ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN
Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính niêm mạc phế quản, gây tăng phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích Tình trạng này dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản, nhưng sự co thắt này không cố định và thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
Trên lâm sàng, hen phế quản (HPQ) thường biểu hiện qua các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Bệnh có tính chất biến đổi theo mùa, thường nặng hơn khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết Những triệu chứng này liên quan đến sự biến đổi của luồng không khí thở ra, do tình trạng tắc nghẽn đường thở, bao gồm phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn và tăng tiết đờm.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
- Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra;
- Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi);
- Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy;
- Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn;
- Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng;
Khi chẩn đoán hen phế quản, cần chú ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản và viêm phế quản co thắt.
- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ
Cơn khó thở bắt đầu từ từ, chủ yếu xảy ra ở thì thở ra và có thể nghe thấy tiếng cò từ xa Tình trạng này có thể tăng dần, dẫn đến khó thở nặng hơn, kèm theo vã mồ hôi và khó khăn trong việc nói Thời gian của cơn khó thở có thể kéo dài từ 5 đến 15 phút, thậm chí vài giờ hoặc xảy ra hàng ngày Khi cơn khó thở giảm, thường kèm theo ho và khạc đờm, đờm thường có màu trong, quánh và dính Khi khám trong cơn hen, có thể nghe thấy âm thanh ran rít và ran ngáy lan tỏa ở cả hai phổi.
Cận lâm sàng
Đo chức năng thông khí phổi
- Khi đo với hô hấp ký:
+ Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường;
+ Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc gión phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hớt 400àg salbutamol;
Sự biến đổi thông khí được đo bằng lưu lượng đỉnh kế, trong đó lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng ≥ 15% sau 30 phút hít 400µg salbutamol LLĐ cũng có thể biến thiên hơn 20% giữa hai lần đo vào buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản, hoặc hơn 10% khi không sử dụng thuốc Ngoài ra, LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Chẩn đoán xác định
Hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính.
2.3.1 Hai đặc điểm cơ bản của HPQ
Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp bao gồm thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho, với sự biến đổi theo thời gian và mức độ nặng của bệnh.
- (2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần.
Hình 1 Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản trên lâm sàng theo GINA (2019)
Chẩn đoán hen phế quản cần dựa trên thông tin từ bệnh nhân và nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát Việc xác định chẩn đoán sẽ trở nên phức tạp hơn nếu bệnh nhân đã trải qua quá trình điều trị kiểm soát.
2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản
Bảng 1 Những đặc điểm dùng trong chẩn đoán hen theo GINA (2019)
1 Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi
Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.
- Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên;
- Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ;
- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc;
- Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh;
- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút.
2 Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi
Trong quá trình chẩn đoán, cần ghi nhận ít nhất một lần chỉ số FEV1 thấp và tỉ lệ FEV1/FVC thấp hơn mức bình thường Tỉ lệ FEV1/FVC được coi là bình thường khi lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và lớn hơn 0,85 đối với trẻ em.
- Ghi nhận biến đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh Ví dụ:
FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu sau khi hít thuốc giãn phế quản, đặc biệt ở trẻ em khi tăng >12% so với giá trị dự đoán, được gọi là “giãn phế quản hồi phục”.
+ Trung bình hằng ngày LLĐ thay đổi >10% (ở trẻ em, >13%)
Sau 4 tuần điều trị bằng thuốc kháng viêm, FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu, trong đó ở trẻ em, mức tăng này cần đạt trên 12% so với giá trị dự đoán, không tính đến các đợt nhiễm trùng hô hấp.
- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán HPQ càng chắc chắn hơn.
- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi có các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản.
Hồi phục phế quản có thể không được ghi nhận trong các đợt cấp nặng hoặc khi có nhiễm vi rút Nếu không thấy hồi phục phế quản trong lần thăm dò chức năng hô hấp đầu tiên, các bước tiếp theo sẽ phụ thuộc vào tính cấp bách của tình trạng lâm sàng và sự sẵn có của các phương pháp thăm dò khác.
- Làm thêm các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm cả thử nghiệm gây co thắt phế quản.
2.3.3 Các bước tiến hành để chẩn đoán HPQ
Khi khai thác bệnh sử và tiền sử gia đình, cần chú ý đến thời điểm và cách khởi phát của các triệu chứng hô hấp Đồng thời, cũng cần xem xét tiền sử mắc các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng (VMDU) và chàm cơ địa của cả người bệnh và các thành viên trong gia đình.
Khám thực thể là bước quan trọng để phát hiện các âm thanh bất thường như tiếng ran rít hoặc ran ngáy khi nghe phổi Ngoài ra, cần chú ý đến các dấu hiệu của bệnh lý đi kèm như viêm mũi dị ứng hoặc polyp mũi để có hướng điều trị phù hợp.
- Đo hô hấp ký để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động
Test kích thích phế quản được sử dụng để đánh giá mức độ tăng tính phản ứng của đường thở Các tác nhân kích thích trong quá trình kiểm tra bao gồm methacholine hít, histamine, vận động, tăng thông khí tự ý với CO2 máu bình thường, và mannitol hít.
Thử nghiệm dị ứng bao gồm việc thực hiện test lẩy da hoặc đo nồng độ immunoglobulin E (lgE) đặc hiệu trong huyết thanh để xác định tình trạng quá mẫn với các dị nguyên hô hấp phổ biến.
+ Đo nồng độ Oxit Nitric trong khí thở ra (FENO).
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thường xảy ra ở những người có tiền sử hút thuốc lá hoặc thuốc lào, với triệu chứng ho khạc đờm kéo dài và khó thở liên tục Khi thăm dò chức năng hô hấp, bệnh nhân thường cho thấy hiện tượng rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, ngay cả khi sử dụng các thuốc giãn phế quản.
Suy tim trái thường do tăng huyết áp và hẹp van hai lá Để xác định chẩn đoán, cần thực hiện hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng, chụp quang tim phổi và điện tâm đồ.
Khó thở và tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản có thể là dấu hiệu của bất thường hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế quản, hoặc hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, và dị vật Hình ảnh đặc trưng trên hô hấp ký sẽ hỗ trợ trong việc chẩn đoán các tình trạng này.
Trào ngược dạ dày thực quản có thể gây ra triệu chứng ho và khó thở, đặc biệt khi nằm hoặc cúi người về phía trước Để xác định chính xác chẩn đoán, việc soi dạ dày thực quản là cần thiết.
Rò thực quản - khí quản thường biểu hiện qua triệu chứng ho và khó thở, đặc biệt là khi ăn uống Để chẩn đoán chính xác tình trạng này, các phương pháp như soi và chụp thực quản, dạ dày có cản quang được áp dụng để xác định nguyên nhân.
- Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ Chụp
X-quang tim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.
Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen
Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ và đang trong quá trình điều trị bằng thuốc kiểm soát, việc xác định chẩn đoán HPQ có thể trở nên phức tạp Trong những tình huống này, việc khẳng định chẩn đoán thường dựa vào các yếu tố cụ thể.
- Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tỷ mỷ, nhằm tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hen trong bảng 1;
- Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ?
- Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid;
Đánh giá hiệu quả của các thuốc kiểm soát hen hiện tại là rất quan trọng Nếu bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt, điều này không chỉ cho thấy khả năng kiểm soát bệnh mà còn là một dấu hiệu quan trọng để khẳng định chẩn đoán chính xác.
Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và không đáp ứng với phương pháp điều trị hiện tại, cần xem xét việc ngừng thuốc điều trị duy trì (ICS hoặc ICS+LABA) trong hơn 12 giờ và ngừng sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA).
> 6 giờ và tiến hành đo CNTK phổi, làm test hồi phục phế quản;
Xem xét thực hiện test kích thích phế quản cho những trường hợp đã áp dụng các biện pháp chẩn đoán nhưng vẫn chưa đủ căn cứ để xác định bệnh hen phế quản (HPQ).
Chẩn đoán hen phế quản ở một số thể lâm sàng
2.6.1 Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất
Thể này đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng;
Chẩn đoán bệnh hen phế quản (HPQ) có thể gặp khó khăn vì bệnh nhân thường không có triệu chứng rõ ràng và kết quả đo chức năng hô hấp có thể bình thường Để xác định chính xác, cần thực hiện các xét nghiệm như test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh trong ngày, hoặc thử nghiệm điều trị với thuốc giãn phế quản hoặc corticoid hít Bệnh nhân được xác định mắc HPQ khi có kết quả dương tính từ test kích thích phế quản.
Khi chẩn đoán HPQ với triệu chứng ho duy nhất, cần phải loại trừ một số bệnh lý khác gây ho kéo dài, bao gồm hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan.
Tất cả những bệnh nhân HPQ khởi phát ở tuổi trưởng thành đều cần được hỏi về:
- Tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp;
- Bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc không;
- Trong xử trí: cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt.
Trong thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát bệnh hen có thể thay đổi, vì vậy việc hỏi về bệnh hen là cần thiết cho tất cả phụ nữ mang thai và có kế hoạch mang thai Điều quan trọng là khuyến cáo họ về tầm quan trọng của việc điều trị hen để bảo vệ sức khỏe của cả mẹ và bé.
HPQ thường không được chẩn đoán chính xác ở người cao tuổi vì nhiều lý do, bao gồm nhận thức kém và định kiến cho rằng khó thở là điều bình thường ở lứa tuổi này Thêm vào đó, việc thiếu tập thể dục và giảm hoạt động cũng góp phần vào tình trạng này Bệnh hen có thể bị chẩn đoán quá mức do nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hoặc bệnh tim do thiếu máu cục bộ.
2.6.5 Hen ở người hút thuốc và những người đã từng hút thuốc
HPQ, COPD và hen-COPD (ACO) thường gặp ở người hút thuốc lá và người cao tuổi Để phân biệt HPQ với COPD có giới hạn luồng khí cố định, cần xem xét bệnh sử, kiểu hình triệu chứng và ghi nhận trong tiền sử bệnh Trong trường hợp chẩn đoán không rõ ràng, bệnh nhân nên được chuyển đến các chuyên gia hoặc cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa sớm.
Đánh giá hen phế quản
Khi bệnh nhân được chẩn đoán HPQ, cần tận dụng mọi cơ hội để đánh giá toàn diện, đặc biệt khi có triệu chứng hoặc sau một đợt cấp gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê đơn thuốc Đồng thời, việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ ít nhất một lần mỗi năm là điều cần thiết.
Bảng 2 Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản
1 Đánh giá độ nặng của hen phế quản
2 Kiểm soát hen - đánh giá cả việc kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ
- Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng trong vòng 4 tuần qua
- Xác định các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến kết cục xấu;
- Đo chức năng hô hấp trước khi bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ, ví dụ hàng năm
3 Có bệnh đồng mắc không
- Bao gồm: viêm mũi, viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm, lo âu.
Bệnh đồng mắc cần được phát hiện kịp thời vì chúng có thể làm gia tăng triệu chứng hô hấp, dẫn đến các đợt cấp và giảm chất lượng cuộc sống Việc điều trị hiệu quả các bệnh đồng mắc sẽ giúp cải thiện kiểm soát tình trạng hen suyễn.
- Ghi lại điều trị của bệnh nhân và hỏi về tác dụng phụ
- Quan sát bệnh nhân sử dụng bình xịt và kiểm tra kỹ thuật của họ
- Thảo luận cởi mở và đồng cảm về tuân thủ điều trị
- Kiểm tra bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động cho hen
- Hỏi người bệnh về thái độ và mục tiêu điều trị đối với bệnh hen của họ
2.7.1 Đánh giá độ nặng của hen phế quản
Mức độ nặng của hen được đánh giá dựa trên mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp Đánh giá này thường được thực hiện sau khi người bệnh đã sử dụng thuốc kiểm soát định kỳ trong vài tháng.
Hen nhẹ là loại hen suyễn được quản lý hiệu quả thông qua các phương pháp điều trị bậc 1 hoặc bậc 2 Điều này có nghĩa là người bệnh chỉ cần sử dụng thuốc kiểm soát khi có triệu chứng xuất hiện, hoặc có thể điều trị bằng các loại thuốc kiểm soát như corticosteroid hít liều thấp (ICS), thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hoặc chromone.
+ Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3, ví dụ như với ICS/LABA liều thấp.
+ Hen nặng là hen đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5 để duy trì sự kiểm soát hoặc hen không kiểm soát được dù điều trị ở mức này.
2.7.2 Đánh giá kiểm soát hen
Kiểm soát hen là yếu tố quan trọng giúp hạn chế và giảm thiểu tác động của bệnh hen suyễn trên bệnh nhân thông qua điều trị hiệu quả Việc kiểm soát hen bao gồm hai khía cạnh chính: kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh trong tương lai.
Bảng 3 Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai
A Mức độ kiểm soát triệu chứng bệnh hen
4 tuần qua, bệnh nhân có: Kiểm soát hoàn toàn
- Triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần?
- Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen?
- Cần thuốc giảm triệu chứng >2 lần/tuần?
- Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do hen?
B Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt với các bệnh nhân thường có đợt cấp.
Đo FEV1 khi bắt đầu điều trị và sau 3-6 tháng để theo dõi chức năng hô hấp tốt nhất, sau đó thực hiện định kỳ nhằm đánh giá liên tục nguy cơ.
Có triệu chứng hen không được kiểm soát là yếu tố nguy cơ quan trọng xuất hiện đợt cấp
Các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được (thậm chí ở những bệnh nhân có ít triệu chứng) gây đợt cấp
Việc sử dụng thuốc điều trị hen suyễn như ICS (corticosteroid hít) không được chỉ định đúng cách có thể dẫn đến kém tuân thủ điều trị Kỹ thuật hít không chính xác và việc lạm dụng SABA (thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn) cũng là những yếu tố nguy hiểm Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng lên nếu bệnh nhân sử dụng ≥ 1 bình SABA 200 liều mỗi tháng, và nguy cơ nhập viện gia tăng nếu sử dụng ≥ 3 bình SABA 200 liều mỗi năm.
- Bệnh đồng mắc : béo phì, viêm mũi mạn tính, GERD, dị ứng thức ăn, lo lắng, trầm cảm, có thai;
- Phơi nhiễm : khói thuốc; tiếp xúc với dị nguyên; ô nhiễm không khí;
- Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hay đời sống - kinh tế
- Chức năng phổi : FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự đoán; biến đổi nhiều;
- Một số xét nghiệm khác: tăng bạch cầu ái toan trong đờm/ máu, tăng
Yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng khác của đợt cấp gồm:
- Đã được đặt nội khí quản hoặc nhập khoa điều trị tích cực do hen;
- Có 1 hoặc nhiều đợt cấp nặng trong 12 tháng qua;
Có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ đợt cấp ngay cả khi các triệu chứng được kiểm soát tốt.
Các yếu tố nguy cơ gây giới hạn luồng khí dai dẳng bao gồm sinh non, sinh nhẹ cân và tăng cân nhiều khi mới sinh Việc không điều trị đầy đủ bằng ICS, tiếp xúc với khói thuốc lá, hóa chất độc hại và phơi nhiễm nghề nghiệp cũng góp phần vào tình trạng này Ngoài ra, FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết nhầy mạn tính và sự gia tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc gồm:
- Toàn thân : dùng thường xuyên corticoid uống (OCS); ICS liều cao và/hoặc có hoạt tính mạnh trong một thời gian dài; dùng kèm thuốc ức chế P450
- Tại chỗ: ICS liều cao và/hoặc có hoạt tính mạnh; kỹ thuật hít kém a) Vai trò của chức năng hô hấp trong theo dõi hen phế quản
Khi được chẩn đoán hen, chức năng hô hấp là chỉ số quan trọng để đánh giá nguy cơ trong tương lai Một chỉ số FEV1 thấp, đặc biệt là khi FEV1 dưới 60% dự đoán, có thể dự báo độc lập nguy cơ xảy ra các đợt cấp.
Chức năng hô hấp cần được đánh giá trong quá trình khám và chẩn đoán bệnh, cũng như sau 3-6 tháng điều trị và định kỳ sau đó Ngay cả khi đã ổn định, hầu hết bệnh nhân vẫn nên thực hiện đo chức năng hô hấp định kỳ Đặc biệt, những bệnh nhân có nguy cơ cao về đợt cấp hoặc giảm chức năng phổi cần được theo dõi thường xuyên hơn.
Khi bệnh nhân được chẩn đoán hen, việc theo dõi lưu lượng đỉnh (LLĐ) ngắn hạn là cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị và xác định tình trạng hen có trở nặng hay không Sau khi điều trị bằng corticosteroid hít (ICS), mức LLĐ sẽ đạt trung bình sau 2 tuần và tiếp tục tăng trong khoảng 3 tháng Đối với những bệnh nhân hen nặng, theo dõi LLĐ dài hạn là rất quan trọng, vì chỉ số này hỗ trợ trong việc tư vấn và quản lý bệnh nhân.
Hầu hết bệnh nhân có thể kiểm soát hen phế quản hiệu quả nhờ vào việc điều trị đúng cách, tránh các yếu tố nguy cơ và tham gia khám định kỳ Tuy nhiên, vẫn có một số bệnh nhân không đạt được mức kiểm soát mong muốn Đối với những trường hợp này, cần thực hiện các thăm dò theo lược đồ đã được xác định.
Bảng 4 Các đánh giá cần thiết cho hen không được kiểm soát
Quan sát bệnh nhân sử dụng ống hít Trao đổi về tuân thủ điều trị và những khó khăn khi sử dụng
So sánh kỹ thuật hít với bảng kiểm dụng cụ hít là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị Việc điều chỉnh các bước sử dụng sai và kiểm tra lại thường xuyên giúp nâng cao chất lượng điều trị Đồng thời, cần thể hiện sự đồng cảm khi thảo luận với bệnh nhân về những khó khăn trong việc tuân thủ điều trị.
Để xác định chẩn đoán hen, nếu chức năng hô hấp bình thường trong khi có triệu chứng, hãy xem xét giảm nửa liều ICS và kiểm tra lại chức năng hô hấp sau 2-3 tuần.
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ Đánh giá và kiểm soát các bệnh đồng mắc
Để đánh giá tình trạng sức khỏe, cần kiểm tra các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và tiếp xúc với dị nguyên Ngoài ra, cần xem xét các bệnh đồng mắc như viêm mũi, béo phì, trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) và các vấn đề tâm lý như trầm cảm hoặc lo âu.
ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Các nguyên tắc của điều trị hen phế quản
3.1.1 Mục tiêu dài hạn của điều trị hen
- Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường
- Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc
3.1.2 Sự hợp tác giữa bệnh nhân - nhân viên y tế
Điều trị hen hiệu quả cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, giúp bệnh nhân hiểu rõ về bệnh hen và tự tin trong việc sử dụng bình hít Nhân viên y tế nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào quá trình ra quyết định điều trị, cũng như bày tỏ mong muốn và thắc mắc liên quan đến tình trạng sức khỏe của họ.
Nhân viên y tế cần được đào tạo để nâng cao kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, vì khả năng giao tiếp tốt không chỉ giúp tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân mà còn cải thiện tuân thủ điều trị Điều này dẫn đến việc giảm chi phí y tế và nâng cao kết quả điều trị mà không làm tăng thời gian tư vấn.
Kiến thức của bệnh nhân về bệnh hen suyễn thường còn hạn chế, điều này có thể dẫn đến việc kiểm soát bệnh kém Để cải thiện tuân thủ điều trị, nhân viên y tế cần áp dụng các biện pháp giáo dục phù hợp cho từng bệnh nhân, bao gồm việc hướng dẫn cách sử dụng bình hít đúng cách Việc này có thể được thực hiện trong mỗi lần thăm khám hoặc tại các buổi sinh hoạt của câu lạc bộ bệnh nhân hen.
3.1.3 Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng: Điều trị hen là chu trình liên tục bao gồm: đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh trị liệu và đánh giá đáp ứng.
Chu trình xử trí hen dựa trên mức độ kiểm soát bắt đầu bằng việc đánh giá bệnh nhân, không chỉ qua triệu chứng mà còn xem xét yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc, những yếu tố này có thể làm tăng gánh nặng bệnh tật và ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như khả năng đáp ứng điều trị Cần chú ý đến mục tiêu điều trị cá nhân hóa cho từng bệnh nhân Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa đợt cấp và kiểm soát triệu chứng, với các phương pháp điều trị phù hợp.
Theo khuyến cáo của GINA, tất cả người lớn và trẻ lớn mắc hen phế quản nên sử dụng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS để giảm nguy cơ đợt cấp nặng, ngay cả đối với những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên Đồng thời, mọi bệnh nhân cần luôn mang theo thuốc cắt cơn bên mình để đảm bảo an toàn.
- Phòng tránh các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh đồng mắc;
- Sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp.
Lưu ý: các bệnh nhân đều nên được tập huấn về kỹ năng cơ bản trong quản lý hen bao gồm:
- Kỹ thuật dùng thuốc dạng phun - hít;
- Lập kế hoạch hành động hen;
- Tự theo dõi triệu chứng và/ hoặc với lưu lượng đỉnh kế;
Đánh giá đáp ứng cần được thực hiện khi có nhu cầu xem xét thay đổi trong điều trị Các yếu tố cần xem xét bao gồm kiểm soát triệu chứng, tần suất đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng phổi và mức độ hài lòng của bệnh nhân.
Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ
Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính:
Thuốc kiểm soát hen là những loại thuốc được sử dụng để duy trì điều trị bệnh hen, giúp giảm nguy cơ xảy ra các đợt cấp tính và cải thiện chức năng hô hấp bằng cách giảm tình trạng viêm ở đường thở.
Thuốc cắt cơn hen là loại thuốc được sử dụng để giảm triệu chứng và kiểm soát cơn khó thở trong các đợt cấp của bệnh hen Mục tiêu quan trọng trong điều trị hen là giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Thuốc điều trị phối hợp cho bệnh nhân hen nặng là lựa chọn cần xem xét khi người bệnh gặp triệu chứng hen dai dẳng hoặc vẫn có đợt cấp dù đã được tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã thực hiện các biện pháp phòng ngừa yếu tố nguy cơ.
3.2.2 Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán.
Bảng 5 Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥
Triệu chứng hiện tại Điều trị ban đầu ưu tiên
Tất cả bệnh nhân Không khuyến cáo dùng SABA đơn thuần (không có ICS)
Triệu chứng hen < 2 lần/tháng
- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc
- Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA khi cần
Có triệu chứng hen ≥ 2 lần/tháng hoặc phải dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng
- Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc
- Liều thấp ICS (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc
- LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) + SABA (khi cần)
Nếu bạn gặp triệu chứng hen suyễn hầu hết các ngày trong tuần hoặc thức dậy do triệu chứng hen ít nhất một lần mỗi tuần, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ dẫn đến đợt cấp, hãy chú ý đến tình trạng sức khỏe của mình.
- Liều thấp ICS /formoterol (vừa cắt cơn hen vừa kiểm soát hen) hoặc
- Liều thấp ICS/LABA (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc
- Liều trung bình ICS + SABA khi cần
- ICS liều cao (hàng ngày) + Tiotropium (hàng ngày)/ hoặc LTRA (hàng ngày) + SABA (khi cần)
Bệnh nhân đến khám lần đầu vì đợt cấp hen hoặc triệu chứng hen nặng
- Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS /formoterol (hàng ngày) + liều thấp ICS/formoterol (khi cần).
- Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS/LABA (hoặc liều cao ICS) + SABA (khi cần)
Bảng 6 Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (àg)
Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao
Fluticasone furoate (DPI) 100 Không áp dụng 200
Fluticasone propionate (DPI hoặc pMDI) 100 - 250 >250 - 500 > 500 - 1000
Một số loại thuốc kiểm soát hen hiện có trên thị trường Việt Nam:
- Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; dạng DPI
- Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; 2,25/80 dạng pMDI
- Salmeterol/fluticasone propionate 25/50; 25/125; 25/250 mcg dạng pMDI
- Salmeterol/fluticasone propionate 50/100; 50/250; 50/500 mcg dạng DPI
- Fluticasone propionate 125 mcg dạng pMDI
- Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml dạng phun khí dung
- Budesonide 0,5 mg/2 ml và 0,5 mg/ml dạng phun khí dung
3.2.3 Đều chỉnh điều trị hen theo bậc Đối với mỗi bệnh nhân, một khi đã khởi động điều trị hen, thuốc kiểm soát hen sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc (Bảng 7).
Bảng 7 Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ
BẬC 4 Liều cao ICS/LABA
Chuyển tuyến trên để đánh giá kiểu hình ± điều trị cộng thêm như Tiotropium, anti-IgE, anti-IL5, anti- IL5R, anti-IL4R
BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 Liều trung bình
Liều thấp ICS mỗi ngày hoặc liều thấp ICS/FOR khi cần
Thuốc kiểm soát hen khác
Liều thấp ICS khi cần dùng
LTRA hoặc liều thấp ICS khi cần dùng SABA
Liều trung bình ICS hoặc liều thấp ICS +LTRA #
Liều cao ICS + tiotropium hoặc liều cao ICS + LTRA #
Thêm corticoid uống liều thấp, nhưng cân nhắc tác dụng phụ
Liều thấp ICS/formoterol khi cần Liều thấp ICS/formoterol khi cần cho bệnh nhân dùng liệu pháp vừa duy trì và vừa cắt cơn trong một bình hít
Thuốc cắt cơn hen khác
SABA khi cần cho bệnh nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì trong một bình hít riêng
ICS (corticoid dạng hít), LABA (đồng vận β2 tác dụng kéo dài), SABA (đồng vận β2 tác dụng ngắn), LTRA (kháng thụ thể Leukotriene) và FOR (formoterol) là những phương pháp điều trị hen suyễn Cần xem xét thêm liệu pháp miễn dịch giải mẫn cảm dưới lưỡi (SLIT) cho những bệnh nhân hen nhạy cảm với mạt nhà, đặc biệt khi có kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 > 70% dự đoán.
Khi chọn liệu pháp điều trị hen, bác sĩ sẽ quyết định loại thuốc kiểm soát phù hợp dựa trên hiệu quả của từng loại thuốc, vì không phải thuốc nào cũng mang lại hiệu quả giống nhau Thuốc kiểm soát hen ưu tiên được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhờ vào khả năng kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính sẵn có của thuốc, chi phí, khả năng sử dụng bình hít, mức độ tuân thủ điều trị, khả năng đáp ứng của bệnh nhân và thói quen cá nhân của họ.
Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị
Bệnh nhân hen nên tái khám định kỳ để đánh giá mức độ kiểm soát hen, các yếu tố nguy cơ và đáp ứng với điều trị Hầu hết bệnh nhân sẽ thấy cải thiện triệu chứng trong vài ngày sau khi bắt đầu điều trị, nhưng để đạt được đáp ứng tối đa có thể mất từ 3-4 tháng Do hen là bệnh có tính chất thay đổi theo thời gian, việc điều chỉnh điều trị là rất cần thiết.
Trước khi tăng bậc điều trị dài hạn cho bệnh nhân hen suyễn sau 2-3 tháng mà vẫn còn triệu chứng hoặc đợt cấp, cần đánh giá các yếu tố sau: tình trạng kiểm soát triệu chứng, tác động của môi trường, tuân thủ điều trị và các yếu tố tiềm ẩn khác.
- Kỹ thuật dùng thuốc phun - hít;
- Các yếu tố nguy cơ;
- Triệu chứng do bệnh đồng mắc ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD.
Tăng bậc ngắn hạn điều trị hen suyễn trong 1-2 tuần có thể được thực hiện bởi bác sĩ hoặc bệnh nhân theo kế hoạch hành động, thường trong các đợt nhiễm virus hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên theo mùa, với khả năng tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần Bệnh nhân cũng có thể điều chỉnh liều hàng ngày bằng cách sử dụng ICS/formoterol liều thấp khi cần cho hen nhẹ hoặc duy trì và cắt cơn Khi bệnh nhân đã kiểm soát hoàn toàn triệu chứng hen, có thể giảm bậc điều trị.
Việc giảm bậc khi hen phế quản đạt được kiểm soát tốt thường được thực hiện sau 3 tháng Mục tiêu của việc giảm bậc là tìm ra liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) để đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ.
- Chọn thời điểm thích hợp để giảm bậc (không nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không có thai) khi thời tiết không thuận lợi.
- Ghi nhận đầy đủ tình trạng bệnh nhân (triệu chứng, chức năng hô hấp), có kế hoạch hành động hen, theo dõi chặt chẽ và hẹn khám lại;
- Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng;
- Nếu hen được kiểm soát với liều thấp ICS hoặc LTRA, giảm liều về liều hiệu quả tối thiểu ICS hoặc dùng liều thấp ICS /formoterol khi cần;
- Không dừng hoàn toàn ICS ở người lớn hoặc trẻ lớn khi đã chẩn đoán hen trừ khi cần dừng tạm thời để đánh giá lại chẩn đoán;
- Nếu giảm bậc quá nhiều hoặc quá nhanh hoặc nếu ngưng hoàn toàn ICS thì nguy cơ đợt cấp sẽ tăng lên.
- Cần chắc chắn đã hẹn khám để đánh giá lại.
Bảng 8 Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn
Loại và liều thuốc kiểm soát hen hiện tại Lựa chọn giảm bậc
Bậc 5 Liều cao ICS /LABA + corticoid uống - Tiếp tục liều cao ICS/LABA + giảm liều corticoid uống
Liều trung bình-cao ICS/LABA hàng ngày- Tiếp tục ICS/LABA hàng ngày với liều ICS giảm 50%
Liều trung bình ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn - Liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì và vừa cắt cơn
Liều cao ICS + thuốc kiểm soát hen thứ
2 - Giảm 50% liều ICS + tiếp tục thuốc kiểm soát hen thứ 2
Liều thấp ICS/LABA hàng ngày - Liều thấp ICS/LABA (giảm 50% liều ICS, hoặc dùng cách ngày) Liều trung bình/cao ICS - Giảm 50% liều ICS
Liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn - Giảm tiếp liều duy trì và tiếp tục liều cắt cơn khi cần
Bậc 2 Liều thấp ICS - Chuyển sang liều thấp ICS/ formoterol khi cần
- Giảm 50% liều ICS/ngày hoặc dùng cách ngày
- Montelukast và ICS liều hiệu quả tối thiểu (giảm còn 1 lần cách ngày đến 1 lần/tuần)
ICS liều thấp hoặc montelukast
- Chuyển sang liều thấp ICS/formoterol khi cần
- Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu ICS/formoterol (giảm còn 1 lần cách ngày đến 1 lần/tuần)
- Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu của ICS với SABA khi cần
3.2.4 Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác
Ngoài việc tối ưu hóa thuốc điều trị hen, việc nhận diện và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ xảy ra đợt cấp hen.
Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cho đợt cấp hen:
- Nhận dạng yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và điều chỉnh yếu tố đó nếu được.
Để đảm bảo bệnh nhân được điều trị hiệu quả, cần chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS, cung cấp kế hoạch hành động hen phù hợp cho từng cá nhân Ngoài ra, việc kiểm tra kỹ thuật hít và đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân là rất quan trọng Cuối cùng, hẹn tái khám thường xuyên hơn sẽ giúp theo dõi tiến triển và điều chỉnh phương pháp điều trị khi cần thiết.
Bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp hen trong năm qua:
Để giảm thiểu đợt cấp của hen suyễn, cần sử dụng liệu pháp điều trị phù hợp như liệu pháp liều thấp ICS/formoterol, vừa có tác dụng duy trì vừa cắt cơn trong một bình hít Nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, việc tăng bậc điều trị cũng là một lựa chọn cần xem xét.
Bệnh nhân có FEV1 thấp:
Thử liều cao ICS trong 3 tháng Lưu ý loại trừ bệnh phổi khác như COPD, giãn phế quản.
Giáo dục xử trí hen theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng
Hen là một bệnh lý cần điều trị lâu dài Bệnh nhân mắc hen cần được bác sĩ hướng dẫn và đào tạo để có khả năng tự quản lý và xử trí bệnh một cách hiệu quả.
3.3.1 Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các bình hít
Hầu hết bệnh nhân hen (đến 80%) sử dụng bình hít không hiệu quả, dẫn đến kiểm soát bệnh kém, gia tăng nguy cơ đợt cấp và tác dụng phụ của thuốc Để đảm bảo bệnh nhân sử dụng bình hít hiệu quả, cần thực hiện các bước sau đây.
Khi chọn bình hít, cần xem xét kỹ lưỡng để phù hợp với từng bệnh nhân, bao gồm hoạt chất thuốc, khả năng sử dụng đúng cách của bệnh nhân và giá thành Đối với bệnh nhân không thể đồng bộ tay bóp miệng hít, việc chỉ định thêm buồng đệm cho bình hít định liều (pMDI) là rất cần thiết.
Để đảm bảo bệnh nhân sử dụng bình hít đúng cách, cần kiểm tra kỹ thuật hít của họ trong mỗi lần tái khám Hãy nhắc nhở bệnh nhân mang theo bình hít và yêu cầu họ thực hiện hít thực tế để đánh giá xem họ có tuân thủ đúng kỹ thuật hay không.
Để sửa lỗi kỹ thuật hít của bệnh nhân, cần phát hiện chính xác lỗi xảy ra trong quá trình hít Sau đó, minh họa lại từng bước để bệnh nhân hiểu rõ hơn về kỹ thuật đúng Cuối cùng, yêu cầu bệnh nhân thực hiện lại kỹ thuật hít để đảm bảo rằng họ đã khắc phục được lỗi đó một cách hiệu quả.
Đảm bảo rằng bác sĩ hoặc điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân đúng kỹ thuật hít bằng cách dựa trên các bước được liệt kê trong tờ bướm Sử dụng các bình hít mẫu phù hợp để minh họa cho bệnh nhân một cách rõ ràng và hiệu quả.
3.3.2 Tuân thủ việc dùng thuốc và lời khuyên khác Ít nhất 50% người lớn không dùng thuốc kiểm soát hen liên tục theo chỉ định của bác sĩ, tỉ lệ này cao hơn nhiều đối với bệnh nhân ít có triệu chứng hen Không dùng thuốc kiểm soát hen theo chỉ định của bác sĩ sẽ khiến hen không được kiểm soát và đợt cấp hen vẫn xảy ra.
Kiểm tra tuân thủ điều trị hen suyễn là rất quan trọng Hãy hỏi bệnh nhân về việc họ có sử dụng thuốc kiểm soát hen hàng ngày hoặc theo đơn thuốc hay không, hay chỉ dùng khi có triệu chứng Kiểm tra số lượng liều thuốc kiểm soát hen còn lại để đánh giá mức độ tuân thủ Đồng thời, tìm hiểu lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc liên tục và hỏi ý kiến của họ về việc điều chỉnh thuốc kiểm soát hen như thế nào để cải thiện tình trạng sức khỏe.
Để tăng cường tính tuân thủ trong điều trị thuốc kiểm soát hen bằng ICS, cần giải thích cho bệnh nhân rằng hen là một bệnh mạn tính Bệnh nhân cần hiểu rằng việc kiểm soát hoàn toàn tình trạng hen chỉ có thể đạt được khi sử dụng thuốc kiểm soát đều đặn, nhằm ngăn ngừa triệu chứng thay vì chỉ sử dụng thuốc cắt cơn khi triệu chứng xuất hiện Ngoài ra, việc điều trị bằng thuốc kiểm soát hen một cách liên tục và lâu dài là cần thiết để kiểm soát hiệu quả bệnh hen.
3.3.3 Huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn
Chương trình huấn luyện tự xử trí hen hiệu quả giúp giảm thiểu việc sử dụng dịch vụ y tế khẩn cấp và nâng cao khả năng kiểm soát bệnh hen, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng và tình huống khác nhau mà không làm tăng chi phí điều trị Chương trình này bao gồm ba thành phần chính.
Bệnh nhân nên tự theo dõi triệu chứng hen và biết cách xử trí khi triệu chứng trở nặng Đối với những người khó nhận biết dấu hiệu nặng của bệnh, việc sử dụng lưu lượng đỉnh kế sẽ giúp theo dõi tình trạng sức khỏe hiệu quả hơn.
Kế hoạch hành động cho bệnh nhân hen là hướng dẫn tạm thời điều chỉnh phương pháp điều trị khi có sự thay đổi về triệu chứng hoặc lưu lượng đỉnh Kế hoạch này cũng chỉ rõ thời điểm và cách thức liên hệ với bác sĩ hoặc cơ sở y tế khi cần thiết.
Trong mỗi lần khám định kỳ, bác sĩ cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, tần suất đợt cấp, và các yếu tố gây đợt cấp Bác sĩ cũng sẽ xem xét mức độ đáp ứng với điều trị hiện tại, các bệnh đồng mắc, và mức độ tuân thủ điều trị cùng các yếu tố cản trở Ngoài ra, việc kiểm tra kỹ thuật hít và sửa lỗi nếu có, cập nhật kế hoạch hành động hen, cũng như giáo dục bệnh nhân về bệnh hen và giải đáp thắc mắc của họ là rất quan trọng.
Xử trí hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt
3.4.1 Xử trí bệnh lý đi kèm
Béo phì cần được chẩn đoán và đánh giá cẩn thận để kiểm soát hen hiệu quả, tránh tình trạng điều trị không đủ hoặc quá mức Việc sử dụng xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp là rất quan trọng trong quá trình này Đồng thời, kế hoạch giảm cân nên được tích hợp vào điều trị cho bệnh nhân hen có kèm béo phì, vì giảm cân có thể cải thiện đáng kể mức độ kiểm soát hen.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thường biểu hiện qua triệu chứng nóng rát sau xương ức, đau ngực, ợ hơi, ợ chua, khó tiêu và ho khan Việc điều trị chỉ nên thực hiện khi có triệu chứng trào ngược, vì điều trị khi không có triệu chứng sẽ không mang lại lợi ích Nên xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton, thuốc tăng nhu động ruột, kết hợp với thay đổi chế độ ăn để cải thiện tình trạng bệnh.
Rối loạn lo âu và trầm cảm thường gặp ở bệnh nhân hen, ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và làm cho bệnh hen khó kiểm soát, từ đó giảm chất lượng cuộc sống Cần phân biệt rõ ràng giữa triệu chứng do hen và triệu chứng do rối loạn lo âu Nếu việc chẩn đoán và điều trị gặp khó khăn, nên xem xét chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần kinh.
Dị ứng thức ăn hiếm khi là nguyên nhân gây triệu chứng hen (dưới 2% người bị hen), nhưng nhiều trường hợp tử vong do phản vệ với thức ăn lại có tiền sử hen, đặc biệt là hen không được kiểm soát Do đó, việc xác định thực phẩm gây phản vệ cần được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh nhân hen cần được quản lý triệu chứng hiệu quả, được hướng dẫn cách tránh phơi nhiễm, phân biệt giữa hen và phản vệ, cũng như biết cách tự xử trí và tự tiêm epinephrine khi cần thiết.
Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi có mối liên quan chặt chẽ đến bệnh hô hấp, với 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng mắc bệnh hen Bệnh nhân hen có viêm mũi-xoang mạn tính thường gặp triệu chứng nặng hơn, đặc biệt khi có polyp mũi Việc điều trị viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi xoang mạn tính là cần thiết để giảm triệu chứng mũi Đối với bệnh nhân hen kèm viêm mũi dị ứng, nên kết hợp thuốc điều trị hen với corticoid xịt mũi hoặc montelukast dạng uống để đạt hiệu quả tốt nhất.
3.4.2 Xử trí hen trong những nhóm bệnh nhân hoặc tình huống đặc biệt
Co thắt phế quản do gắng sức là triệu chứng phổ biến ở nhiều bệnh nhân hen, thường xuất hiện khi ngừng vận động Việc sử dụng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS một cách đều đặn có thể giảm đáng kể tình trạng này Khởi động kỹ trước khi tập luyện cũng giúp giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của co thắt phế quản Ngoài ra, người bệnh nên xem xét sử dụng budesonide/formoterol hoặc SABA ngay trước khi vận động hoặc khi có triệu chứng để phòng ngừa hoặc giảm thiểu co thắt phế quản do gắng sức.
Hen ở vận động viên thường có sự tương quan yếu giữa triệu chứng và chức năng hô hấp, với thể tích và lưu lượng thở ra cao hơn nhưng triệu chứng lại khó kiểm soát hơn Trong các đợt huấn luyện cường độ cao, vận động viên nên tránh không khí ô nhiễm, dị nguyên và khí hậu quá lạnh Ngoài ra, việc sử dụng đầy đủ thuốc kiểm soát hen chứa ICS là rất quan trọng, đồng thời cần giảm thiểu việc sử dụng SABA để tránh tình trạng lờn thuốc.
Phụ nữ mang thai cần được điều trị hen suyễn bằng các thuốc kiểm soát và cắt cơn hen tương tự như khi không có thai, vì lợi ích cho cả mẹ và bé vượt trội hơn so với nguy cơ Trong thời kỳ mang thai, một phần ba phụ nữ có thể gặp triệu chứng hen giống như trước, một phần ba có thể xấu hơn và một phần ba có thể tốt hơn Tuy nhiên, do không thể dự đoán tình trạng cụ thể, việc giảm liều thuốc kiểm soát hen trong thai kỳ không được khuyến khích Khi xảy ra cơn hen cấp, phụ nữ mang thai nên được điều trị đầy đủ như bình thường Sau khi sinh, bệnh nhân nên tiếp tục sử dụng thuốc kiểm soát hen và dùng thuốc cắt cơn hen khi có triệu chứng co thắt phế quản.
Hen có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, với khoảng 20% phụ nữ bị hen gặp triệu chứng nặng hơn trong vài ngày trước kỳ kinh Ngoài việc sử dụng các phương pháp điều trị hen thông thường, nên xem xét bổ sung thuốc ngừa thai dạng uống và/hoặc montelukast để cải thiện tình trạng.
Khi điều trị bệnh nhân hen khởi phát ở tuổi trưởng thành, cần hỏi về tiền sử nghề nghiệp và phơi nhiễm với các chất kích thích Việc nhận diện và loại bỏ các tác nhân nghề nghiệp sớm là rất quan trọng Nếu bệnh nhân có nghi ngờ hoặc xác định bị hen nghề nghiệp, họ nên được giới thiệu đến chuyên gia để được đánh giá và tư vấn kịp thời.
Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh đồng thời, điều này làm cho việc điều trị hen suyễn trở nên phức tạp hơn Khi lựa chọn thuốc và dụng cụ hít cho nhóm đối tượng này, cần xem xét các yếu tố như viêm khớp, sức cơ, khả năng hít vào, thị giác và độ phức tạp của phác đồ điều trị Việc chú trọng đến những yếu tố này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị cho người cao tuổi.
Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân hen cần kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì thuốc kiểm soát trong giai đoạn chu phẫu Đối với những bệnh nhân sử dụng ICS liều cao kéo dài hoặc đã từng dùng corticoid uống trên 2 tuần trong vòng 6 tháng qua, cần bổ sung hydrocortisone trong chu phẫu để phòng ngừa suy tuyến thượng thận cấp.
Bệnh hô hấp do Aspirin có tỷ lệ bùng phát 7% ở bệnh nhân hen suyễn chung và 15% ở bệnh nhân hen nặng Chẩn đoán dựa vào tiền sử xuất hiện cơn hen từ vài phút đến 1-2 giờ sau khi sử dụng aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid khác Bệnh nhân thường mắc hen nặng kèm theo polyp mũi Điều trị chính vẫn là corticosteroid hít (ICS); montelukast có thể hỗ trợ, trong khi một số bệnh nhân cần sử dụng corticosteroid đường uống.
Bệnh nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) thường xuất hiện ở bệnh nhân hen, khi cơ thể phản ứng quá mức với nấm Aspergillus fumigatus Triệu chứng bao gồm khò khè, ho ra máu hoặc khạc đờm màu nâu, kèm theo nốt mờ phổi và hình ảnh giãn phế quản Bệnh nhân thường có sự gia tăng bạch cầu ái toan và/hoặc IgE trong máu Phác đồ điều trị bao gồm corticoid dạng uống kết hợp với itraconazole cho những trường hợp có đợt cấp thường xuyên, cùng với vật lý trị liệu hô hấp để hỗ trợ khạc đờm hiệu quả trong trường hợp giãn phế quản.
Hen nặng ở bệnh nhân người lớn và vị thành niên
Hen nặng và hen khó điều trị được định nghĩa bắt đầu từ khái niệm hen không kiểm soát, trong đó hen không kiểm soát có thể bao gồm một hoặc hai yếu tố sau:
+ Kiểm soát triệu chứng kém
+ Có > 2 đợt cấp đòi hỏi corticosteroids uống (OCS) /năm hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng đòi hỏi nhập viện/ năm.
- Hen khó điều trị là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị với bậc 4 hoặc bậc 5 của
GINA hoặc hen đòi hỏi các mức điều trị này để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp.
Hen nặng là một dạng hen khó điều trị, biểu hiện bởi tình trạng hen không được kiểm soát mặc dù người bệnh tuân thủ điều trị tối ưu và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn khi liều điều trị cao bị giảm.
3.5.2 Đánh giá và xử trí hen khó điều trị và hen nặng Đánh giá và xử trí hen khó điều trị và hen nặng ở người lớn và thanh thiếu niên được tóm tắt theo sơ đồ trong các hình 3.1; 3.2 và 3.3 , gồm 8 phần được thực hiện theo trình tự thời gian. a Đánh giá và xử trí hen khó điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên
Phần 1: Khẳng định chẩn đoán HPQ
- Cân nhắc chuyển người bệnh đến chuyên gia hoặc phòng khám chuyên về hen nặng, đặc biệt nếu:
+ Gặp khó khăn trong việc khẳng định chẩn đoán hen
+ Người bệnh thường xuyên phải đi khám cấp cứu
+ Người bệnh thường xuyên có nhu cầu dùng hoặc phải điều trị duy trì với OCS
+ Nghi ngờ hen nghề nghiệp
+ Dị ứng thức ăn hoặc phản vệ
+ Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh tim
+ Các triệu chứng gợi ý các biến chứng như giãn phế quản
+ Có nhiều bệnh đồng mắc.
Khi khám và khai thác tiền sử bệnh nhân, cần thực hiện một cách cẩn thận để xác định xem các triệu chứng có phải là điển hình của bệnh hen hay không, cũng như để loại trừ các nguyên nhân khác hoặc các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Thực hiện test hồi phục phế quản để xác định giới hạn luồng không khí dao động Nếu kết quả ban đầu âm tính, nên xem xét lặp lại test khi bệnh nhân có triệu chứng Trong trường hợp chức năng thông khí phổi bình thường hoặc không đo được, khuyến khích bệnh nhân theo dõi nhật ký bằng lưu lượng đỉnh kế để đánh giá mức độ dao động.
Hình 3 Chẩn đoán và điều trị hen nặng ở người lớn và trẻ em > 12 tuổi
Bao gồm ba hình dưới đây: 3.1; 3.2; 3.3
Phần 2: Tìm kiếm các yếu tố góp phần gây ra triệu chứng và đợt cấp
Tìm kiếm các yếu tố có thể thay đổi góp phần gây ra triệu chứng hoặc đợt cấp:
- Kỹ thuật hít không đúng.
Bệnh đồng mắc thường gây ra những lo lắng và trầm cảm, dẫn đến béo phì và giảm hoạt động thể lực Các tình trạng như viêm mũi họng mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng, GERD, COPD, và ngưng thở khi ngủ cũng thường xuất hiện Ngoài ra, bệnh giãn phế quản, bệnh tim và gù vẹo do loãng xương cũng là những hệ quả nghiêm trọng của bệnh đồng mắc.
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói thuốc, dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm không khí, nấm mốc và hóa chất độc hại đều có thể kích thích sự phát triển của các vấn đề sức khỏe.
- Sử dụng SABA thường xuyên hoặc quá mức gây giảm đáp ứng và tăng thêm nhu cầu sử dụng.
- Các vấn đề khó khăn về kinh tế, xã hội: có thể góp phần gây ra tuân thủ điều trị kém.
- Tác dụng phụ của thuốc: có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị.
Phần 3: Xem xét và tối ưu hóa việc xử trí
- Giáo dục tự quản lý hen và khẳng định rằng người bệnh có và biết cách sử dụng một bản kế hoạch hành động hen.
Tối ưu hóa thuốc kiểm soát đường hít là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị cho người bệnh Điều này bao gồm việc lựa chọn thuốc hít phù hợp, kiểm tra và sửa chữa kỹ thuật hít, cũng như đánh giá lại kỹ thuật hít trong mỗi lần thăm khám Đối với những bệnh nhân có tiền sử đợt cấp, nên cân nhắc chuyển sang liệu pháp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn nhằm giảm nguy cơ tái phát đợt cấp.
Điều trị bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi khi có chứng cứ rõ ràng về lợi ích Cần tránh sử dụng các loại thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh, như thuốc chẹn beta, aspirin và các NSAID khác, đối với những bệnh nhân mắc AERD.
Để cải thiện sức khỏe và hỗ trợ quá trình điều trị, người bệnh nên xem xét các liệu pháp bổ sung không dùng thuốc như cai thuốc lá, tập thể dục thường xuyên, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh và giảm cân Ngoài ra, việc làm sạch chất nhầy, tiêm phòng cúm, tập thở đúng cách, cũng như tránh các dị nguyên cho những người nhạy cảm và hạn chế phơi nhiễm là rất quan trọng.
- Cân nhắc dùng thử các thuốc không sinh học phối hợp với ICS liều trung bình / cao như LABA, tiotropium, LTRA nếu chưa thử.
- Cân nhắc dùng thử ICS liều cao, nếu hiện không sử dụng.
Phần 4: Đánh giá đáp ứng sau 3-6 tháng
Đặt lịch khám để đánh giá hiệu quả của các can thiệp đã thực hiện Thời gian thăm khám sẽ phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp lâm sàng và những thay đổi trong phương pháp điều trị.
- Khi đánh giá đáp ứng với điều trị, xem xét các vấn đề sau:
+ Đợt cấp kể từ lần khám trước và cách xử lý
+ Tác dụng phụ của thuốc
+ Kỹ thuật hít và tuân thủ
+ Sự hài lòng và những mối quan tâm của người bệnh.
- Mức độ đáp ứng với điều trị:
Nếu bệnh hen không được kiểm soát mặc dù đã điều trị tối ưu, cần khẳng định chẩn đoán hen nặng và chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa khi có thể.
Nếu hen được kiểm soát tốt, nên xem xét việc hạ bậc điều trị Bắt đầu bằng cách giảm hoặc ngừng sử dụng OCS trước, sau đó loại bỏ các liệu pháp bổ sung khác, và cuối cùng giảm liều ICS mà không ngừng hoàn toàn thuốc này.
- Thay đổi kiểm soát hen khi hạ bậc điều trị:
Nếu triệu chứng hen trở nên mất kiểm soát hoặc xảy ra đợt cấp, cần xác định chẩn đoán hen nặng và quay lại liều điều trị trước đó để khôi phục kiểm soát Nếu có thể, hãy chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên khoa để được khám và điều trị kịp thời.
Nếu triệu chứng và đợt cấp hen được kiểm soát tốt, bệnh nhân không gặp phải tình trạng hen nặng Cần tiếp tục tối ưu hóa quản lý hen và đánh giá, điều trị các kiểu hình hen nặng ở người lớn.
Phần 5: Đánh giá kiểu hình hen nặng và các yếu tố tham gia
- Đánh giá và quản lý hen nặng cần sự phối hợp của các chuyên gia thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau Việc đánh giá bao gồm:
+ Đánh giá kiểu hình viêm: Type 2 hay không Type 2?
+ Đánh giá chi tiết hơn về bệnh đồng mắc và chẩn đoán phân biệt
