NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối tuân tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Những nghiên cứu gần đây cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị. Thống kê cho thấy tỷ lệ NKBV khoảng 510% ở các nước phát triển và ở một số nước đang phát triển tỷ lệ này lên đến 25% và tỷ lệ này còn cao hơn ở các khoa Hồi Sức Tích Cực. NKBV cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tại Cộng đồng Châu Âu, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện là 37.000 canăm, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99000 canăm. Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ kháng kháng sinh cao hơn với các bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng đồng thời các NKBV có thời gian nằm viện trung bình dài hơn từ 714 ngày. Do đó, chi phí cho NKBV thường tăng gấp 24 lần so với các trường hợp không NKBV. Chi phí phát sinh do NKBV tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ đô la còn tại Mỹ là 2845 tỷ đô la Có nhiều loại tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: vi khuẩn, virus, ký sinh khuẩn, trong đó căn nguyên vi khuẩn là chủ yếu chiếm hơn 90% các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam điều tra năm 2008 trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đa số là vi khuẩn Gram âm chiếm 78%, vi khuẩn Gram dương 19% . Ngoài tác nhân gây bệnh còn có 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện là tính nhạy cảm của cơ thể và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên nhiễm khuẩn bệnh viện. Người bệnh có thể bị NKBV nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh. Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm. Một trong nhữn biện pháp kiểm soát và khống chế nhiễm khuẩn bệnh viện là chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh liệu pháp xuống thang. Việc lựa chọn đúng và dùng đúng thời điểm kháng sinh còn có tác dụng (kháng sinh còn nhạy) quyết định tới thành công của điều trị. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, từng khoa; thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ. Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau. Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh cũng sẽ thay đổi theo thời gian. Trong thời gian qua bệnh viện Bãi Cháy chưa có một nghiên cứu nào về tình hình NKBV tại khoa HSTC cũng như vi khuẩn và tính kháng thuốc của các tác nhân thường phân lập được tại khoa HSTC. Nhằm bước đầu xác định mô hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đánh giá tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn này, qua đó góp phần giúp các bác sỹ làm việc trong khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bãi Cháy dễ dàng lựa chọn được thuốc kháng sinh phù hợp còn có tác dụng cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bãi Cháy trong năm 2018” với 2 mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm phân bố của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy. 2. Xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện định danh được
Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện, khi bệnh nhân chưa có biểu hiện nhiễm trùng hoặc đang trong thời gian ủ bệnh khi nhập viện Nguyên nhân gây NKBV có thể là vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng, trong đó nhiễm khuẩn do vi khuẩn là phổ biến nhất Thời gian ủ bệnh đặc trưng của các vi khuẩn gây NKBV thường là 48 giờ, vì vậy nhiễm khuẩn được xác định là NKBV khi xuất hiện ít nhất 48 giờ sau khi bệnh nhân vào viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường dễ phát hiện ở những bệnh nhân có sức đề kháng yếu, đặc biệt là tại các khoa hồi sức tích cực Những bệnh nhân này thường mang vi khuẩn thường trú không gây hại cho người khỏe mạnh Chẩn đoán NKBV trong khoa hồi sức tích cực chủ yếu liên quan đến nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông Khoảng một phần ba trường hợp NKBV là do nhiễm khuẩn thứ phát từ vi khuẩn nội sinh, thường xuất phát từ hầu họng hoặc đường tiêu hóa sau một tuần nằm viện Khoảng 20% trường hợp còn lại là do vi khuẩn ngoại sinh xâm nhập vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu, có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong thời gian nằm viện và chỉ có thể phòng ngừa bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn.
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thay đổi theo độ tuổi, quốc gia và giữa các bệnh viện khác nhau Tại các đơn vị hồi sức tích cực, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện đáng báo động do nhiều nguyên nhân Những bệnh lý nặng làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, kết hợp với các biện pháp điều trị xâm lấn như catheter tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản, lọc máu và đặt thông tiểu, đã làm suy yếu các cơ chế bảo vệ tự nhiên, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân hồi sức.
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời gian từ
2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết chiếm 28% và là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [6]
Theo thống kê năm 2007 tại Pháp, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) trong các đơn vị hồi sức tích cực (HSTC) đạt 14,4%, trong đó nhiễm khuẩn tại bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất với 30,3% Trong giai đoạn 2006 – 2007, khoảng 9.000 bệnh nhân đã tử vong do NKBV Một nghiên cứu khác cho thấy lượng kháng sinh sử dụng để điều trị đã tăng gấp 4 lần, và thời gian nằm viện của bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ kéo dài 57%.
Nghiên cứu tại New Delhi, Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) ở các đơn vị hồi sức tích cực (HSTC) đạt 27,3%, trong đó tỷ lệ vi khuẩn gram âm cao nhất là 77% và nhiễm khuẩn huyết là 24% Các tác nhân chính gây nhiễm khuẩn bao gồm Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và Escherichia coli, trong đó 83,3% chủng Escherichia coli kháng lại các kháng sinh cephalosporin thế hệ ba Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc cũng chỉ ra tỷ lệ NKBV trong các khoa tương tự.
HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001) Trong đó NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5%.[6]
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli
1.2.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế hạn chế và cơ sở y tế thiếu thốn trang thiết bị đã dẫn đến sự phát triển của NKBV Hơn nữa, nhận thức của nhân viên y tế chưa đầy đủ cũng là một yếu tố góp phần vào tình trạng này.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2004 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 20,9%, trong đó viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, và nhiễm khuẩn huyết 6,3% Một nghiên cứu khác tại cùng bệnh viện vào năm 2005 cho biết tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, với 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp, và 41,7% tổng số NKBV tập trung tại khu vực HSTC.
Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương tại Bệnh viện Bạch Mai trong ba năm (2008-2010) cho thấy, trong số 14.548 chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đạt 74,0%, trong khi tỷ lệ vi khuẩn Gram dương là 26,0% [1].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 19,3%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn ở phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%; 24,7%; 6% và 5% Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoanh được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2012, khảo sát 915 bệnh nhân nội trú tại ba khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương và Ngoại Thần kinh ở Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là 5,7%.
Nguồn bệnh có thể được chia thành hai loại: nội sinh và ngoại sinh Tác nhân nội sinh phát sinh từ các quần thể vi sinh vật sống trên da, đường tiêu hóa hoặc hô hấp của bệnh nhân Trong khi đó, tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào bệnh nhân, thường xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện.
Nhiều yếu tố làm tăng nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nằm viện, bao gồm các bệnh tổn thương hệ miễn dịch, thuốc ức chế miễn dịch, và độ tuổi quá cao hoặc quá thấp Các nguyên nhân khác như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương, và các thủ thuật xâm nhập cũng ảnh hưởng đến hàng rào bảo vệ của cơ thể Hệ vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân có thể thay đổi khi nhập viện, với nghiên cứu cho thấy vi khuẩn miệng hầu chuyển sang chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) Ngoài ra, phân và da cũng là nơi cư ngụ của các vi khuẩn bất thường.
Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập viện
Nguồn ngoại sinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chủ yếu đến từ nhân viên y tế, bệnh nhân khác, người nhà bệnh nhân, và môi trường ô nhiễm, bao gồm các trang thiết bị y tế, nước, không khí, và đôi khi là do thuốc.
1.4 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như: Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và
Streptococcus pyogenes và các virus như Adenovirus và Varicella-zoster virus lây truyền qua các giọt nhỏ từ ho, hắt hơi hoặc nói chuyện của bệnh nhân Những giọt đờm này có thể xâm nhập vào đường hô hấp qua thiết bị như hút đờm hay nội soi phế quản, chứa vi khuẩn phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng Các tác nhân lây truyền qua con đường này bao gồm Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis, virus Influenza, quai bị, Rubella và Parvovirus B19.
Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ hoặc hạt bụi chứa mầm bệnh Những tác nhân phổ biến gây bệnh qua đường này bao gồm Mycobacterium tuberculosis, virus sởi và virus thủy đậu.
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát triển
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
2.1 Khái niệm vi khuẩn kháng thuốc
Vi khuẩn được coi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của chúng cao hơn nồng độ ức chế của hầu hết các chủng vi khuẩn khác trong cùng loài Các mức độ MIC xác định tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng cho mỗi loài vi khuẩn, được xác định bởi các phòng thí nghiệm độc lập và được Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (CLSI) cập nhật thường xuyên Một chủng vi khuẩn được gọi là “đề kháng” khi nồng độ kháng sinh cần thiết để ức chế nó vượt quá ngưỡng quy định.
Vi khuẩn (VK) có khả năng chịu đựng nồng độ kháng sinh (KS) cao hơn sau khi sử dụng thuốc, dẫn đến hiện tượng đề kháng chéo, tức là sự đề kháng với một loại KS có thể gây ra đề kháng với các loại KS khác Khi VK tích lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng được gọi là đa đề kháng (multiresistant), chỉ nhạy cảm với rất ít loại KS và kháng lại nhiều loại KS hoặc nhóm KS khác nhau.
2.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có 3 cơ chế chính tạo nên sự kháng kháng sinh của vi khuẩn như sau
- Sinh ra các enzym như penicillinase, Beta-lactamase, cabarpenemase ….làm mất tác dụng của thuốc
- Thay đổi các đích tác dụng của kháng sinh làm cho thuốc không có điểm đến để phát huy tác dụng
- Thay đổi tính thấm của thành tế bào vi khuẩn làm cho nồng độ kháng sinh xâm nhập vào tế bào không đủ để diệt vi khuẩn
Các kiểu kháng thuốc chủ yếu xuất phát từ sự thay đổi gen, đột biến nhiễm sắc thể, hoặc sự tiếp nhận plasmid và transposon, trong khi các thay đổi không liên quan đến gen thường ít quan trọng hơn.
Hình 1: Một số cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
2.2.1 Đề kháng trên cơ sở gen kháng thuốc a) Kháng qua trung gian chromosom
Đề kháng này xuất phát từ đột biến gen tại vị trí tác dụng của thuốc hoặc hệ vận chuyển thuốc qua màng tế bào, với tần suất tự nhiên khoảng 10^-7 đến 10^-9, thấp hơn nhiều so với tần suất đột biến trong đề kháng qua plasmid Vì vậy, đề kháng do đột biến gen ít quan trọng hơn so với đề kháng trung gian plasmid Việc phối hợp kháng sinh trong điều trị có thể làm giảm tần suất đột biến này.
Khi vi khuẩn có tần suất đột biến kháng kháng sinh A là 10^-7 và kháng kháng sinh B là 10^-8, việc kết hợp hai loại kháng sinh này trong điều trị sẽ làm giảm tần suất đột biến xuống mức rất thấp, khoảng 10^-15 Điều này cho thấy hiệu quả của việc phối hợp kháng sinh trong việc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc, bao gồm cả kháng qua trung gian plasmid.
Kiểu đề kháng này rất quan trọng trên lâm sàng với 3 lí do:
- Xảy ra ở nhiều chủng vi khuấn, đặc biệt là trực khuẩn gram (-)
- Kháng với nhiều thuốc (đa kháng)
- Có khả năng lây truyền cao từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác bằng tiếp hợp Các plasmid kháng thuốc (Resistance plasmids) hay yếu tố kháng thuốc (R- factors)
Plasmid kháng thuốc là các phân tử DNA ngoài nhiễm sắc thể, chứa gen mã hóa enzym giúp bất hoạt kháng sinh và điều chỉnh hệ thống vận chuyển qua màng tế bào Yếu tố kháng thuốc này có hai đặc điểm quan trọng: khả năng kháng lại tác động của kháng sinh và sự thay đổi trong cơ chế vận chuyển chất qua màng tế bào.
- Có thể sao chép độc lập với chromosom của vi khuẩn nên một tế bào có thể chứa nhiều sao chép
Hiện tượng truyền gene không chỉ xảy ra giữa các tế bào cùng loài mà còn giữa các loài và chủng khác nhau Điều này thường thấy trong cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn, cho thấy khả năng thích nghi và phát triển của chúng trước những áp lực từ môi trường.
+ Các cầu khuẩn gram (+) như:
* Tụ cầu vàng (Staph.aureus) kháng lại penicillin G và oxacillin
* Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) kháng penicillin G
* Enterococcus faecalis kháng penicillin G, aminoglycosid và vancomycin + Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) kháng penicillin G
* Trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas aeruginosa) kháng penicillin và các cephalosporin
* Các Enterobacteriaceae như E.coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumonia và Serratia marcescens kháng Beta-lactam và aminoglycosid
+ Trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) kháng isoniazid, rifampin và các thuốc chống lao khác c) Kháng thuốc qua trung gian Transposon
Transposon là đoạn gen được truyền trong nội tại DNA hoặc giữa các DNA như các plasmid và chromosom của vi khuẩn
2.2.2 Đề kháng không trên cơ sở gen kháng thuốc
Một số trường hợp sau làm cho kháng sinh không ức chế hoặc giết chết được vi khuẩn:
- Vi khuẩn nằm trong ổ áp xe (abscess) mà thuốc không thấm vào được do đó việc dẫn lưu ổ áp xe là rất cần thiết
Vi khuẩn có thể ở trong trạng thái "nghỉ" (không phát triển), khiến chúng không nhạy cảm với các kháng sinh như penicillin và cephalosporin, vì những loại thuốc này ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Tương tự, trực khuẩn lao (M.tuberculosis) có khả năng "ngủ" trong mô nhiều năm và trong thời gian này, chúng không phản ứng với thuốc Khi cơ thể vật chủ suy yếu, vi khuẩn sẽ bắt đầu nhân lên và có thể thay đổi về gen, dẫn đến khả năng kháng thuốc.
Trong những tình huống đặc biệt, vi khuẩn có thể mất đi thành tế bào và tồn tại dưới dạng thể nguyên sinh (protoplasts), lúc này chúng không nhạy cảm với các loại thuốc tác động lên thành tế bào như penicillin và cephalosporin Tuy nhiên, khi vi khuẩn tái tổng hợp vách tế bào, chúng sẽ trở lại nhạy cảm với những loại thuốc này.
Việc sử dụng thuốc không đúng cách, liều lượng không đủ, hoặc thuốc không đến được vị trí tổn thương có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém Điều này thường xảy ra với một số loại thuốc cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc aminoglycoside trong điều trị viêm màng não, do khả năng thấm kém vào dịch não tủy của các thuốc này.
Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn với một số nhóm kháng sinh
Vi khuẩn sản xuất men Beta-lactamase, bao gồm penicillinase và Betalactamase, có khả năng thủy phân các kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin, đặc biệt là tụ cầu vàng và một số trực khuẩn gram (-) Tuy nhiên, các men này có thể bị bất hoạt bởi các chất ức chế Beta-lactamase như clavulanic acid và sulbactam Do đó, việc kết hợp penicillin hoặc cephalosporin với các chất ức chế Beta-lactam này sẽ giúp ngăn chặn sự kháng thuốc của các vi khuẩn sinh Beta-lactamase.
Vi khuẩn có khả năng thay đổi tổng hợp protein bao penicillin (PBP) trên màng tế bào, dẫn đến tình trạng kháng thuốc Hiện tượng này thường gặp ở các vi khuẩn như Phế cầu, Tụ cầu vàng và Enterococcus faecalis, khiến chúng kháng lại penicillin và cephalosporin.
Vi khuẩn có khả năng thay đổi chuỗi peptidoglycan từ D-alanin sang D-lactate, làm cho Vancomycin không nhận diện được vị trí này Cơ chế kháng thuốc này thường gặp ở tụ cầu vàng và các Enteroccoci kháng Vancomycin.
Vi khuẩn kháng Aminoglycoside nhờ ba cơ chế:
Quá trình biến đổi thuốc chủ yếu diễn ra thông qua phosphoryl hóa, adenyl hóa được mã hóa bởi plasmid, cùng với acetyl hóa các enzym Đây là cơ chế quan trọng nhất trong việc thay đổi cấu trúc của thuốc.
- Đột biến chromosom, ví dụ như đột biến gen mã hóa protein đích ở tiểu thể 30S của ribosom vi khuẩn
- Giảm tính thấm của thành tế bào vi khuẩn đối với thuốc
Vi khuẩn có thể giảm khả năng tiếp nhận thuốc hoặc tăng khả năng loại thải thuốc, dẫn đến việc giảm nồng độ thuốc trong tế bào vi khuẩn Hậu quả là vi khuẩn trở nên kháng thuốc, làm giảm hiệu quả của các liệu pháp điều trị.
Vi khuẩn sinh enzym acetyltransferase được mã hóa ở plasmid làm acetyl hóa thuốc do đó bất hoạt thuốc
Vi khuẩn sinh enzym được mã hóa ở plasmid, có tác dụng methyl hóa 23S RNA, nên ngăn chặn hiện tượng gắn thuốc vào vi khuẩn
Vi khuẩn kháng thuốc nhờ hai cơ chế:
- Hệ thống vận chuyển được mã hóa ở plasmid gây ra chủ động đẩy thuốc ra khỏi tế bào
- Đột biến chromosom ở gan mã hóa các enzym đích như dihydropteroatsynthetase có tác dụng làm giảm áp lực gắn thuốc vào vi khuẩn
Vi khuẩn kháng thuốc xuất hiện do đột biến trên nhiễm sắc thể, dẫn đến sự thay đổi trong DNA gyrase của vi khuẩn Ngoài ra, sự thay đổi protein ở màng ngoài của vi khuẩn cũng góp phần làm giảm khả năng tiếp nhận thuốc, từ đó gia tăng tình trạng kháng thuốc.
Vi khuẩn kháng thuốc xuất hiện do đột biến ở tiểu đơn vị Beta của RNA polymerase, dẫn đến mất khả năng liên kết với protein của thuốc Tần suất đột biến kháng thuốc cao, khoảng 10^-5, do đó việc kê đơn thuốc cần được cân nhắc cẩn thận.
Rifampin một mình trong điều trị, trừ trường hợp dùng để dự phòng trong thời gian ngắn cho những người tiếp xúc với bệnh nhân viêm màng não do
Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc
Sử dụng kháng sinh không hợp lý và lạm dụng thuốc là nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc Nhiều yếu tố góp phần vào việc gia tăng tình trạng này, làm cho việc sử dụng kháng sinh trở nên không hợp lý hơn.
- Phối hợp kháng sinh không cần thiết cho các bệnh chỉ cần dùng một kháng sinh là đủ
- Kê đơn kháng sinh cho các bệnh không do nhiễm khuẫn
- Quá lạm dụng kháng sinh trong dự phòng, trong đó chủ yếu là dự phòng trong phẫu thuật
- Kháng sinh vẫn còn được bán tự do không cần kê đơn làm thúc đẩy việc tự dùng kháng sinh không đúng
Việc sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi động vật nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn và thúc đẩy tăng trưởng có thể dẫn đến sự chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc Những vi khuẩn này sau đó có khả năng lây truyền sang con người, gây ra những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.
4.2 Các vi khuẩn kháng thuốc chủ yếu hiện nay
- Tụ cầu kháng methicillin (MRSA)
- Phế cầu kháng penicillin (PRSP)
- Salmonella typhi đa kháng với chloramphenicol, ampicillin, cotrimoxazol
- Shigella spp kháng cotrimoxazol và a.nalidixic
- Pseudomonas aeruginosa kháng các cephalosporin
- Acinetobacter spp kháng các cephalosporin
- Các vi khuẩn sinh ra Beta-lactamase phổ rộng (ESBLs) kháng các cephalosporin
- Mycobacterium tuberculosis đa kháng với các thuốc chống lao chủ yếu như isoniazid, rifampin, pyrazinamid
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
5.1 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới
Trên toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển, tình trạng kháng thuốc đã trở thành mối lo ngại nghiêm trọng Chi phí điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn gia tăng đáng kể do sự cần thiết phải thay thế các kháng sinh cũ bằng những loại kháng sinh mới, có giá thành cao hơn.
Nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S pneumoniae tại 14 trung tâm ở 11 nước Đông Nam Á Trong 685 chủng vi khuẩn S pneumoniae được xác định, có 52,4% không nhạy cảm với penicillin, với 29,4% đã kháng hoàn toàn Việt Nam ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin cao nhất (71,4%), tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%) và Hồng Kông (43,2%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng đáng lo ngại, với 92,1% ở Việt Nam, 86% ở Đài Loan và 80,6% ở Hàn Quốc Dữ liệu này minh chứng cho tốc độ và tỷ lệ kháng S pneumoniae tại nhiều quốc gia châu Á, nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới.
According to the KONSAR study conducted from 2005 to 2007 in South Korean hospitals, the prevalence of antibiotic resistance is significant, with 64% of Staphylococcus aureus exhibiting methicillin resistance (MRSA) Additionally, 29% of Klebsiella pneumoniae are resistant to third-generation cephalosporins, while 27% of E coli show resistance to fluoroquinolones Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp have resistance rates of 33% and 48%, respectively, with P aeruginosa showing 19% resistance to amikacin and Acinetobacter spp at 37% Furthermore, the resistance of Enterococcus faecium to vancomycin and Acinetobacter spp to imipenem is gradually increasing Notably, the resistance rates of E coli and K pneumoniae to third-generation cephalosporins, as well as P aeruginosa to imipenem, are higher in hospital laboratories.
5.2 Tình hình kháng thuốc kháng sinh ở Việt Nam
5.2.1 Tỉ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram dương
Tụ cầu vàng Staphylococcus aureus là tác nhân gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong bệnh viện, bao gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn xương, tim và nhiễm khuẩn huyết Hiện nay, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) đã xuất hiện, kháng tất cả các penicillin và β-lactam hiện hành Kể từ thập niên 1990, các trường hợp nhiễm MRSA tại cộng đồng (CA-MRSA) không có yếu tố nguy cơ từ bệnh viện ngày càng gia tăng, chủ yếu ở người trẻ và khỏe mạnh, gây bệnh chủ yếu ở da và mô mềm, cũng như viêm phổi hoại tử Nhiễm MRSA khó điều trị hơn so với tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin, với chỉ một số kháng sinh còn hiệu quả Tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus khác nhau giữa các bệnh viện, ví dụ, 68,8% chủng tại Bệnh viện Chợ Rẫy kháng Gentamicin và 63,8% kháng Oxacillin tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế Năm 2008, Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 8% chủng S aureus đề kháng vancomycin, nhưng đến năm 2009, hầu hết các bệnh viện không phát hiện chủng nào kháng vancomycin, ngoại trừ một số bệnh viện tỉnh với tỉ lệ kháng đáng nghi ngờ, như 60,9% tại bệnh viện Uông Bí.
Streptococcus pneumoniae đã xuất hiện tình trạng kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh như penicillin, cephalosporins, macrolide và fluoroquinolone, thậm chí đã ghi nhận đa kháng thuốc Cơ chế kháng β-lactam chủ yếu là do sự thay đổi protein kết hợp thuốc (PBP) Tình hình kháng macrolide đang ở mức cao và nghiêm trọng trên toàn cầu, với hai cơ chế chính: kháng mức thấp do gen mef (A) và kháng mức cao do gen erm (B) Mặc dù kháng fluoroquinolone hiện vẫn hiếm nhưng có xu hướng gia tăng, với cơ chế kháng chủ yếu thông qua đột biến các gen gyrA và parC Ở ngưỡng kháng thấp, đột biến chủ yếu xảy ra ở parC, trong khi kháng mức cao có sự tham gia đồng thời của cả hai gen Cơ chế bơm đẩy cũng có thể góp phần vào kháng thuốc, nhưng ý nghĩa thực sự của nó vẫn chưa được làm rõ tại Việt Nam.
5.2.2 Tỉ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm
Klebsiella pneumoniae là một loại vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi tại bệnh viện và đã xuất hiện ở Việt Nam như một vi khuẩn đa kháng thuốc Sự kháng thuốc của vi khuẩn này rất nguy hiểm do khả năng sinh ra hai loại enzyme: β lactamase phổ rộng và carbapenemase, làm biến đổi và phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh β lactamase phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các kháng sinh thuộc nhóm β lactam, đặc biệt là penicillin và cephalosporin thế hệ thứ 3 Đặc biệt, Klebsiella pneumoniae còn sản sinh carbapenemase phân giải các kháng sinh như imipenem và meropenem, trong khi carbapenem được coi là lựa chọn cuối cùng trong điều trị Từ tháng 1 đến tháng 6/2014, Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh đã định danh được 35 chủng từ 680 mẫu bệnh phẩm, trong đó K pneumoniae kháng cao nhất với Ampiciline (94,29%) và tiếp theo là Trimethoprim/sulfamethoxazol.
(79,31%), Cephalexine, Piperacillin (62,86%), Ceftazidime (51,43%), chỉ một tỉ lệ nhỏ kháng lại Colistin, Imipenem, Meropenem 2,86%); 65,71% chủng sinh ESBL và 20% chủng sản xuất carbapenemase[2]
Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện, dẫn đến các bệnh lý như viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương và nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ nhiễm P aeruginosa tại bệnh viện đã gia tăng đáng kể trong những năm gần đây ở cả thế giới và Việt Nam Đặc biệt, sự gia tăng này đi kèm với khả năng kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng carbapenem Một nghiên cứu tại 36 bệnh viện ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam trong năm 2006 – 2007 đã chỉ ra mức độ nghiêm trọng của vấn đề này.
Trong một nghiên cứu về nhiễm khuẩn tại 17 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện tuyến huyện, có 553/7571 (7,8%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện Ba loại nhiễm khuẩn chính được ghi nhận bao gồm viêm phổi (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%) và nhiễm khuẩn tiêu hóa (13,1%) Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn là Acinetobacter baumannii (23,3%) và Pseudomonas aeruginosa (31,5%) Nghiên cứu từ bốn bệnh viện tại Hà Nội (Việt Đức, Xanh Pôn, Bệnh viện 108 và Bệnh viện 103) trong giai đoạn 2005 – 2008 cho thấy P aeruginosa có mức độ kháng thuốc rất cao đối với các loại kháng sinh như Tetracycline.
Acinetobacter là vi khuẩn Gram âm, đa hình, dễ nhầm lẫn với Neisseria, gây ra nhiều bệnh lý từ viêm phổi đến nhiễm khuẩn vết thương và nhiễm khuẩn huyết nặng Tỉ lệ nhiễm Acinetobacter spp tại bệnh viện đã tăng đều đặn trong những năm gần đây, đi kèm với sự gia tăng của các chủng kháng thuốc, đặc biệt là kháng carbapenem Hiện nay, Acinetobacter được coi là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện và kháng hầu hết các loại kháng sinh, kể cả những loại phổ rộng mạnh nhất Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2004, nhiều kháng sinh như ceftriaxone (70%), ceftazidime (64%) và ciprofloxacine (55%) đã xuất hiện tình trạng kháng, khiến Acinetobacter trở thành tác nhân hàng đầu kháng toàn bộ kháng sinh, gây khó khăn cho việc điều trị.
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 1/2019 đến tháng 30/9/2019, tất cả hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân được chẩn đoán NKBV tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bãi đã được thực hiện vi khuẩn nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ.
Bệnh nhân đã được điều trị tại khoa HSTC - Bệnh viện Bãi Cháy trong thời gian trên 48 giờ và có kết quả nuôi cấy định danh cùng kháng sinh đồ cho các bệnh phẩm dương tính.
- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC
- Bệnh nhân nhiễm khuẩn từ trước
- Bệnh nhân không có chỉ định vi khuẩn nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ
- Các mẫu không đủ thông tin yêu cầu
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu xác định/ước lượng một tỷ lệ n = 𝑍
P: Tỷ lệ ước tính d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn
Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn
Chỉ số P được ước tính dựa trên tỷ lệ nghiên cứu trước đó của tác giả Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực của BV 175, với tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 19,3%.
- Độ chính xác tuyệt đối mong muốn chúng tôi chọn là 5%
- Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn là 1.96 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính được cỡ mẫu n$0
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC
- XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong
• Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 35ºC
• Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3
• Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm
- Nuôi cấy dịch phế quản (+)
2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
- Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần
- Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu:
2.3.3 Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
- Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau
• Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông
- Cấy nước tiểu ≥ 10^5 VK/ml
- Tổng phân tích nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)
- Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:
• Đau tức trên xương mu
2.3.5 Nhiễm khuẩn vết mổ : NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+)
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng
- Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ
• Cấy VK(+) từ mủ trong ổ bụng
• Cấy VK(+) từ dẫn lưu ổ bụng
• Và bệnh nhân có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại Khoa Hồi sức tích cực và khoa Vi sinh Bệnh viện Bãi Cháy
Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2019 đến 30/9/2019.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu
Chọn tất cả hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân tại khoa HSTC bệnh viện Bãi Cháy, những người điều trị trên 48 giờ và được chẩn đoán xác định là NKBV, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính từ 01/01/2019 đến 30/9/2019 để xác định những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu phiếu điều tra nghiên cứu được xây dựng theo mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 1)
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh khác, khỏe mạnh
Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được xác định dựa trên ngày bệnh nhân được chẩn đoán, theo hướng dẫn của CDC Các nhóm thời gian mắc NKBV được phân chia như sau: từ ngày thứ 3 đến thứ 4, ngày thứ 5 đến thứ 6, ngày thứ 7 đến thứ 8, ngày thứ 9 đến thứ 10, và trên 10 ngày.
- Các can thiệp và điều trị trên bệnh nhân NKBV: Đặt NKQ – MKQ, thở máy, đặt catheter, lọc máu, đặt sonde tiểu
2.6.2 Xác định tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh
- Xác định tỷ lệ NKBV:
• Tỷ lệ Can thiệp / NKBV trên từng vị trí tương ứng
• Tỷ lệ từng vị trí NKBV
• Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn / Số BN NKBV(%)
Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh được thực hiện theo quy trình nuôi cấy định danh và kháng thuốc tự động tại khoa Vi sinh Bệnh viện Bãi Cháy Kết quả từ quá trình nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ sẽ giúp xác định loại vi khuẩn và mức độ nhạy cảm với kháng sinh.
• Tỷ lệ% mỗi loại VK gây NKBV theo vị trí nhiễm khuẩn (Viêm phổi, NK huyết, NK liên quan đến ống thông, NKTN, NK vết mổ, NK ổ bụng)
• Tỷ lệ% mỗi loại VK được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm
• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được sử lý theo phương pháp thống kê Y học sử dụng công cụ EXEL , phần mềm SPSS version 20.0
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng nghiên cứu khoa học bệnh viện Bãi Cháy duyệt
Nghiên cứu này được thực hiện thông qua việc lấy mẫu và phân tích từ hồ sơ bệnh án cùng kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), đảm bảo quy trình bảo mật thông tin và không can thiệp vào bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu về tình trạng NKBV tại khoa HSTC của bệnh viện Bái Cháy, đồng thời phản ánh tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh Những thông tin này là cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo nhằm xác định các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKBV, từ đó tìm ra giải pháp khắc phục và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân NKBV tại khoa HSTC cũng như các khoa khác trong bệnh viện.
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới
Bảng 1 1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Nhận xét : Trong tổng số 121 bệnh nhân NKBV có 78 BN là nam chiếm 64.4%,
42 BN là nữ chiếm 35.6% trong đó nhóm tuổi từ 60-80 chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả 2 giới
Bảng 2 Tiền sử bệnh trước khi vào khoa ở bệnh nhân NKBV
Tiền sử Số lượng ( n ) Tỷ lệ (%)
Bệnh lý gan mạn 42 17 Đái tháo đường 45 18
Các bệnh nhân NKBV thường có một hoặc nhiều tiền sử bệnh, với các bệnh lý về tim mạch và COPD chiếm tỉ lệ cao lần lượt là 32% và 24%.
3.1.3 Các can thiệp ở bệnh nhân NKBV
Bảng 3 Các can thiệp lên người bệnh trong thời gian điều trị
Các can thiệp Số lượng ( n ) Tỷ lệ (%) Đặt NKQ – MKQ 113 21
Lọc máu 50 9 Đặt sonde tiểu 119 22
Bệnh nhân NKBV thường trải qua nhiều thủ thuật can thiệp, với tỷ lệ các can thiệp như đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, đặt sone tiểu và đặt catheter tương đương nhau.
Bệnh tim mạch COPD Bệnh lý gan mạn Đái tháo đường Bệnh lý thận mạn
Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC
3.2.1 Tỷ lệ NKBV tại khoa HSTC
Bảng 4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC
Nhận xét : Tỷ lệ NKBV tại khoa HSTC bệnh viện Bãi Cháy là 15%
3.2.2 Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC
Bảng 5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa HSTC
Loại nhiễm khuẩn bệnh viện Số lượng
Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông 3 2
Tỷ lệ các loại NKBV
Viêm phổi bệnh viện Nhiễm khuẩn tiết niệuNhiễm khuẩn liên quan đến ống thông Nhiễm khuẩn huyếtNhiễm khuẩn ổ bụng
Bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất với 72%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết 13%, nhiễm khuẩn tiết niệu 10%, và 5% còn lại là nhiễm khuẩn ổ bụng cùng nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông.
3.2.4 Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân
Bảng 6 Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân
Số Số loại NK trên bệnh nhân NKBV Số lượng
Nhận xét : Tỷ lệ BN mắc 1 loại NKBV cao nhất là 75.5% Tỷ lệ mắc 2 loại là 22.2 % và 3 loại la 2.3%
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC
Trong tổng số 121 bệnh nhân phân lập được 176 chủng vi khuẩn gây NKBV
3.3.1 Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC
Bảng 7 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV
Loại VK Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét : Vi khuẩn gây NKBV có tỷ lệ cao nhất là A baumannii ( 25%) và K.pneumoniae là 23% , tiếp đến là E.coli 18% và mủ xanh là 12%
3.3.2 Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện
Bảng 8 Các tác nhân gây VPBV
Nhận xét : A baumannii và K pneumoniae là hai căn nguyên hàng đầu gây VPBV
3.3.3 Các nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
Bảng 9 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
Loại VK Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét : E.coli là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
3.3.4 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
Bảng 10 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
Nhận xét: E.coli là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện sau đó tới K.pneumoniae
3.3.5 Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện
Bảng 1 11 Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện
Nhận xét: E.coli là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện
3.4 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn có tỷ lệ cao gây NKBV
3.4.1 Tình hình kháng kháng sinh của Aci.baumanii
Bảng 12 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Aci.baumanii
A.baumannii là một loại vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ kháng rất cao, tất cả các kháng sinh đều có tỷ lệ kháng trên 85% Trong đó, tỷ lệ kháng cao nhất được ghi nhận là 98% đối với Cefazolin, một loại kháng sinh thuộc nhóm betalactam, phân nhóm cephalosporin thế hệ 1 Ngược lại, tỷ lệ kháng thấp nhất là 86% đối với Doripenem, một loại kháng sinh thuộc nhóm carbapenem, được coi là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay.
3.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của E.coli
Bảng 13 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli
Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Nhận xét: E.coli có tỷ lệ kháng KS phân nhóm cephalosporin 1,2,3,4 là 63% Còn nhạy với Doripenem và ertapenem tỷ lệ cao là 94%
3.4.3 Tình hình kháng kháng sinh của P aeruginosa
Bảng 14 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P.aeruginosa
Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Pseudomonas aeruginosa có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ kháng rất cao Cụ thể, tỷ lệ kháng Cefazolin đạt 100%, trong khi Levofloxacin và Ciprofloxacin kháng 52% Ngoài ra, Doripenem cũng có tỷ lệ kháng lên tới 48%.
3.4.4 Tình hình kháng kháng sinh của K.pneumoniae
Bảng 15 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn K.pneumoniae
Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Nhận xét: Tỷ lệ K.pneumoniae khánh kháng sinh nhóm betalactam phân nhóm cephalosporin thế thệ 1, 2, 3, 4 là 46 % Kháng Doripenem và ertapenem là 27%
1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC năm 2019
- Tỷ lệ NKBV tại khoa HSTC bệnh viện Bãi Cháy là 15%
- Bệnh nhân NKBV là nam chiếm 64.4%, 42 BN là nữ chiếm 35.6% trong đó nhóm tuổi từ 60-80 chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả 2 giới
Bệnh nhân NKBV thường có một hoặc nhiều tiền sử bệnh, trong đó các bệnh lý về tim mạch và COPD chiếm tỉ lệ cao, lần lượt là 32% và 24%.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện cao nhất đạt 72%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết chiếm 13%, nhiễm khuẩn tiết niệu 10%, và 5% còn lại là nhiễm khuẩn ổ bụng cùng với nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông.
Bệnh nhân NKBV thường trải qua nhiều thủ thuật can thiệp, với các can thiệp như đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, đặt sone tiểu và đặt catheter có tỷ lệ tương đương nhau.
2 Đặc điểm phân bố và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC
Các loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong đó A baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất với 25%, tiếp theo là K pneumoniae với 23%, E coli 18% và mủ xanh 12%.
- A baumannii và K pneumoniae là hai căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện
- E.coli là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện và nhiễm khuẩn ổ bụng
- Ecoli và K.pneumoniae là hai vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao gây viêm đường tiết niệu
- A.baumannii kháng rất nhiều loại kháng sinh và tỷ lệ kháng rất cao tất cả kháng sinh đều kháng trên 85% Tỷ lệ kháng cao nhất là Cefazolin 98% là
KS nhóm betalactam phân nhóm cephalosporin thế hệ 1 thấp nhất là
Doripenem 86% phân nhóm carbapenem là nhóm KS mạnh nhất hiện nay
- E.coli có tỷ lệ kháng KS phân nhóm cephalosporin 1,2,3,4 là 63% Còn nhạy với Doripenem và ertapenem tỷ lệ cao là 94%
- P.aeruginosa kháng rất nhiều kháng sinh và có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao Cao nhất là Cefazolin kháng tới 100%, Levofloxacin và Ciprofloxacin kháng tới 52% Doripenem kháng tới 48 %
- Tỷ lệ K.pneumoniae khánh kháng sinh nhóm betalactam phân nhóm cephalosporin thế thệ 1, 2, 3, 4 là 46 % Kháng Doripenem và ertapenem là 27%
1 Định kỳ kiểm tra tình hình nhiễm khuẩn và đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC Sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo khi có kết quả kháng sinh đồ
2 Xây dựng phác đồ điều trị NKBV phù hợp với các yếu tố dịch tễ và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC để đưa vào áp dụng sau đó kiểm tra và đánh giá lại phác đồ
3 Nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy gây NKBV đưa ra phương hướng can thiệp và đánh giá hiệu quả sau can thiệp
Phiếu điều tra nghiên cứu
2 Tiền sử trước khi vào khoa
3 Loại nhiễm khuẩn bệnh viện
3 Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
4 Số loại NK trên bệnh nhân NKBV
5 Các can thiệp lên người bệnh trong thời gian điều trị
1 Đặt NKQ – MKQ 2 Đặt catheter 6 Đặt sonde tiểu
6 Thông tin xét nghiệm vi sinh
Ngày nuôi cấy:………Bệnh phẩm……… Ngày trả kết quả……….Kết quả định danh vi khuẩn:………
1 Vi khuẩn gram dương 2 Vi khuẩn Gram âm
Thông tin mức độ nhạy cảm kháng sinh
Kháng sinh 1.Nhạy 2.Trung gian 3.Kháng
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV theo kết quả KSĐ 38 KẾT LUẬN
1 Đoàn Mai Phương và cộng sự (2011) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2010
2 Nguyễn Thị Nam Liên (2010) “Giám sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn đa kháng tại bệnh viện Trung Ương Huế” Tạp chí Y Học Lâm Sàng, nhà xuất bản Đại học Huế
3 Bùi Nghĩa Thịnh - Đỗ Quốc Huy (2010) Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa hồi sức chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương
4 Chu Thị Hải Yến, Phạm Thị Quỳnh Giao (2014), “Khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn định danh tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương ”
5 Các nhóm thuốc kháng sinh và tác dụng.https://bacsinoitru.vn/content/cac- nhom-thuoc-khang-sinh-va-tac-dung-1334.html truy cập ngày 16 tháng 1 năm 2019
6 Bùi Hồng Giang ( 2013 ) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012
7 Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh (2013) Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ
8 Nguyễn Thị Nam Liên (2010) “Giám sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn đa kháng tại bệnh viện Trung Ương Huế” Tạp chí Y Học Lâm Sàng, nhà xuất bản Đại học Huế.
