TỔNG QUAN
Đại cương nhiễ m khu ẩn huyết sơ sinh
1.1.1 Lị ch s ử nghiên c ứu nhi ễm khuẩ n huy ế t
Nhiễm khuẩn (sepsis) lần đầu tiên được đề cập đến trong kinh thánh ở
Nhiễm trùng huyết, thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp "sepo", nghĩa là "tôi thối rữa", đã được sử dụng trong các tác phẩm của Homer, phản ánh sự hiểu biết sớm về tình trạng này trong văn hóa Hy Lạp cổ đại.
Vào khoảng năm 400 trước Công nguyên, Hippocrates đã mô tả sự phân hủy sinh học nguy hiểm trong cơ thể Đến năm 129-199 sau Công nguyên, Galen, một bác sĩ La Mã, đã đưa ra giả thuyết về nhiễm trùng huyết cùng với các nguyên lý chữa lành vết thương mủ.
Năm 1546, Hieronymus Fracastorius đã đề xuất "Lý thuyết vi trùng", cho rằng bệnh nhân nhiễm trùng lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp hoặc qua không khí Đến thế kỷ 19, kiến thức về bệnh truyền nhiễm đã phát triển mạnh mẽ, đặc biệt là từ những phát hiện của bác sĩ Ignaz Semmelweiss Ông nhận thấy sự tương đồng giữa các ca tử vong của trẻ sơ sinh và bà mẹ bị sốt sau sinh, cho rằng trẻ có thể nhận "thành phần bất thường" từ máu mẹ qua rau thai Semmelweiss đã khuyến nghị nhân viên y tế rửa tay và khử trùng phòng đẻ bằng canxi hypoclorit, góp phần giảm nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con.
Năm 1848, tỷ lệ tử vong hậu sản ở mẹ đã giảm đáng kể, đánh dấu một phát hiện quan trọng trong việc hiểu biết về bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan đến quá trình sinh nở ở sản phụ và sơ sinh.
Năm 1879, Louis Pasteur đã chứng minh sự hiện diện của vi khuẩn trong máu và dịch âm đạo của hai phụ nữ sau sinh Ông cũng khuyến nghị sử dụng acid boric 4% để sát khuẩn âm đạo của mẹ, nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con.
Paul Erlich (1845 –1915) là người đầu tiên đưa ra lý thuyếtvề sự tồn tại của các hợp chất có thể giết chết tác nhân gây nhiễm khuẩn Nă m 1929,
Alexander Flemingkhám phá ra kháng sinh penicillin , mở ra một kỷ nguyên mới về đi ều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn [19].
Đến nay, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành về vi khuẩn học, kháng sinh, vắc xin và các bệnh lý nhiễm khuẩn Mặc dù vẫn còn nhiều thách thức, y học hiện đại đã có những bước tiến đáng kể trong việc phòng ngừa và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
1.1.2 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng
- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS): Là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 28 ngày đầu sau sinh [20].
NKSS được phân loại theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn, bao gồm NKSS sớm khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong vòng 72 giờ sau sinh, và NKSS muộn khi các biểu hiện nhiễm trùng xảy ra sau 72 giờ.
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh là một tình trạng toàn thân nghiêm trọng, bao gồm những thay đổi về huyết động học và các biểu hiện lâm sàng khác, có thể dẫn đến tổn thương nặng nề và nguy cơ tử vong do các vi sinh vật như vi khuẩn, virus và nấm men.
- Trẻ sơ sinh là trẻ được tính từ khi sinh đến hết ngày thứ 28 sau sinh.
Trẻ sơ sinh đủ tháng khi tuổi thai từ 37 tuần - 42 tuần, sinh non là dưới 37 tuần, già tháng là trên 42 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) [22].
1.1.3 Đặc điểm hệ mi ễ n dị ch của tr ẻ sơ sinh [23]
- Bạ ch cầu đa nhân trung tính:
Khi trẻ bị nhiễm khuẩn, hệ miễn dịch của trẻ chậm đáp ứng do bạch cầu đa nhân trung tính hoạt động kém Ở trẻ sơ sinh, hoạt động của bạch cầu này giảm sút do thiếu khả năng bám dính, oxy hóa, tập hợp và biến hình Thêm vào đó, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp cũng là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng nhiễm khuẩn.
- Hệ thống monocyte và đạ i th ực bào
Số lượng tế bào monocyte ở trẻ sơ sinh bình thường, nhưng chức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô lại yếu kém Khả năng hóa ứng động của monocyte ở trẻ sơ sinh thấp, dẫn đến giảm đáp ứng viêm tại các mô Các cytokine và yếu tố hóa ứng động cũng được sản xuất với nồng độ thấp Trong 15 ngày đầu sau sinh, khả năng thực bào của đại thực bào ở trẻ sơ sinh rất hạn chế, khiến trẻ dễ bị nhiễm khuẩn ngay sau khi ra đời.
- Tế bào di ệt t ự nhiên (Natural killer cells)
Tế bào diệt tự nhiên là một loại tế bào thuộc phân nhóm lymphocytes, có chức năng tiêu diệt các tế bào nhiễm virus Tuy nhiên, khả năng tiêu diệt tế bào của chúng ở trẻ sơ sinh thường kém hơn so với người lớn.
Tế bào lympho T ở sơ sinh sản xuất ra ít các lymphokine của tế bào T.
Khả năng kích hoạt các tế bào diệt tự nhiên và đại thực bào ở trẻ sơ sinh là yếu kém Chức năng của tế bào lympho trong giai đoạn này bị suy giảm, dẫn đến sự thiếu hiệu quả trong việc tập trung tại các ổ viêm.
IgG được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai, nhưng số lượng còn rất thấp Các loại IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) chủ yếu có nguồn gốc từ mẹ và đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại một số vi khuẩn Gram dương và virus, tuy nhiên, IgG không có khả năng chống lại vi khuẩn Gram âm.
IgM được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai và không qua nhau thai, nhưng có khả năng liên kết với các nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) mạnh hơn so với IgG Nhờ đó, trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram (-) và virus hiệu quả hơn.
IgM tăng là mộ t bi ểu hi ện nhi ễ m khu ẩn Ch ỉ có IgG và IgM có kh ả năng liên k ế t và hoạ t hoá bổ thể
- IgE: Đượ c phát hi ện từ tu ần th ứ 11 c ủa bào thai nhưng vớ i nồng độ r ất th ấp, gần như không tìm thấ y trong máu cuố ng rố n.
Sự tổng hợp bổ thể của bào thai bắt đầu từ tuần thứ 6 đến 14 của thai kỳ, nhưng đến khi sinh, nồng độ chỉ đạt khoảng 50 - 65% so với người lớn Hơn nữa, nồng độ các enzym đảm bảo hoạt động của bổ thể lại thấp ở trẻ sơ sinh.
- Cytokin và các hóa ch ất trung gian
Cơ chế b ệnh sinh và tác nhân gây b ệ nh nhi ễ m khu ẩn huyết sơ sinh
1.2.1 Cơ chế b ệ nh sinh c ủa nhi ễm khuẩ n huy ế t ở sơ sinh đủ tháng [24]
- Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nhiều nghiên cứu tiến hành tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của NKSS do
Nhóm B Streptococcus (GBS) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não sơ sinh tại các nước châu Âu và Mỹ Sự thiếu hụt kháng thể chống lại kháng nguyên gây bệnh, cụ thể là vỏ carbohydrate của GBS typ III, là yếu tố chính làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn này Khoảng 15-30% phụ nữ mang GBS ở vùng âm đạo hoặc trực tràng, và có đến 50% bà mẹ nhiễm GBS sinh thường sẽ truyền nhiễm cho con.
GBS tại da, dịch mũi họng hoặc đường tiêu hóa Trẻ có nhiều vị trí tìm thấy
Trẻ sơ sinh nhiễm GBS có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển nhiễm khuẩn, với nồng độ kháng thể kháng GBS thấp hơn so với những trẻ không bị nhiễm khuẩn.
Hàng rào sinh lý bảo vệ, bao gồm da và niêm mạc đường tiêu hóa, đường hô hấp, không đủ mạnh mẽ là một yếu tố quan trọng khiến trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn Da của trẻ sơ sinh mỏng manh hơn, dễ bị tổn thương trong quá trình sinh nở và hồi sức sau sinh Hơn nữa, hàng rào miễn dịch của ruột yếu và nồng độ acid trong dạ dày thấp tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua đường tiêu hóa Đặc biệt, nồng độ kháng thể trong hệ hô hấp và mạch máu còn non yếu, chưa phát triển đầy đủ, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường hô hấp, trong đó có vi khuẩn từ âm đạo hoặc đường tiết niệu của mẹ như Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Salmonella spp,
Mycoplasma hominis và một số vi khuẩn ngoài âm đạo có thể dễ dàng xâm nhập vào sơ sinh trong quá trình sinh đẻ Việc thăm khám bằng tay hoặc dụng cụ không được tiệt trùng trong khi chuyển dạ cũng góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.
- Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Cơ chế nhiễm khuẩn trong nhiễm khuẩn sau sinh (NKSS) muộn tương tự như nhiễm khuẩn bệnh viện, thường xảy ra ở trẻ nằm viện lâu dài Việc sử dụng kháng sinh kéo dài có thể làm thay đổi vi khuẩn chí của trẻ, dẫn đến tình trạng mẫn cảm hơn với vi khuẩn xâm nhập Các vi khuẩn từ da, đường tiêu hóa, hô hấp của trẻ, mẹ, nhân viên y tế và thiết bị chăm sóc đều có thể góp phần gây ra NKSS muộn.
Yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh muộn bao gồm các thủ thuật xâm nhập trong điều trị, chẳng hạn như catheter mạch máu, phẫu thuật, dẫn lưu và các thiết bị hỗ trợ như nội khí quản Những thủ thuật này làm tổn thương hàng rào bảo vệ sinh lý của cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập.
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Group B Streptococcus Coagulase-negative staphylococci
1.2.2 Tác nhân gây nhi ễm khuẩ n huyết ở sơ sinh đủ tháng
Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh rất đa dạng, bao gồm cả vi khuẩn Gram dương, Gram âm và nấm Mô hình vi sinh vật này thay đổi theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn và khác nhau ở từng vùng, quốc gia.
Bả ng 1.1 M ột số căn nguyên gây nhiễm khuẩn sơ sinh [25]
T ỷ lệ NKH sơ sinh do GBSkhoảng 1 – 8/1000 trẻ sinh sống và 160 -
300/1000 trẻ đẻ non sống GBS là nguyên nhân của 50% NKSS sớm trên toàn cầu [26] Nghiên cứu tại Brazil cho thấy, tỉ lệ NKSS khởi phát sớm do GBS là
Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do vi khuẩn GBS thường dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm não – màng não, và viêm tủy xương, có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề Triệu chứng của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn do GBS thường xuất hiện từ ngày 7 đến 90 sau sinh, với biểu hiện chủ yếu là sốt và dấu hiệu của viêm màng não.
Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do Escherichia coli (E coli) là nguyên nhân chính gây bệnh trên toàn cầu E coli đứng thứ ba trong số các tác nhân gây ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, vận động và dinh dưỡng của trẻ sơ sinh Mặc dù tỷ lệ nhiễm E coli thấp hơn, nhưng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết này ở sơ sinh lại cao hơn nhiều so với Streptococcus nhóm B (GBS).
Nhiễm khuẩn do E coli thường xuất hiện sớm, ngay từ ngày đầu sau khi sinh, với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, thở nhanh, suy hô hấp, co giật, li bì và chướng bụng So với GBS và Listeria monocytogenes, E coli ít gây viêm màng não sớm hơn Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn E coli có thể bao gồm viêm ruột, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não, viêm phổi bệnh viện và các nhiễm trùng khác.
Klebsiella pneumoniae (K Pneumonia)là vi khu ẩn hàng đầu gây NKSS
[30] Tại Pakistan, tỷ lệ NKH do K pneumonia trong khoa sơ sinh khoảng
K pneumoniae có thể gây ra NKH, sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội mạc rải rác, viêm kết mạc, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ Nhìn chung, K pneumonia hay gây ra NKSS muộn nhiều hơn
Tại Mỹ và Anh, Staphylococcus aureus (S aureus) là nguyên nhân đứng thứ hai gây nhiễm khuẩn huyết muộn Theo một nghiên cứu ở Trung Quốc vào năm 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do S aureus chiếm 3,7% trong số các trẻ nhập khoa hồi sức.
S aureus hay gây NKSS kh ởi phát mu ộ n Biểu hiện lâm sàng gồm có hạ nhiệt độ (rất hay gặp ở đẻ non), hoặc sốt (hay gặp ở trẻ lớn), thở nhanh, ngừng thở và các dấu hiệu khác không đặc hiệu như li bì, kích thích, ngừng thở, nôn, chướng bụng, dịch dạ dày bẩn Ngừng thở và thở nhanh hay gặp ở đẻ non trong khi tím tái, rút lõm lồng ngực hay gặp ở trẻ đủ tháng Trẻ có thể có tổn thương da dạng phỏng nước, viêm mủ hoặc áp xe, có thể có viêm xương, cốt tủy viêm và tổn thương các cơ quan khác như viêm nội tâm mạc, viêm phổi.
Nhiễm khuẩn S aureus ở sơ sinh có thể tiến triển nặng, viêm nội tâm mạc hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) là một trong những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn này có thể dẫn đến các vụ dịch trong khoa hồi sức Tại Mỹ, trong một đợt dịch kéo dài 15 tháng, Moolenaar xác định P aeruginosa là nguyên nhân gây ra 75% trường hợp nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh Năm 2017, một nghiên cứu tại đơn vị hồi sức sơ sinh Bệnh viện Tap Water – Anh cho thấy P aeruginosa chiếm 67% trong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm P aeruginosa tương tự như các nhiễm khuẩn Gram âm khác, bao gồm li bì, bỏ bú, sốt, chướng bụng và thở nhanh Trong giai đoạn nặng, trẻ có thể gặp tụt huyết áp và sốc nhiễm khuẩn P aeruginosa thường gặp ở trẻ nằm viện lâu, có dinh dưỡng đường tĩnh mạch, thở máy kéo dài và sử dụng kháng sinh trong thời gian dài trước đó.
Nghiên cứu của FAY El-Marsy và cộng sự (1994 - 1998) tại Anh đã khảo sát 2983 trẻ sơ sinh nhập viện và phát hiện tỷ lệ nhiễm nấm là 0,8%, với 24 trường hợp mắc bệnh Trong số đó, 18 trẻ nhiễm Candida albicans, 5 trẻ nhiễm Candida parapsilosis và 1 trẻ nhiễm Candida krusei.
Nấm Candida hay gây bệnh ở trẻ đẻ non hơn ở trẻ đủ tháng với biểu hiện áp-xe não - màng não, viêm nội nhãn, viêm thận, viêm phổi, NKH.
Tình hình nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1.Tình hình nhiễm khuẩ n huyết sơ sinh trên thế giớ i
Schaffner J công b ố nghiên c ứu t ại các b ệnh vi ện nhi ở Georgia năm
Năm 2009, nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở sơ sinh chiếm 20% tổng số trẻ nhập viện và 53% bệnh nhi điều trị tại các khoa hồi sức sơ sinh Tỷ lệ tử vong do NKH ở sơ sinh rất cao, đạt 30% Vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân gây bệnh chiếm tới 80%.
Theo báo cáo của Ballot D.E năm 2012, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKH) ở Nam Phi là 10,6/1000 trẻ sống, với tỷ lệ tử vong do NKH là 2,3/1000 Vi khuẩn Gram dương chiếm 54,9% nguyên nhân gây NKH sơ sinh, trong khi các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm nhiễm khuẩn Gram âm, sốc, viêm ruột hoại tử và thời gian điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn như K pneumoniae, Acinetobacter baumannii và E coli Tương tự, nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2016 cho thấy tỷ lệ NKH sơ sinh là 6,7/1000 trẻ sống, với vi khuẩn Gram âm chiếm 51% và Gram dương 26% S aureus và K pneumoniae là hai tác nhân phổ biến nhất, trong khi vi khuẩn có mức độ đề kháng cao với penicillin, ampicillin và cephalosporin thế hệ 2, 3, nhưng vẫn nhạy cảm với gentamicin, amikacin và quinolon.
Năm 2017, Sorsa A đã báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở trẻ em điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh tại Ethiopia đạt 34%, trong đó NKH muộn chiếm 59,1% Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do vi khuẩn Gram dương và Gram âm, lần lượt chiếm 29,3% và 53,4% Cụ thể, tỷ lệ NKH do tụ cầu không đông huyết tương, E coli và S aureus lần lượt là 25%, 20,3% và 18,2% Các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKH sơ sinh bao gồm chuyển dạ kéo dài, hồi sức sau sinh, và việc mẹ sử dụng thuốc kháng sinh trong quá trình sinh.
Tại các nước phát triển, tiến bộ y học đã cứu sống nhiều trẻ em mắc dị tật bẩm sinh hoặc các bệnh lý nặng sau sinh, nhưng thường phải nằm viện lâu dài Điều này tạo điều kiện cho sự gia tăng nhiễm khuẩn bệnh viện Nghiên cứu của Berardi A tại Italia năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở sơ sinh và tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn bệnh viện lần lượt là 0,61.
0,08/1000 trẻ sinh sống Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là
GBS(0,18/1000 trẻ sinh sống) và E coli (0,13/1000 trẻ sinh sống) Sinh mổ và số lượng tiểu cầu thấp là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong [41].
Nghiên cứu tại Thụy Sỹ trong giai đoạn 2011-2015 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKH) là 146/100.000 trẻ sinh sống, với đường vào của vi khuẩn chủ yếu qua catheter tĩnh mạch trung tâm Các vi khuẩn chính gây NKH sơ sinh bao gồm E coli và S aureus, và tỷ lệ tử vong do NKH sơ sinh là 7%.
Hiện nay, nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đã được nghiên cứu và áp dụng trên toàn thế giới Những phương pháp này nhằm phát hiện sớm, giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh.
Năm 2016, Joris R Delanghe đã nghiên cứu một số chỉ số mới trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh, bao gồm interleukin 6 (IL6) và sTREM1 (Thụ thể kích hoạt hòa tan được biểu hiện trên các tế bào tủy 1) Các chỉ số này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các chỉ số xét nghiệm thông thường như bạch cầu, tiểu cầu và protein C phản ứng (CRP).
Năm 2019, Gilfillan M và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về giá trị của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán nhiễm khuẩn Tác giả nhận định rằng việc áp dụng các chỉ số miễn dịch có khả năng trở thành xu hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn trong tương lai.
Từ đầu những năm 2000, chỉ số nCD64 đã được nghiên cứu để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh, với ưu điểm là giá trị chỉ số thay đổi sớm trong các bệnh lý nhiễm khuẩn Xét nghiệm nCD64 yêu cầu mẫu máu nhỏ, rất phù hợp cho những đối tượng dễ tổn thương như sơ sinh Nghiên cứu của tác giả Streimish I cho thấy giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh của nCD64 rất cao khi kết hợp với CRP.
1.3.2 Nghiên cứu về nhi ễm khu ẩn huyết sơ sinh tại Vi ệ t Nam
Nghiên cứu về tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Năm 2003, Khu Thị Khánh Dung ghi nhận 88 ca nhiễm khuẩn huyết (NKH) trong tổng số 4147 bệnh nhi (chiếm 2,1%) tại Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh của Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó có 61 trường hợp tử vong, tương đương 68,7%.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016, Trần Diệu Linh mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ đủ tháng sinh mổ [47].
Năm 2017, tại Bệnh việnTrẻ em Hải Phòng, Bùi Mẫn Nguyênnghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và các yếu tố liên quan của trẻ sơ sinh NKH [48].
Năm 2021, Thái Bình Giang đã mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn của bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết (NKH) tại Bệnh viện Nhi Trung ương và đánh giá hiệu quả dự phòng của thuốc chống nấm fluconazol trên trẻ đẻ non.
Nghiên cứu về tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Năm 2011, một nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới đã chỉ ra rằng Citrobacter là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn ở trên 50 sơ sinh, chiếm tỷ lệ 52,83% Các tác nhân khác bao gồm S aureus với 28,30% và E coli với 7,55%.
Enterobacter chiế m 7,55% Về độ nh ạ y c ủ a kháng sinh, 100% Citrobacter nhạ y ofloxacin; 74,07% nh ạ y imipenem 93,33% S aureus nhạ y imipenem; 85,71% nh ạ y amoxicillin + clavulanic [50].
Nghiên cứu năm 2013 của Lê Kiến Ngãi cho thấy E coli căn nguyên hàng đầu gây NKSS tại Bệnh viện Nhi Trung ương [51].
Kh ả o sát tình tr ạng NKH sơ sinh tại B ệnh vi ện Tr ẻ em Hải Phòng năm
2017, Bùi M ẫn Nguyên báo cáo t ỷ l ệ NKH sơ sinh do K pneumonia chi ế m 35,7%, Acinetorbacter chiế m 28,6% E coli chi ế m 7,1%, S aerius chi ế m
Nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, với tỷ lệ 14,3% Theo nghiên cứu của Hà Đức Dũng vào năm 2020 tại Trung tâm sơ sinh Bệnh viện phụ sản Trung Ương, Coagulase-negative staphylococci (CoNS) là tác nhân gây NKH sơ sinh sớm phổ biến nhất, chiếm 27,5% Trong khi đó, S marcescens dẫn đầu về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh muộn với tỷ lệ 32,3% Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh do nấm chỉ chiếm 1,6%.
Năm 2019, nghiên cứu t ại Bệ nh vi ệ n s ản nhi Ngh ệ An, Tr ần Quang
Tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai được báo cáo là 9,2% Nghiên cứu cho thấy không có trẻ sơ sinh nào bị nhiễm GBS từ mẹ Điều này cho thấy chiến lược dự phòng kháng sinh cho mẹ trước sinh rất hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai và nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Thái Bình Giang cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm ở sơ sinh trong giai đoạn 2015-2016 là 1,2%, chủ yếu do nấm máu, chiếm 85,7%.
Nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh c ủa vi khuẩ n
Đặc điể m lâm sàng, c ận lâm sàng c ủa nhi ễ m khu ẩn huyế t ở tr ẻ sơ
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng
Triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trước sinh và ngay sau sinh:
- Trướ c sinh: Tim thai nhanh, nướ c ối bẩn, nướ c ối có phân su [56].
Ngay sau sinh, điểm Apgar thấp có thể chỉ ra nguy cơ cao cho trẻ Nghiên cứu cho thấy trẻ có điểm Apgar dưới 6 tại phút thứ nhất và thứ năm có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao gấp 36 lần so với nhóm trẻ có chỉ số Apgar bình thường.
Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sau sinh
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến sốc nhiễm khuẩn, tử vong
Bả ng 1.2: Các m ức độ bi ể u hi ệ n lâm sàng nhi ễm khu ẩn huyết sơ sinh [58]
Rối loạn thân nhiệt ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện dưới dạng tăng, giả mồ hôi hoặc bình thường Trẻ sơ sinh đủ tháng thường gặp tình trạng sốt, trong khi trẻ sinh non có xu hướng hạ thân nhiệt.
Khoảng 85% sơ sinh mắc bệnh nhiễm khuẩn thường gặp các triệu chứng hô hấp, bao gồm thở nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ.
Ngừng thở hơn 20 giây hoặc ngừng thở ngắn kèm theo suy hô hấp xảy ra ở 38% sơ sinh mắc nhiễm khuẩn huyết Tình trạng nhiễm khuẩn có thể liên quan đến tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh.
Triệu chứng tuần hoàn ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn thường biểu hiện qua nhịp tim nhanh (> 160 chu kỳ/phút) nhưng không đặc hiệu, trong khi nhịp chậm (< 100 chu kỳ/phút) ít gặp Các chỉ số lâm sàng như giảm tưới máu, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 3 giây) và hạ huyết áp có độ nhạy cao để chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhưng thường xuất hiện muộn Trong trường hợp nặng, trẻ có thể gặp suy tuần hoàn hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Triệu chứng thần kinh ở trẻ em có thể bao gồm tình trạng li bì, giảm trương lực cơ, ăn uống kém, kích thích hoặc co giật Đặc biệt, thóp phồng là một triệu chứng đặc trưng của viêm màng não.
[24] Co giậ t ở tr ẻ sơ sinh nhiễ m khu ẩn ít g ặp nhưng có độ đặ c hi ệu cao.
Kho ảng 20 - 50% sơ sinh viêm màng não biểu hi ện co gi ật [62].
- Tri ệ u ch ứng khác: vàng da (35%), gan to (33 %), ă n kém (28%), nôn
Triệu chứng Tỷ lệ gặp (%)
Giảm tưới máu/ Hạ huyết áp 25 - 50
Bài viết đề cập đến triệu chứng lâm sàng của sơ sinh nhiễm khuẩn huyết, trong đó nhấn mạnh rằng ở giai đoạn nhiễm khuẩn nặng, trẻ sơ sinh có thể gặp phải các dấu hiệu suy đa tạng, hạ huyết áp, sốc và nguy cơ tử vong Để đánh giá tình trạng suy tạng ở sơ sinh, bảng điểm nSOFA (Neonatal sequential organ failure assessment) được sử dụng như một công cụ tiên lượng cho trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết.
Bảng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan ở sơ sinh (nSOFA) (điểm) Hô hấp 0 2 4 6 8
Không đặt nội khí quản hoặc đặt nội khí quản nhưng
≥300 Đặt nội khí quản SpO2/FiO2180mg/dL ho ặ c 10 mmol/L) ho ặ c gi ảm đườ ng huy ết (đườ ng huy ế t
+ Toan hoá chuyể n hoá (ki ềm dư < -10mEq/L ho ặc lactate >2mmol/L).
Tiêu chuẩ n l ựa chọ n: Tr ẻ có ≥ 2 biểu hi ện lâm sàng và ≥ 2 dấ u hi ệu c ận lâm sàng và có k ết quả c ấy máu dương tính.
- Tr ẻ đã đượ c truyề n máu ho ặ c các ch ế ph ẩ m c ủa máu trướ c khi ti ến hành nghiên c ứu.
- Trẻ có các bệnh lý bẩm sinh nặng ảnh hưởng đến chức năng sống.
- Cha mẹ ho ặc người bả o trợ c ủa tr ẻ không đồng ý tham gia nghiên c ứu
Nghiên c ứu đượ c ti ến hành tạ i Bệnh vi ện Nhi Trung ương.
- Khoa lâm sàng: Trung tâm Sơ sinh.
- Khoa Vi sinh: Th ực hi ện k ỹ thu ật nhuộ m soi, c ấ y vi khu ẩn, làm kháng sinh đồ khi k ết qu ả c ấy mọ c vi khu ẩ n.
Khoa huyết học thực hiện kỹ thuật xét nghiệm công thức máu để định lượng các chỉ số miễn dịch tế bào Quá trình này bao gồm đếm số tế bào trong dịch não tủy và phân loại chúng theo tỷ lệ, nhằm cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Khoa sinh hóa: Th ự c hi ệ n xét nghi ệm sinh hóa máu như đi ệ n gi ả i đồ , glucose, enzyme gan, CRP đ ịnh lượ ng protein, glucose d ị ch não t ủ y.
Nghiên c ứu đượ c th ực hiệ n t ừ 1/12/2019 đế n 30/04/2021.
2.1 4.1 Phương pháp nghiên cứ u: Mô t ả loạ t ca b ệ nh
2.1.4.2 Cỡ mẫu và ch ọn mẫu Áp dụ ng công th ức ước lượng cho mộ t t ỷ l ệ n= Z 21 / 2
Để xác định cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu về tỷ lệ triệu chứng rối loạn nhịp tim ở sơ sinh nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi đã chọn p = 0,55 dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Như Tân.
Z1-/2: Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z1-/2 = 1,96 ε: Sai số tương đối mong muốn chọn ε = 0,2
Với các giá trị đã chọn, cỡ mẫu tính toán là 79 Chúng tôi đã chọn 85 trẻ sơ sinh có kết quả cấy máu dương tính, đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, và tất cả các bệnh nhi này được đưa vào phân tích số liệu.
Nội dung nghiên c ứu
Đặc điểm dịch tễ học của bệnh bao gồm việc xác định các yếu tố như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh tật và thai sản của mẹ, lịch sử cuộc đẻ, cũng như tiền sử điều trị trước đó của trẻ Những thông tin này giúp hiểu rõ hơn về sự phân bố và nguy cơ mắc bệnh, từ đó hỗ trợ trong việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.
- Đặc điểm lâm sàng: Xác định s ự phân bố các tri ệu ch ứng c ủ a bệ nh.
Đặc điểm lâm sàng bao gồm việc xét nghiệm công thức máu, các chỉ số miễn dịch, và sinh hóa máu như điện giải đồ, enzyme gan, canxi máu, và CRP Ngoài ra, cần thực hiện xét nghiệm dịch não tủy và xét nghiệm các chỉ số miễn dịch để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- Th ời điểm đánh giá: Lần thăm khám đầ u tiên ghi nh ậ n b ệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chu ẩ n nghiên c ứu.
+ Nế u bệ nh nhi đủ tiêu chuẩ n nghiên c ứu c ứu lúc vào vi ệ n, th ời điể m đánh giá là lúc vào việ n.
+ Nế u b ệnh nhi đang điều trị t ại b ệnh việ n, th ời điểm đánh giá là khi tr ẻxu ất hi ện đủ các tiêu chu ẩn trong nghiên c ứu.
Biến số Định nghĩa Phân loại
Tuổi Tuổi khi mắc bệnh (ngày) Liên tục Xem giấy khai sinh
Giới Giới tính của trẻ: nam, nữ Nhị phân Khám
Thời điểm vào viện Ngày, tháng, năm vào viện Định danh Xem hồ sơ
Tuổi mẹ Tuổi của mẹ lúc sinh Số lượng
Phỏng vấn, xem hồ sơ Nghề nghiệp của mẹ
Nghề nghiệp của mẹ Phỏng vấn, xem hồ sơ Định danh
Phỏng vấn Tiền sử thai sản Tiền sử sức khỏe của mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai.
Bệnh lý của mẹ Bệnh của mẹ khi mang thai
Tiền sử cuộc đẻ Tình trạng sức khỏe của mẹ và con từ lúc chuyển dạ đến khi sinh Xem hồ sơ Tiền sử điều trị tuyến trước
Diễn biến quá trình điều trị tuyến trước Xem hồ sơ
Thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn
Thời điểm xuất hiện triệu chứng nhiễm khuẩn đầu tiên:
Hỏi bệnh, xem hồ sơ
2.2.1 Bi ế n s ố và cách đo lườ ng
2.2.1.1 Các biến số về đặc điểm dịch tễ
Bả ng 2.1.Các bi ế n số v ề d ịch t ễ
Biến số Định nghĩa và cách đo lường Phân loại
Tính theo kinh cuối cùng hoặc theo bảng đánh giá tuổi thai Ballard (phụ lục 1)
Vàng da Khám trẻ ở ánh sáng tự nhiên Khám da, nướu răng, ấn nhẹ lên vùng da có xương cứng tìm dấu hiệu vàng da.
Nhiệt độ Đo nhiệt độ trung tâm: nhiệt kế tại hậu môn
Tần số thở của bệnh nhân suy hô hấp vượt quá 2 độ lệch chuẩn so với độ tuổi hoặc cần hỗ trợ hô hấp do các tình trạng bệnh cấp tính, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc tác động của thuốc gây mê.
Nhị phân Khám Độ bão hòa oxy SpO2
Cách đo spO2: Đo khi trẻ nằm yên Thấp: < 95%
Ngừng thở: Ngừng hô hấp kéo dài >
20 giây, hoặc dưới 20 giây nhưng kèm theo nhịp chậm hoặc thay đổi màu da (xanh tái, tím tái) Nhịp chậm: tần số tim 60 chu kỳ/phút
Khám: Mở rộng và co thắt cánh mũi trong quá trình thở
Thở rên Khám: Tiếng ồn thì thở ra do đóng nắp thanh môn
Khám: Co rút cơ thành ngực, cần hỗ trợ của cơ hô hấp phụ
2.2.1.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Bảng 2.2 Bảng các biến số về lâm sàng
Huyết áp Trẻ tình trạng nặng: Đo huyết áp động mạch qua catheter động mạch ngoại vi.
Trẻ ổn định: Đo bằng băng đo huyết áp Đánh giá huyết áp tâm thu.
Tăng: Huyết áp > 95-99 bách phân vị+5 mmHg
Hạ: Huyết áp 3 giây
Thiểu niệu Nước tiểu < 1mL/kg/giờ Phân loại Đo Sốc nhiễm khuẩn
Có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết kèm theo rối loạn chức năng cơ quan tim mạch
Bú kém Thời gian bú giảm, mút ít hơn, mút yếu hơn so với trẻ khỏe
Phân loại Hỏi, khám Chướng bụng
Bụng chướng hơi Phân loại Khám
Chậm tiêu Lượng dịch tồn tại trong dạ dày >
50% lượng sữa được ăn từ bữa trước
Nôn Hiện tượng đẩy thức ăn, dịch tiêu hóa trong dạ dày qua thực quản qua miệng hoặc mũi.
Tiêu chảy Đại tiện phân lỏng ≥ 3 lần/ngày (hoặc tăng số lần đại tiện so với bình thường).
Phân loại Hỏi, khám Gan to Kích thước gan dưới bờ sườn ≥ 3,5cm Phân loại Khám Lách to Sờ thấy lách dưới bờ sườn Phân loại Khám
Phù cứng bì Da phù nề căng cứng Phân loại Khám
Xuất huyết dạng chấm, nốt, mảng dưới da
Co giật Co giật chi hoặc toàn thân Phân loại Khám Rối loạn ý thức
Kích thích, vật vã, lơ mơ, li bì, hôn mê Phân loại Khám
Biến số Định nghĩa, cách đo lường Phân loại
Bạch cầu máu Đếm số lượng bạch cầu máu ngoại vi Rời rạc
Đếm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi là một chỉ số quan trọng, trong khi nồng độ Hct máu ngoại vi dưới 45% có thể cho thấy tình trạng thiếu máu Để theo dõi tình trạng sức khỏe, việc đo pH máu động mạch cũng cần được thực hiện liên tục.
BE Nồng độ kiềm dư máu động mạch Liên tục
Lactat Nồng độ lactat máu ngoại vi Liên tục
Tỷ lệ prothrombin Nồng độ % của prothrombin Liên tục Fibrinogen Nồng độ fibrinogen trong máu ngoại vi Liên tục
APTT Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá máu ngoại vi (giây)
Liên tục Điện giải đồ + + -
Nồng độ Na , K , Cl trong máu ngoại vi Liên tục
Glucose Nồng độ glucose máu ngoại vi Liên tục
Nồng độ GOT, GPT, ure, creatinin Liên tục
Albumin, protein Nồng độ albumin, protein máu ngoại vi Liên tục CRP Nồng độ protein C phản ứng máu ngoại vi Liên tục
Dịch não tủy: protein, glucose, clo
Nồng độ protein, glucose, clo trong dịch não tủy
Đếm số lượng tế bào trong dịch não tủy và xác định số lượng phân tử nCD64 trên tế bào bạch cầu trung tính máu ngoại vi là các bước quan trọng trong nghiên cứu tế bào dịch não tủy Việc phân tích nCD64 giúp đánh giá tình trạng viêm và chức năng miễn dịch, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến hệ thần kinh.
Rời rạc mHLA-DR Đếm số lượng phân tử nCD64 trên tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi
SI Tính chỉ số nhiễm khuẩn huyết
2.2.1.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
B ả ng 2.3 Bả ng các bi ến số v ề cậ n lâm sàng
2.2.2 Các k ỹ thu ật sử d ụng trong nghiênc ứu
2.2.2.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệ nhnhi:
Triệu chứng lâm sàng được xác nhận khi có sự đồng thuận của ít nhất hai bác sĩ chuyên ngành sơ sinh, dựa trên phác đồ chẩn đoán và điều trị của Chương trình đào tạo chuyên gia sơ sinh thuộc Mạng lưới chăm sóc Bà mẹ và trẻ sơ sinh.
2.2.2.2 Xác định các ch ỉ số huy ếthọ c
Xét nghiệm tế bào máu toàn bộ trong máu ngoại vi và đếm bạch cầu trong dịch não tủy hiện đang được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học.
- Qui trình k ỹ thuậ t: Phê duyệ t qui trình k ỹ thuậ t chuẩ nnăm 2019
- Phòng xét nghi ệm đạ t tiêu chu ẩn ISO 15189 -2012.
- Máy móc, v ật tư: Máy phân tích huyế t họ c t ự động ADVIA 2120 – Seimen Hóa ch ất do hãng s ản xu ấ t cungc ấp.
2.2.2.3 Xác định các ch ỉ số sinhhóa
- Xét nghi ệm sinh hóa cơ bản trong máu như Na+, K+,glucose, CRP,
- Qui trình th ực hi ện đã đượ c phê duyệt năm 2019
- Phòng xét nghi ệ m đạ t tiêu chu ẩn ISO 15189 -2012.
- Máy móc, v ật tư: Máy xét nghiệ m sinh hóa t ựđộ ng.
2.2.2.4 Xác định các ch ỉ số đông máu:
- Xét nghiệm các chỉ số đông máu cơ bản: Prothrombin (PT), APTT, Fib
Máu được chống đông bằng Natricitrat 3,8% để ức chế ion calcium, sau đó bổ sung hóa chất hoạt hóa yếu tố đông máu nhằm tạo cục đông Thời gian đông máu huyết tương được đo bằng phương pháp phát hiện ánh sáng tán xạ.
- Qui trình th ực hi ện đã đượ c phê duyệt năm2019.
- Phòng xét nghi ệm đạ t tiêu chu ẩn ISO 15189 -2012.
- Máy móc, v ật tư: máy xét nghiệm đông máu
2.2.2.5 Xác định các ch ỉ số mi ễn dị ch nCD64, mHLA-DR, SI
- Dung dịch ly giải BD FACSLyse
- Dung dịch rửa mẫu BD PBS
- Kháng thể: CD14 FITC, CD64/CD45 (PE/PerCP), HLA-DR/Mono
- Máy hệ thống máy BD FACS Canto II (6 màu) và Canto (10 màu)
- Pipette và đầu pipette loại 20àl, 200 àl và 1000àl
Nguyên tắc/ nguyên lý của quy trình
- Để xác định các biểu hiện kháng nguyên CD64, HLA-DR trên tế bào
Kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy được sử dụng để xác định bạch cầu trung tính và monocyte bằng cách ủ mẫu máu với các kháng thể đơn dòng gắn huỳnh quang Những kháng thể này gắn đặc hiệu với các kháng nguyên CD trên bề mặt bạch cầu Sau đó, các tế bào bạch cầu đã gắn huỳnh quang sẽ được phân tích qua các chùm sáng laser trên hệ thống máy Flow-Cytometry BD FACS.
Canto Dựa vào kích thước, đậm độ nhân, màu huỳnh quang để nhận diện và xác định hiển thị của dấu ấn.
Thuốc thử QuantiBRITE PE là dạng hạt đông khô, chứa 4 nồng độ chất huỳnh quang khác nhau, phục vụ cho việc đo tín hiệu huỳnh quang trên kênh PE Qua đó, người dùng có thể tính toán số lượng phân tử PE Khi sử dụng các phân tử PE gắn với kháng thể theo tỉ lệ đã biết, số lượng phân tử PE sẽ được chuyển đổi thành số lượng kháng thể gắn trên một tế bào.
1.1 Quy trình nhuộm mẫu: (Stain-Lyse-Wash)
- Lấy 50àl mỏu toàn phần vào ống BD Falcon, ghi tube 1, 2
- Thêm kháng thể tương ứng theo bảng sau vào các tube
- Ủ 30 phút, nhiệt độ phòng, bóng tối
- Thêm1 mL FACSLyse (1x)→ Ủ 15 phút, nhiệt độ phòng, bóng tối.
- Ly tâm 2500 vòng/10phút → đổ phần trong giữ lại cặn BC
- Thêm 3ml PBS 1X Ly tâm 2500 vòng/10phút→ đổ phần trong giữ lại cặn BC
-Cặn BC thờm 300àl PBS 1X→ Đếm mẫu trờn hệ thống mỏy Canto 1.2 Quy trình nhuộm mẫu: QuantiBRITE PE beads
Lấy 01ống QuantiBRITE PE, cho 0.5 mL dung dịch đệm (PBS với azide bổ sung 0.5% BSA) vào ống → trộn đều
- Chạy mẫu trên hệ thống máy Facs canto, vận hành theo quy trình QTXN.HH.201.V1.0đã được Bệnh viện Nhi Trung Ương thông qua.
- Sử dụng phần mềm Facs Diva Software Sepsis PMN CD64 (ống số 1)
Mono HLADR (ống số 2) Quantibrite (ống số 3) Đếm mẫu, thu thập 30000 event/ ống
Các bước thực hiện của quy trình
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) của CD64 trên tế bào BC đa nhân trung tính (nCD64), tế bào lympho (LyCD64) và mono (mCD64).
- Tính giá trị ABC cho nCD64, LyCD64 và mCD64
* Phân tích (QuantiBRITE PE beads)
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) của HLA-DR trên tế bào monocytes (mHLA-DR) và BC đa nhân trung tính (nHLA-DR).
-Tính toán giá trị ABC cho nHLA-DR và mHLA-DR
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) được thể hiện trên hạt QuantiBRITE PE.
- Tính toán giá trị ABC cho nHLA-DR và mHLA-DR
- Nh ập giá tr ị củ a nCD64 và mHLA-DR vào ph ầ n mềm đã có để tính ch ỉ số nhi ễ m khu ẩ n huyế t SI.
Mẫ u s ử d ụng: Máu toàn ph ần
Thời điểm lấy máu cho trẻ sơ sinh được khuyến nghị khi bệnh nhi được khám lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn, chưa điều trị kháng sinh, hoặc trước khi thay đổi kháng sinh, đặc biệt là trong trường hợp không có truyền dịch Thời gian lý tưởng để lấy máu là khi trẻ có biểu hiện sốt.
Số l ần l ấ y máu: 1 l ần ho ặ c 2, 3 l ần n ếu c ầ n M ỗi l ần cách nhau không quá 60 phút.
Mỗi lầ n l ấ y 02 chai, tùy thu ộ c tri ệ u ch ứng lâm sàng bác s ỹ cho chỉ định c ấ y: 01 chai hi ế u khí và 01 chai n ấ m, ho ặ c 01 chai hi ếu khí và 01 chai k ỵ khí.
Các l ần lấ y máu ở v ị trí khác nhau trên cơ thể
Lấ y máu ở tĩnh mạ ch ngo ại vi, th ể tích mẫ u máu: 1ml
Khi nghi ng ờ NKH liên quan đườ ng truyền tĩnh mạ ch trung tâm, l ấ y 02 mẫ u máu (01 mẫ u qua catheter, 01 mẫu tĩnh mạ ch ngo ạ i vi).
- Bệ nh ph ẩ m: L ấy máu đưa vào chai ch ứa môi trường chuyên d ụ ng và chuyển đế n phòng xét nghi ệ m vi sinh.
Đưa chai chứa bệnh phẩm vào hệ thống máy cấy tự động.
Nếu vi khuẩn phát triển trong vòng 5 ngày, máy sẽ tự động thông báo và tiến hành nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch máu hoặc CHO, sau đó đưa vào tủ ấm ở 37°C để theo dõi trong 24 giờ.
Chuyển vào máy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tự động.
Máy s ẽ cho định danh vi khu ẩn và kháng sinh đồ phù hợ p vi sinh v ật.
Nếu kết quả ở máy cấy tự động chưa mọc vi khuẩn thì tiếp tục duy trì nuôi cấy đế n 5 ngày mà v ẫ n âm tính thì s ẽ tr ả l ời âm tính.
Quá trình giám sát được thực hiện theo các bước quy định và luôn có sự giám sát chặt chẽ từ Trưởng khoa Vi Sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Tiêu chu ẩ n phòng xét nghi ệm: đạt tiêu chu ẩn ISO 15189 năm 2020.
Kỹ thuật lấy dịch não tủy là một thủ thuật quan trọng, trong đó bệnh nhi sẽ được chọc dò tủy sống tại vị trí L4 - L5 Quá trình này sử dụng kim vô trùng để lấy dịch não tủy và đưa vào ống nuôi cấy vô trùng, đảm bảo an toàn và độ chính xác cao trong việc thu thập mẫu.
Kỹ thuật lấy dịch phế quản là quy trình quan trọng trong y tế, trong đó bệnh nhi được đặt nội khí quản Dịch phế quản được lấy qua sonde vô trùng được đặt qua ống nội khí quản và sau đó được chuyển vào ống nuôi cấy vô trùng để phân tích.
Kỹ thuật lấynước tiểu nuôi cấy: Trẻ được đặt sonde bàng quang Sát trùng đầu sonde bằng cồn 90 0 , sau đó hút nước tiểu bằng bơm tiêm vô khuẩn.
2.2.3 Các ch ỉ s ố áp d ụng trong nghiên cứu
2.2.3.1 Một số đặ c điể m d ị chtễ
- Phân bố bệ nh nhi theo gi ới tính: Tỉ l ệnam/n ữ.
- Phân bố b ệnh nhi mắ c b ệ nh theo th ời điể m kh ởi phát triệ u ch ứng: sớ m
- Tiền sử bệnh lý của mẹ: Các bệnh lý nhiễm khuẩn, suy giảm miễn dịch.
- Ti ề n s ử thai k ỳ c ủ a mẹ : Ti ề n s ử các lầ n khám thai, các b ệnh lý nhi ễ m khu ẩn trong th ờ i k ỳ mang thai, tình trạ ng rau thai, ối…
- Ti ề n s ử cu ộc đẻ: Th ời gian chuyể n d ạ , tình tr ạng nước ối, cách đẻ , tình tr ạng h ồi s ức sau sinh….
- Ti ề n s ử điều tr ị tuyến trướ c: thủ thuậ t, phẫ u thu ật đã can thiệp, kháng sinh và các thuốc đã dùng…
- Bệnh khác được xác định khi nh ậ p việ n: dị t ật bẩ m sinh kèm theo ….
2.2.3.2 Nghiên c ứu đặc điể m lâm sàng
Các tri ệu ch ứng lâm sàng đượ c ghi nh ậ n khi có ít nh ấ t 2 bác s ỹ chuyên khoa s ơ sinh xác nhận.
Các tri ệu ch ứng lâm sàng được đánh giá gồm:
- Triệ u ch ứ ng toàn thân: Da niêm mạ c, thân nhi ệ t, ch ức năng số ng
- Tri ệ u ch ứng tim mạ ch: Mạ ch, huyết áp, tưới máu, nướ c tiể u.
- Tri ệ u ch ứng hô h ấp: Đườ ng thở , nhịp th ở , tình tr ạng suy hô h ấp, spO2
- Tri ệ u ch ứng th ần kinh: Ý th ức, co giật, trương lực cơ.
- Tri ệ u ch ứng tiêu hóa: Tình tr ạng dinh dưỡng, gan lách to…
2.2.3.3 Nghiên c ứu đặ c điể m cậ n lâm sàng
M ục tiêu 2: Xác định và mức độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân
2.3 1 Đối tượ ng nghiên c ứu
- Vi sinh v ật được xác định trong mẫ u máu c ủa b ệnh nhi.
- Mức độ nh ạ y cả m c ủ a kháng sinh vớ i vi sinh v ật trong mẫ u máu.
- Mẫ u nghiên c ứu: Là mẫ u toàn bộ củ a mụ c tiêu 1 (gồ m 85 b ệnh nhi)
2.3.1.2 Tiêu chu ẩn loạ i trừ :
Mẫ u bệ nh ph ẩm không đạt tiêu chu ẩn của phòng xét nghi ệ m.
Nghiên c ứu đượ c ti ến hành tạ iTrung tâm S ơ sinh, Khoa Vi sinh Bệnh vi ện Nhi Trung ương.
Nghiên c ứu đượ c th ực hiệ n t ừ 1/12/2019 đế n30/4/2021.
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên c ứu mô t ả , phân tích xét nghi ệ m.
- Cỡ mẫ u: Tấ t cả các mẫu máu đã xác định đượ c tác nhân gây b ệnh.
- Xác định căn nguyên gây b ệnh: Định danh vi sinh v ật t ừ các mẫ u dương tính bằng phương pháp nuôi cấ y.
- Xác định kh ả năng nhạ y c ả m, kháng củ a vi sinh v ật trong các mẫ u c ấ y dương tính với kháng sinh thường được s ử d ụng trong điều tr ị b ệnh.
Các kháng sinh đượ c s ử dụng để làm kháng sinh đồ gồm: Nhóm cephalosporin(ampicillin, benzylpenicillin, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazone…), nhóm aminoglycoside (amikacin, gentamycin…) , nhóm carbapenem (imipenem, meronem, ertapenem…), nhóm fluoroquinolone
(ciprofloxacin, levofloaxacin, nhóm glycopeptid (vancomycin), nhóm các thuố c chống n ấ m (casopofungin, micafungin, voriconazole, amphotericin B).
Biến số Định nghĩa Phân loại
Cấy máu Định danh vi sinh vật trên máy Định danh Xét nghiệm
Nhuộm soi Gram Xác định vi khuẩn Gram dương, Gram âm.
Phân bố vi sinh vật theo thời điểm khởi phát bệnh
Tính tỷ lệ các vi sinh vật theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn
Phân bố vi sinh vật theo giới tính.
Tính tỷ lệ các vi sinh vật theo giới tính.
Kháng sinh đồ Đánh giá mức độ nhạy, trung gian, kháng với kháng sinh của căn nguyên gây bệnh
2.3.6 Các biế n số và cách đo lườ ng
Bả ng 2.4 Bi ế n s ố nghiên cứu căn nguyên gây bệ nh và m ức nhạ y cảm kháng sinh
2.3.7 Các k ỹ thu ật sử d ụng trong nghiên c ứu
2.3.7.1 Cấ y máu tìm vi sinh vậ t
Như quy trình cấ y máu ở mụ c tiêu 1
2.3.7.2 Th ự c hi ện kháng sinh đồ
- Môi trường: Muller Hinton ho ặ c Muller Hinton + 5% máu c ừu
- Khoanh gi ấy xác định độ nh ạ y: OXOID - Anh
Định tính kháng sinh được thực hiện bằng cách sử dụng khoanh giấy tẩm kháng sinh với nồng độ nhất định để xác định vòng kháng khuẩn Kích thước vòng vô khuẩn sẽ được đo và so sánh với các tiêu chuẩn để đánh giá nhạy cảm hoặc kháng thuốc.
+ Định lượ ng nồng độ ức ch ế tố i thiể u (MIC): Sử d ụng h ệ th ống t ự động Vitek 2.
Nguyên lý của thẻ kháng sinh theo nhóm (E-test) cho phép xác định khoáng kháng thuốc riêng cho từng loại vi khuẩn, sử dụng quy trình vi khuẩn kháng thuốc tự động qua hệ thống Vitek 2 Kết quả được đọc tự động dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), giúp tăng cường độ chính xác trong việc đánh giá khả năng kháng thuốc của vi khuẩn.
2.3.8 Các ch ỉ s ố áp d ụng trong nghiên cứu
- Xác định vi sinh vậ t gây b ệ nh:
+ C ấ y máu: N ế u vi sinh v ật mọ c, mẫu máu đượ c chuyể n vào máy để định danh vi khuẩ n t ự động.
+ Nhuộm soi máu: Xác đị nh vi khu ẩn Gram dương, Gram âm.
- Xác định mức độ nh ạy cả m v ớ i kháng sinh
Chuyển mẫu vi khuẩn cấy được vào máy đánh giá kháng sinh đồ
Đọc kết quả trên máy: Đối với từng loại vi sinh vật và trả lời với 3 mức độ đáp ứng v ới kháng sinh: Nh ạ y, kháng, trung gian.
Mụ c tiêu 3: Đánh giá kế t quả điều trị nhi ễ m khu ẩn huyết sơ sinh
2.4 1 Đối tượ ng nghiên c ứu
2.4.1.1 Tiêu chu ẩn lự a ch ọn
Trẻ sơ sinh đủ tháng từ 1 đến 28 ngày tuổi có thể được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương theo phác đồ thống nhất trong thời gian nghiên cứu.
2.4.1.2 Tiêu chu ẩn loạ i trừ
Cha mẹ ho ặc người giám h ộ tr ẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên c ứu đượ c ti ế n hành t ại Trung tâm Sơ sinh - B ệ nh vi ệ n Nhi
Nghiên c ứu đượ c th ực hiệ n t ừ 1/12/2019 đế n 30/4/2021.
- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp can thiệp lâm sàng có đánh giá trướ c – sau.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn tất cả bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) và xác định vi sinh vật gây bệnh để điều trị theo phác đồ thống nhất của Chương trình Đào tạo chuyên gia sơ sinh của Mạng lưới Chăm sóc Bà mẹ và Trẻ sơ sinh West Midlands năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Chỉ định điề u trị theo phác đồ thống nh ất cho tấ t c ả b ệnh nhi đượ c l ựa chọ n vào nghiên c ứu trong th ời gian nghiên c ứu.
- Tính t ỷ l ệ kh ỏ i, di ch ứ ng, t ử vong t ạ i th ời điể m ra vi ệ n c ủ a c ả nhóm b ệ nh nhi theo th ời điể m kh ở i phát b ệ nh, căn nguyên gây bệ nh.
- Th ời gian điều trị : Trung bình s ố ngày điề u tr ị , trung bình theo k ết quả điều tr ị , theo căn nguyên, thời điể m kh ở i phát b ệnh
- Th ủ thu ật can thi ệp: T ỷ l ệ can thiệ p thủ thuậ t theo k ế t qu ả điều trị
- Thu ốc điều trị : S ố kháng sinh ph ải dùng, t ỷ l ệ ph ải truyề n các chế phẩ m máu: kh ối hồng cầ u, ti ểu cầu, huyết tương tươi…
- Đánh giá mộ t s ố yế u tố liên quan đến k ế t qu ả điề u tr ị b ệnh.
Biến số Định nghĩa Phân loại
Khỏi bệnh Ra viện, ăn uống tốt, kết quả xét nghiệm bình thường, không có di chứng
Khám và đánh giá xét nghiệm
Di chứng tinh thần Mất/giảm nhận thức
Trẻ mất hoặc giảm vận động khu trú hoặc toàn thân bao gồm tăng/giảm trương lực cơ hoặc liệt vận động
Tử vong Bệnh nhi tử vong tại bệnh viện
Nặng xin về Hôn mê sâu không có khả năng hồi phục
Thời gian điều trị(ngày)
Thời gian điều trị từ lúc vào viện đến lúc ra viện
Rời rạc Xem hồ sơ
Tiền sử đã điều trị tuyến trước
Tiền sử đã được điều trị tuyến trước
Phỏng vấn, xem bệnh án
Tiền sử đã được thở máy tuyến trước
Tiền sử đã được đặt catheter tuyến trước
Các can thiệp tại Bệnh viện
Các thủ thuật được thực hiện, thuốc sử dụng, máu và chế phẩm máu phải truyền tại Bệnh viện Nhi Trung ương
2.4.6 Các biế n số và cách đo lườ ng
B ả ng 2.5 Bi ế n s ố nghiên c ứu k ết quả điều trị
Các k ỹ thuậ t s ử dụ ng trong nghiên c ứu
Triệu chứng lâm sàng được xác định khi có sự đồng thuận của ít nhất hai bác sĩ chuyên ngành Sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương.
Công cụ s ử dụng trong nghiên c ứu
Bệ nh án nghiên c ứu: Ph ụ lụ c 4
Sai số , nhiễ u và cách kh ống ch ế
Sự thiếu sót trong việc người chăm sóc bệnh nhi không nhớ đầy đủ tiền sử bệnh và các yếu tố khác khi được hỏi có thể ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán Để khắc phục điều này, nhiều bác sĩ có kinh nghiệm thường tham gia hỏi bệnh nhi nhiều lần và sử dụng các loại câu hỏi giúp bệnh nhân và người chăm sóc nhớ lại thông tin cần thiết.
Sai số trong quá trình thực hiện xét nghiệm được giảm thiểu nhờ vào quy trình thống nhất trên hệ thống máy móc tự động hiện đại và sự giám sát chặt chẽ của trưởng các đơn vị Điều này giúp hạn chế ảnh hưởng của con người, từ đó nâng cao độ tin cậy của kết quả xét nghiệm Trong trường hợp nghi ngờ về tính chính xác của xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm hoặc kiểm tra bằng mẫu bệnh phẩm khác, hoặc thực hiện lại xét nghiệm với bệnh phẩm đã có.
- Tấ t c ả bệ nh nhi ra vi ện, xin thôi điề u trị , tử vong đều được đánh giá bở i
02 bác s ỹ chuyên kh oa sơ sinh để xác định k ế t qu ả điều trị
Tại thời điểm ra viện, nếu có nghi ngờ về di chứng thần kinh, bệnh nhi sẽ được khám chuyên khoa thần kinh để phân loại và xác định mức độ tổn thương thần kinh.
- Số ngày điề u tr ị , ngày can thi ệp th ủ thu ậ t, ngày s ử d ụng kháng sinh đượ c thố ng kê d ựa trên hồ sơ bệnh án trước khi ra vi ện.
Phương pháp xử lý số liệu
- Số li ệ u sau khi thu th ập theo mẫ u b ệnh án nghiên c ứu s ẽ đượ c mã hóa, nhậ p và phân tích s ố li ệ u b ằng ph ần mề m SPSS 22.0.
Thống kê mô tả bao gồm việc tính toán tần số, tỷ lệ của các biến định tính và tính toán trung bình, trung vị của các biến số định lượng Để so sánh các tỷ lệ, phương pháp chi bình phương được áp dụng Trong khi đó, để so sánh các số trung bình hoặc trung vị, người ta sử dụng trắc nghiệm T-student và Anova Sự khác biệt giữa các nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.
Utilizing the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve is essential for determining the optimal cut-off points and assessing the sensitivity and specificity of the nCD64, mHLA-DR, and SI test indicators.
Tỷ suất chênh (Odd ratio) được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa các biến số kết quả và đặc điểm của bệnh nhi Nghiên cứu áp dụng mức ý nghĩa α=0,05 và khoảng tin cậy 95% để đảm bảo tính chính xác của kết quả.
Đạo đức trong nghiên c ứu
Cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ sẽ được thông báo và giải thích về việc tham gia nghiên cứu, đồng thời những trường hợp đồng ý sẽ được đưa vào nghiên cứu.
Vi ệ c s ử dụng các k ế t quả khám lâm sàng để phân tích các bi ến số nghiên c ứu góp ph ần giúp cho công tác điề u trị và d ự phòng tốt hơn.
Nghiên cứu này không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh và cộng đồng, mà còn cung cấp những kết quả quan trọng để đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở sơ sinh, từ đó nâng cao khả năng chẩn đoán bệnh.
Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y học Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số 332/BVNTW-VNCSKTE ngày 18/3/2020.
Bệnh nhân sơ sinh đủ tháng (0 - 28) ngày đáp ứng tiêu chuẩn EMA 2010
Cấy máu dương tính là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán bệnh, thể hiện qua các đặc điểm lâm sàng toàn thân và triệu chứng tại các cơ quan Để đánh giá tình trạng sức khỏe, cần xem xét các chỉ số cận lâm sàng như sinh hóa, huyết học, đông máu, nCD64 và mHLA-DR Những yếu tố này giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn điều trị hiệu quả.
Tác nhân gây bênh Mức độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân gây bệnh Đánh giá kết quả điều trị Yếu tố tiên lượng kết quả điều trị
Hình 2.1 : Sơ đồ nghiên cứu nhi ễm khuẩ n huy ết sơ sinh đủ tháng