TỔNG QUAN
Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae
1.1.1 Đặc điểm vi sinh và khả năng gây bệnh
Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột
Vi khuẩn Gram âm có cấu trúc đặc biệt với các bộ phận chính như vỏ nhày, thành tế bào, màng tế bào, tế bào chất, vùng nhân, lông và pili Khác với vi khuẩn Gram dương, thành tế bào của vi khuẩn Gram âm có hai lớp rõ rệt: lớp peptidoglycan mỏng bên trong và lớp màng ngoài (outer membrane) cách biệt bởi không gian chu chất Lớp màng ngoài này bao gồm hai lớp, với lớp phospholipid bên trong và lớp lipopolysaccharid bên ngoài, kết hợp cùng các phân tử protein và lipoprotein Cấu trúc này không chỉ đóng vai trò quan trọng trong độc lực mà còn ảnh hưởng đến khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm.
Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) là nhóm vi khuẩn Gram âm, có thể sống trong môi trường hiếu khí hoặc kị khí, có khả năng lên men glucose và các loại đường khác, đồng thời khử nitrat thành nitrit Chúng sản sinh men catalase nhưng không có men oxidase Hầu hết các vi khuẩn trong nhóm này đều có khả năng di động nhờ lông quanh thân và không hình thành nha bào Một số đại diện tiêu biểu của họ vi khuẩn này bao gồm Escherichia coli và Proteus spp.
Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp.,
Vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến trong cộng đồng và bệnh viện, ảnh hưởng đến cả người khỏe mạnh lẫn những người có bệnh lý nền Các chủng vi khuẩn này thường được phân lập từ nhiều nguồn như nước tiểu, máu, đường hô hấp, khoang màng bụng, dịch não tủy, dịch hoạt dịch và dịch áp xe Nhiễm khuẩn do vi khuẩn đường ruột có thể xảy ra đơn lẻ hoặc bùng phát thành dịch.
Klebsiella pneumoniae là một trong ba loài vi khuẩn gây bệnh cho con người trong chi Klebsiella, chịu trách nhiệm cho 70% các ca nhiễm khuẩn liên quan đến chi này Loài vi khuẩn này có khả năng lên men lactose, tạo ra khuẩn lạc với độ nhày cao nhờ lớp vỏ polysaccharid phong phú mà nó sản xuất.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã chia sẻ tài liệu miễn phí trên website CANGHIACDUOC.ORG.VN, có thể truy cập từ thiết bị di động mà không cần sinh nhạc bào Ở người, vi khuẩn K.pneumoniae chủ yếu tập trung ở đường tiêu hóa, da và vòm họng.
K.pneumoniae là căn nguyên chính gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan và viêm phổi ở người khỏe mạnh Tuy nhiên, từ những năm 1970, dịch tễ nhiễm khuẩn gây ra bởi K.pneumoniae thay đổi mạnh mẽ khi vi khuẩn này xuất hiện trong bệnh viện và trở thành nguyên nhân quan trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thể trạng suy yếu bởi tình trạng đa bệnh lý [60], [80] Bên cạnh viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra bởi K.pneumoniae bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn nội mạc, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn ổ bụng và viêm màng não [10], [60].
Vi khuẩn có thể xâm nhập, phát triển và nhân lên trong mô cơ thể, dẫn đến nhiễm trùng cho vật chủ Khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.
1 - Khả năng bám vào tế bào vật chủ;
2 - Khả năng xâm nhập của vi khuẩn;
3 - Độc tố của vi khuẩn;
Các enzym ngoại bào và độc tố do vi khuẩn tiết ra có thể gây rối loạn cơ chế điều hòa của cơ thể, dẫn đến mất cân bằng nội môi Điều này thể hiện qua các triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, đau, sưng tấy và nổi mẩn Hậu quả có thể gây tổn thương tại chỗ hoặc lan rộng tới hệ bạch huyết và hệ tuần hoàn.
K.pneumoniae có yếu tố độc lực chính là lớp vỏ nhày polysaccharid dày, giúp vi khuẩn ức chế quá trình thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính và hạn chế bị tiêu diệt bởi miễn dịch dịch thể bằng cách ức chế hoạt hóa bổ thể, đặc biệt là C3b Ngoài ra, K.pneumoniae còn sản xuất nhiều loại fimbriae/pili, tạo điều kiện cho vi khuẩn bám vào vật chủ.
Hai cơ chế gây bệnh của K.pneumoniae bao gồm: (1) lớp lipopolysaccharid kích hoạt C3b ở xa màng tế bào, ức chế sự hình thành phức hợp tấn công màng tế bào C5b-C9, từ đó ngăn cản sự phá hủy màng tế bào và tiêu diệt vi khuẩn; (2) cạnh tranh hấp thu sắt với vật chủ.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
1.1.3 Hiện tượng đề kháng kháng sinh và cơ chế đề kháng kháng sinh
K.pneumoniae đã trở thành một mối đe dọa lớn về đề kháng kháng sinh kể từ những năm 1980 Các cơ chế đề kháng của vi khuẩn này bao gồm sự sản sinh enzym phân hủy kháng sinh, giảm tính thấm của kháng sinh, hình thành bơm tống thuốc và thay đổi đích tác dụng của kháng sinh.
1.1.3.1 Sinh enzym phân hủy kháng sinh
Klebsiella pneumoniae is capable of producing extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), classified as Class A according to Ambler's classification These ESBLs are encoded by plasmid genes and can hydrolyze penicillins, cephalosporins from the first to fourth generation, and aztreonam, while remaining effective against carbapenems.
K.pneumoniae không chỉ sản xuất enzym ESBL phân giải beta-lactam mà còn tiết ra các carbapenemase có khả năng phân hủy kháng sinh carbapenem Các carbapenemase được phân loại thành 3 lớp theo cấu trúc phân tử theo Ambler: lớp A, B và D Trong đó, lớp A và D sử dụng serine làm vị trí hoạt động, trong khi lớp B sử dụng ion kẽm để phân hủy cơ chất Phân loại các carbapenemase theo Ambler được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Phân loại enzym beta-lactamase theo Ambler
Lớp Trung tâm Loại enzym Ví dụ Cơ chất hoạt động
A Serin Penicilinase SHV-1 Penicilin, cephalosporin phổ hẹp
ESBL Các ESBL Các beta-lactam phổ rộng, aztreonam
Carbapenemase Các KPC, Penicilin, cephalosporin,
B Zn Carbapenemase NDM-1, Penicilin, cephalosporin,
C Serin Cephalosporinase AmpC Các cephalosporin.
D Serin Carbapenemase OXA-48 Penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Trong lớp A, những carbapenemase đáng chú ý bao gồm Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), GES, IMI, NMC-A, SFC, và SME, trong đó KPC là phổ biến nhất trên toàn cầu KPC có khả năng phân hủy nhiều loại kháng sinh như penicilin, cephalosporin, cephamycin, carbapenem, và monobactam, nhưng chỉ bị ức chế một phần bởi acid clavulanic, tazobactam, acid boronic và avibactam Gen bla KPC mã hóa cho KPC nằm trên plasmid, cho phép nó lây lan dễ dàng trong họ trực khuẩn đường ruột Các chủng mang gen bla KPC thường có thêm khả năng kháng với fluoroquinolon, aminoglycosid và trimethoprim-sulfamethoxazol.
Enzym lớp B, metallo-beta-lactamase (MBL), là một nhóm enzym phức tạp với cấu trúc amino acid đa dạng, nhưng có ba đặc điểm chung quan trọng: khả năng phân hủy carbapenem, đề kháng với các chất ức chế beta-lactamase, và nhạy cảm với các chất chelat như EDTA do yêu cầu ion Zn trong quá trình phân hủy cơ chất.
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng.
- Có thời điểm nhập khoa trong giai đoạn từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.
- Có kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn K.pneumoniae.
- Có thời gian điều trị tại khoa HSTC < 48 giờ.
Tại thời điểm lấy bệnh phẩm đầu tiên, không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nào được xác định, theo tiêu chí chẩn đoán của CDC/NHSN năm 2018, do bác sĩ điều trị thực hiện.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả, không can thiệp, theo dõi dọc tiến cứu, trong đó mỗi bệnh nhân được theo dõi hàng ngày từ ngày phát hiện vi khuẩn K.pneumoniae đầu tiên cho đến khi bệnh nhân rời khoa hoặc tử vong tại viện Thông tin về bệnh nhân trong khoảng thời gian từ ngày đầu tiên nhập Khoa HSTC đến ngày bắt đầu theo dõi đã được thu thập đầy đủ Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trong khuôn khổ đề tài Nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của Bệnh viện.
2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu
Dựa trên sổ theo dõi kết quả vi sinh của Khoa HSTC, nhóm nghiên cứu đã lập danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae trong thời gian nghiên cứu Quy trình thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày trong hình 2.1 Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu đã được theo dõi và dữ liệu được thu thập qua Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1).
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Dữ liệu vi sinh của K.pneumoniae từ
01/2018 -12/2018 của khoa HSTC từ sổ theo dõi kết quả vi sinh của khoa HSTC
Danh sách BN có kết quả phân lập vi khuẩn K.pneumoniae dương tính
Bệnh án đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu
Loại trừ những bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 48 giờ, bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn mới vào thời điểm phân lập
Hình 2.1 Quy trình lựa chọn và thu thập thông tin bệnh nhân 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn do
K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai.
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
+ Tuổi, giới tính, cân nặng.
+ Điểm APACHE II, điểm SOFA, điểm Charlson vào thời điểm nhập khoa.
+ Thời gian điều trị trung bình tại khoa HSTC.
+ Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong 90 ngày trước đó.
+ Tỷ lệ bệnh nhân vào thẳng, chuyển tuyến, chuyển khoa.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có thở máy, lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng.
+ Tình trạng khi ra viện.
Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn do K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai.
+ Tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae.
+ Độ nhạy cảm của các chủng K.pneumoniae với các kháng sinh được thử.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite
+ Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của K.pneumoniae với 4 loại kháng sinh: imipenem, meropenem, amikacin, colistin.
+ Tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh ở các chủng K.pneumoniae nhạy cảm và đề kháng với meropenem, colistin.
Mục tiêu 3: Phân tích đặc điểm phác đồ và hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn do
K.pneumoniae tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai.
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn:
+ Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng.
Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh quan trọng trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae ở bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ cho thấy MIC với carbapenem lớn hơn 8 µg/mL.
+ Chế độ liều của các kháng sinh nhóm carbapenem, colistin, aminoglycosid.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng vi sinh.
+ Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân có sử dụng phác đồ có carbapenem phân loại theo MIC của carbapenem.
2.2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu
Phác đồ kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm K.pneumoniae được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn đầu tiên là phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, áp dụng trong 48 giờ đầu sau khi lấy bệnh phẩm đầu tiên; giai đoạn thứ hai là phác đồ dựa trên kết quả kháng sinh đồ, được sử dụng ngay sau khi có kết quả vi sinh đầy đủ từ bệnh phẩm đầu tiên.
Phác đồ kháng sinh dựa trên carbapenem là phương pháp điều trị sử dụng carbapenem, có thể là đơn độc hoặc kết hợp với các loại kháng sinh khác, nhưng không bao gồm colistin.
Phác đồ kháng sinh dựa trên colistin là phương pháp điều trị sử dụng colistin một mình hoặc kết hợp với các loại kháng sinh khác.
Mỗi lần bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong quá trình điều trị sẽ được tính là một lượt chỉ định, bất kể kháng sinh đó có xuất hiện trong nhiều phác đồ khác nhau.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Chế độ liều kháng sinh được xác định dựa trên liều dùng đầu tiên khi thuốc được chỉ định cho bệnh nhân.
2.2.5 Một số tiêu chí đánh giá Độ thanh thải creatinin (Cl Cr ) của bệnh nhân được tính theo công thức
Cockcroft-Gault [16], trong đó nồng độ creatinin huyết thanh và cân nặng của bệnh nhân được lấy tại thời điểm lấy bệnh phẩm phân lập K.pneumoniae:
Công thức tính Cl Cr (mL/phút) là 72 × Nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dL) × 0,85 (đối với nữ) Điểm APACHE II, SOFA và Charlson là các thang điểm quan trọng dùng để đánh giá tình trạng bệnh nhân, được mô tả chi tiết trong phụ lục 2 Cụ thể, điểm APACHE II dùng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong, điểm SOFA phản ánh mức độ suy đa tạng, trong khi điểm Charlson đánh giá tình trạng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn mới được bác sĩ điều trị xác định dựa trên các tiêu chí của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Mạng lưới An toàn Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) năm 2018.
Loại nhiễm khuẩn: được xác định theo tiêu chí chẩn đoán nhiễm khuẩn của
In 2018, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the National Healthcare Safety Network (NHSN) conducted an evaluation of the antibiotic susceptibility of Klebsiella pneumoniae This assessment aimed to determine the effectiveness of various antibiotics against this pathogen, highlighting the importance of ongoing monitoring in public health efforts.
Các kháng sinh khác ngoài colistin được đánh giá dựa trên kết quả kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai, theo tiêu chuẩn của Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI) năm 2018.
Colistin không nằm trong danh sách kháng sinh đồ thường quy tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin chỉ được công bố bởi Ủy ban về Thử Độ nhạy cảm Châu Âu (EUCAST) Kết quả đánh giá độ nhạy cảm này dựa trên chỉ số MIC được thực hiện tại Khoa Vi sinh theo phân loại của EUCAST năm 2018.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Giá trị MIC của K.pneumoniae với các kháng sinh:
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của K.pneumoniae đối với các kháng sinh như imipenem, meropenem và amikacin đã được xác định tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp E-test, tuân theo tiêu chuẩn CLSI năm 2018.
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của K.pneumoniae đối với kháng sinh colistin được xác định tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp vi pha loãng trong môi trường lỏng, theo hướng dẫn của CLSI và EUCAST năm 2016.
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm Excel 2016 và SPSS Statistics 23 Các biến liên tục được kiểm tra phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov cho cỡ mẫu trên 50 và kiểm định Shapiro-Wilk cho cỡ mẫu dưới 50, với mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05 được coi là phân phối chuẩn Các biến liên tục có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, trong khi các biến không phân phối chuẩn được mô tả bằng trung vị và tứ phân vị Các biến phân hạng được biểu thị qua số lượng và tỷ lệ phần trăm.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae tại khoa HSTC
HSTC. Đặc điểm chung của những bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1.
T ru n g t âm D I & A D R Q u ốc g ia - T à i l iệ u đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p h ít ại w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N = 91)
Tuổi, trung vị (tứ phân vị) 59,0 (46,0 – 67,0)
Cân nặng (kg), trung bình ± SD 57,9 ± 12,9 Điểm APACHE II ngày nhập khoa, trung vị (tứ phân vị) 15,0 (11,0 – 21,0) Điểm SOFA ngày nhập khoa, trung vị (tứ phân vị) 6,0 (4,0 – 9,0)
CA NH GI AC DU OC O RG V N
• Cl Cr ≥ 130 mL/phút 3 (3,3%) Điểm Charlson, trung vị (tứ phân vị) 1,0 (0 – 2,0)
Thời gian điều trị tại khoa HSTC, trung vị (tứ phân vị) 15,0 (9,0 – 25,0)
Nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó, n (%) 71 (78,0%) Độ thanh thải creatinin, trung vị (tứ phân vị) 57,6 (31,5 – 82,6) tạ iw eb sit e
• 30 mL/phút ≤ Cl Cr < 60 mL/phút 26 (28,6%)
• 60 mL/phút ≤ Cl Cr < 130 mL/phút 40 (44,0%) n ph í
• Cl Cr < 30 mL/phút 22 (24,2%) ẻ m iễ
Lọc máu ngắt quãng, n (%) 22 (24,2%) ch ia s
Lọc máu liên tục, n (%) 41 (45,1%) đư ợc
Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59, với 69,2% là nam giới Cân nặng trung bình là 57,9 kg, trong khi điểm APACHE II và SOFA cho thấy sự dao động lớn, phản ánh mức độ nặng của bệnh và suy đa tạng Điểm Charlson trung vị là 1,0, và thời gian điều trị trung bình là 15 ngày, với 78% bệnh nhân có tiền sử nhập viện trong 90 ngày trước Về chức năng thận, 3,3% bệnh nhân có thanh thải creatinin trên 130 mL/phút, trong khi 24,2% có thanh thải dưới 30 mL/phút Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu ngắt quãng là 24,2%, và 45,1% cần lọc máu liên tục Hơn 91% bệnh nhân phải thở máy, với 69,2% được chuyển từ khoa khác và 27,5% từ bệnh viện khác Tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn, xin về hoặc tử vong là 41,8%.
Các loại nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Các loại nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu
Loại nhiễm khuẩn Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán viêm phổi do
K.pneumoniae, chiếm tỷ lệ 75,8% K.pneumoniae cũng thường gây nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ 25,3% Nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn mô mềm chiếm tỷ lệ dưới 10%.
Bảng 3.3 trình bày tỷ lệ đồng nhiễm và các căn nguyên vi khuẩn đồng nhiễm với
K.pneumoniae trên các bệnh nhân.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn đồng nhiễm trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Đồng nhiễm vi khuẩn (N) 53 58,2
Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu có đồng nhiễm vi khuẩn khác, trong đó A.baumanii là vi khuẩn có tỷ lệ đồng nhiễm cao nhất với K.pneumoniae, đạt 69,8% Tỷ lệ đồng nhiễm của P.aeruginosa và E.coli lần lượt là 18,9% và 13,2%.
Đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm bằng cách xác định tỷ lệ vi khuẩn K.pneumoniae được phân lập, độ nhạy cảm của vi khuẩn này đối với các loại kháng sinh, và phân bố giá trị MIC của K.pneumoniae với bốn loại kháng sinh: imipenem, meropenem, amikacin và colistin Ngoài ra, chúng tôi cũng xem xét mối tương quan giữa độ nhạy và kháng của K.pneumoniae đối với các kháng sinh này.
Kết quả về các loại bệnh phẩm phân lập được trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae
Loại bệnh phẩm (N = 141) Số lượng Tỷ lệ %
Bệnh phẩm hô hấp 94 66,7 Đờm 82 58,2
Dịch dẫn lưu hố lách 1 0,7
Dịch vết mổ đại tràng 1 0,7
Bệnh phẩm từ mô mềm 3 2,1
Trong nghiên cứu về tỷ lệ phân lập K.pneumoniae, loại bệnh phẩm phổ biến nhất là dịch tiết hô hấp, chiếm 66,7%, với đờm và dịch phế quản lần lượt là 58,2% và 8,5% Bệnh phẩm máu đứng thứ hai với tỷ lệ 12,8%, tiếp theo là dịch ổ bụng và catheter, chiếm 12,1% và 4,3% Nước tiểu và mô mềm chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 2,1% trong tổng số bệnh phẩm cấy ra K.pneumoniae.
Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae phân lập được trong mẫu nghiên cứu với những kháng sinh được thử được thể hiện trong hình 3.2.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
I'm sorry, but the text you provided appears to be a random string of characters and does not convey any coherent meaning or content to rewrite Please provide a clear and meaningful article for me to assist you with.
* Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin được xác định thông qua giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo phân loại c ủa EUCAST năm 2018 (N = 85).
Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của các chủng K.pneumoniae tạ i w eb si te phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Các kháng sinh được thử độ nhạy cảm với vi khuẩn K pneumoniae cho thấy hầu hết các chủng đã phát triển kháng thuốc, với tỷ lệ nhạy cảm dưới 30% đối với nhiều nhóm kháng sinh, bao gồm cả nhóm carbapenem Tuy nhiên, các kháng sinh aminoglycosid và colistin vẫn duy trì mức độ nhạy cảm tương đối cao, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt đạt trên 50% và 90%.
Các chủng K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu được xác định giá trị nồng độ
Kết quả phân tích giá trị ức chế tối thiểu (MIC) của các loại kháng sinh như imipenem, meropenem, amikacin và colistin đối với K.pneumoniae cho thấy sự phân bố khác nhau.
4 kháng sinh trên được trình bày trong hình 3.3.
20 Tỷ lệ 70 % tích lũy 70 lệ ( % )
% tích lũy 60 tíc h % lệ ( % ) 30 60 tíc h %
0,06 0 MIC ( g/mL) MIC 50 = 4 àg/mL 0 0 0 0 0 0 0 MIC ( g/mL) MIC 50 = 32 àg/mL
MIC Amikacin MIC 90 = 32 àg/mL MIC 90 > 32 àg/mL
Tỷ lệ 80 40 Tỷ lệ EUCAST 80
0 ylũ tíc h % T ỷ lệ ( % ) 30 60 ylũ tíc h %
MIC ( g/mL) MIC 50 = 6 àg/mL MIC ( g/mL) MIC 50 = 0,38 àg/mL
MIC 90 = 256 àg/mL MIC 90 = 0,5 àg/mL ễn sẻ m i
Hình 3.3 Phân bố giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với các kháng sinh ch ia imipenem, meropenem, amikacin và colistin của K.pneumoniae đư ợ c
Trong nghiên cứu, đã xác định được 50 và 51 chủng vi khuẩn K.pneumoniae với giá trị MIC đối với imipenem và meropenem Hình ảnh phân bố MIC cho thấy tỷ lệ số chủng nhạy cảm với hai kháng sinh nhóm carbapenem, trong đó có những chủng có MIC từ 1,0 trở xuống.
A D R àg/mL trở xuống – ngưỡng nhạy cảm theo CLSI năm 2018) khoảng 30% Tỷ lệ số chủng
D I & cú MIC có giá trị từ 1,0 àg/mL đến 8,0 àg/mL, với tỷ lệ kháng thuốc là 32,0% đối với imipenem và 13,7% đối với meropenem Đặc biệt, có tới 34,0% các chủng vi khuẩn cho thấy sự kháng imipenem ở mức MIC cao.
T ru ng từ 32,0 àg/mL trở lờn, tỷ lệ này với meropenem là 51,0%.
Nghiên cứu cho thấy, trong số các chủng K.pneumoniae được xác định, có 70 chủng có MIC với amikacin và 85 chủng với colistin Tỷ lệ nhạy cảm của K.pneumoniae với amikacin đạt 82,9%, với hầu hết các chủng có giá trị MIC từ 16,0 µg/mL trở xuống, theo ngưỡng nhạy cảm của CLSI 2018 Tuy nhiên, chỉ 42,9% số chủng có MIC dưới 4,0 µg/mL, trong khi 25,7% có MIC từ 4,0 µg/mL đến 8,0 µg/mL Đối với colistin, trên 90% số chủng được xác định nhạy cảm với MIC thấp hơn hoặc bằng 0,5 µg/mL, trong khi 9,4% số chủng có MIC lớn hơn hoặc bằng 2,0 µg/mL cho thấy sự đề kháng với colistin.
Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn K.pneumoniae đối với các nhóm kháng sinh được thể hiện trong hình 3.4, cho thấy sự khác biệt khi vi khuẩn này nhạy cảm hoặc đề kháng với hai loại kháng sinh meropenem và colistin.
Meropenem w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
I'm sorry, but the text you provided appears to be garbled or nonsensical Could you please provide a clearer version of the article so I can assist you in rewriting it?
Colistin kháng (N=8) T ài cả m 60 gi a - nh ạy 40 Q uố c
0 tâ m em m em n in n im n im im az n n ol n i i o i i i
Tr un g e ic c yc x x d p /T c ac z c n n n m a a a i fe a xa y e e e k m t ri az p x x m p ip p a i m a o ft e Pi l o l o o fo a o t f t
1,2 Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với colistin được xác định thông qua giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo phân loại của EUCAST năm 2018.
Hình 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng K.pneumoniae đề kháng meropenem
(trên) hay colistin (dướ i) với các kháng sinh
Các chủng K.pneumoniae nhạy cảm với meropenem cho thấy hầu hết các kháng sinh khác vẫn duy trì mức độ nhạy cảm cao Tuy nhiên, khi meropenem bị kháng, nhiều kháng sinh cũng đồng thời mất tác dụng Hiện tại, chỉ còn một số nhóm kháng sinh như aminoglycosid, cụ thể là gentamicin và amikacin với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 53,7% và 63,2%, fosfomycin với tỷ lệ nhạy cảm 38,9%, và colistin với độ nhạy cảm đạt 87,1% vẫn giữ được hiệu quả điều trị.
Các chủng K.pneumoniae nhạy cảm với colistin có tỷ lệ nhạy cảm với nhiều kháng sinh khác đạt từ 30% trở lên Tuy nhiên, khi colistin bị đề kháng, nhiều kháng sinh trở nên hoàn toàn kháng Đặc biệt, các chủng K.pneumoniae đề kháng colistin vẫn duy trì tỷ lệ nhạy cảm cao với các kháng sinh aminoglycosid, trong đó 100% nhạy cảm với amikacin và 75% với gentamicin Fosfomycin cũng giữ được độ nhạy cảm tương đối, với 62,5% số chủng vẫn nhạy cảm khi colistin bị kháng.
3.3 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm và phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae trong mẫu nghiên cứu
Loại phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (N = 91)
Phác đồ dựa trên carbapenem 35 38,5 Đơn trị liệu 12 34,3
Phác đồ dựa trên colistin 28 30,8
Phối hợp betalactam/chất ức chế 3 10,7
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N
Phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ (N = 80)
Phác đồ dựa trên carbapenem 27 33,8 Đơn trị liệu 3 11,1
Phác đồ dựa trên colistin 40 50,0
Phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamasse 4 10,0
Đa số bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn do K.pneumoniae được chỉ định phác đồ dựa trên carbapenem (38,5%) hoặc colistin (30,8%) Tỷ lệ này tăng lên sau khi có kết quả kháng sinh đồ, với carbapenem đạt 33,8% và colistin 50,0% Trong phác đồ kinh nghiệm, 34,3% bệnh nhân sử dụng carbapenem đơn độc, nhưng con số này giảm còn 11,1% sau khi có kết quả kháng sinh đồ Aminoglycosid là kháng sinh thường được kết hợp với carbapenem, chiếm 45,7% trong phác đồ kinh nghiệm và 66,7% sau khi có kết quả kháng sinh đồ Phác đồ kết hợp giữa carbapenem và colistin là lựa chọn phổ biến nhất, với tỷ lệ 89,3% trong phác đồ kinh nghiệm và 80,0% trong phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ Các kháng sinh fluoroquinolon, fosfomycin và sulfamethoxazol cũng được xem xét trong điều trị.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã chia sẻ tài liệu miễn phí tại website CANGHIACDUOC.ORG.VN Trimethoprim được lựa chọn để phối hợp với carbapenem hoặc colistin ngay từ phác đồ kinh nghiệm, mặc dù số lượng sử dụng không nhiều.
Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn do K.pneumoniae kháng carbapenem với MIC > 8 µg/mL được trình bày trong hình 3.5.
0 ph í m in d n n i i i e st s c l ễn en li co y y c p C o l y fo m ge c a g m i b o s i r n
Hiệu quả điều trị
Kết quả đánh giá hiệu quả điều trị được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7 Hiệu quả điều trị
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
Tử vong tại viện 4 4,4 Đáp ứng lâm sàng 89
Có đáp ứng lâm sàng 61 68,5
Không đáp ứng lâm sàng 28 31,5 Đáp ứng vi sinh 45
Có đáp ứng vi sinh 24 53,3
Không đáp ứng vi sinh 21 46,7
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p h í t ại w eb si te C A N H G IA C D U O C O R G V N
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là 41,8%, với nhiều bệnh nhân có tình trạng nặng hơn hoặc gia đình xin về Trong số 89 bệnh nhân có thể đánh giá đáp ứng lâm sàng, tỷ lệ đáp ứng đạt 68,5% Đặc biệt, trong 45 bệnh nhân được chỉ định cấy lại vi khuẩn, có 24 bệnh nhân (53,3%) cho thấy đáp ứng vi sinh.
Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân được sử dụng phác đồ có chứa carbapenem được trình bày ở hình 3.6.
Chung Không có Có MIC 8 MIC>8
Hình 3.6 Tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân được sử dụng phác đồ có chứa carbapenem
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ có tỷ lệ tử vong thấp hơn một chút so với tỷ lệ chung, với 37,3% so với 41,8% Đặc biệt, trong số những bệnh nhân này, tỷ lệ tử vong ở những người có MIC của K.pneumoniae nhỏ hơn hoặc bằng 8 là 22,7%, thấp hơn đáng kể so với 47,1% của nhóm có MIC lớn hơn 8.
T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệ u đư ợ c ch ia s ẻ m iễ n p hí tạ i w e bs ite C A N H G IA C D U O C O R G V N