Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Chỉ số biến thiên nhịp tim SDNN, RMSSD, SDNNi, LF, LFHF sau điều trị tăng hơn so với trước điều trị ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim. Nồng độ NTproBNP trước điều trị có tương quan thuận mức độ vừa với nhịp tim trung bình (r=0,354). Tương quan nghịch mức độ trung bình giữa NTproBNP trước điều trị với phân suất tống máu thất trái (r = 0,515) Nhóm có NTproBNP trước điều trị ≥ 767,8 pgml có nguy cơ rung nhĩ gấp 5,81 lần nhóm có NTproBNP < 767,8 pgml. Nhóm có NTproBNP sau điều trị ≥ 547,7 pgml có nguy cơ rung nhĩ gấp 5,85 lần và nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất gấp 2,17 lần so với nhóm có NTproBNP < 547,7 pgml. Chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian (SDNN, RMSSD, SDNNI) và theo tần số (LF, HF, LFHF) ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim tăng lên sau điều trị, không phụ thuộc vào NTproBNP ban đầu. INFORMATION OF NEW CONTRIBUTION OF THE THESIS Name of thesis: Research on the relationship between plasma NTproBNP concentration and heart rate variability, arrhythmia in heart failure patients with chronic ischemic heart disease” Major: Internal Medicine Code: 9720107 Name of PhD Candidate: Doan Thinh Truong Full name of supervisor: Nguyen Oanh Oanh Training institution: Vietnam Medical Military University Summary of the new main scientific contributions of the thesis: Heart rate variability (HRV) parameters including SDNN, RMSSD, SDNNi, LF, LFHF posttreatment increased pretreatment. There was a moderately positive correlation between the concentration of NTproBNP pretreatment and mean heart rate (r = 0.354). There was an average positive inverse correlation between pretreatment NTproBNP and left ventricular ejection fraction (r=0.515). The group with pretreatment NTproBNP ≥ 767.8 pgml had a risk of atrial fibrillation 5.81 times higher than the group with NTproBNP < 767.8 pgml. The group with NTproBNP posttreatment ≥ 547.7 pgml had a 5.85 times higher risk of atrial fibrillation and 2.17 times higher risk of developing ventricular premature beats compared with the group NTproBNP < 547.7 pgml. Time domain heart rate variability parameters (SDNN, RMSSD, SDNNI) and frequency domain heart rate variability parameters (LF, HF, LFHF) among heart failure patients with chronic ischemic heart disease continued to increase, independent of baseline NTproBNP (p < 0.05).
Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ lúc nghỉ
Trong cơn đau ngực, có thể quan sát sự thay đổi của đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc thường thể hiện qua đoạn ST chênh xuống, đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0,06 – 0,08 giây Ngược lại, hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc thường cho thấy đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, kèm theo sóng T âm tính, nhọn và đối xứng Tuy nhiên, khoảng 60% bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực nhưng điện tâm đồ lại bình thường Một số bệnh nhân khác có sóng Q, cho thấy có nhồi máu cơ tim cũ.
* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức
Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán không xâm phạm, hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV
Kỹ thuật này cho phép phát hiện các thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) và bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng, những người không có triệu chứng đau thắt ngực Khi xảy ra thiếu máu cơ tim, đoạn ST trên điện tâm đồ sẽ chênh xuống hơn 1mm và kéo dài ít nhất 1 phút.
Siêu âm tim là công cụ quan trọng trong việc phát hiện các rối loạn vận động vùng của cơ tim Theo Hội siêu âm Hoa Kỳ, có bốn mức độ rối loạn vận động thành tim ở các vùng cơ tim bị thiếu máu, bao gồm: vận động bình thường, giảm vận động, không vận động và không vận động nghịch thường.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, cung cấp hình ảnh 3D giúp xác định chính xác mức độ hẹp và tình trạng vôi hóa của động mạch vành.
Chụp động mạch vành cản quang là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán bệnh bệnh tim thiếu máu cục bộ Phương pháp này cho phép xác định sự hẹp của động mạch vành, mức độ và vị trí hẹp của từng động mạch Ngoài ra, chụp động mạch vành còn phục vụ mục đích can thiệp nếu có chỉ định cần thiết.
1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Hiện nay, có ba phương pháp điều trị chính cho bệnh tim mạch: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Bên cạnh đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và phòng ngừa bệnh.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh, bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả và bệnh nhân có nguy cơ cao, cần thực hiện chụp động mạch vành và can thiệp kịp thời.
Mục tiêu của điều trị nội khoa là ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp tính như nhồi máu cơ tim và đột tử, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống và triệu chứng của bệnh nhân Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa rất quan trọng để đạt được những mục tiêu này.
Mức I: Có chỉ định điều trị
Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi
Bệnh nhân cần được điều trị bằng Aspirin thường quy nếu không có chống chỉ định, cùng với chẹn beta giao cảm Đối với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái, thuốc ức chế men chuyển là cần thiết Thuốc hạ lipid máu cũng nên được sử dụng để giảm LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc nghi ngờ với mức LDL-C trên 100 mg/dl Để giảm cơn đau, thuốc Nitroglycerin dạng ngậm dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi là lựa chọn hiệu quả Ngoài ra, thuốc chẹn kênh calci hoặc nitrates có tác dụng kéo dài có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không thể dùng chẹn beta giao cảm Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém với chẹn beta, có thể kết hợp chẹn kênh calci hoặc nitrates kéo dài với chẹn beta giao cảm.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
Clopidogrel được chỉ định khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin, trong khi chẹn kênh calci là lựa chọn đầu tiên thay cho chẹn beta giao cảm Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn phù hợp cho tất cả bệnh nhân Đối với những người có mức LDL-C từ 100-129 mg/dl, cần sử dụng thuốc hạ lipid máu kết hợp với biện pháp điều chỉnh lối sống Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K cũng được khuyến nghị Ngoài ra, các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim như trimetazidine có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp, cùng với thuốc mở kênh K+ như Nicorandin và thuốc tác động nút xoang như Ivabradine.
* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)
• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể thân chung (Left main) ĐMV trái.
• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 3 nhánh ĐMV
Mổ làm cầu nối động mạch vành (ĐMV) cho bệnh nhân có tổn thương ở hai nhánh ĐMV, đặc biệt là khi có tổn thương nghiêm trọng ở đoạn gần động mạch LAD và kèm theo giảm chức năng thất trái (EF < 50%).
Can thiệp động mạch vành qua da (bao gồm nong, đặt stent hoặc các phương pháp khác) là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng ở một hoặc hai nhánh động mạch vành, đồng thời có dấu hiệu thiếu máu cơ tim và nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim còn sống rộng.
Mổ cầu nối động mạch vành (ĐMV) là phương pháp điều trị cho bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV, ngoại trừ đoạn gần động mạch LAD, đặc biệt là những trường hợp có tiền sử ngừng tuần hoàn đã được cứu sống hoặc có rối loạn nhịp thất nguy hiểm.
Bệnh nhân đã từng trải qua can thiệp động mạch vành, như mổ cầu nối hoặc can thiệp cho tình trạng tái hẹp, cần được chỉ định điều trị khi có dấu hiệu thiếu máu cơ tim rõ rệt Đặc biệt, những bệnh nhân này có nguy cơ cao khi thực hiện các nghiệm pháp gắng sức hoặc khi vùng cơ tim bị ảnh hưởng rộng lớn.
• Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho BN không đáp ứng với điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp , , ,
1.1.1.6 Biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
BTTMCB mạn tính có thể gặp những biến chứng nặng như: đột tử, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, rối loạn nhịp…
* Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp
Cơ chế nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đột ngột, dẫn đến thiếu máu cơ tim và hoại tử vùng cơ tim được cung cấp bởi nhánh đó Ở bệnh nhân suy vành mạn tính, biến chứng này thường do mảng vữa xơ bị nứt hoặc loét, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch, hoặc mảng vữa xơ bong ra theo dòng máu, gây tắc nghẽn một nhánh ĐMV Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh ĐMV.
*Biến chứng rối loạn nhịp tim
Vai trò của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.3.1 Lịch sử phát triển của các natriuretic peptide
Năm 1988, Sutoh đã phát hiện ra B-type Natriuretic peptide (BNP), một chất tương tự như ANP trong não lợn ANP và BNP là các peptide do cơ tim tiết ra khi cơ tim giãn, trong đó ANP chủ yếu được sản xuất từ tâm nhĩ, còn BNP được sản xuất từ cả tâm nhĩ và tâm thất, với khoảng 70% BNP đến từ tâm thất trong điều kiện bình thường (tăng lên 88% trong tình trạng bệnh lý) Cả hai peptide này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng nội môi, bài tiết muối và nước, cũng như duy trì huyết áp.
1.1.3.2 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP
Gen mã hóa BNP nằm trên nhiễm sắc thể số 1, chủ yếu tập trung ở tâm nhĩ ở người khỏe mạnh Khi có bệnh lý ảnh hưởng đến tâm thất, như suy tim, mức độ gen BNP tại thất sẽ tăng cao Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134, sau đó được chuyển đổi thành proBNP1-108 khi tách bỏ 26 acid amin ProBNP1-108 tiếp tục được phân tách bởi các enzyme như furin và corin thành hai phần: NT-proBNP1-76 không có hoạt tính sinh học và BNP1-32 có hoạt tính sinh học, với cấu trúc vòng 17 acid amin liên kết bởi cầu nối disulfid cystein BNP1-32 có thể được chuyển đổi thành BNP3-32 hoặc BNP7-32 bởi các enzyme dipeptidyl peptidase IV và peptidase meprin A, nhưng các peptide này có hoạt tính sinh học thấp.
Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn thông qua việc tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) dẫn đến sản xuất GMP vòng nội bào BNP chủ yếu có tác dụng thải natri niệu, lợi niệu, dãn mạch ngoại biên, và ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron cùng với hệ thần kinh giao cảm Hơn nữa, nồng độ BNP còn góp phần ức chế sự co bóp của tế bào cơ thất, quá trình tái định hình và viêm của tế bào cơ tim và cơ trơn.
Hình 1.3 Cấu trúc Pro-BNP
Bảng 1.2 Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP
Thành phần BNP NT-Pro BNP
Thận Thận Tương quan với độ lọc cầu thận
Tác dụng sinh học Có Không
* Nguồn: theo Weber M, và cộng sự (2006)
1.1.3.3 Vai trò NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim
Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra những lợi ích của BNP và NT-proBNP trong việc chẩn đoán và quản lý suy tim Năm 2000, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã chính thức phê duyệt BNP cho chẩn đoán suy tim Đến năm 2002, NT-proBNP cũng được áp dụng trong lĩnh vực này Tại hội nghị khoa học tim mạch Hoa Kỳ năm 2006, nhiều báo cáo đã được trình bày về ứng dụng NT-proBNP trong lâm sàng.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của Hội Tim mạch châu Âu năm 2005 và 2008, việc sử dụng BNP và NT-proBNP là cần thiết trong chẩn đoán suy tim NT-proBNP có độ nhạy cao và giá trị tiên đoán âm tính tốt, giúp loại trừ hiệu quả suy tim ở bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng, đồng thời tiết kiệm chi phí.
Xét nghiệm này được áp dụng tại phòng cấp cứu để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng khó thở cấp tính Điểm cắt để xác định suy tim cấp được phân loại theo độ tuổi, với các mức 450, 900 và 1800 pg/ml cho các nhóm tuổi dưới 50, từ 50 đến 75 và trên 75 tuổi.
Nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng quan trọng đối với bệnh nhân suy tim mạn và suy tim cấp mất bù, ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch khác Đánh giá định kỳ nồng độ NT-proBNP giúp theo dõi hiệu quả của các phương pháp điều trị.
2006, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã khuyến cáo vai trò của BNP và NT-proBNP trong chần đoán suy tim ,
1.1.3.4 Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Các peptide thải natri niệu như BNP và NT-proBNP được giải phóng nhanh chóng sau khi xảy ra tổn thương do thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT-proBNP tăng lên sau tình trạng thiếu máu cơ tim có thể do nhiều yếu tố khác nhau Thiếu máu cơ tim làm gia tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương của thất trái, đây là những yếu tố chính kích thích sự phóng thích NT-proBNP vào huyết tương.
Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào là những yếu tố chính kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương Ngoài ra, tình trạng này còn đi kèm với tăng tần số tim, sự gia tăng các cytokine tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào, tất cả đều góp phần vào việc tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim còn dẫn đến hoạt hóa biểu thị gen BNP, làm tăng nồng độ NT-proBNP trong huyết tương.
Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối liên hệ chặt chẽ với các biến cố ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Chứng minh rằng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ dẫn đến sự phóng thích peptide thải natri, nghiên cứu cũng cho thấy mối tương quan giữa tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP Hơn nữa, NT-proBNP được xem là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng vành cấp ở bệnh nhân này Gần đây, nhiều nghiên cứu đã xác nhận mối liên hệ độc lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành.
Theo FDA, nồng độ NT-proBNP huyết tương ở người khỏe mạnh được xác định là 125 pg/ml cho người dưới 75 tuổi và 450 pg/ml cho người từ 75 tuổi trở lên Hiện tại, vẫn chưa có sự thống nhất về điểm cắt nồng độ NT-proBNP để đánh giá nguy cơ biến cố ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết tương là 302 pg/ml trong nghiên cứu của Ndrepepa và 169 pg/ml trong nghiên cứu của Kragelund.
131 pg/ml trong nghiên cứu phụ CREDO, và 127 pg/ml ở nam hoặc 196 pg/ml ở nữ trong thử nghiệm PEACE , ,
Nghiên cứu theo dõi tỷ lệ tử vong trong 3,6 năm trên 1552 bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định hoặc hội chứng vành cấp không có ST chênh lên cho thấy, trong nhóm bệnh nhân có mức NT-proBNP ≤ 721 pg/ml, có 49 ca tử vong, trong khi nhóm NT-proBNP > 721 pg/ml ghi nhận 122 ca tử vong.
Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh động mạch vành có giá trị tiên lượng tử vong là 721 pg/ml, với độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt 71,3% Nồng độ 720 pg/ml cho thấy mối liên hệ mạnh mẽ với tỷ lệ tử vong (OR = 5,2; p < 0,001), tương ứng với 6,6% so với 29,5%.
Ngưỡng giá trị nồng độ NT-proBNP ở BN đau thắt ngực ổn định tiên đoán các biến cố tim mạch được khuyến cáo là 250 pg/ml
1.2 Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim
1.2.1 Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim
Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường xuất phát từ sự rối loạn trong việc hình thành hoặc dẫn truyền xung động điện Các rối loạn này có thể xảy ra do một hoặc nhiều cơ chế kết hợp, với khả năng RLNT khởi phát từ một cơ chế nhưng được duy trì bởi cơ chế khác Cơ chế gây ra RLNT có thể được phân loại thành hai nhóm chính.
- Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động:
+ Tăng tính tự động (enhanced normal automaticity).
+ Tính tự động bất thường (abnormal automaticity)
+ Hoạt động nảy cò (triggered activity) còn gọi là hoạt động khởi phát nhịp.
- Các RLNT do rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liền với cơ chế vòng vào lại (reentry).
Rối loạn nhịp tim do cơ chế phối hợp
Cơ chế gây rối loạn nhịp tim (RLNT) thường rất phức tạp và khó phân biệt, vì một rối loạn nhịp có thể xuất phát từ nhiều cơ chế kết hợp Một kích thích sớm từ ổ ngoại vị có thể gây ra ngoại tâm thu và khởi phát cơn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại Xung động này được dẫn truyền qua các tế bào có giai đoạn trơ không đồng nhất, dẫn đến hiện tượng bloc một chiều, nhưng vẫn tiếp tục được dẫn truyền chậm ở tổ chức lân cận, tạo ra dẫn truyền ngược và hình thành RLNT Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính, sự thiếu máu gây suy giảm chức năng vùng cơ tim, rối loạn thư giãn thất trái và tăng độ cứng, làm giảm đổ đầy tâm trương Hiện tượng tăng tạo norepinephrine, epinephrine và dopamine cùng với yếu tố nội mô kích thích gây phì đại và xơ hóa cơ tim, dẫn đến tái cấu trúc cơ tim Quá trình tái cấu trúc này gây biến đổi sâu sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở vùng thiếu máu và lân cận, là nguyên nhân dẫn đến các thay đổi điện học và phát sinh các RLNT Cơ chế RLNT ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính rất phức tạp với những biến đổi điện học do tổn thương giải phẫu và biến đổi hormon giao cảm.
Các nghiên cứu trong nước
Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu trong nước về nồng độ NT-proBNP
Năm Tác giả Tên nghiên cứu Kết quả
2006 Hoàng Anh Tiến và cộng sự Đánh giá sự biến đổi nồng độ NT-proBNP đợt cấp của NB suy tim mạn tính
Có sự giảm đáng kể nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị nội khoa.
2009 Vũ Hoàn Vũ và cộng sự
Giá trị của NT-proBNP trong chần đoán suy tim
Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận với phân độ NYHA Giá trị chẩn đoán suy tim của NT-proBNP và BNP là như nhau
2009 Nguyễn Thu Dung và cộng sự
Mối tương quan giữa NT-proBNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển suy tim theo ACC/AHA
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển suy tim theo ACC/AHA
2017 Lê Xuân Túy và cộng sự
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương trước và sau can thiệp động
Tăng NT-proBNP huyết tương sau can thiệp động mạch vành qua da cho kết quả tiên mạch vành qua da lượng xấu
Các nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Nghiên cứu của Ndrepepa G và cộng sự trên 879 bệnh nhân chụp động mạch vành cho thấy 684 bệnh nhân có tổn thương động mạch vành hẹp hơn 50% Trong số này, có 385 ca đau thắt ngực ổn định, 108 ca đau thắt ngực không ổn định và 191 ca nhồi máu cơ tim cấp.
195 trường hợp chứng Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (475 pg/ml so với 117 pg/ml, p < 0,001)
Nghiên cứu của Wolber T và cộng sự (2007) trên 781 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) cho thấy 66% bệnh nhân có tổn thương hẹp ĐMV ≥ 50%, 17% có tổn thương hẹp < 50% và 17% có ĐMV bình thường Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp ĐMV có ý nghĩa và nhóm hẹp ĐMV không ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV bình thường Hơn nữa, nồng độ NT-proBNP huyết tương là chỉ số dự đoán tốt cho bệnh ĐMV có ý nghĩa.
Nghiên cứu trên 848 bệnh nhân chụp động mạch vành (ĐMV) cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết tương ở nhóm bệnh nhân hẹp ĐMV (đường kính hẹp ≥ 70%) là 197,7 pg/ml, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (128,5 pg/ml, p < 0,01) Thêm vào đó, nghiên cứu trên 94 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với phân suất tống máu > 45% xác định điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết tương là 214 pg/ml, có giá trị tiên đoán tổn thương ĐMV với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 83% Nguy cơ tổn thương ĐMV tăng 1,72 lần (95% CI: 1,19 – 2,47; p 0,003) khi nồng độ NT-proBNP vượt quá ngưỡng này.
Nghiên cứu của Kragelund C và cộng sự trên 1034 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cho thấy nồng độ NT-proBNP ≥ 125 pg/ml có khả năng dự đoán tổn thương động mạch vành (hẹp > 70%) với độ nhạy 0,61 và độ đặc hiệu 0,6.
Nghiên cứu trên 251 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cho thấy nồng độ NT-proBNP có mối liên hệ đáng kể với mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV) Cụ thể, nồng độ NT-proBNP ở nhóm không hẹp ĐMV là 140 ± 20,3 pg/ml, trong khi nhóm tổn thương 1 ĐMV có nồng độ 176 ± 24,4 pg/ml và nhóm tổn thương nhiều nhánh ĐMV đạt 315 ± 72,9 pg/ml, với p = 0,012.
Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP có điểm cắt khác nhau trong bệnh động mạch vành (ĐMV) Tuy nhiên, nồng độ NT-proBNP vẫn có giá trị dự báo tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành mạn tính (BTTMCB).
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với rối loạn nhịp tim
Nghiên cứu của Levine Y.C và cộng sự (2014) cho thấy NT-proBNP và BNP là những yếu tố dự báo độc lập loạn nhịp thất ở bệnh nhân cấy ICD Trong nghiên cứu, 161 bệnh nhân có giá trị NT-proBNP và 403 bệnh nhân có giá trị BNP tại thời điểm cấy ICD được phân tích Kết quả chỉ ra rằng nồng độ cao của NT-proBNP và BNP có mối liên hệ độc lập với nguy cơ loạn nhịp nhanh thất, vượt xa nguy cơ tử vong trong phân tích đa biến.
Nồng độ N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) tăng cao có thể là dấu hiệu cảnh báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bị ngất xỉu Nghiên cứu cho thấy sự gia tăng NT-proBNP trong vòng 6 giờ có khả năng dự đoán chính xác tình trạng ngất do rối loạn nhịp tim.
NT-proBNP và BNP là các chỉ số quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ xảy ra rung nhĩ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP tăng cao ở bệnh nhân mắc rung nhĩ, bất kể có hay không kèm theo suy tim.
Tác giả Konstantino Y và cộng sự, theo dõi được thu thập từ 47
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân suy tim, 45 bệnh nhân (96%) mắc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, 38 bệnh nhân (81%) thuộc phân loại NYHA I – II, và 43 bệnh nhân (91%) là nam giới với độ tuổi trung bình là 68,6 ± 11,1 tuổi Trong quá trình theo dõi, 5 bệnh nhân (11%) gặp nhịp nhanh thất không kéo dài, 6 bệnh nhân (13%) có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất, trong khi 36 bệnh nhân (76%) không ghi nhận biến cố nào Mức độ lưu hành của các dấu ấn sinh học khi nhập viện không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân có và không có biến cố loạn nhịp thất Ngoài ra, không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ IL-6, TNF-α, hsCRP và BNP trong huyết tương với các biến cố loạn nhịp thất ở những bệnh nhân suy tim ổn định trong thời gian theo dõi trung bình 5,1 tháng.
Nghiên cứu của Schnorbach J và cộng sự trên 2541 bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ không khác biệt so với nhóm không có rung nhĩ Điều này chỉ ra rằng rung nhĩ không ảnh hưởng đến giá trị tiên lượng độc lập của NT-proBNP đối với tử vong ở bệnh nhân.
Một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu của Chakko S và cộng sự năm 1989 cho thấy rằng bệnh nhân suy tim mạn khi được ghi Holter nhịp sẽ phát hiện hầu hết các loại rối loạn nhịp tim khác nhau Tần suất các rối loạn nhịp này tăng lên theo mức độ suy chức năng của thất trái và tình trạng suy tim.
Nghiên cứu của Patton K.K và cộng sự theo dõi 5.518 người trong trung bình 7,6 năm, trong đó có 267 trường hợp phát hiện rung nhĩ NT proBNP được xác định là một công cụ dự đoán mạnh mẽ cho rung nhĩ, đặc biệt có ý nghĩa hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ so với bệnh nhân lớn tuổi và nam giới.
Mathew J (2000) và cộng sự, nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn tính có nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng Trong quá trình theo dõi có 11,1%
Bệnh nhân bị nhịp nhanh trên thất, bao gồm cả rung nhĩ, có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm không mắc bệnh này Cụ thể, nguy cơ tử vong ở nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng gấp 2,45 lần, đồng thời cũng làm tăng nguy cơ tái nhập viện do suy tim nặng với tỷ lệ rủi ro 3,00 (trong khoảng từ 2,7 đến 3,33).
Mamas M.A và cộng sự (2009), phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu với
Bệnh nhân suy tim mạn tính, bất kể có phân số tống máu thất trái giảm hay bình thường, nếu có rung nhĩ sẽ có tiên lượng nặng và nguy cơ tử vong cao hơn.
Mức độ suy tim và các giai đoạn suy tim do các nguyên nhân đều làm tăng nguy cơ RLNT , ,
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn nhịp tim (RLNT) ở bệnh nhân suy tim là một vấn đề quan trọng cần được chú ý Cần tiếp tục nghiên cứu để làm rõ mối liên hệ giữa RLNT và chức năng tim, cũng như ảnh hưởng của RLNT đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy tim.
Nghiên cứu CONSENSUS cho thấy tỷ lệ tử vong trong một năm ở bệnh nhân suy tim độ 4 lên đến 52% Khoảng 50 - 60% trường hợp tử vong ở những bệnh nhân này là do đột tử, có thể xảy ra ngay cả khi tình trạng suy tim ổn định hoặc trong giai đoạn suy tim nặng Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến đột tử là do nhanh thất, có thể tiến triển thành rung thất Trong khi đó, đột tử do nhịp chậm ít gặp hơn, chiếm từ 5 - 30% số trường hợp và thường xảy ra ở bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV).
Một số nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Nghiên cứu của Pivatelli F.C và cộng sự (2012) đã tiến hành trên 77 bệnh nhân chụp ĐMV, trong đó bệnh nhân được phân thành hai nhóm: nhóm có bệnh mạch vành và nhóm không có bệnh mạch vành Trong nghiên cứu, BTNT được ghi nhận trong khoảng thời gian 40 phút với 1000 khoảng thời gian.
RR đầu tiên được chọn để phân tích, các thông số biến thiên nhịp tim SDNN, rMSSD, pNN50, HF giảm có ý nghĩa ở các BN có bệnh mạch vành
Nghiên cứu của Miyase Y và cộng sự (2014) chỉ ra rằng tỷ lệ LF/HF thấp trước khi chụp ĐMV có khả năng dự đoán sự hiện diện của bệnh mạch vành Đồng thời, Van Boven và cộng sự (1998) phát hiện rằng ở 263 bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu mãn tính với chức năng tâm thu thất trái bình thường hoặc gần bình thường, sự giảm chỉ số BTNT liên quan đến các biến cố lâm sàng tiêu cực Điều này cho thấy rằng giảm các thông số BTNT là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.
Nghiên cứu của Forslund L và cộng sự (2002) trên 641 bệnh nhân bệnh tim mạch vành mạn tính, theo dõi trung bình 40 tháng, cho thấy việc sử dụng Holter điện tim 24 giờ để tính toán các thông số biến thiên nhịp tim (BTNT) theo phổ tần số cho thấy giảm BTNT có giá trị tiên lượng quan trọng đối với nguy cơ tử vong tim mạch ở bệnh nhân này.
Nghiên cứu ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) đã theo dõi 2.252 đối tượng không mắc bệnh mạch vành trong 3 năm Kết quả cho thấy giảm BTNT là yếu tố dự báo quan trọng cho sự xuất hiện mới của bệnh mạch vành.
Nghiên cứu của Wennerblom B và cộng sự (2000), tiến hành ghi Holter điện tim trên 48 BN bị đau thắt ngực (trước can thiệp ĐMV) và nhóm chứng
Trong một nghiên cứu với 41 người khỏe mạnh cùng tuổi, nhóm bệnh nhân đau thắt ngực cho thấy sự giảm đáng kể ở các chỉ số RMSSD, pNN50, total, LF và HF, trong khi không có sự thay đổi ở SDNN, SDANN và tỷ lệ LF/HF Sau 6 tháng can thiệp ĐMV, các chỉ số BTNT đã hồi phục đáng kể theo thời gian.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 136 người được chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân Y
103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, trong thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021
Lựa chọn vào nghiên cứu những BN được chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính và suy tim.
Chẩn đoán BTTMCB mạn tính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2013 , khi BN có các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: có cơn đau thắt ngực
- Cận lâm sàng: ĐTĐ có biến đổi đoạn ST, sóng T hoặc sóng Q theo
“quy tắc Minesota” và/hoặc các nghiệm pháp gắng sức dương tính
Kết quả chụp động mạch vành qua da cho thấy có sự hẹp ≥ 50% đường kính của ít nhất một nhánh chính động mạch vành, đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tiêu chuẩn này.
Chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm
2012 , khi BN có các tiêu chuẩn:
- Có triệu chứng cơ năng của suy tim.
- Có triệu chứng thực thể của suy tim.
+ Hoặc EF >40% và có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương.
← - Bệnh lý van tim thực thể.
← - Bệnh lý cơ tim (bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh tim do rượu, bệnh cơ tim chu sản).
← - Các bệnh toàn thân cấp tính nặng.
← - Suy chức năng gan, thận.
← - Có tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng.
- Đang sử dụng các thuốc điều trị các thuốc ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim: các thuốc chống loạn nhịp, Digoxin, Dopamin, Dobutamin.
← - BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
← - Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.
- Sử dụng hệ thống máy xét nghiệm NT-proBNP Roche Elecsys 2010 máy chụp mạch DSA của hãng Phillips, máy Rozinn của Mỹ.
- Máy siêu âm tim mầu của hãng Phillips, máy ĐTĐ 12 đạo trình NIHON
KOHDEN – Cardiofax S, hệ thống máy tính Dell,…
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có so sánh trước sau điều trị.
Nghiên cứu này tiến hành lấy mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian, bao gồm 136 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch vành mạn tính có suy tim, không phân biệt tuổi tác và giới tính Các bệnh nhân này được điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân Y 103 và Khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội.
2.2.3 Các thông số nghiên cứu
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu riêng biệt, cần ghi chép đầy đủ thông tin về tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, phân loại giai đoạn bệnh, mức độ suy tim, các xét nghiệm cận lâm sàng và kết quả điều trị sau 1 tuần.
2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu.
- Các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI.
- Đặc điểm về triệu chứng đau ngực, cơ năng, thực thể của suy tim.
- Phân chia độ và giai đoạn suy tim.
2.2.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: NT-proBNP, Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, Ure, Creatinin, GOT, GPT, CK, CKMB trước và sau điều trị.
- Làm ĐTĐ gắng sức, siêu âm tim gắng sức với các trường hợp nguy cơ thấp và trung bình.
- Chụp ĐMV cản quang xác định vị trí, mức độ tổn thương.
- Ghi Holter ĐTĐ trước và sau điều trị.
Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu, được thực hiện tại các khoa và trung tâm của Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Tim Hà Nội.
- Điều trị nội khoa đơn thuần với các trường hợp chưa có chỉ định hoặc tổn thương không phù hợp cho can thiệp ĐMV qua da.
Bệnh nhân được chỉ định can thiệp ĐMV qua da sẽ thực hiện quy trình này, và trước cũng như sau can thiệp, tất cả bệnh nhân đều được điều trị nội khoa bằng các thuốc nền theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, được cá thể hóa theo từng trường hợp cụ thể.
- Không có BN nào được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
2.2.3.4 Theo dõi kết quả sau điều trị sau 1 tuần
- Theo dõi các triệu chứng cơ năng, thực thể.
- Theo dõi xét nghiệm: NT-proBNP, Holter ĐTĐ so sánh với trước khi điều trị.
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1 Bước 1 (Lựa chọn người bệnh)
- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
- Đối tượng là các BN được chẩn đoán là BTTMCB mạn tính thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về lợi ích của việc tham gia, và cả bệnh nhân lẫn người nhà đều đồng ý tham gia Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
- Lập phiếu nghiên cứu, đăng ký nghiên cứu theo mẫu nhất định.
Nghiên cứu được thực hiện trên các đối tượng theo mẫu thống nhất, tập trung vào các yếu tố nguy cơ suy tim, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Quá trình này bao gồm việc hỏi và khám bệnh để phát hiện các triệu chứng suy tim, triệu chứng của bệnh động mạch vành, các bệnh liên quan nếu có, cùng với việc đánh giá các yếu tố nguy cơ cũng như tiền sử cá nhân và gia đình.
- Hỏi các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), hút thuốc lá, uống rượu.
- Hỏi các triệu chứng cơ năng: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực khó thở, đau tức vùng gan, ho, phù, tiểu ít, ngất.
Khám phát hiện các triệu chứng thực thể bao gồm tím môi và đầu chi, da và niêm mạc nhợt nhạt, phù nề, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, huyết áp bất thường, nghe tim để kiểm tra nhịp tim và các tiếng bất thường, cùng với việc lắng nghe ran ở phổi.
Để thực hiện đo các chỉ số nhân trắc, cần đo chiều cao và cân nặng bằng cân bàn có độ chính xác đến 0,5 kg cho cân nặng và 1 cm cho chiều cao Đối tượng được đo nên mặc quần áo mỏng và không đi giày, dép để đảm bảo độ chính xác của kết quả.
- Tính BMI theo công thức của WHO:
- Làm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đặc hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh, điều trị và tiên lượng
+ Công thức máu: định lượng số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạnh cầu, số lượng tiểu cầu.
+ Sinh hóa máu, định lượng các chỉ số: ure, creatinin, glucose, cholesterol, triglyceride, LDL-C, HDL-C, điện giải (Na + , K + ,Cl - ), HsTroponin.
+ Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương lần 1 khi BN nhập viện và lần 2 sau điều trị 7 ngày.
* Quy trình xét nghiệm NT-proBNP
Hunt và cộng sự là những người đầu tiên phát triển phương pháp xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh, mở đường cho nhiều phương pháp định lượng khác sau này Tất cả các phương pháp này đều dựa trên cơ chế cạnh tranh trực tiếp giữa các kháng thể Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh đã được cải tiến với công nghệ miễn dịch điện hóa quỳnh quang và các thiết bị xét nghiệm hoàn toàn tự động, mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán.
Kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 và 39-50 của phân tử NT- proBNP