Giải phẫu học các động-tĩnh mạch chính ở chi trên
Tất cả các tĩnh mạch ở chi trên đều dẫn vào tĩnh mạch nách, tiếp nối với tĩnh mạch dưới đòn và nằm song song với các động mạch cùng tên Các tĩnh mạch nông thường có đường kính lớn hơn và dễ nhìn thấy hơn, đồng thời mang nhiều máu hơn so với các tĩnh mạch sâu.
Mạng tĩnh mạch lưng bàn tay là một hệ thống tĩnh mạch có thể quan sát được qua da trên mu bàn tay, và nó kết nối với các tĩnh mạch nông của cẳng tay, bao gồm nền và đầu.
Tĩnh mạch đầu phát sinh từ phía bên của mạng này, đi lên phía bên của cẳng tay và cánh tay đến vai, rồi đổ vào tĩnh mạch nách
Tĩnh mạch nền bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch ở bàn tay, di chuyển lên phía sau cẳng tay và tiếp tục vào cánh tay Tĩnh mạch này nằm sâu ở giữa cánh tay và cuối cùng kết nối với tĩnh mạch nách.
Tĩnh mạch trung gian, nằm giữa tĩnh mạch đầu và nền xiên trên hố trụ, là tĩnh mạch ngắn có thể nhìn thấy rõ qua da Đây là vị trí phổ biến nhất để thực hiện việc lấy máu.
Mạng tĩnh mạch nông ở lòng bàn tay tạo thành một hệ thống mạch máu, dẫn dần lên cẳng tay và kết nối với tĩnh mạch trụ giữa Tĩnh mạch trung gian, chiếm 30% lỗ đổ, được chia thành hai phần là tĩnh mạch trung gian đầu và nền.
Tĩnh mạch quay bắt nguồn từ bên cạnh cung lòng bàn tay và kéo dài lên cẳng tay dọc theo xương trụ Gần khuỷu tay, chúng hội tụ và tạo thành một nhánh tĩnh mạch cánh tay.
(HUMAN ANATOMY, FIFTH EDITION 5 ed Published by McGraw-Hill Education)
Tĩnh mạch trụ bắt nguồn từ phía giữa của lòng bàn tay, sau đó di chuyển lên cẳng tay dọc theo xương trụ Gần khuỷu tay, tĩnh mạch này sẽ chia nhánh thành tĩnh mạch cánh tay thứ hai.
Hai tĩnh mạch cánh tay tiếp tục lên chỗ chia cả động mạch cánh tay, hội tụ thành một tĩnh mạch duy nhất – TM nách, ngay trước vùng nách
Tĩnh mạch nách hình thành bởi sự kết hợp của các tĩnh mạch cánh tay và nền
Tĩnh mạch bắt đầu từ phần dưới của cơ tròn lớn, đi qua vùng nách và thu gom các tĩnh mạch đầu trên trong quá trình di chuyển Tại lề bên của xương sườn đầu tiên, tĩnh mạch này được gọi là tĩnh mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch dưới đòn chảy vào vai sau xương đòn và kết thúc tại tĩnh mạch cánh tay đầu, nơi nó chuyển thành tĩnh mạch cánh tay đầu Hai tĩnh mạch cánh tay đầu bên phải và bên trái sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ trên (cava vena) và cuối cùng dẫn đến tâm nhĩ phải của tim.
Động mạch chính cung cấp máu cho các chi trên có tên gọi thay đổi từ động mạch dưới đòn (subclavian) đến nách, sau đó tiếp tục đến cánh tay Từ đó, nó phân nhánh để cung cấp máu cho cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
Động mạch dưới đòn xuất phát từ động mạch cánh tay đầu, có nguồn gốc từ quai động mạch chủ, trong khi động mạch dưới đòn tái phát sinh trực tiếp từ cung động mạch chủ Vị trí của động mạch dưới đòn nằm hơi cao hơn đỉnh phổi, ở phía sau xương đòn, và sau đó cong xuống trên xương sườn đầu tiên Tại khu vực vai, động mạch này cung cấp một số nhánh nhỏ cho thành ngực và các nội tạng.
Khi động mạch đi qua xương sườn đầu tiên, nó được gọi là động mạch nách Động mạch này tiếp tục qua khu vực nách, phân nhánh thành các động mạch ngực và kết thúc tại hõm nách, nơi nó đổi tên thành động mạch cánh tay Tại vị trí này, động mạch cánh tay tạo ra một cặp động mạch mũ.
Động mạch cánh tay tiếp tục phân nhánh thành ĐM cánh tay sâu ở đoạn trên xương cánh tay, sau đó chia thành hai động mạch chính là ĐM quay và ĐM trụ tại bờ dưới khớp khuỷu.
Hình 2: Động mạch chi trên
(HUMAN ANATOMY, FIFTH EDITION 5 ed Published by McGraw-Hill Education)
Động mạch cánh tay sâu cấp máu cho xương cánh tay và cơ tam đầu qua khuỷu, nó tiếp tục như là động mạch quay phụ
Động mạch quay phụ xuống bên hông cánh tay và đổ vào động mạch quặt ngược quay
Các động mạch bên trụ trên và dưới phát sinh giữa đường dọc của động mạch cánh tay và đi xuống ở giữa cánh tay Chúng đổ vào động mạch quặt ngược trụ dưới khuỷu tay Tại bờ dưới đầu xương trụ, động mạch trụ chia thành nhánh động mạch gian cốt chung, từ đó tách thành động mạch gian cốt trước và sau.
A-2.2 CẲNG TAY, CỔ TAY, BÀN TAY
Động mạch quay nằm cạnh trong xương quay, nuôi dưỡng các cơ cẳng tay bên Nơi thường nhất để bắt mạch là ở động mạch quay ngay trên cổ tay
Động mạch trụ chạy qua suốt cẳng tay, cùng với xương trụ, nuôi dưỡng các cơ cẳng tay giữa và trong
Động mạch gian cốt chung nằm giữa xương quay và xương trụ, bắt nguồn từ đầu trên của động mạch trụ ĐM gian cốt chung ngắn và nhanh chóng phân chia thành động mạch gian cốt trước và sau Động mạch gian cốt trước di chuyển phía trước màng liên cốt, cung cấp máu cho xương quay, xương trụ và các cơ sâu của cẳng tay, kết thúc bằng việc kết nối với động mạch gian cốt sau qua màng gian cốt Động mạch gian cốt sau chạy dọc phía sau màng liên cốt, chủ yếu nuôi dưỡng các cơ vùng sau ngoài.
Kỹ thuật siêu âm tĩnh mạch chi trên
1 Đánh giá siêu âm chi trên bao gồm siêu âm 2D, đánh giá 2D màu Doppler, và
Sử dụng đầu dò nhỏ chuyên biệt với tần số từ 2.5MHz đến 10MHz tùy theo khu vực, bao gồm cả mở rộng và có thể có hoặc không Doppler Tần số cao hơn thường được chọn cho các tĩnh mạch nông hơn.
Ép tĩnh mạch là phương pháp được thực hiện trên các tĩnh mạch có thể tiếp cận, sử dụng áp lực thích hợp trên da để loại bỏ hoàn toàn tĩnh mạch bình thường trong mặt phẳng cắt ngang.
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay được kiểm tra dang ra về phía người thực hiện siêu âm, trong khi đầu bệnh nhân hơi quay về phía đối diện.
5 Tất cả các tĩnh mạch cần được kiểm tra với ép từng đoạn 1 đến 2 cm
6 Siêu âm tĩnh mạch chi trên toàn diện là đánh giá từ trong trung thất ra xa trung tâm
7 Nên làm cả hai bên ngay cả khi chỉ có một bên được yêu cầu siêu âm
Đánh giá phổ Doppler là yếu tố quan trọng trong siêu âm, giúp xác định dòng chảy bình thường trong tĩnh mạch dưới đòn Điều này xác nhận sự thông suốt của tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên, đặc biệt khi không thể kiểm tra trực tiếp.
Hình 3: Các dạng sóng Doppler phổ sóng tĩnh mạch cảnh trong (IJV) và Tĩnh mạch dưới đòn
Dạng sóng Doppler của tĩnh mạch cảnh trong (SCV) bình thường cho thấy sự truyền sóng từ tim và hô hấp, với phổ sát đường cơ sở Cả hai dạng sóng đều phản ánh hoạt động bình thường của tĩnh mạch cảnh, với nén IJV được ghi nhận trong quá trình khảo sát.
Lấy phổ trong mặt phẳng dọc với góc nghiêng 60 độ giúp phân tích dòng chảy tự nhiên của các tĩnh mạch gần tim, bao gồm tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cánh tay đầu Dòng chảy này có sự pha trộn và xung động do ảnh hưởng của hoạt động tim mạch và hô hấp Việc phân tích phổ là cần thiết để phát hiện các bất thường liên quan đến tim.
3 Phổ bình thường sẽ trở về đường cơ sở
Hình 4: Tĩnh mạch cánh tay-đầu bình thường SA 2D xám (A), và Doppler màu + phổ (B) của cáctĩnh mạch cánh tay đầu trái và phải (mũi tên) và TM chủ trên (*)
4 Sự vắng mặt của sự pha xung động có thể do hẹp hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch về phía trung tâm
5 So sánh phổ 3 điểm của tĩnh mạch dưới đòn:
Đoạn giữa TM dưới đòn
Thực hiện nghiệm pháp hít sâu hay Valsalva giúp đánh giá tình trạng tĩnh mạch một cách cẩn thận hơn Khi bệnh nhân hít sâu, đường kính tĩnh mạch chi trên đến dưới đòn thường sẽ giảm hoặc xẹp xuống rõ rệt Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch, phản ứng này sẽ không xảy ra ở phía thượng lưu.
Hình ảnh 2D cắt ngang cho thấy kích thước khi không ép và ép, cùng với đoạn video mô tả thao tác ép tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch nách và tĩnh mạch cánh tay Đánh giá tĩnh mạch nền và đầu được thực hiện từ phần trên cánh tay tới khuỷu tay.
Doppler màu theo chiều dọc được thực hiện tại tĩnh mạch cảnh trong, bao gồm cả phần gần và xa, cũng như tĩnh mạch dưới đòn, ở cả đầu trung thất và đầu tĩnh mạch nách.
3 Tiếp theo là đánh giá các vùng có triệu chứng lần theo về phía thượng nguồn
Hình 5: Hình ảnh éptĩnh mạch bị xẹp khi tĩnh mạch thông
(trích từ 15 Eco-color-doppler of the upper extremity: technique,indications and semeiotics – S Pollice, P Pollice, R Stanzione, P Maggi, N Maggialetti, A Maggialetti; Andria/IT, Bari (BA)/IT, Molfetta/IT)
B-4 GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM
Siêu âm và việc vẽ sơ đồ mạch máu gặp khó khăn khi áp dụng cho bệnh nhân béo phì hoặc những người bị phù nặng, vì điều này ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Ngoài ra, những bệnh nhân có vết thương hở hoặc chỉ khâu cũng gặp hạn chế trong việc chẩn đoán Đặc biệt, tĩnh mạch dưới đòn đoạn giữa thường bị che khuất bởi xương đòn, gây cản trở trong quá trình thăm khám.
Bệnh lý
Siêu âm là phương pháp hiệu quả trong việc phát hiện huyết khối tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu cấp ở chi trên, với hình ảnh ống tĩnh mạch nở rộng, chứa huyết khối, có phản âm biến đổi và không có dòng chảy.
Hình 6: Hẹp (stenosis) SVC có luồn catheter vào TM trung tâm (Peripherally Inserted Central
Catheter, PICC) Bất thường đoạn cuối TM cảnh trong (A),đoạn giữa SCV bên phải (B), đoạn cuối
TM cảnh trong trái bên trái (C), và đoạn giữa SCV (D) dòng chảy không về tới đường cơ sở
Khối huyết không tắc hoàn toàn có thể cho thấy dòng chảy ở phần ngoài huyết khối, với sự phản âm thay đổi tùy thuộc vào tính chất cấp tính hay mãn tính của huyết khối Cục huyết khối không tắc hoàn toàn thường không dẫn đến việc nở rộng tĩnh mạch ở mức độ vừa phải, và dòng chảy không có pha thể hiện lòng tĩnh mạch bị thu hẹp đủ để ảnh hưởng đến chức năng co bóp của tim và hô hấp Cần chú ý kiểm tra cả hai tĩnh mạch cánh tay để tránh bỏ sót huyết khối ở một trong hai tĩnh mạch.
Đánh giá huyết khối tĩnh mạch trung tâm thông qua phân tích phổ cho thấy dạng sóng không có pha theo nhịp tim và không vượt qua đường cơ sở, điều này chỉ ra sự hiện diện của huyết khối, hẹp hoặc bị ép từ bên ngoài.
Dạng sóng nghi ngờ phải luôn được so sánh với bên đối diện để đánh giá dù ảnh hưởng của hô hấp thường là không đối xứng
Trong trường hợp tắc tĩnh mạch dưới đòn hai bên hoặc mạch TM chủ trên, cần phân biệt huyết khối với hẹp
Điểm quan trọng cần lưu ý lưu lượng dòng chảy cao, có thể không có pha nhưng không hẹp trong tĩnh mạch trung ương nếu có AVF
Hình 7: Venogram được thực hiện trong khi thay PICC cho thấy hẹp nhẹ SVC (mũi tên), bên trong thấy hình catheter
Hình 8: Huyết khối cấp TM cảnh trong, hình cắt ngang không thể ép xẹp, chứa đầy huyết khối (*) Đầu mũi tên cho thấy động mạch cảnh
Huyết khối cấp thường tăng âm khá đồng nhất
Hình 9: Thrombus không bít hết TM cánh tay Hình cắt ngang không ép của cục huyết khối (*) trong một tĩnh mạch cánh tay A, động mạch cánh tay
Huyết khối tĩnh mạch sâu có catheter ở chi trên có nguy cơ cao hơn về thuyên tắc phổi (PE) so với huyết khối tĩnh mạch sâu do các nguyên nhân khác.
Việc sử dụng ống catheter có đường kính lớn vào tĩnh mạch dưới đòn cần được hạn chế, đặc biệt đối với bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đang chạy thận nhân tạo, vì huyết khối có thể làm giảm hiệu quả lọc máu ở chi trên.
Huyết khối cấp tĩnh mạch sâu ở chi trên thường liên quan đến sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thiết bị cấy ghép đến tim Khoảng 35% đến 75% bệnh nhân có catheter tĩnh mạch chi trên bị huyết khối, trong đó khoảng 75% trường hợp không có triệu chứng.
Chỉ có 12% đến 16% bệnh nhân có huyết khối cấp tĩnh mạch sâu chi trên tiến triển thành thuyên tắc phổi (PE)
Phải xem xét cẩn thận các van có huyết khối bám dính
Có khoảng 44% bệnh nhân huyết khối cấp ở hạ lưu tĩnh mạch sâu chi dưới được phát hiện bằng siêu âm có biến chứng PE được chẩn đoán sau đó
Huyết khối cấp tính xung quanh catheter PICC trong tĩnh mạch nền được thể hiện qua hình ảnh cắt ngang, cho thấy huyết khối hoàn toàn tắc nghẽn mà không làm tĩnh mạch bị ép xẹp Siêu âm duplex không ghi nhận dòng chảy Doppler ở mặt phẳng dọc, xác nhận tình trạng huyết khối nghiêm trọng.
Hình 11: Ảnh cắt dọc của tĩnh mạch cho thấy một lượng huyết khối vừa phải bên trong xung quanh một đường trung tâm ở một bệnh nhân khác
Huyết khối tĩnh mạch sâu mãn tính ở chi trên có thể biểu hiện qua các dấu hiệu như lá van bất động, sự hình thành sợi trung mô (synechiae), và lớp màng fibrin bao bọc Hình ảnh thường thấy là tĩnh mạch có hình nòng súng khẩu kính nhỏ với thành dày và không bị ép dẹp, cùng với sự hiện diện của nhiều tĩnh mạch nhỏ gần đó nhưng không song song với động mạch Trong một số trường hợp huyết khối lâu ngày, tĩnh mạch có thể không nhìn thấy ở vị trí dự kiến do sự hình thành sẹo xơ hóa.
Huyết khối mạn không hoàn toàn ở tĩnh mạch cảnh trong thể hiện qua hình ảnh Doppler, cho thấy dòng chảy bị thu nhỏ Huyết khối không đồng nhất nằm sát thành mạch và có van dày, được đánh dấu bằng mũi tên.
Ứ đọng và suy tĩnh mạch do huyết khối tĩnh mạch thường xảy ra phổ biến ở tĩnh mạch sâu của chi dưới (LE DVT), trong khi ở chi trên, tình trạng này ít gặp hơn và thường không nghiêm trọng bằng.
Sự phát triển nhanh chóng của các đường tĩnh mạch bàng hệ ở cánh tay và ngực sau khi bị huyết khối tĩnh mạch hoặc tắc nghẽn có thể gây khó khăn trong việc thực hiện kiểm tra siêu âm Doppler tĩnh mạch chi trên, so với chi dưới.
Hình 13 minh họa sự hình thành tĩnh mạch bàng hệ sau huyết khối tĩnh mạch sâu, với (A) là ảnh cắt ngang cho thấy nhiều tĩnh mạch lốm đốm (*) gần tĩnh mạch cảnh trong ở nền cổ, ký hiệu C: carotid (B) là ảnh Doppler duplex theo chiều dọc, cho thấy không có phổ dòng chảy trong thượng nguồn tĩnh mạch.
Cục máu đông mãn tính trong tĩnh mạch cánh tay có thể gây ra tình trạng teo nhỏ và tắc nghẽn một trong hai tĩnh mạch cánh tay Hình 14 minh họa rõ ràng sự khác biệt giữa động mạch Brachial (A) và tĩnh mạch cánh tay bình thường (V), cho thấy ảnh hưởng nghiêm trọng của cục máu đông đến lưu thông máu.
C-2 HỘI CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN SIÊU ÂM
1 Siêu âm 2D xám: nghiệm pháp ép (–) = không xẹp, có thể thấy huyết khối
2 Siêu âm Doppler màu: màu không đầy lòng mạch, còn thấy thành mạch hoặc ống màu bị cắt cụt
3 Siêu âm phổ: giảm/mất biên độ pha (Nonphasic) do tim và thở, không có dòng chảy hay còn gọi là không pha (aphasic spectrum)
C-3 CẠM BẪY DO KỸ THUẬT
C-3.1 LẦM TĨNH MẠCH NÁCH SO VỚI ĐẦU
Tĩnh mạch nách thuộc hệ tĩnh mạch sâu và dẫn lưu vào tĩnh mạch dưới đòn Trong khi đó, tĩnh mạch đầu thuộc hệ thống tĩnh mạch bề mặt đổ vào tĩnh mạch nách mà không có động mạch nào đi kèm dọc theo đường đi của nó.
C-3.2 CHÈN ÉP CƠ HỌC DO TƯ THẾ
Để cải thiện việc tiếp cận với nách, bệnh nhân nên để khuỷu tay hơi gấp và đặt bàn tay gần đầu, với cánh tay dang rộng vừa phải Việc dạng tay quá mức có thể làm thay đổi dạng phổ tĩnh mạch, dẫn đến hình ảnh hẹp hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch ở phía trung tâm, nhưng điều này có thể được khắc phục bằng cách điều chỉnh vị trí.
C-3.3 LẦM TM BÀNG HỆ VỚI TM BÌNH THƯỜNG
Tạo AVF trong lọc máu ở tay
D-1 NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LỌC MÁU
Khi máu có rối loạn điện giải nghiêm trọng hoặc tích tụ nhiều độc tố do suy thận, nhiễm độc, hay hội chứng gan thận, lọc máu trở thành phương pháp cứu sống hiệu quả nhất Có hai phương pháp lọc máu chính: thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis) và thận nhân tạo (hay còn gọi là dialysis).
Trong kỹ thuật thận nhân tạo có 3 cách để tạo vòng tuần hoàn ngoài cơ thể tới máy lọc máu (thận nhân tạo) là 1 Catheter, 2 Arteriovenous fistula (AVF), 3
AV graft (gọi tắt là graft)
Catheter thường gây biến chứng huyết khối TM trung tâm, TM dưới dòn
Hai cách sau đây có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng, hẹp mạch máu, huyết khối, phình mạch hoặc giả phình mạch, và hội chứng cướp máu.
AVF và graft là hai lựa chọn chính cho bệnh nhân bị nhiễm độc mạn tính tiến triển, những người cần lọc máu nhiều lần suốt đời Do đó, việc chuẩn bị và chăm sóc cho AVF và graft đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị.
Tạo đường thông bằng phẫu thuật giữa một TM và ĐM
AVF là loại một miệng nối gồm có nối mạch cùng bên, nối mạch khác bên có chuyển vị TM ngang qua tay, thường dùng hơn
Graft là loại hai miệng nối: ghép nối mạch bằng vật liệu nhân tạo
Hình 15 minh họa giải phẫu học của ghép mạch ở cánh tay phải, bao gồm các hình thể thông thường được sử dụng để tạo ra AVF từ động mạch trụ và tĩnh mạch đầu, cũng như ghép AV từ động mạch cánh tay đến tĩnh mạch đầu.
Hình 16: Bốn kiểu khác nhau của miệng nối AV: A) Bên-Bên, B) Tận-Tận, C) Tận-Bên, và D) Bên-
D-1.3 CÁC VỊ TRÍ NỐI MẠCH
Phẫu thuật tạo AVF và graft theo thứ tự ưu tiên như sau:
1 Mặt trước cẳng tay AVF (AVF tĩnh mạch đầu ĐM quay hoặc chuyển vị ngang mặt trước cẳng tay tĩnh mạch nền với động mạch quay AVF);
2 Cánh tay ĐM cánh tay-TM đầu AVF;
3 Chuyển vị ĐM cánh tay-TM nền AVF;
4 Ghép quai mạch trước cẳng tay;
5 Ghép mạch thẳng cánh tay (động mạch cánh tay đến đoạn trên TM nền hoặc TM nách);
6 Quai ghép động mạch nách vùng cánh tay trên với tĩnh mạch nền; và
Tĩnh mạch đầu thường được ưu tiên hơn tĩnh mạch nền trong các thủ thuật, do quy trình thực hiện với tĩnh mạch đầu ít gây tổn thương và xâm lấn hơn Ngoài ra, các đường nối AVF ít phổ biến cũng có thể được thiết lập dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
The article discusses the various locations for creating arteriovenous fistulas (AVF) and grafts, as highlighted in the work by Robbin ML and Lockhart ME on ultrasound evaluation before and after hemodialysis access This information is found in the 5th edition of "Introduction to Vascular Ultrasonography," published by Elsevier in Philadelphia.
AVF trưởng thành/thành công (maturation) là phẫu thuật mở đường rò thành công, các số đo đường rò thích hợp cho chạy thận nhân tạo
Tiêu chuẩn siêu âm đối với AVF trưởng thành do National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative là TM thoát phải đạt:
3 Nằm dưới da không quá 6mm
Cần lưu ý khả năng tăng sinh nội mô, thường khởi đầu ở gần miệng nối
Nguyên nhân khiến AVF không thành công thường liên quan đến hẹp mạch máu, hẹp tĩnh mạch lớn hoặc hẹp động mạch Những vấn đề này có thể được xác định và phân loại thông qua can thiệp bằng siêu âm.
Các tiêu chí này có khả năng loại trừ nhiều AVF không phù hợp cho việc chạy thận nhân tạo Hiện tại, các cuộc điều tra đang được thực hiện thông qua các thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nhằm kiểm tra tính chính xác của các tiêu chí này.
D-3 LẬP SƠ ĐỒ MẠCH MÁU CHI TRÊN
Lập sơ đồ mạch máu chi trên nhằm mục đích chọn lựa vị trí tạo đường dò động- tĩnh mạch tốt nhất để chạy thận nhân tạo
Nghiên cứu cho thấy đánh giá siêu âm trước phẫu thuật đối với tĩnh mạch và động mạch chi trên có thể nâng cao tỷ lệ thành công của AVF, đồng thời tối ưu hóa kế hoạch phẫu thuật Siêu âm cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự thông suốt của AVF trước và sau khi lọc máu, giúp phát hiện sớm các bệnh lý liên quan để can thiệp kịp thời, từ đó cải thiện tuổi thọ của AVF Các nghiên cứu vẫn đang tiếp tục được thực hiện để tìm hiểu sâu hơn về từng AVF cụ thể.
Các vết thương tr6en da làm hạn chế công việc này
Trước khi thực hiện siêu âm, việc khám lâm sàng là cần thiết để phát hiện bất thường ở chi trên, đồng thời cần tham khảo tiền sử các bệnh toàn thân có thể gây tổn thương mạch máu.
(Ảnh trích từ UPPER LIMB DVT ULTRASOUND – Normal, Ultrasoundpedia)
Hình 19: Siêu âm vẽ sơ đồ hỗ trợ để đặt cannule cho chính xác
(ảnh trích từ Establishing Vascular Access for Dialysis – Michigan Vascular Access, PC (MVA))
D-4 KỸ THUẬT KHẢO SÁT AVF
Siêu âm Doppler màu và 2D xám
Đầu dò tần số cao 10 đến 15 MHz, nhẹ, mặt tiếp xúc nhỏ (mini-sector/linear) để dễ dàng thám sát
Đầu dò cong nhỏ có thể hữu ích cho việc đánh giá tĩnh mạch đầu và đầu xa SVC
Để đảm bảo độ chính xác trong quá trình lập sơ đồ (mapping), việc sử dụng lực áp đầu dò nhẹ và gel là rất quan trọng, nhằm tránh làm biến dạng hình dạng tròn của các mạch.
Đo đường kính lòng mạch trong mặt cắt ngang vuông góc mạch máu
Đánh giá Doppler màu và phổ được thực hiện trên mặt phẳng dọc với góc 60 độ hoặc nhỏ hơn, song song với thành sau mạch máu
Nếu không tìm thấy một vùng phù hợp để tạo AVF trên cánh tay này thì tìm trên cánh tay kia
Hình 20: Siêu âm đánh giá mạch máu mặt trước tay, bệnh nhân ngồi thẳng, thả lỏng, tay đặt trên bàn
Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kỹ thuật để tối ưu hóa kế hoạch lọc máu Bên cạnh việc xác định vị trí tốt nhất, việc ghi nhận các khu vực có khả năng tạo AVF cũng rất cần thiết để phòng ngừa.
Bệnh nhân nên ngồi thẳng để tối ưu hóa việc đánh giá các động mạch và tĩnh mạch ở chi trên, với cẳng tay được đặt thoải mái trên bàn hoặc gác tay.
Ga-rô nên được đặt sau khi đánh giá động mạch, để đo đường kính và độ dãn tĩnh mạch
Đánh giá tĩnh mạch SCV, IJV và tĩnh mạch dưới đòn để bệnh nhân nằm ngửa
Đánh giá thành động mạch: vôi hóa và mức độ hẹp hoặc tắc nghẽn, nếu có
Tĩnh mạch nên được mô tả càng chi tiết càng tốt về bề dày thành và huyết khối
Theo nhiều Y văn tiêu chí tiền phẫu thuật tạo AVF là:
Lòng động mạch tối thiểu 2,0 mm
Đường kính tĩnh mạch nhỏ nhất cho phép tạo thành công AVF là 2,5 mm
Với graft đường kính tĩnh mạch nhỏ nhất 4,0 mm và động mạch tối thiểu là 2,0mm
Mức độ vôi hóa động mạch có thể được phân loại theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật, do việc khâu vào động mạch bị vôi hóa nặng gặp nhiều khó khăn và làm tăng nguy cơ huyết tắc (emboli) trong quá trình phẫu thuật.
Dạng phổ động mạch ba pha hoặc hai pha là bình thường, đo PSV
Khi xem xét biến thể giải phẫu bình thường, cần lưu ý rằng có hai động mạch cánh tay đi vào cẳng tay, đi kèm với các cặp tĩnh mạch Hai động mạch này thường tách nhánh cao hơn so với các động mạch cung cấp máu cho khu vực khuỷu tay.
Vị trí đặt ga-rô trên ngay phía trên khu vực khảo sát từ thượng lưu đến hạ lưu và được giữ trong khoảng 2 phút cho giãn tối đa
Mỗi tĩnh mạch nên được ép dọc theo toàn bộ chiều dài tĩnh mạch để loại trừ huyết khối