từ 50 đến 90 triệu đồng, chưa bao gồm các khoản chi phí cho buồng phòng, thuốc men và sinh hoạt Nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế đúng tuyến, họ sẽ được chi trả từ 60 đến 80% chi phí phẫu thuật.
Kết quả của các bệnh án tại bệnh viện
- Xuất phát từ mục tiêu của khóa luận, qua tìm hiểu, nghiên cứu đã thu được kết quả sau:
4.1.1 Trình bày được đặc điểm của bệnh lý
-Nguyên nhân suy mạch vành: sự xuất hiện của các mảng xơ vữa trong lòng mạch vành.
- Cơ chế bệnh sinh phụ thuộc vào:
- Khả năng vận mạch của động mạch vành
- Tình trạng thiếu máu cơ tim
- Hậu quả của thiếu máu cơ tim